9.22 : Wytyczne prawne dotyczące dokumentacji

Wytyczne prawne dotyczące dokumentacji pielęgniarskiej są niezbędne do zapewnienia dokładnej, profesjonalnej i etycznej dokumentacji opieki nad pacjentem. Zagłębmy się w każdy z nich:

• Unikaj komentarzy odwetowych lub krytycznych: Dokumentowanie lekceważących komentarzy na temat pacjentów lub innych specjalistów może źle wpłynąć na jakość opieki i profesjonalizm środowiska opieki zdrowotnej. Tego rodzaju dokumentacja może zostać zinterpretowana jako nieprofesjonalna i może mieć konsekwencje prawne.
• Dołącz datę, godzinę i podpis: Rozpoczęcie każdego wpisu datą i godziną zapewnia chronologiczny zapis opieki. Zrozumienie kolejności i czasu leczenia i interwencji ma kluczowe znaczenie. Zakończenie podpisem potwierdza rzetelność i autentyczność zapisanych informacji.
• Czytelność i użycie czarnego tuszu: Czytelna dokumentacja sprzyja skutecznej komunikacji pomiędzy pracownikami służby zdrowia. Pisanie czarnym tuszem zwiększa czytelność i zapewnia możliwość kopiowania lub skanowania dokumentu bez utraty przejrzystości, co jest istotne ze względów prawnych i archiwalnych.
• Szybka korekta błędów: Kluczowe znaczenie ma terminowe poprawianie błędów w dokumentacji. Wykazuje przywiązanie do dokładności i zmniejsza ryzyko nieprawidłowych zabiegów. Ważne jest, aby poprawiać błędy w sposób wskazujący na poprawę, często za pomocą pojedynczej linijki w obrębie błędu, parafowanej, zamiast ukrywać lub zmieniać oryginalny wpis.
• Unikaj wymazywania lub wymazywania błędów: Wymazywanie lub wymazywanie błędów może wydawać się oszukańcze, jak gdyby informacje były ukryte. Może to również sprawić, że dokumentacja będzie wyglądać na zaniedbaną lub naruszoną, co może być problematyczne w sytuacjach prawnych.
• Brak pustych spacji i wierszy: Pozostawienie pustych miejsc w dokumentacji może prowadzić do nadużyć, takich jak dodanie nieprawidłowych lub fałszywych informacji. Niezbędne jest wypełnienie wszystkich przestrzeni lub narysowanie linii, aby zapobiec zmianom.
• Powstrzymaj się od dokumentowania innych osób. Tylko osoba sprawująca opiekę powinna to dokumentować, ponieważ zapewnia to dokładność i odpowiedzialność. Dokumentowanie w imieniu innej osoby może prowadzić do dezinformacji i komplikacji prawnych, ponieważ osoba podpisująca dokument jest prawnie odpowiedzialna za treść.
• Bezpieczna skomputeryzowana dokumentacja: W epoce cyfrowej zapewnienie bezpieczeństwa elektronicznej dokumentacji zdrowotnej jest sprawą najwyższej wagi. Używanie haseł i innych środków bezpieczeństwa chroni poufność pacjenta. Zapobieganie nieautoryzowanemu dostępowi ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia zgodności z przepisami HIPAA, czyli ustawy o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych.

Przestrzeganie tych wytycznych pomaga zachować integralność i dokładność dokumentacji pacjenta, co jest niezbędne do zapewnienia wysokiej jakości opieki nad pacjentem i ochrony praw zarówno pacjentów, jak i podmiotów świadczących opiekę zdrowotną.