1. Ispezione
L'ispezione deve essere eseguita con il paziente in piedi, mentre osserva da dietro. Fai in modo che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l'intera schiena e l'area sacrale possano essere adeguatamente ispezionate.
- Ispezionare l'intera schiena per arrossamento, asimmetria, deformità, scoliosi o crescita anormale dei capelli.
- Dal lato, osserva la lordosi lombare, che normalmente appare come una curva delicata a forma di C inversa della colonna vertebrale.
2. Palpazione
Palpate per le aree di tenerezza. Le aree importanti da controllare includono:
- Processi spinosi: Queste sono le strutture ossee dure che corrono lungo la linea mediana della schiena. Cerca uno step-off a L4-S1, che è indicativo di spondilolistesi.
- Muscoli paraspinosi: Questi sono i muscoli che corrono lungo entrambi i lati dei processi spinosi e sono spesso teneri con un uso eccessivo della schiena.
- Articolazione sacroiliaca (SI): palpa al di sotto e laterale alla colonna iliaca superiore posteriore.
- Tacca sciatica: La tacca sciatica si trova a metà strada tra la colonna iliaca superiore posteriore (che è la punta posteriore della cresta iliaca) e la tuberosità ischiatica. Spingere qui per aggravare il dolore causato dalla sciatica.
- Creste iliache: posiziona le mani su entrambe le creste iliache e confronta la loro altezza. Se una mano si trova più in alto dell'altra, può suggerire disuguaglianza della lunghezza della gamba o scoliosi.
3. Gamma di movimento (ROM)
Valutare la ROM della parte posteriore. Cerca deficit o dolore eccessivo. I movimenti chiave includono:
- Flessione in avanti (normalmente 80-90°): per valutare, far piegare il paziente in avanti per toccare le dita dei piedi. Questo carica i dischi, il che rende più probabile aumentare il dolore al disco. Assicurati di osservare da dietro quando il paziente è piegato in avanti per cercare l'asimmetria della schiena, che è indicativa di scoliosi.
- Estensione (20-30°): far piegare il paziente dritto all'indietro il più lontano possibile. Questo carica le sfaccettature, il che rende più probabile aumentare il dolore delle faccette.
- Flessione laterale (20-30° in ogni direzione): Valutare facendo piegare il paziente, prima da un lato e poi dall'altro. Questo allunga i muscoli ed è più probabile che aggravi il dolore da sforzo muscolare.
- Torsione (30-40° in ogni direzione): far ruotare il paziente (in piedi) il più lontano possibile, prima da un lato e poi dall'altro. Questo allunga anche i muscoli e aumenta il dolore dalla fonte.
4. Test di resistenza
Valutare la forza dei muscoli innervati dalle radici nervose chiave che escono nella colonna lombare-sacrale. La debolezza suggerisce irritazione di queste radici nervose da disco o patologia ossea. Questi includono:
- Camminata del tallone (muscoli tibiali anteriori; L4): Chiedere al paziente di fare qualche passo sui talloni.
- Camminata delle dita dei piedi (muscoli gastrocnemius soleus; S1): Chiedere al paziente di camminare qualche passo sulle dita dei piedi.
- Dorsiflessione dell'allto resistuto (L5): chiedi al paziente di sedersi e sollevare l'allo maggiore contro la tua resistenza, premendo verso il basso sulla parte superiore della punta.
5. Esame neurologico
Condurre un esame neurologico mirato in pazienti con dolore lombare.
- Riflessi tendinei profondi (knee jerk - radice nervosa L4; jerk alla caviglia - radice nervosa S1): toccare un martello riflesso vivacemente contro la rotula e i tendini di Achille, confrontando da un lato all'altro.
- Clono della caviglia: suscitare il clono della caviglia da un'improvvisa dorsiflessione passiva della caviglia, che può provocare contrazioni della caviglia ripetitive e incontrollate. Ciò suggerisce una lesione del motoneurone superiore, come la compressione prossimale del midollo spinale.
- Sollevamento della gamba dritta: sollevare la gamba del paziente, con il ginocchio esteso, in posizione seduta (o supina). Il dolore che si irradia oltre il ginocchio suggerisce la sciatica, probabilmente causata da ernia del disco nella zona lombare-sacrale (radici nervose L5 e S1). La dorsiflessione della caviglia durante il test di sollevamento della gamba dritta aumenta la tensione sciatica e il dolore, mentre la flessione plantare allevia la tensione sciatica e il dolore.
- Sollevamento della gamba dritta incrociata: fai un test di sollevamento della gamba dritta sulla gamba opposta e non coinvolta. Se questa manovra aggrava il dolore alla gamba opposta, è suggestiva di sciatica.
- Quando si sospetta la sindrome della cauda equina, prendere in considerazione un esame rettale per verificare la diminuzione del tono dello sfintere e della sensazione perianale.
6. Prove speciali
I test speciali nella parte posteriore includono:
- Test della cicogna (test di iperestensione a una gamba in piedi): avere il paziente iperestesso la schiena mentre è in piedi su una gamba. Questa posizione aggrava il dolore associato a spondilolisi, spondilolistesi o disfunzione articolare SI.
- Test di flessione, abduzione e rotazione esterna (FABER) di Patrick o del test di rotazione esterna: posizionare l'anca e la gamba del paziente nella posizione a quattro (flessione, abduzione e rotazione esterna). Questa posizione aggrava il dolore articolare SI.
