Pour commencer, placez les patients sur un régime liquide pour nettoyer l’œsophage des aliments affectés. Le jour de l’intervention, placez le patient en position couchée. Ensuite, fournissez une pression cricothyroïdienne en appliquant une pression manuelle sur le cartilage cricoïde pour occlure l’œsophage.
Administrer une anesthésie endotrachéale générale via une induction à séquence rapide tout en appliquant une pression cricothyroïdienne pour réduire le risque d’aspiration pendant l’intubation. Après une intubation endotrachéale réussie, effectuez une œsophagogastroduodénoscopie pour évaluer le niveau de gravité de l’achalasie. Assurez-vous que l’endoscope est propre et correctement connecté au moniteur vidéo et à la source lumineuse.
Vérifiez que les canaux d’eau et d’air fonctionnent correctement. Lubrifiez l’extrémité distale de l’endoscope, puis insérez-le doucement par la bouche du patient dans l’œsophage sous visualisation directe. Laissez l’endoscope dans l’estomac pour qu’il fonctionne comme une bougie et fournissez une contre-pression dans l’œsophage pendant la procédure de myotomie.
Pour la mise en place des orifices, stérilisez d’abord la peau et appliquez une solution antiseptique. Ensuite, utilisez une lame pour effectuer une incision cutanée d’un centimètre à chaque site d’insertion du trocart. À l’aide d’un laparoscope de cinq millimètres à zéro degré et d’une technique de visualisation du trocart d’accès optique, placez le premier site de port à 15 centimètres sous le processus xiphoïde, un à deux centimètres à gauche de la ligne médiane abdominale.
Fixez l’insufflation de dioxyde de carbone et gonflez l’abdomen à 15 millimètres de mercure. Réinsérez l’endoscope à zéro degré et inspectez l’abdomen à la recherche d’un site de blessure potentielle au trocart. Ensuite, changez le laparoscope à 30 degrés.
Ensuite, en vision directe, placez des trocarts robotiques de huit millimètres en ligne transversale au niveau du premier port, approximativement à la ligne axillaire antérieure gauche, à la ligne médio-claviculaire gauche et à la ligne médio-claviculaire droite. Placez un trocart auxiliaire supplémentaire dans le flanc droit, au niveau de la ligne axillaire antérieure droite, juste au-dessus du niveau de l’ombilic. Ensuite, placez un écarteur de foie Nathanson dans la région xiphoïde.
Pour élever le lobe latéral gauche du foie et exposer le hiatus, amarrez le robot. Préparez les instruments, y compris un dispositif d’énergie bipolaire avancé, une pince cardiaque, un bipolaire fenêtré et une cautérisation à crochet. Divisez le ligament gastro-hépatique à l’aide du dispositif d’énergie bipolaire pour exposer le crus droit et la membrane phréno-œsophagienne.
Divisez ensuite la membrane phréno-œsophagienne pour exposer les fibres musculaires longitudinales de l’œsophage. Après avoir divisé le ligament phréno-œsophagien, étendez et disséquez le plan vasculaire entre l’œsophage et le médiastin du crus droit au crus gauche, exposant la surface antérieure de l’œsophage. Identifiez le nerf vague antérieur, en l’élevant et en le préservant pour assurer une myotomie complète sous le nerf.
Ensuite, à l’aide d’un crochet d’électrocautérisation, disséquez le coussinet adipeux gastro-œsophagien sur la surface antérieure à partir du niveau de l’estomac. Après avoir exposé la jonction gastro-œsophagienne, commencez la dissection au niveau du coussinet adipeux distal. Étendez la dissection vers la proximale vers les crus gauches à l’aide d’un crochet d’électrocautérisation, puis disséquez médialement vers les crus droits, en protégeant le vague antérieur.
Exposez complètement la partie distale de l’œsophage et la partie antérieure de l’estomac proximal avant d’effectuer la myotomie. Commencer la myotomie à proximité de la jonction gastro-œsophagienne du côté de l’œsophage. Remplacez l’instrument bipolaire robotique avancé par le crochet robotique.
Appliquez brièvement l’énergie de la cautérisation avec le crochet robotique. En utilisant la traction du crochet robotique vers la paroi abdominale antérieure, divisez soigneusement les fibres musculaires de l’œsophage jusqu’à ce que la muqueuse de l’œsophage soit visualisée. Ensuite, répétez le mouvement de traction du crochet pour déchirer les fibres musculaires de l’œsophage en proximal sur l’œsophage.
Poursuivez la dissection sur au moins six centimètres jusqu’à ce que la vue soit obstruée ou jusqu’au point où une réparation supplémentaire est difficile. Après avoir terminé la myotomie proximale, poursuivez la dissection sur le côté de l’estomac. Après la myotomie, effectuez une œsophagogastroduodénoscopie pour évaluer la jonction gastro-œsophagienne.
Assurez-vous que l’endoscope passe facilement sur le cardia et inspectez visuellement toute blessure thermique. Effectuez un test d’étanchéité en gonflant l’œsophage et l’estomac avec de l’air et en les immergeant dans l’eau. Évaluez la présence de bulles de gaz, indiquant une fuite.
Une fois la procédure terminée, retirez l’endoscope, l’écarteur de foie et les ports. À l’aide de ce protocole, une myotomie Heller a été réalisée sur un patient de 67 ans souffrant d’achalasie de type II. La procédure s’est déroulée sans complications et aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire.
Le patient a montré une capacité de consommation d’alcool postopératoire immédiate et un soulagement de la dysphagie, ce qui a conduit à l’écoulement dès le premier jour postopératoire. Les évaluations radiographiques de la série gastro-intestinale supérieure avant et après la chirurgie ont confirmé l’élimination efficace des sténoses sans fuites.
