Une technique modifiée de coquille d’œuf pour la hernie discale thoracique sclérosante

Résumé

Ce protocole introduit une technique chirurgicale modifiée de la coquille d’œuf utilisée pour traiter la hernie discale thoracique sclérosante.

Résumé

La hernie discale thoracique sclérosante fait référence à une affection dans laquelle le disque intervertébral de la région thoracique fait saillie et se calcifie, provoquant une compression de la moelle épinière et/ou des racines nerveuses. La hernie sclérosante du disque thoracique présente un danger important car elle peut entraîner de graves complications telles que la paraplégie pendant ou après la chirurgie. Les lésions iatrogènes de la moelle épinière sont un risque courant pour les personnes diagnostiquées avec une hernie discale thoracique sclérosante en raison de la protrusion inflexible du disque sclérosant dans le canal rachidien et de son adhésion à la face ventrale du sac dural. L’aspect difficile et crucial de la chirurgie est de savoir comment éliminer en toute sécurité et efficacement les tissus durcis. La méthode de la coquille d’œuf est une intervention chirurgicale qui traite l’anomalie de cyphose de la colonne vertébrale en excavant le corps vertébral via les pédicules, puis en insérant le bloc de fracture cyphotique dans le corps vertébral excavé. Dans cet article, une méthode chirurgicale révisée utilisant la technique de la coquille d’œuf sera présentée pour le traitement de la hernie discale thoracique sclérosante. L’intervention chirurgicale consiste brièvement à creuser l’espace intervertébral antérieur du tissu discal durci pour créer une structure en forme de coquille d’œuf, le tissu sclérotique formant la paroi postérieure. Par la suite, le tissu du disque sclérosé est poussé dans l’espace intervertébral creux pour obtenir une décompression complète de la moelle épinière ventrale. L’innocuité et l’efficacité de cette approche pour le traitement de la hernie discale thoracique sclérosante ont été confirmées.

Introduction

Dans les situations médicales, l’hernie discale thoracique est classée en trois types : centrale, paracentrale et latérale. Les symptômes des lésions de la moelle épinière (LME) sont prédominants dans la protrusion centrale, tandis que les symptômes radiculaires sont couramment observés dans la protrusion latérale. Les protubérances centrales et paracentrales représentent environ 70 %. Les segments prédominants touchés sont T11 et T12 (26 %), avec 75 % des hernies discales thoraciques survenant entre T8 et T12, et les vertèbres thoraciques ultérieures présentant l’incidence la plus élevée ^1,2,3.

Lorsqu’une compression nerveuse se produit, le canal rachidien thoracique devient généralement plus petit que le canal rachidien cervical et lombaire, ce qui réduit l’espace pour l’échappement de la moelle épinière ^4,5,6. Une fois que les patients présentent des symptômes, beaucoup sont accompagnés de signes de lésion de la moelle épinière ^7,8. L’efficacité du traitement conservateur est généralement médiocre, ce qui nécessite une intervention chirurgicale.

L’objectif principal de la chirurgie de la hernie discale thoracique est d’alléger la pression sur la moelle^épinière8. Les approches chirurgicales comprennent deux types : les approches antérieures et postérieures. La chirurgie antérieure soulage directement la compression sur la moelle épinière, tandis que la chirurgie postérieure soulage indirectement cette compression. Même pour les chirurgiens qualifiés capables d’éliminer directement la compression du disque sclérotique antérieur, la chirurgie antérieure est techniquement exigeante et présente un risque élevé pour les patients. Des complications, y compris des lésions de la moelle épinière, l’aggravation des symptômes, une fuite de liquide céphalorachidien (LCR) et une infection, ont été observées dans une fourchette de 9,6 % à 40,8 %^9,10,11.

L’un des principaux facteurs contribuant au risque chirurgical élevé est la fragilité relative de l’espace sous-arachnoïdien dorsal et de la dure-mère de la colonne ventrale. Même une légère augmentation de la traction vers l’arrière sur la moelle épinière peut entraîner des résultats désastreux¹². De plus, le détachement du sac dural de la colonne thoracique et l’application d’une pression entraînent souvent des avertissements électrophysiologiques, augmentant considérablement les risques de lésions de la moelle épinière 13,14,15. De plus, la chirurgie de la sténose spinale thoracique antérieure nécessite souvent une thoracotomie et est plus traumatisante.

La chirurgie postérieure, obtenue en retirant la structure postérieure du canal rachidien, permet à la moelle épinière d’avoir un certain espace de mouvement vers l’arrière, soulageant indirectement la compression du disque sclérotique vers la moelle épinière ^9,16,17. Les deux approches chirurgicales peuvent produire certains effets chirurgicaux, mais la chirurgie antérieure, influencée par la présence de poumons, de vaisseaux sanguins et de nerfs, augmente la difficulté chirurgicale¹⁸. En revanche, l’effet de la chirurgie postérieure sur la décompression de la moelle épinière est limité chez les patients ^9,16,17, et un soulagement complet de la compression peut ne pas être obtenu. Cependant, l’avantage réside dans l’absence de nerfs et d’organes vasculaires vitaux à l’arrière, ce qui le rend facilement exposé et pratique pour les opérations chirurgicales¹⁵. Néanmoins, il y a encore un débat sur la chirurgie qui constitue l’étalon-or pour la hernie discale thoracique.

Des symptômes graves peuvent se manifester lorsque la moelle épinière ou les racines nerveuses sont comprimées en raison de la hernie et de la calcification du disque intervertébral thoracique, une affection connue sous le nom de hernie discale thoracique^{sclérosante 19}. En raison du positionnement typique du disque durci sur la face ventrale de la moelle épinière, il est souvent impossible de retirer directement le disque durci par voie visuelle. Notre équipe a précédemment rapporté une technique chirurgicale de coquille d’œuf modifiée postérieure pour traiter la hernie discale thoracique^{sclérosante 20}. Cette technique de coquille d’œuf modifiée, réalisée en vision directe, permet une décompression complète de la moelle épinière dans toutes les directions. L’approche modifiée de la coquille d’œuf peut enlever complètement le disque sclérotique, réduisant ainsi le risque de LME. Le traitement de la hernie discale thoracique sclérosante avec cette méthode chirurgicale est à la fois sûr et efficace. Cet article présente et démontre la procédure chirurgicale.

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Protocole

Ce protocole a reçu l’approbation et adhère aux directives établies par le Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. Les données des patients ont été collectées après avoir obtenu leur consentement éclairé. Les critères d’inclusion pour les patients étaient les suivants : patients présentant des symptômes de lésions de la moelle épinière avec un traitement conservateur inefficace, la présence de tissu durci observée sur les rayons X, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sur la face ventrale de la moelle épinière, et des données cliniques complètes avec des suivis réguliers. Les patients présentant des contre-indications coexistantes telles qu’une infection ou une tumeur, ou ceux incapables de tolérer l’opération, ont été exclus de la chirurgie. Les outils et l’équipement chirurgicaux utilisés pour cette étude sont énumérés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Laisser le patient jeûner pendant 6 h et procéder à l’anesthésie par intubation endotrachéale²⁰ en suivant les protocoles approuvés par l’établissement.
2. Positionnez le patient en position couchée.
3. Effectuez une double désinfection de la zone chirurgicale à l’aide de povidone iodée, suivie de deux tours d’alcool. Placez des feuilles stériles pour couvrir le site chirurgical.
4. Marquez les positions des incisions chirurgicales avec un marqueur. Placez une aiguille de Kirschner horizontalement et perpendiculairement à la colonne vertébrale sur la zone chirurgicale. Vérifiez le placement de l’aiguille à l’aide d’un fluoroscope à arceau.

2. Exposer le site chirurgical

1. Faites une incision d’environ 10 cm de longueur le long de la ligne médiane postérieure du site chirurgical désigné. Exposent successivement la peau, les tissus sous-cutanés et les muscles paraspinaux. Exposer complètement les segments vertébraux supérieur et inférieur²⁰.
2. Retirez soigneusement les tissus mous de la surface de l’os pour éviter d’endommager le nerf intercostal, les artères et les veines. Exposez la saillie osseuse de la colonne vertébrale, à la fois au-dessus et en dessous, ainsi que les articulations.

3. Insertion des vis pédiculaires

1. Insérez les vis pédiculaires dans la section de décompression de la colonne vertébrale. Identifier l’intersection de la ligne verticale du bord latéral du pédicule et de la ligne médiane de l’apophyse transversale comme emplacement d’insertion des vis du pédicule.
2. À l’aide d’un rongeur, retirez une partie de l’os cortical de l’apophyse articulaire où une vis pédiculaire doit être insérée. Établissez le trajet d’une vis pédiculaire à l’aide d’un poinçon, puis utilisez une sonde pour confirmer l’intégrité du chemin pédiculaire et mesurer la longueur du chemin de la vis pédiculaire. Insérez la vis pédiculaire dans ce chemin.
3. Vérifier l’adéquation de l’instrumentation de la vis pédiculaire à l’aide de la fluoroscopie peropératoire²⁰. Assurez-vous que les vis pédiculaires restent dans les voies pédiculaires, en évitant l’extension au-delà du bord antérieur des vertèbres et en dépassant l’axe central de la colonne vertébrale. Cela indique l’emplacement approprié des vis pédiculaires.

4. Décompression postérieure

1. À l’aide d’une pince à lamelles, extraire l’os situé à l’intersection de la lame vertébrale et de la face interne du pédicule. Utilisez la technique de découverte pour éliminer l’apophyse épineuse et la lame²⁰.
2. Retirez les articulations facettaires bilatérales à l’aide d’un rongeur pour exposer complètement la dure-mère et la moelle épinière (voir Figure 1A et Figure 2A).

5. Technique de la coquille d’œuf modifiée

1. À l’aide d’une pince, retirez le coin du corps vertébral et ouvrez la fibrose annulaire avec une lame de scalpel n° 11.
2. Creusez le disque intervertébral en extrayant le tissu du disque de l’espace intervertébral, en ne conservant que la partie antérieure et une partie de la section latérale de l’anneau (voir Figure 1B et Figure 2B).
3. Utilisez un écarteur de nerfs, une crosse ou une lame à crochet pour détacher l’adhérence entre la hernie discale calcifiée et la dure-mère. Par la suite, utilisez une curette à angle inversé pour pousser le tissu discal durci dans l’espace intervertébral antérieur (voir Figure 1C et Figure 2C).
   REMARQUE : Cette procédure est connue sous le nom de « procédure de coquille d’œuf modifiée », et les outils chirurgicaux utilisés sont illustrés à la figure 3.
4. Utilisez une pince incurvée pour retirer le tissu du disque durci.
5. Pour détacher le disque durci des tissus environnants, utilisez une perceuse à meuler pour retirer les tissus durcis. Si l’adhérence entre les tissus durcis et la dure-mère spinale est sévère et présente un risque, envisagez de la faire « flotter » plutôt que de tenter une élimination risquée.

6. Renforcer la stabilité de la colonne vertébrale

1. Remplissez les cages avec de l’os prélevé sur les apophyses épineuses, limbiques et articulaires.
2. Implantez une cage verticalement des deux côtés dans l’espace intervertébral, en maintenant une distance minimale de 0,5 cm entre le bord arrière de la cage et le bord arrière du corps vertébral.
3. Fixez le système de tige à vis pédiculaire dans sa position actuelle. Appuyez sur les vis pédiculaires longitudinalement le long de la tige et fixez les tiges avec des écrous. Prévenir toute altération mineure de la courbure après la décompression et minimiser les dommages à la moelle épinière (voir Figure 1D et Figure 2D).

7. Suturation de l’incision

1. Vérifiez qu’il n’y a pas de saignement et arrêtez-le complètement à l’aide de l’électrocautérisation.
2. Nettoyez soigneusement l’incision avec une solution saline. Insérez un kit de drainage.
3. Suturez l’incision couche par couche. Utilisez une suture résorbable n° 7 pour la couche de fascia, une suture résorbable n° 4 pour les tissus sous-cutanés et une suture en soie n° 4 pour la peau.

8. Procédures postopératoires

1. Administrer des antibiotiques préventifs aux patients pendant les 2 jours suivant l’opération.
2. Prescrire un repos au lit pendant 1 semaine.
3. Amorcer la déambulation avec une attelle lombaire pour les patients à partir de 1 semaine après la chirurgie.

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Résultats

Comme indiqué dans notre étude précédente²⁰, la chirurgie de la coquille d’œuf modifiée a été réalisée avec succès sur 25 patients. Les tissus sclérotiques de quatre patients étaient largement adhérés au sac dural, ce qui rendait impossible l’élimination complète des tissus. Cependant, la force de compression sur la moelle épinière causée par le tissu sclérotique antérieur a été complètement soulagée. Chez deux patients, la rupture du...

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Discussion

L’application principale de cette procédure chirurgicale est d’obtenir une décompression complète de la moelle épinière sous tous les angles, en utilisant la voie postérieure de la colonne thoracique. Des complications graves sont fréquentes chez les patients atteints d’une hernie discale thoracique, principalement en raison de l’anatomie de la colonne thoracique. Selon Min et ^al.18, la décompression antérieure à l’aide d’une méthode antéri...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation tweezers	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Bone wax	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Double jointed forceps	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
High frequency active electrodes	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomy rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicle screw	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicle screw	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Rod	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm