新生児気胸超音波診断と超音波誘導胸腔穿刺術のための国際専門家のコンセンサスと勧告

要約

気胸は、新生児に対して、迅速で明確な診断とタイムリーな治療を必要とする一般的な緊急疾患および重大疾患である。胸部X線による診断と治療は、管理の遅延や放射線損傷に関連しています。肺超音波(米国)は、迅速で正確な診断と気胸の正確な胸腔穿刺のための有用なガイダンスを提供します。

要約

気胸(PTX)は、胸膜空間における空気の蓄積を表す。大きいまたは緊張気胸は肺を崩壊させ、血行力学的妥協を引き起こし、生命を脅かす障害である。従来、新生児気胸診断は臨床画像、オースカルテーション、トランスイルミネーション、胸部X線所見に基づいていました。このアプローチは、診断と治療の両方に遅れをもたらす可能性があります。PTXの診断における肺米国の使用は、米国の導かれた開性心分離と共に、より早く、より正確な管理をもたらす。この出版物で提示された勧告は、新生児PTXの診断および管理を導く肺米国の適用を改善することを目的としている。

概要

気胸(PTX)は、胸膜腔内の空気の存在として定義される。これは^,、特に関連する危険因子^1、2、3,2を持つ新生児において、死亡率が高い、よく知られている医学的緊急状態である。³PTXの発生率は、期乳幼児で1~2%、呼吸困難^22,3の未熟児では6%と報告^{されている}。また、無症候性の用語の乳児に対して行われる肺US(LUS)は、これらの患者における軽度のPTXの発生率が^10%2、3,3と高くなることができることを示している。PTXの発生率の増加に関連する危険因子は、メコニウム吸引症候群(MAS)、呼吸窮迫症候群(RDS)、および新生児の持続性肺高血圧症(PPHN)4、5、6、7を含^4,5,6,む。1分のアプガースコア ≤ 7は、PTX(95%CI 1.14-6.25)8のリスクが2.67倍に増加した。⁸従来の機械的換気の際にピーク吸気圧(PIP)を増加させることはPTXの危険因子であることが示されており、1cm_H2OのPIP増加はPTXのオッズを1.46(95%CI 1.02-2.07)8増加^させる。<2,500 g の出生体重(BW)を有する乳児におけるPTXの発生率は、BW ≥ 2500 g⁸を有する乳児と比較してほぼ 10 倍増加する。特に、PTXは死亡率の上昇に関連しており、オッズ比は5.27(95%CI = 1.96-14.17)7^です。アピリオグラリらは、総死亡率がPTX患者で30%と高かったのに対し、生存者も気管支肺異形成率(4.28x対^{コントロール)9}を有すると報告した。^,したがって、早期かつ正確な診断の後に適切な治療が行われ^,、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14が必要です。^{3,4,5,6,7,,13,1410,11,1289}最近、より安価な米国の画像システムは容易に利用できるようになっており、非電離、高速、反復可能なLUSは新生児PTXの診断のための理想的なツールを表す。

PTXは、臨床画像、オースカルテーション、トランスイルミネーション、および胸部X線所見によって伝統的に診断されます。非張力PTXの場合には、注意深い待ちが保証される場合があります。しかし、PTXまたは張力PTXは胸膜穿刺によって胸膜空間の空気の迅速な避難を必要とする。胸部X線画像を得る時間と緊張PTXの診断を延長することができます。これらの理由から、多くの新生児集中治療室(NICUs)では、LUSは、その優れた感度および特異性^15-17のためにPTXを診断する際に胸部X線を置き換^えている。さらに、LUSは、小さな非張力PTX^{,,,,,18、19、20、21、22、23、24、25、26、27,19}であっても胸部X線よりも正確であることが示されている。^{20,21,2226,27232425}PTXのLUS徴候は、成人の重篤な患者において最初に研究され、説明された。PTXの疑いのある患者は、LUSおよびコンピュータ断層撮影(CT)でスキャンされた。PTXの特徴的なLUSの徴候は、Bモード(Mモードにおける成層圏サインに対応する)、A線の存在、および肺点における肺滑走の廃止であった。同じ研究では、肺滑走の廃止は、PTXに対して100%および78%の特異性の感度を有する。不在肺はA線の存在と共に滑り、感度95%と特異性94%を有し、肺点だけでも感度は79%、特異性は^100%18であった。

同様に、PTXを診断するためのLUSの有用性は、乳児19、20、21、22、23、24に記載されている。^{19,20,21,22,23,24}CTは新生児患者のベンチマークとして使用することができなかったので、LUSは胸部X線および臨床検査所見と比較された。研究のほとんどは、LUSが胸部X線の前後に行われた呼吸状態の突然の悪化を有する乳児を含んでいた。診断精度は100%の感度、特異度は100%、正の予測値は100%、負の予測値は100%16、17、18、19であった。^16,17,18,19大きなPTXを特徴とする症例では、肺点が存在せず、その結果、この標識の感度は75-95%21、22に低下^21,した。これらの試験で診断検査を行う平均時間は、胸部X線¹⁹の場合、LUS対19±11.7分の5.3±5.6分であった。予想通り、LUSは胸部のトランイルミネーション¹⁹よりより良い診断精度を示した。緊張PTXを有する乳児では、針が中鎖状線の第2肋間空間に盲目的に配置されることを心に留めておいてください、治療の失敗および/または合併症を見ることは驚くべきことではない^6。一方、LUS指導の下で行われるPTXの口腔穿刺は、乳児^28,29,29に有望な結果を示している。

中国の新生児肺超音波訓練基地、中国臨界超音波大学、ならびにクリティカル超音波に焦点を当てた世界インタラクティブネットワーク中国支部は、最新の文献をレビューしたこの国際的な専門家パネルを組織しました新生児PTXの診断および治療に関連して、PTXのLUSベースの診断および治療の適用の改善を目的とした。

患者と検査のタイミング
LUS試験は、呼吸困難の新生児に使用することができます。それは次の状況で示されている:1)呼吸状態の急激な悪化を伴う新生児におけるPTXの疑い;2)前と後の経経後。

PTX診断で使用される肺超音波検査用語
PTXの診断で頻繁に使用される超音波用語は、A線、B線、コンフルエントBライン、コンパクトB線、肺胞間質症候群、胸膜線、肺滑走、肺脈拍、砂浜サイン、成層圏サインを含む。使用される用語の正確な定義は、以前^{に30、31、32、33、34,31,32,33,34}で詳細に説明されています。

プロトコル

この研究は北京朝陽区母子医療病院及び北京朝陽区科学技術情報局の研究倫理委員会によって承認されました。研究プロトコルは、病院の人間の研究倫理委員会のガイドラインに従います。

1. 超音波検査の準備

1. プローブの選択
   1. 肺をスキャンするために高周波リニアプローブ(≥10.0 MHz)を選択します。
2. プローブ消毒
   1. 各検査の前後にトランスデューサを殺菌する。
3. プリセット選択
   1. LUSプリセットを選択します。
   2. LUS プリセットが使用できない場合は、検査用にイメージング設定を最適化します。
      1. 小さい部品のプリセットのいずれかを選択します。
      2. 深さボタンを使用して、深さを4〜5cmに調整します。
      3. フォーカスゾーンボタンを調整して、フォーカスが1または2に設定します。
      4. 胸膜線の近くに焦点を合わせます。
      5. ボタンをクリックして2 ~ 3のレベルを選択して、スペックル ノイズを低減して、SRI (スペックル リダクション イメージング) をオンにします。
      6. CRIボタン(クロスビーム)をオンにして、コントラスト解像度を向上させるために2のレベルを選択します。
      7. より鋭いA線またはB線の場合は、「基本イメージング」を選択します。
4. 超音波ゲルを使用する
   1. 皮膚表面と良好に接触するように、適切な量のウォームゲルをトランスデューサに塗布します。

2. 幼児を適切な位置に配置する

1. 乳児を静かにしてください。必要に応じておしゃぶりを使用します。
2. 乳児を検査のために、腹の上、起こりやすい、または横の位置に保つ。

3. 肺の分割

1. 6つの領域:肺の両側を前腋窩および後腋窩線に沿って3つの領域に分ける。これらは、前部、横、後部領域です。したがって、両方の肺は6つの領域に分けられる。
2. 12の領域:乳首接続線で各肺を上下の肺フィールドに分割します。今、両方の肺に12の領域があるはずです。

4. LUS イメージングの手順

1. Bモードスキャン
   1. 2DボタンまたはBキーを押して、Bモードスキャンを開始します。
   2. トランスデューサをリブに垂直に配置して、垂直スキャンを開始します。胸膜線、A線、B線の存在を識別します。
   3. リアルタイムで米国は肺の滑りや肺のポイントがあるかどうかを観察します。
   4. プローブを90°回転させて並列スキャンを開始します。
      注:1)試験は、両側肺フィールド全体をカバーする必要があります。胸郭の最も高い部分、特に緊急事態で開始します。新生児は通常、尾頭の位置に配置されるため、このゾーンは通常胸骨の両側に位置しています。2) 両側垂直スキャンは最も重要なスキャン方法であり、並列スキャンは軽度から中等度のPTXを診断するのに役立ちます。
2. Mモードスキャン
   1. Mモードスキャンを開始するには、Mボタンを押します。PTXを示す成層圏のサインまたは肺点の存在を探します。
      注:経験豊富なソノグラファーは、Bモードのみを使用してPTXを検出できます。Mモードスキャンは、試験官の経験が少ない場合にBモードの結果を確認するために使用することができます。

5. PTXの存在の特定

1. B モードで、胸膜線、A 線、B 線が存在するかどうか確認します。
2. リアルタイムの米国で肺の滑りと肺点が存在するかどうか観察してください。
3. 成層圏標識が M モードに存在するかどうか確認します。

6. PTXの程度の特定

1. LUS の調査結果に従って PTX の度合いを特定します。

7. LUS導きの回覧

1. 適切な穿刺ポイントを特定します。
   注: 適切な穿刺ポイントを特定する場合は、次の点に注意してください: 1) 胸膜線と A ラインが B モード上に存在する肋間空間。2)Mモードで成層圏サインを提示する肋間空間。3)肺の滑りがリアルタイムの米国で消える肋間空間。
2. 適切な穿刺針(18-20G針または20 mLの注射器と三方停止盤に接続された血管カテーテル)を選択してください。
3. ボディの位置決め
   1. 乳児は静かな状態に保つ。ローカルユニットポリシーに従って、十分な痛みのコントロールを保証します。
   2. 乳児を腹穿刺、起こりやすい、または側の位置に置き、罹患側の空気を上昇させる。
   3. 滅菌手袋を着用してください。穿刺領域を消毒します。
4. ソラセンテシス
   1. 乳児を安定した位置に保つ。
   2. 選択した穿刺ポイントで針の吸引によって胸膜空気を避難させる。あるいは、胸管を直ちに配置してもよい。
      注: 一般的に、心分離は良い結果を達成します。十分な疼痛制御を強く推奨する(単位ポリシーに従って0.5〜1.0 mg/kgまたは腸内疼痛制御の用量で局所的な1%リドカイン注射)。おしゃぶりの使用も奨励されています。より大きいか、または緊張-PTXは基礎となる気管支肺瘻を有するリスクが高い。連続した胸管の排水の長期期間を必要とするかもしれません。影響を受ける側の手続き後の LUS 評価をお勧めします。ソラセンテシスが完了したら、石油ガーゼで挿入部位を覆います。

結果

これらのガイドラインの主な目的は、PTXを治療するために米国ガイド付きの超音波検査を実行する方法についてユーザーに指示することです。新生児正常肺は、BモードUS(図1A)、MモードUSの海岸標識(図1B)に竹の看板として現れます。肺の滑りは、リアルタイムの米国下で明らかである(肺の滑りのためのビデオ1を参照)31、32、33、34。^31,32,33,34

PTXは、次のLUSイメージング特性に基づいて診断されます: 1) 肺滑走の消失.これは、PTXの米国診断における最も重要な兆候です。2)B線の不在。3)胸膜線とA線の存在;4)Mモードイメージングでは、通常の砂浜のサインは、PTXに非常に特異的である成層圏のサインに置き換えられます。5)軽度から中等度のPTXにおける肺点の存在。PTX が大きい^{,30、 31}、^{32、,33、34}の場合、この記号は明らかではないかもしれません。³²PTX 診断フローチャートは 図2³⁴に示されています。

PTX の程度の識別
PTX の重大度は、いくつかの特性によって識別できます。1) 軽度のPTX: PTXのLUS徴候は、乳児が上に位置している場合にのみ胸部前部に存在する。肺の滑りが消える領域は、肺フィールド全体の約<50%または予備領域が存在します。肺点は、通常の拡大した肺のために容易に識別可能である。スペア領域の存在は、一般的に軽度のPTXを示唆しています;2) 適度な PTX: PTX の LUS 徴候は、乳児が、滑りの位置にある場合、前胸部および側面の胸部領域で明らかである。肺の滑りが消える領域は、肺フィールド全体の50%です。過渡的な肺点領域の特定は困難な場合があります。3) 重度のPTX:PTXのLUS徴候は、前肺、横、および後肺領域に存在する。肺の滑走は、すべての肺領域に存在しない。特定可能な肺ポイントはありません。

肺米国の指導の下での開性心症
乳児は、スピーヌ、傾向、または側の位置に配置することができます。上半身のわずかな上昇は、より完全な空気の避難を得るのに役立ちます。重度のPTXが存在する場合、直ちに回穿刺を行う必要があります(図3、ビデオ2)。患者を起こしやすい位置(図4A)、側位置(図4B)、Bまたは上振れ位置に置く。張力PTXの場合、胸管を伴う連続的な空気の排水は、乳児をsupine位置に使用することができる(図4C)。中程度のPTXでは、開口穿刺が示されている場合、針の挿入部位は、肺の滑りが存在しない分野のどこにでもあり得る(図5、ビデオ3)。軽度のPTX(図6、図7、ビデオ4、ビデオ5、ビデオ6)は、一般的に、口立ちを必要としません。しかし、乳児の原発性肺疾患がより重症で、乳児が臨床的な悪化を呈する場合、発口穿刺が示され得る(図8、ビデオ7)。

図1:新生児通常LUS(A)BモードUS:胸膜線とA線は、互いに平行かつ等距離の、滑らかで規則的で、直線的な超響性の線です。Aラインは徐々に減少し、最終的に画面から消えます。(B)MモードUS:胸膜線の上には、非移動性皮膚、皮下および筋肉組織に対応する線形の超エコーラインがある。胸膜線の下には、呼吸ごとに移動する正常な肺組織が、粒状の画像を残します。これらのMモードの調査結果は、海岸の兆候を作成します。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図 2: PTX 診断フローチャート プログラムこのフローチャートプログラムは、BモードUSがPTXを診断するための最も重要な方法であることを示し、MモードUSは診断を確認するのに役立ちます。この図は、劉ら³⁴から再現される。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図 3: 重度の PTX.B モード US (上部): 胸膜線と A ラインが存在し、明らかに通常の LUS が存在します。MモードUS(下方)は、胸膜線の下の肺がPTXによって変位する成層圏サインを示す。胸膜線の下で肺の動きが存在しない場合、通常の粒状画像は取り消されます。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:ボディ位置。(A)乳児が起こりやすい位置にある。(B)乳児が横位置に位置する。血管カテーテルは、胸膜の場所から空気を避難させるために使用されます。それは20 mLのシリンジに接続される。(C)連続吸引の下で胸管。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図5:中程度のPTXにおける肺点BモードUS:消失した肺滑走の領域を持つ肺点は、フィールド全体の50%であり、中程度のPTXを示唆している。通常、この程度のPTXでは空気の避難が必要です。針穿刺部位は、肺の滑りなしで肺のフィールドのどこでも選ぶことができます。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図6:軽度PTXの肺点BモードUS:肺フィールド全体の50%が中程度のPTXを示唆している消失した肺滑走の領域を有する肺点。この程度のPTXでは、空気の避難が必要になることはほとんどありません。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図7:軽度PTXのスペア領域。胸膜線とA線は肺の中央のフィールドに存在し、重要なB線は肺の上下のフィールドに存在する。この種の肺米国のサインは、スペアエリアとして知られています。この状態では、2つの肺ポイントを見つけることができます。一般的に、スペアエリアの存在は、軽度のPTXを示唆しています(ビデオ6も参照してください)。通常、この程度のPTXでは空気の避難は必要ありません。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図8:軽度PTXのスペアエリア。妊娠年齢41週、出生体重3,200gの男性患者。患者は出生後20分の呼吸困難のためにNICUに入院した。LUSは、左前胸部にのみ免れた領域が存在することを示した。BモードLUS(図8)およびリアルタイムUS(ビデオ7)は、肺炎と共に左胸部に軽度のPTXが存在していることを示唆している。乳児は軽度のPTXしか有していなかったが、機械的換気で緩和されない重度の呼吸困難を伴っていた。これにより、胸膜穿刺が行われた。左胸部から15mLの空気を排出すると乳児の状態が有意に改善した。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

ビデオ1:新生児通常LUS。リアルタイムの米国下での陽性肺滑走は、胸膜線のきらめきとして現れる。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ビデオ2:重度のPTX。リアルタイムの米国下での肺滑走の欠如。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ビデオ3:中程度のPTXの肺点。リアルタイムの米国の下では、肺ポイントは、肺の滑りの出現と消失の代替ポイントとして提示します。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ビデオ4:軽度PTXの肺点。リアルタイムの米国の下では、肺ポイントは、肺の滑りの出現と消失の代替ポイントとして提示します。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ビデオ5:軽度PTXのスペアエリア。リアルタイムの米国では、肺滑走の出現と消失の2つの交互のポイントは、2つの肺点と予備肺フィールド領域を示す。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ビデオ6:軽度PTXのスペアエリア。リアルタイムLUSの左前胸部に、余った領域が存在する。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ビデオ7:軽度PTXのスペアエリア。肺の中央フィールドでリアルタイムの米国では肺の滑りは消えたが、胸膜線とA線はそこにある。肺の上下のフィールドには、肺の滑りだけでなく、有意なB線が存在する。それは、左胸の軽度のPTXを示唆する、スペア領域です。こちらをクリックして、このビデオをダウンロードしてください。

ディスカッション

新生児PTXの診断のためのLUSは管理可能でタイムリーな診断モダリティ17、19、20、21、22、23、30、35、36、37、38である。^{17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38}最近の動物研究では、PTXのLUS診断は非常に正確で信頼性の高い^39、40,40であることがわかりました。これらの研究の1つでは、PTXのLUSおよび胸部X線所見を基準点としてCTスキャンと比較し、小さなPTX40の診断において、LUSが胸部X線よりも⁴⁰優れていることが確認された。PTXを有する新生児では、乳頭X線^{17、19-23、37、38}よりもLUS感受性と特異性も高く、PTX診断におけるLUSの感受性が胸部X線感受性^41,42,42よりも50%近く高いことが最近のメタ分析で確立された。¹⁷

PTXの程度の同定は、心穿刺のために非常に重要です。しかし、LUS による PTX ボリュームの正確な定量は容易ではありません。肺点を見つけることは、正常な肺と、PTXの存在によって胸壁から分離される肺を効果的に区別する。同様に、LUS は、空気の収集の深さを確認できません。いくつかの研究は、PTXの体積の半定量化は、小さなPTX⁴³のためにのみ信頼性があることを示しています。したがって、四十分な部分を受けて、四十四^、45などの侵襲的な処置を行うかどうかを決定する前に、バイタルサイン、身体検査^、LUS45画像の総合的な分析が不可欠である。ある研究はまた、自発的なPTXの管理における小児外科医の間で一定の変動を示した。手術を行う前にCTの使用、手術時期、および空気漏れの観察の長さが十分に標準化されていない^44.最近の全身レビューは、安全性と即時の成功率に関して胸部センテシスと胸管配置の間に有意な差を示さなかった。しかし、胸部穿刺は胸管胸部胸部切り出し⁶と比較して、痛みおよび入院期間の減少に関連している。従来、胸腔穿刺は、中側鎖線^の第2肋間空間または中軸線の4〜5^番目の肋間空間で行われ、針は手順の後に胸部X線を繰り返して反対側の肩に向けられている。この手法には、いくつかの欠点があります。針が常にPTXのすぐ上にあるとは限らないため、空気の避難が遅れる可能性があり、避難が不完全になります。避難の排水は不完全な避難および患者の体位置を変える必要性のために長引くかもしれない。また、胸部X線暴露を繰り返す必要が常に必要である。最後に、針が正しい方向に向いていない場合、主要な血管を突き刺すことができます。LUSは、合併症のリスクを減らすことによって針の吸引を容易にするだけでなく、手続き後のPTX解像度と肺再拡張⁴⁶のリアルタイム観察を提供します。要約すると、従来の回腔穿刺手順と比較して、LUS誘導性の超音波穿刺のいくつかの利点がある。これらは1)利便性を含む:乳児の体の位置に制限はありません。2)正確かつリアルタイムのプロシージャ性能:手順は、正確に肺再拡張の同時フォローアップとPTXを目指して、LUS診断の直後に実行することができます。3)合併症のリスクの減少:LUSは、血管を避け、胸膜空間に入る際に、オペレータが針を視覚化することを可能にし、肋骨のすぐ上に針を導くことができます。4) 痛みの軽減: 手続き時間を短縮し、正確な針の挿入は、乳児の痛みを軽減することができます^47.

プロトコル内の重要なステップは、PTXを診断し、適切かつ正確に心穿刺を行うことである。オペレータは新生児のLUS検査および新生児の心穿刺の技術の熟練しなければならない。研究によると、LUS の基本的なスキルを習得するには、20 ~ 80 回の LUS 試験^34,,35の間に、比較的少数の監視対象スキャンを伴う短いトレーニング プログラムが必要です。いくつかの公開されたガイドラインは、これらのスキルを開発し維持する際に役立つ必要があります^30,31^,,32,^3332,,34.

LUS誘導性心穿刺の制限事項は次のとおりです: 1) 正確なPTXボリュームを正確に定量化するのが難しい;2) オペレータ依存のプロシージャ;3)経験の浅い試験者は、例えば、ブラエといくつかの先天性肺気道奇形^48、49のようなそれに類似した疾患のためにPTX^を49間違える可能性があります。

PTX 診断を含む包括的な新生児 LUS ガイドラインについては、以前の出版物^30、31^{、32、3233、,34}も参照できます。指導原則に従う場合、LUS を使用した PTX の診断は比較的簡単です。正式なLUSトレーニングは、研修生が迅速にこれらのスキルを習得することができます⁵⁰.ソラセンテシスは、特に非常に低い出生体重児において、依然としてリスクの高い処置である。米国ガイド付きの超音波穿刺は、従来のランドマークPTX管理よりもいくつかの潜在的な改善を提供しています。さらに、多施設研究は、この改善の程度を定量化することを目指すべきである。米国導きの回導的な心穿刺の詳細な説明は、臨床実践と研究の両方を導くべきより標準化されたアプローチを可能にする。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disinfection wipe	Nantong Sirui Company Ltd.	YZB0016-2013	Benzalkonium Bromide Patches
Ultrasound gel	Tianjin Xiyuansi Company	TM20160195	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Ultrasound machine	GE Healthcare	H44792LW	Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	GE Healthcare	H48701UZ	Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L