病院前血栓溶解：ベルリンからの手動

要約

ベルリン消防の派遣センター内の疑いのあるストロークの同定は、CTを装備した救急車の配備を求めるメッセージが表示されます。虚血性脳卒中が確認されると禁忌が除外される場合は入院前血栓が適用される。

要約

急性虚血性脳卒中では、発症からの介入までの時間は決定的な予後因子である。この時間を短縮するために、緊急サイトでの入院前血栓溶解が好ましいであろう。しかし、離れて神経学的な専門知識と研究室の調査からコンピュータ断層撮影（CT）スキャン前血栓溶解に出血性脳卒中を除外することが必要である。従って、CTスキャナ及びポイント·オブ·ケア検査室を備えた専門の救急車を設計し、構築した。さらに、インタビューのアルゴリズムを特定する新たなストロークが開発され、ベルリンの救急医療サービスで実装されました。 2011年2月以来、ベルリン消防の派遣センター内の疑いのあるストロークの同定は、この救急車の配置、ストローク緊急モバイル（STEMO）を要求され​​ます。到着時に、脳卒中ケアと救急医療での追加トレーニングを経験した神経科医は、神経学的検査を取る。脳卒中は、CTスキャンEXを疑われた場合頭蓋内出血をcludes。 CT-スキャンは、遠隔測定オンコール神経放射線科医に伝達される。患者の凝固状態が正常であると患者の病歴が禁忌を明らかにしない場合は、病院前血栓溶解は、現在のガイドライン（静脈内組換え組織プラスミノーゲン活性化因子、静脈内rtPA、アルテプラーゼ、Actilyse）に従って適用される。

その後、患者はstrokeaetiologyの更なる処理や評価のための認定ストローク単位で最寄りの病院に搬送される。パイロット段階の後、数週間は持つかSTEMOケアなしのいずれかのブロックに無作為に割り付けた。この試験の主要エンドポイントは、アラームから血栓溶解を開始する時間です。我々は、アラーム·ツー·処理時間は、通常のケアと比較して少なくとも20分までに低減することができるという仮説を立てた。

概要

静脈内組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）と血栓溶解は、急性虚血性脳卒中で唯一実績のある効果的な治療法である。血栓溶解の利点は、時間依存性である。虚血性脳卒中の血栓溶解療法の有効性は、発症¹からの経過時間とともに減少する。そのため、治療開始までの遅延は避けなければならない。しかし、治療開始の遅れのために病院前と院内の理由があります。病院に到着する緊急通報から救急サービスと時間を呼び出すための患者の判定時間は病院前遅延の要因である。病院では、CTスキャンおよびCTスキャンや血栓溶解を開始するまでの時間の時間の両方の削減は²引き続き厳しい。脳卒中啓発キャンペーンは、緊急コール^3、患者関連時間の短縮、その効果は一時的であり、このようなキャンペーンの繰り返しを必要とする。で、病院軽減の成功例がありますがITAL遅延^4,5多くの施設がドアから針に必要な60分以内にとどまるのに苦労。これらの遅延を回避する1つの方法は、緊急部位、 すなわち病院前血栓溶解における特定の脳卒中治療の開始であってもよい。最近まで、いくつかの要件が、これは実現不可能作った。まず、唯一の医師が急性期治療の意思決定を行うために修飾されている脳卒中ケアの経験。第二に、コンピュータ断層撮影（CT）は、頭蓋内出血を除外することが必要である。第三に、実験室でのテストでは、凝固障害^6を除外するために利用可能であるべきである。これらの課題を克服するために、脳卒中の救急移動（STEMO）を構築した。この特殊救急車は、CTスキャナ、ポイント·オブ·ケア検査室とteleradiologicalサポート⁷のためのインフラストラクチャを備えています。それは、経験豊富な神経科医、ベルリン消防の救急と放射線技師⁸からなる専門性の高い乗組員によって運営されています。法的requirを満たすためにementsとベルリンの医療委員会の要件は、関係する各神経科医は、救急医療での追加のトレーニングを完了した。放射線技師は、救急医療^9,10における3月の正式な訓練を完了した。 STEMOベルリン消防が提供する公共の緊急医療サービス（EMS）に統合されました。緊急通話中に疑わ脳卒中適格な患者を識別するために、特別インタビューアルゴリズムが開発され、ディスパッチャレベル¹¹に統合されています。 3ヶ月のパイロット調査の間に、我々は安全性と実現可能性^12を示した。ホンブルク、ドイツ、から私たちの同僚は最近、ザールラント州の¹³の最初の12病院前血栓溶解での経験を発表した。私たちは、STEMOを使用して病院前脳卒中ケアは、最終的に改善された患者は気につながる定期的なケアに比べて、警報への針の時間を減らすことができると信じています。しかし、従来十分powereの実装最終的な結果にDの研究では、このアプローチの安全性と有効性を確認する必要があります。ここでは、本研究（PHANTOM-S）」脳卒中患者における病院前の急性神経学的療法および医療の最適化」で使用される方法を提示する。

プロトコル

1。ベルリン消防の派遣センターの緊急対応

1. 入ってくる「112」の緊急電話に応答。
2. 住所、床、ドアベル、電話番号上の名前などの緊急サイトについての情報を収集します。 （イグニスと呼ばれる）コンピュータ制御の緊急派遣システムのワークシートにデータを直接入力する
3. 脳卒中の緊急事態（DIASE）のために新たに開発されたディスパッチャの識別アルゴリズムを使用して、脳卒中救急などの医療緊急事態を特定します。
4. 緊急サイトはイグニス経由STEMOの動作領域内にあることを確認します。
5. ラジオベースのアラーム·システムを介してSTEMOに警報を伝える。 （ベルリン、現在、定期的なケアの救急車が同時に心配されています。）緊急に関する利用可能な情報が自動的にファックスを介して送信される。

2。消防署でのアラーム送信の受信

1. 個人的なページャはALER信号可聴音によるT。ファックス機にすぐに移動して、詳細な緊急情報を含むファックスを取る。
2. STEMO車両に移動し、オンボードのラジオにあるステータスボタン3を押すと、このようにディスパッチセンターへのアラートの受信を確認する。 GPSベースのナビゲーションシステムは、患者の場所へのルーティングを自動的に受信している。
3. 完全な乗組員は、ボード上にある場合（救急、神経科医や放射線技師）は緊急サイトにSTEMO車を運転。注意：シーンに青の点滅ライトとサイレンでアプローチ。そのため、他の道路利用者に特に注意を払い、青色光とサイレン¹⁴の使用に関わるドイツの道路交通法の規則を遵守してください。
4. 緊急現場に到着すると、このようにディスパッチセンターに確認を与えて、オンボードのラジオのステータスボタン4を押してください。
5. 救急現場でSTEMO車を離れる前に、安全性に特別な注意を払う。注意：気をつけろこのような事故、暴力的な人々、火災の危険性、トラフィックを移動したり、有害物質のセキュリティで保護されていないシーンとして潜在的な危険。

3。救急現場で患者の検査

1. グラスゴー昏睡尺度（GCS）を使用して、意識を確認してください。
2. 航空、呼吸、循環、身体障害、露出^15：患者の状態の初期評価のために構造化された「ABCDEアルゴリズム」に従ってください。
3. 患者の病歴を探る。脳卒中が疑われる場合は、臨床的に健康脳卒中スケール（NIHSS）の国立研究所を使用して、症状の重症度を評価。
4. 患者/証人を尋問することによって症状の正確な発症を決定する。
5. 抗凝固療法の主を中心とした現在の薬物治療を求める。
6. 例えば、心拍数、血圧、血糖濃度、酸素飽和度等のバイタルサインを測定し、記録します。

4。ペリフェラルを挿入静脈内（IV）ラインと血払い戻しを行います

1. 上腕に止血帯を適用します。
2. 適合ハンド、前腕、または肘正中静脈を検索します。 IVラインの​​ための最良の選択は、手の背側の静脈である。
3. 皮膚を消毒。
4. 留置静脈カテーテルから針シースを除去します。針のベベルが上向きであることを確認してください。
5. カニューレ挿入中に転がりから静脈を防ぐために静脈に牽引遠位を適用します。
6. 20〜40℃の静脈に針を挿入します。血液のフラッシュバックは、針の先端が静脈内にあることを確認する。静脈に針からカテーテルを前進させる。
7. 粘着テープを使用してカテーテルを固定します。
8. 針を外し、シャープコンテナにそれを破棄して、留置静脈カテーテルからの採血を開始することができます包まれた針を含むプラスチック製のアダプターを接続してください。
9. いくつかのバキュテイナー血液検査管を使用して採血を行う。これらの血液チューブcontaiの一部例えば、EDTA、クエン酸やヘパリンなどのn個の異なる抗凝血剤、。 1：血液検査チューブのタイプは、色分けされている。全血球計算のための紫色の、2。凝固性アッセイ用の青; 3。電解質、BUN、およびその他の基本的な血液パラメータのための緑の; 4。特殊な血清分析のためのオレンジ。
10. そのゴムキャップを覆い、針によって貫通されるように、プラスチック製のホルダーにバキュテイナー血液検査チューブを押し込みます。 （バキュテイナー管の負圧は、血液を試験管に血液を強制する。）
11. それは血を充填した後のバキュテイナー管を取り外し、他のバキュテイナー管を、この手順を繰り返します。
12. 最後のバキュテイナー管を充填した後、止血帯を取り外し生理食塩水で留置静脈カテーテルをフラッシュし、終値コーンを使用してカテーテルを閉じます。

5。ベッドサイドポイント·オブ·ケア·アナライザーを使用して、国際標準比（INR）を決定

1. その含有してから試験片を取りER。矢印で示した方向にガイドにスライドさせます。
2. ランセットを取り、保護キャップをねじり切る。指先の側面にランセットの先端を押して、トリガーボタンを押してください。
3. 指先を貼り付けるの15秒以内に試験片の対象領域に血液サンプルを適用する。数秒後の結果（INR）が表示されます。
4. それぞれ、バイオハザードや鋭利物用の容器に使用されるストリップとランセットを配置します。

6。高度な診断と介入

1. すぐにSTEMO車に患者を移す。
2. 担架に患者を置きます。
3. ポイント·オブ·ケア研究所（堀場製作所ABXミクロス60）に紫色のバキュテイナー血液検査チューブを挿入します。例えば、血小板数、総白血球数、赤血球数、ヘモグロビン濃度、ヘマトクリット、電解質などの追加の血液パラメータを測定する。
4. Tには​​患者の保険証を挿入彼（コントロールルームに設置）カードリーダー。
5. CTスキャンの適応を議論し、試験の準備をするためにオンコール神経放射線科医を呼び出します。
6. 患者にCTスキャンの利点とリスクを説明できる。可能であればその後、患者からインフォームドコンセントを得る。
7. CTを開始します。注意：X線放射は、CTスキャナから放出される。放射線技師は、シールドされた制御室にある必要があります。 STEMOスタッフの残りの部分は、X線放射（STEMO車がカバーされ、鉛である）への不必要な被ばくを避けるために、検査中に車を残すことが要求される。また、保護対策（目の保護）は、患者に適用する必要があります。
8. オンボード遠隔インフラを経由してCT画像を送信し、診断および治療に関する意思決定のためのteleradiologicalサポートを依頼。 （神経科医によるSTEMO内の画像の平行分析。）
9. 血栓溶解セラピーに対する禁忌のために患者に尋ねるyは標準化されたチェックリストを用いた。
10. 利点と血栓のリスクの可能性を説明する。可能ならば、治療は臨床研究の一部であることを患者に通知し、インフォームドコンセントを得る。

7。組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPAまたはアルテプラーゼ）の管理

1. 利用可能な体重の最良の近似に基づいて：アルテプラーゼ（Actilyse商品名）の投与量を計算します。推奨用量は0.9 mg / kgの体重である。最大用量は90mgを⁶である。
2. 提供溶剤を使用して乾燥固体アルテプラーゼを再構成。小瓶のゴム栓へとその中心にマークを通って垂直に導入されなければならない移送カニューレを使用してください。
3. 穏やかな攪拌により乾燥固形物を溶解する。
4. 1分間にわたってボーラス注射として算出された総投与量の10％を投与することにより、血栓溶解を開始する。アルテプラーゼボーラスが注入されると、実行時点の記録を保管してください。注意：注意tを支払う投与後の即時アレルギー反応O。急性アレルギー反応の場合には抗アレルギー薬（ すなわち抗ヒスタミン薬、高用量グルココルチコイド、カテコールアミン）を管理できるように準備してください。一般的には、アルテプラーゼは、虚血性脳卒中⁶の治療経験の医師が使用するようにしてください。
5. （気泡の注入を避けるために、管の排気後）60分かけて連続的に注入ポンプ、シリンジを介して残りの投与量を注射する。

8。適当な病院への患者の交通手段

1. 認定された脳卒中ユニットと最も近い病院の緊急治療室への事前通知を行います。
2. すぐに輸送を開始します。無線で派遣センターに選択された病院を伝える。
3. 病院への転送中に神経障害およびバイタルサインをモニターする。
4. プリントアウトしてDを含む（Vimedソフトウェアを使用して）入学許可書に署名iagnosis、歴史、神経学的検査の結果、（UMTS経由で呼び出しで神経放射線科医によって送信された）神経放射線レポート、実験室での調査、および実行されたアクションの説明をした結果。病院のためのCDに収録されているCTスキャンをコピーします。
5. 病院到着時に（プレスステータスボタン8）オンコール神経科医に救急室における主要なチームに簡潔に存在し、患者の過去の病歴を提供しています。 CT画像（ステップ8.4）、および血液で満たされた、青、緑、オレンジのVacutainer血液試験管（ステップ4.9）を含む印刷されたレポートは、CDを引き渡す。

9。動作準備の復元

1. きれいにし、手とEMSの応答時に使用されているすべての機器を消毒する。
2. 運用スタンバイ状態のオンボードのラジオボタン1を使用してディスパッチセンターに報告してください。地元の消防署に戻ります。

結果

2月8日から2011年4月30日に、152科目の合計STEMO車両に処理した。インフォームド·コンセントは、77人の患者から得た。四十五患者（58％）がrtPAを受けたこれらの患者の急性虚血性脳卒中および23（51％）であった。 STEMOを使用して、平均アラーム·ツーニードル時間が50連続した患者の対照コホートにおける98分に比べて62分では、2010年にベルリンでthrombolysedた。 rtPA治療患者のうちの2つ（9％）が症候性頭蓋内出血に見舞われ、これらの患者（4％）の1病院で死亡した。技術的な障害は、1のCT機能障害および2遅れのCT画像伝送^12を構成^した。

図1。コール·トゥ·針·タイム。TISを受けた急性虚血性脳卒中患者の比較訴える - プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）。院内STEMO治療患者（N = 23）対2010年（N = 50）の患者を治療した。ウィスカーは、2×SD内分布幅を示し、ボックスは意味コールに針の時間（62分対98分）を表す直線と標準偏差（SD）を示す。ウェーバーら ¹²からのデータに基づいてここをクリック大きな画像を表示します 。

図2。STEMO全体のコンセプト。STEMOによって答え脳卒中の緊急事態での主な焦点とEMSの応答のフロー図オードベール、HJ STEMO（ストローク·アインザッツ·モービル）によるオリジナルのデザインに応じて変更。ストロークアインザッツ·モービル）。PDF "ターゲット=" _blank "> http://tsb-berlin.de /メディア/アップロード/ zukunfsfonds / STEMO_（ストローク·アインザッツ·モービル）。PDF。 大きな画像を見るにはここをクリックしてください 。

ディスカッション

病院前血栓溶解は、急性特定の脳卒中治療に革命をもたらすことができるかもしれません。しかしながら、治療送達のコストおよび資源を消費方法である。一般的には、「滞在＆プレイ 'ではなく'ロード·アンド·ゴー」のアプローチは、手元にある緊急時の特定の特性によって正当化される必要がある。虚血性脳卒中は、「治療·アンド·ラン」の妥協を保証するものでは独特の機能があります。急性期脳卒中治療の利点は、非常に時間に依存している。虚血性脳卒中の間に約2,000,000ニューロン分¹⁶あたり死ぬ。 rtPA静脈内治療は、脳卒中患者¹⁷における再灌流、良好な機能的な結果の可能性を高めます。治療は、できるだけ早く開始する必要があります。今では、それは急性虚血性脳卒中のための唯一の、科学的根拠に基づいた効果的かつ承認された治療法です。重篤な出血のリスクに関連し、頭蓋内出血および他の禁忌の除外が必須PRIOです血栓溶解にR。 STEMOは、この特定の治療が安全に病院前の設定で投与され、実際には正規のケア^8,12に比べて時間を室内金庫できることを証明するために設定されています。ザールラント州、ドイツの12病院前thrombolysesからの最初の結果は、この点¹³で有望なようだ。本研究では、ウォルターらは警報から、200計画の患者（病院前の設定で53、対照群では47）の100で11月、2008年、および2011年7月と中間解析の間にランダム化された週間後の期間の中央値が​​あることを報告した中央値差は41分（95％CI 36〜48分）、76分に対して35分（IQR 31-39）、P <0.0001：治療の決定（プライマリーエンドポイント）は、実質的に病院前血栓12例に減少した。全体的に、追加の費用が患者に発生する可能性があることのメリットを比較検討する必要があります。このために、継続的なPHANTOM-Sの最終的な結果は非常に重要になります。この前向き研究では（228人の患者が両方の治療群に静脈rtPAを受け取るまでt2/show / "ターゲットは=" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862）、当直STEMOとない週がランダム化される。第一次エンド研究のポイントは、警報から血栓溶解までの時間である。二次エンドポイントが変更ランキンスケール3ヶ月、症候性頭蓋内出血、死亡率および費用対効果の後に得点を挙げることができる。本研究の結果は、急性虚血性脳卒中の病院前血栓溶解を実装するかどうかの意思決定者を支援します彼らの非常用システムの専門救急車。部位特異的な適応が必要になることがあります。例えば、神経科医の遠隔医療の不足と地域での患者は、ボード上の緊急医師に専門知識を提供することがあります。同様に、PHANTOM-Sの研究の結果は、役立つことがあります当局にとって、患者と費用対効果の最も可能性が高い利点を有する領域を特定するために、これまでは、病院前血栓溶解が最もAであるかどうかは不明であるppropriate巨大都市でのアプローチ、都市部、農村部や設定^18。一緒になって、入院前血栓溶解治療までの時間を短縮する必要性が重要視されている論理的なステップであると思われる。だけ十分にパワーの研究では、脳卒中患者への実際の利益の証拠を提供することがあります。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratory
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Handheld blood analyzer
EBA 20	HettichLab		centrifuge
FastPack System	Qualigen		Point-of-care immunoassay
i-STAT	Abbot		Handheld blood analyzer
OptiStat	Siemens		Contrast agent delivery system
Pilot A2	Fresenius		Infusion pump
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Vehicle chassis
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		Custom-built
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Video communication system
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Network solution
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Documentation software
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Equipment for telemedicine
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiology
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO.