Trapianto di rene assistito da robot

Riepilogo

Questo documento fornisce dettagli tecnici per il trapianto di rene assistito da robot da un donatore vivente.

Abstract

Questo documento descrive il trapianto di rene assistito da robot (RAKT) da un donatore vivente. Il robot è ancorato tra le gambe divaricate del paziente, posto nella posizione supina di Trendelenburg. Gli allotrapianti renali sono forniti da un donatore vivente. Prima dell'anastomosi vascolare, l'allotrapianto renale viene preparato inserendo uno stent a doppia J nell'uretere e la temperatura per l'anastomosi viene abbassata avvolgendola in una garza ghiacciata. Sono posizionate una porta da 12 mm o 8 mm per la telecamera robotica e tre porte da 8 mm per i bracci robotici. Una sacca peritoneale viene creata per l'allotrapianto renale sollevando i lembi peritoneali su entrambi i lati sopra il muscolo psoas prima di sezionare i vasi iliaci e la vescica. Viene praticata un'incisione Pfannenstiel di 6 cm per inserire il rene nella sacca peritoneale, laterale ai vasi iliaci di destra.

Dopo aver bloccato la vena iliaca esterna con morsetti Bulldogs, viene eseguita una venotomia e la vena renale dell'innesto viene anastomizzata alla vena iliaca esterna in modo continuo end-to-side con una sutura in politetrafluoroetilene 6/0. Dopo aver bloccato la vena renale dell'innesto, la vena iliaca viene debloccata. Questo è seguito da bloccaggio dell'arteria iliaca esterna, arteriotomia, anastomosi arteriosa con una sutura di politetrafluoroetilene 6/0, bloccaggio dell'arteria renale dell'innesto e declampaggio dell'arteria iliaca esterna. Viene quindi eseguita la riperfusione e l'ureteroneocistostomia viene eseguita utilizzando la tecnica Lich-Gregoir. Il peritoneo è chiuso in alcuni punti con clip di bloccaggio in polimero e uno scarico di aspirazione chiuso viene posizionato attraverso una delle porte di lavoro. Dopo aver sgonfiato lo pneumoperitoneo, tutte le incisioni sono chiuse.

Introduzione

Il trapianto di rene contribuisce a prolungare la sopravvivenza e a migliorare la qualità della vita rispetto alla dialisi peritoneale o all'emodialisi¹. Sebbene l'approccio aperto sia la procedura standard per il trapianto di rene, le tecniche assistite da robot sono state recentemente adottate ^2,3,4. In particolare, il trapianto di rene assistito da robot (RAKT) presenta diversi vantaggi rispetto al trapianto di rene aperto: dolore postoperatorio minimo, migliore cosmesi, meno infezioni della ferita e degenza ospedaliera più breve⁵. Inoltre, l'accesso minimamente invasivo e la tecnologia robotica consentono ai chirurghi di eseguire in sicurezza trapianti di rene in pazienti patologicamente obesi 6,7,8,9. Tuttavia, a causa della sua complessità, RAKT richiede una curva di apprendimento per ottenere una sufficiente riproducibilità nel tempo di funzionamento, risultati funzionali e sicurezza¹⁰.

Gli allotrapianti con vasi multipli di solito richiedono la ricostruzione vascolare, che porta a lunghi tempi ischemici freddi e caldi. Nonostante le sfide tecniche del RAKT, uno studio multicentrico europeo ha riportato che RAKT utilizzando allotrapianti con più vasi è tecnicamente fattibile e porta a risultati funzionali favorevoli¹¹. Sebbene sia più comune posizionare l'allotrapianto renale nella pelvi medialmente durante l'anastomosi vascolare, secondo precedenti rapporti 4,5,6,7,8,9^, l'allotrapianto è stato posizionato sulla sacca peritoneale laterale ai vasi iliaci in questo protocollo. Sebbene possa essere sicuro mettere un allotrapianto medialmente durante l'anastomosi e capovolgerlo nella sacca peritoneale, questa tecnica potrebbe non essere familiare per i chirurghi inesperti. Inoltre, è più conveniente eseguire l'anastomosi vascolare con l'allotrapianto nella sacca peritoneale e nei vasi renali nella posizione corretta. Questo documento descrive le procedure passo-passo per RAKT senza capovolgere.

Protocollo

Questo studio ha ottenuto l'approvazione dell'Institutional Review Board dell'Asan Medical Center (numero IRB: 2021-0101).

1. Preparazione pre-trapianto

1. Selezione del paziente
   1. Includere i pazienti con malattia renale allo stadio terminale che richiedono il trapianto di rene.
      NOTA: RAKT non può essere preso in considerazione se un destinatario ha meno di diciotto anni.
   2. Escludere quelli con qualsiasi tipo di tumore maligno non trattato o infezione attiva.
   3. Assicurarsi che il ricevente sia adatto per un intervento chirurgico rispetto alla funzione cardiaca e polmonare e appropriato per un approccio minimamente invasivo.
   4. Non prendere in considerazione RAKT se un paziente ha una storia di chirurgia addominale maggiore o grave adesione intraperitoneale. Inoltre, non considerare RAKT e raccomandare il trapianto di rene aperto se vi è una grave calcificazione nelle arterie iliache sulla tomografia computerizzata.
2. Preparazione del paziente
   1. Iniziare la preparazione prechirurgica standard. Somministrare compresse di supposte lassative per la preparazione intestinale. Assicurarsi che il paziente non ingerisca nulla per via orale dalla mezzanotte del giorno dell'operazione. Somministrare cefalosporina profilattica di prima generazione appena prima di un'incisione cutanea.
   2. Fornire gli immunosoppressori di mantenimento (ad es. inibitori della calcineurina, metilprednisolone, micofenolato mofetile) da due giorni (casi convenzionali) o sette giorni (casi incompatibili con ABO o incompatibili con l'antigene leucocitario umano) prima del trapianto secondo il protocollo del rispettivo centro.
   3. Preparare gli immunosoppressori di induzione (cioè globuline anti-timociti o basiliximab) che saranno somministrati durante la RAKT.
3. Attrezzatura
   1. Garantire la disponibilità di un sistema robotico.
   2. Garantire la disponibilità di attrezzature laparoscopiche standard e strumenti robotici (vedere la tabella dei materiali).
   3. Garantire la disponibilità di suture in politetrafluoroetilene (ePTFE) 6/0 o 7/0 per l'anastomosi di arterie e vene.
   4. Garantire la disponibilità della sutura 6/0 di polidiossanone e della sutura adsorbibile di poliglactina 3/0 per la neocistoreterostomia.
   5. Garantire la disponibilità di uno stent a doppia J.

2. Preparazione chirurgica

1. Anestesia
   1. Valutare il rischio operatorio secondo la classificazione della salute fisica dell'American Society of Anesthesiologists.
   2. Indurre l'anestesia generale e utilizzare rocuronio bromuro come rilassante muscolare.
   3. Inserire una linea venosa centrale e una linea arteriosa.
   4. Inserire un catetere foley e riempire la vescica con soluzione salina normale. Tenere il catetere Foley bloccato fino all'esecuzione dell'ureteroneocistostomia.
   5. Eseguire analisi emogassologiche arteriose ad intervalli di 1 ora durante il trapianto.
   6. Invertire l'anestesia con sugammadex (2 mg/kg, per via endovenosa) alla fine dell'intervento.
2. Campo operazione
   NOTA: una mappa schematica della sala operatoria è mostrata nella Figura 1.
   1. Chiedere all'operatore di eseguire le procedure dalla console robotica.
   2. Chiedi al primo assistente di stare sul lato sinistro del paziente.
      NOTA: Il primo assistente sarà responsabile dell'irrigazione e dell'aspirazione, fornendo punti di sutura e morsetti per bulldog e aiutando con la retrazione.
   3. Chiedi al secondo assistente di stare sul lato destro dell'anca del paziente per scambiare strumenti robotici e aiutare il primo assistente.
   4. Avere un'infermiera di scrub sul lato sinistro della gamba sinistra del paziente.
   5. Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale sinistro con le gambe divaricate e la posizione di Trendelenburg (20°-30°). Ancorare il robot tra le gambe.
3. Preparazione dell'allotrapianto renale (Figura 2)
   1. Assicurarsi che l'ischemia fredda sia iniziata immediatamente dopo il recupero del rene dal donatore vivente. Rimuovere il tessuto adiposo perinefrico ed eseguire una meticolosa legatura dei linfatici attorno all'ilo dell'allotrapianto renale su un tavolo posteriore.
   2. Misurare il peso e le dimensioni dell'allotrapianto renale.
   3. Considerare la ricostruzione arteriosa se ci sono più arterie renali come l'anastomosi da lato a lato, l'anastomosi end-to-side dell'arteria polare nell'arteria renale principale e l'anastomosi dell'arteria polare all'arteria epigastrica inferiore.
   4. Si consideri l'estensione venosa con una vena gonadica del ricevente o una vena iliaca del donatore deceduto.
   5. Inserire uno stent a doppia J da 4,8 francesi da 12 cm nell'uretere utilizzando un filo guida.
   6. Avvolgere l'allotrapianto di rene in una garza ghiacciata.

3. Posizionamento delle porte robotica e gel ( Figura 3)

1. Stabilire e mantenere un pneumoperitoneo a circa 10 mmHg.
   NOTA: Il posizionamento del trocar è per il trapianto di rene destro.
2. Introdurre la porta della telecamera robotica da 12 mm o 8 mm appena sopra l'ombelico.
   NOTA: la porta della fotocamera deve essere posizionata a circa 10-15 cm dal limite più vicino dell'anatomia del bersaglio.
3. Posizionare la porta robotica da 8 mm per Arm II sul lato laterale destro a 8-9 cm di distanza dalla porta della fotocamera.
4. Posizionare un'altra porta robotica da 8 mm per il braccio III lungo la linea tra l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore a una distanza di circa 8-9 cm dall'ombelico.
5. Posizionare l'altra porta robotica da 8 mm per il braccio IV a circa 8-9 cm lateralmente rispetto alla porta per il braccio III.
   NOTA: Assicurarsi una distanza di 2 cm tra le porte e le protuberanze ossee.
6. Posizionare la porta del gel (incisione Pfannenstiel di 6 cm) sulla zona sovrapubica destra (l'anatomia target). Crea due o tre porte sulla porta gel per il primo e il secondo assistente.

4. Dissezione intraaddominale e inserimento dell'allotrapianto renale (Video 1)

1. Incidere il peritoneo lungo la grondaia paracolica destra per creare una sacca per l'allotrapianto renale con forbici curve monopolari (Braccio II), pinza bipolare fenestrata (Braccio III) e pinza Prograsp (Braccio IV) (vedere la Tabella dei materiali).
2. Sezionare i vasi iliaci esterni giusti per tutta la loro lunghezza. Circondare ogni nave con un anello di nave.
3. Sezionare la vescica per l'ureteroneocistostomia nell'angolo destro della vescica e separarla dall'incisione peritoneale per l'allotrapianto renale.
4. Dopo aver aperto un cappuccio della porta del gel, inserire ghiaccio slushed seguito dall'allotrapianto di rene avvolto nella garza ghiacciata attraverso l'incisione Pfannenstiel di 6 cm.
5. Posizionare l'allotrapianto sulla sacca peritoneale lateralmente ai vasi iliaci sul lato destro.

5. Anastomosi vascolare e riperfusione (Video 1)

1. Mantenere l'allotrapianto il più freddo possibile con ghiaccio slushed o soluzione salina normale fredda.
2. Bloccare la vena iliaca esterna destra distale e prossimale al sito di anastomosi con morsetti Bulldog, manipolati da una pinza Prograsp (Braccio IV).
3. Fai una velenotomia con le forbici Potts in modo lineare o obliquo, considerando il diametro della vena renale.
4. Anastomosi la vena renale allogenica alla vena iliaca esterna destra in modo continuo end-to-side utilizzando una sutura 6/0 ePTFE. Fai un nodo all'estremità caudale delle vene e sutura la parete posteriore intraluminalmente in modo continuo. Successivamente, suturare la parete anteriore in modo continuo.
   NOTA: L'anastomosi viene eseguita con un grande ago driver su Arm II e microforcipe a diamante nero o pinza Maryland su Arm III per chirurghi destrorsi.
5. Lavare il lume con soluzione salina normale eparinizzata (5 UI / ml) appena prima di annodare l'anastomosi usando un tubo silastico attraverso la porta del gel.
6. Morsettire la vena renale allogenica con un morsetto Bulldog.
7. Declamp la vena iliaca esterna destra.
8. Bloccare l'arteria iliaca esterna destra prossimale e distale al sito di anastomosi con morsetti Bulldog.
9. Fai un'arteriotomia con le forbici Potts. Crea un foro rotondo con le forbici Potts e senza un pugno arterioso.
10. Utilizzando lo stesso metodo dell'anastomosi venosa, anastomosi l'arteria renale allogenica allogenica all'arteria iliaca esterna destra in modo continuo end-to-side utilizzando una sutura 6/0 ePTFE.
11. Lavare il lume con soluzione salina normale eparinizzata poco prima di annodare l'anastomosi usando un tubo silastico attraverso la porta del gel.
12. Morsettire l'arteria renale allogenica con un morsetto Bulldog.
13. Declamp l'arteria iliaca esterna destra.
14. Declamp la vena renale e l'arteria allogeniche se non vi è alcun sanguinamento evidente nei siti di anastomosi.
15. Rimuovere la garza ghiacciata.
16. Applicare soluzione salina normale calda sull'allotrapianto con un tubo di irrigazione attraverso la porta del gel.

6. Ureteroneocistostomia e copertura peritoneale (Video 1)

1. Eseguire l'ureteroneocistostomia secondo la tecnica Lich-Gregoir¹¹.
2. Inserire l'estremità distale dello stent a doppia J nella vescica.
3. Partendo dall'angolo posteriore, eseguire una sutura continua utilizzando una sutura di polidiossanone 6/0 e fare un nodo all'angolo anteriore. Quindi, eseguire una sutura continua dall'angolo anteriore all'angolo posteriore.
4. Dall'angolo anteriore all'angolo posteriore, chiudere il tunnel antireflusso muscolare del detrusore in modo interrotto utilizzando una sutura assorbibile multifilamento poliglactina 4/0.
5. Coprire l'allotrapianto renale con il peritoneo inciso lungo la grondaia paracolica destra in modo intermittente utilizzando clip di bloccaggio polimeriche.

7. Chiusura della ferita

1. Inserire uno scarico ad aspirazione chiusa attraverso la porta robotica da 8 mm per Arm II sul lato laterale destro e posizionare il drenaggio attorno all'allotrapio renale.
2. Sgonfiare lo pneumoperitoneo aprendo la porta del gel.
3. Chiudere la porta del gel e le incisioni della porta della fotocamera strato per strato (peritoneo, muscoli, strato sottocutaneo e pelle). Chiudere le incisioni della porta robotica di 8 mm solo a livello dello strato sottocutaneo e della pelle.

Risultati

Abbiamo istituito un percorso clinico di routine per i riceventi che hanno RAKT presso il nostro centro. L'ecodoppler renale viene eseguita un giorno dopo il trapianto e la scansione renale dell'acido pentaacetico di tecnezio-99m dietilentriammina due giorni dopo il trapianto. Per la profilassi del tromboembolismo venoso, viene applicato un dispositivo di compressione pneumatica intermittente durante le prime 24 ore dopo RAKT. Il catetere Foley viene rimosso il quarto giorno postoperatorio. Il quinto giorno, un drenaggio...

Discussione

Sebbene le tecniche laparoscopiche e assistite da robot siano state ampiamente applicate per la nefrectomia da donatore vivente, i trapianti di rene vengono ancora eseguiti principalmente utilizzando tecniche aperte convenzionali. Recentemente, tuttavia, un approccio minimamente invasivo per il trapianto di rene è stato sempre più utilizzato. Rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto, il trapianto di rene minimamente invasivo ha un minor rischio di infezione del sito chirurgico, ernia incisionale e deiscenza ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
12 mm Fluorescence Endoscope, 30°	Intuitive Surgical	370893	robotic instrument
8 mm Blunt Obturator	Intuitive Surgical	420008	robotic instrument
8 mm Instrument Cannula	Intuitive Surgical	420002	robotic instrument
ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS	RZ Medizintechnic GmbH	300-100-799
BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT	BARD Medical	78414	4.7 Fr./14 cm
Black Diamond Micro Forceps	Intuitive Surgical	420033	robotic instrument
COATED VICRYL 4-0	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	W9437
Da Vinci Si, X, or Xi	Intuitive Surgical
Fenestrated bipolar forceps	Intuitive Surgical	470205	robotic instrument
GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM	Applied Medical Resources Corporation	C8XX2	standard laparoscopic equipment
GORE-TEX SUTURE CV-6	W.L. Gore and Associates Inc.	6M02A
GORE-TEX SUTURE CV-7	W.L. Gore and Associates Inc.	7K02A
HEMO CLIP	WECK	523735
HEM-O-LOK CLIP	WECK	544220
Hot Shears (Monopolar Curved Scissors)	Intuitive Surgical	420179	robotic instrument
laparoscopic atraumatic grasping forceps			standard laparoscopic equipment
laparoscopic irrigation suction set			standard laparoscopic equipment
Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420230	robotic instrument
Large Needle Driver	Intuitive Surgical	420006	robotic instrument
Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	420172	robotic instrument
Medium-Large Clip Applier	Intuitive Surgical	420327	robotic instrument
OPEN END URETERAL CATHETER	Cook Incorporated	21305	heparin flushing
PDS II 6-0 (DOUBLE)	Ethicon Endo-Surgery, Inc.	Z1712H
Potts Scissors	Intuitive Surgical	420001	robotic instrument
ProGrasp Forceps	Intuitive Surgical	420093	robotic forceps
Small Clip Applier	Intuitive Surgical	420003	robotic instrument
VESSEL LOOP BLUE MAXI	ASPEN surgical	011012pbx
VESSEL LOOP RED MINI	ASPEN surgical	011001pbx
XCEL BLADELESS TROCAR	JOHNSON & JOHNSON	2B12LT	standard laparoscopic equipment