Perfusion isolée mini-invasive d’un membre pour les mélanomes localement avancés et les sarcomes des extrémités. Des métastases en transit du mélanome se développeront chez environ 3 à 5 % des patients atteints d’un mélanome précoce à haut risque. Ils apparaissent sous forme de dépôts tumoraux dans le tissu dermique ou sous-cutané.
L’hypothèse est que l’ITM provient d’embolies de cellules tumorales piégées dans les vaisseaux lymphatiques dermiques, mais la physiopathologie sous-jacente n’est pas complètement comprise. La perfusion isolée mini-invasive des membres est une option de traitement pour les patients atteints de mélanomes et de sarcomes des extrémités localement avancés. C’est la contrepartie peu invasive de la perfusion isolée des membres.
L’extrémité malade est isolée de la circulation systémique, reliée à une machine cœur-poumon, puis perfusée localement avec une forte dose de chimiothérapie. Dans cette vidéo, nous traitons un patient atteint de métastases étendues de mélanome en transit dans la jambe gauche, initialement traitée par immunothérapie, mais en progression. Le volume de la patte est calculé par la somme des mesures circonférentielles tous les 5 centimètres, en calculant le volume d’un cône.
Pour les membres supérieurs, nous donnons du melphalan à une dose de 13 milligrammes par litre et pour les membres inférieurs à une dose de 10 milligrammes par litre. Une sonde à scintillation est placée au-dessus du cœur du patient afin de pouvoir détecter toute fuite de technétium radioactif du membre isolé vers le patient. Pour calibrer le système de surveillance des fuites, une petite dose de 10 technétium lié à l’albumine est injectée par voie périphérique.
Pour calculer la mi-temps biologique, l’activité est ensuite mesurée pendant au moins 20 minutes. Entre-temps, tous les outils radiologiques interventionnels nécessaires pour accéder à l’artère et à la veine fémorales sont préparés sur une table stérile séparée. Une dose d’héparine à une dose de 100 unités par kilogramme de poids corporel est administrée par voie systémique.
La veine fémorale superficielle est localisée à l’aide d’une échographie et perforée avec une aiguille de géographie de 12 centimètres à environ 15 centimètres sous le ligament inguinal. Après avoir perforé la veine, un fil-guide d’introduction de 0,018 pouce est placé. L’aiguille est retirée.
Un mini introducteur d’accès français de 10 centimètres de long est placé sur le fil. Le fil-guide et le dilatateur intérieur de l’introducteur sont ensuite retirés. L’accès vasculaire sera confirmé par l’aspiration du sang via l’introducteur, ainsi que par l’injection à la main d’une petite dose de produit de contraste iodé sous fluoroscopie.
Un fil-guide d’échange de 0,035 pouce est introduit via l’introducteur 4 français et la position est vérifiée par fluoroscopie. Une prédilatation adéquate de la voie d’entrée est effectuée avec plusieurs dilatateurs sur le fil d’échange. Après une prédation suffisante, une canule veineuse française de 12 à 14 Bio-Medicus NextGen est placée sur le fil d’échange.
La canule est sécurisée par une suture éthilon. Le cathéter veineux est rincé avec une solution saline d’héparine. Après avoir fixé le cathéter veineux, l’artère fémorale superficielle est identifiée à l’aide d’une échographie de la même manière.
L’artère est perforée à l’aide d’une aiguille d’angiographie de calibre 20. Après avoir perforé l’artère, un fil-guide d’introduction de 0,018 pouce est placé. L’aiguille est retirée.
Un mini introducteur d’accès français de 10 centimètres de long, 4 est placé sur le fil. Le fil-guide et le dilatateur intérieur de l’introducteur sont ensuite retirés. L’accès vasculaire sera confirmé par l’aspiration du sang via l’introducteur, ainsi que par l’injection à la main d’une petite dose de produit de contraste iodé sous fluoroscopie.
Un fil-guide d’échange de 0,035 pouce est introduit via l’introducteur français 4 et la position est à nouveau vérifiée par fluoroscopie. L’introducteur est ensuite retiré, mais le fil d’échange est laissé. En raison de la nécessité de cathéters artériels de gros calibre, une technique de pré-fermeture facilitée par des dispositifs de fermeture médiés par suture est effectuée avant l’introduction de la canule.
Sur le fil d’échange, deux dispositifs de fermeture Perclose ProGlide sont introduits séquentiellement dans l’artère. Les sutures préliminaires seront placées aux positions 10 heures et 2 heures. Les sutures placées ne sont pas encore serrées, mais les membres de suture sont clampés et placés légèrement à l’écart du site de ponction.
Par la suite, un canulaire artériel français Bio-Medicus NextGen de 10 à 12 est placé sur le fil-guide dans l’artère fémorale superficielle. Avant de connecter le membre au système de perfusion, il est confirmé que toutes les bulles d’air sont sorties des tubes. Le membre est ensuite isolé par la mise en place de deux garrots d’Esmarch à proximité du site du cathétérisme.
En option, ceux-ci peuvent également être placés sur les cathéters. Les pinces sont déplacées des canules artérielles et veineuses vers le shunt, et la perfusion commence. Trois thermistances pour la surveillance de la température sont insérées, l’une dans la canule sanguine entrante, la seconde, à 15 centimètres sous-cutané au-dessus de l’articulation du genou et la troisième, à 15 centimètres sous-cutanés sous l’articulation du genou.
S’il n’y a pas de tumeurs dans le pied, le pied est enveloppé d’un autre bandage Esmarch pour minimiser la toxicité postopératoire dans la plante du pied. Enfin, un drap stérile est enroulé autour de la jambe pour maintenir la température du membre et la température du sang entrant est réglée à 39 degrés Celsius. Lorsqu’une perfusion constante est établie avec un débit d’environ 501 000 millilitres par minute, une forte dose de 100 technétium est ajoutée au circuit de perfusion pour détecter toute fuite du membre vers la circulation systémique.
Si aucun signe de fuite n’est présent, une perfusion de 10 minutes de melphalan à une dose de 10 milligrammes par litre de volume de membre pour les membres inférieurs et de 13 milligramme de volume de membre par litre pour les membres supérieurs est commencée. Pour les patients atteints de sarcomes inopérables ou de procédures ILP répétées, pour les patients atteints de mélanome, TNF-1 à 4 milligrammes peuvent être administrés en dose supplémentaire 10 à 15 minutes avant la perfusion de melphalan. Après la perfusion de melphalan, la perfusion se poursuit pendant 45 minutes supplémentaires avec une attention particulière à toute fuite potentielle, perte de sang, débit et développement de la température dans le membre.
Après un temps de perfusion total de 55 minutes avec du melphalan, la jambe est rincée avec trois litres d’acétate de Ringer et la jambe est massée pour aider à vider le réservoir veineux. Les pinces sont ensuite déplacées du shunt vers les canules artérielles et veineuses, la bande d’Esmarch est retirée et la jambe est déconnectée du système de perfusion. Le flux artériel est rétabli en premier, où le cathéter artériel est retiré et les membres des deux sutures Perclose ProGlide sont tirés et resserrés.
Le poussoir de noeud du système Perclose ProGlide est ensuite utilisé pour verrouiller le noeud des sutures. Le cathéter veineux est retiré et une pression sur l’aine est appliquée pendant un total de 5 à 10 minutes et aucun saignement n’est confirmé. À la fin de l’intervention, un flux sanguin normal vers le pied est contrôlé à l’aide d’une échographie vasculaire.
Les Steri-Strips sont placés à l’endroit d’insertion du cathéter. Aucun point de suture n’est nécessaire. Après l’extubation, le patient sera suivi dans une unité de soins postopératoires pendant 4 à 6 heures, puis transféré au service de chirurgie générale.
Si vous comparez la fusion de membres isolés avec une perfusion de membre isolé peu invasive, elle présente l’avantage d’un accès percutané et donc d’éviter les risques d’une plaie chirurgicale ouverte. Les temps d’opération sont plus courts et les taux de réponse précoce sont similaires à ceux d’un ILP ouvert. En conclusion, la perfusion isolée mini-invasive d’un membre est un traitement sûr et réalisable avec les mêmes caractéristiques de traitement que l’ILP ouverte avec l’avantage d’un accès vasculaire mini-invasif.
