Per iniziare, sottoponi i pazienti a una dieta liquida per liberare l'esofago dal cibo colpito. Il giorno della procedura, posizionare il paziente in posizione supina. Quindi, fornire la pressione cricotiroidea applicando una pressione manuale sulla cartilagine cricoidea per occludere l'esofago.
Somministrare l'anestesia endotracheale generale tramite un'induzione a sequenza rapida applicando la pressione cricotiroidea per ridurre il rischio di aspirazione durante l'intubazione. Dopo aver eseguito con successo l'intubazione endotracheale, eseguire un'esofagogastroduodenoscopia per valutare il livello di gravità dell'acalasia. Assicurarsi che l'endoscopio sia pulito e collegato correttamente al monitor video e alla sorgente luminosa.
Verificare che i canali dell'acqua e dell'aria funzionino correttamente. Lubrificare l'estremità distale dell'endoscopio e quindi inserirlo delicatamente attraverso la bocca del paziente nell'esofago sotto visualizzazione diretta. Lasciare che l'endoscopio nello stomaco funzioni come un bougie e fornisca una contropressione all'interno dell'esofago durante la procedura di miotomia.
Per il posizionamento delle porte, sterilizzare prima la pelle e applicare una soluzione antisettica. Quindi, utilizzare una lama per eseguire un'incisione cutanea di un centimetro in ciascun sito di inserimento del trocar. Utilizzando un laparoscopio a cinque millimetri a zero gradi e una tecnica di visualizzazione del trocar ad accesso ottico, posizionare il primo sito di porta 15 centimetri sotto il processo xifoideo, uno o due centimetri a sinistra della linea mediana addominale.
Applicare l'insufflazione di gas di anidride carbonica e gonfiare l'addome a 15 millimetri di mercurio. Reinserire l'endoscopio a zero gradi e ispezionare l'addome per individuare eventuali siti di potenziale lesione al trocar. Quindi, cambia il laparoscopio a 30 gradi.
Successivamente, sotto visione diretta, posizionare trocar robotici da otto millimetri in una linea trasversale a livello della prima porta, approssimativamente alla linea ascellare anteriore sinistra, alla linea medioclavicolare sinistra e alla linea medioclavicolare destra. Posizionare un ulteriore trocar assistente sul fianco destro a livello della linea ascellare anteriore destra appena sopra il livello dell'ombelico. Successivamente, posiziona un divaricatore epatico Nathanson nella regione xifoide.
Per sollevare il lobo laterale sinistro del fegato ed esporre lo iato, agganciare il robot. Preparare gli strumenti, tra cui un dispositivo avanzato per l'energia bipolare, una pinza cardiaca, un bipolare fenestrato e un cauterio a uncino. Dividi il legamento gastroepatico utilizzando il dispositivo di energia bipolare per esporre la crus destra e la membrana frenoesofagea.
Quindi dividere la membrana frenoesofagea per esporre le fibre muscolari longitudinali dell'esofago. Dopo aver diviso il legamento frenoesofageo, estendere e sezionare il piano vascolare tra l'esofago e il mediastino dal crus destro al crus sinistro, esponendo la superficie anteriore dell'esofago. Identificare il nervo vago anteriore, elevandolo e preservandolo per garantire una miotomia completa sotto il nervo.
Quindi, utilizzare un gancio per elettrocauterizzazione per sezionare il cuscinetto adiposo gastroesofageo sulla superficie anteriore dal livello dello stomaco. Dopo aver esposto la giunzione gastroesofagea, iniziare la dissezione dal cuscinetto adiposo distale. Estendere la dissezione prossimalmente alla crus sinistra utilizzando un gancio per elettrocauterizzazione e quindi sezionare medialmente verso la crus destra, proteggendo il vago anteriore.
Esporre completamente la porzione distale dell'esofago e la porzione anteriore dello stomaco prossimale prima di eseguire la miotomia. Iniziare la miotomia prossimale alla giunzione gastroesofagea sul lato dell'esofago. Scambia lo strumento robotico bipolare avanzato con il gancio robotico.
Applicare brevemente l'energia di cauterizzazione con il gancio robotico. Utilizzando la trazione del gancio robotico verso la parete addominale anteriore, dividere accuratamente le fibre muscolari esofagee fino a visualizzare la mucosa esofagea. Quindi, ripetere il movimento di trazione dell'uncino per strappare le fibre muscolari esofagee prossimalmente sull'esofago.
Continuare la dissezione per almeno sei centimetri fino a quando la visuale non diventa ostruita o fino al punto in cui è difficile un'ulteriore riparazione. Dopo aver completato la miotomia prossimale, continuare la dissezione sul lato dello stomaco. Dopo la miotomia, eseguire un'esofagogastroduodenoscopia per valutare la giunzione gastroesofagea.
Assicurarsi che l'endoscopio passi facilmente attraverso il cardias e ispezionare visivamente la presenza di eventuali lesioni termiche. Eseguire un test di tenuta gonfiando l'esofago e lo stomaco con aria e immergendoli in acqua. Valutare la presenza di bolle di gas, che indicano una perdita.
Al termine della procedura, rimuovere l'endoscopio, il divaricatore epatico e le porte. Utilizzando questo protocollo, la miotomia di Heller è stata eseguita su un paziente di 67 anni affetto da acalasia di tipo II. La procedura è stata condotta senza complicazioni e non sono state necessarie trasfusioni di sangue.
Il paziente ha mostrato un'immediata capacità di bere postoperatoria e sollievo dalla disfagia, portando alla dimissione il primo giorno postoperatorio. Le valutazioni radiografiche della serie gastrointestinale superiore prima e dopo l'intervento chirurgico hanno confermato l'efficace rimozione delle stenosi senza perdite.
