Haste-posicionamento individualizado em Calcar-guiados Short-tronco Artroplastia Total de quadril

Resumo

Este protocolo descreve a técnica de rodada--canto e o posicionamento de tronco individualizado de calcar guiadas hastes curtas ao lado a calcar medial, dependendo do nível da osteotomia. Isto difere de artroplastia total de quadril convencional e inclui uma curva de aprendizagem.

Resumo

Osso - e tecidos moles poupadores caules curtos são cada vez mais utilizados em artroplastia total de quadril (THA). No entanto, há uma grande variedade de modelos de hastes curtas, diferenciando-se em design e função. Hastes curtas guiada por calcar fornecem uma curvatura anatômica na região medial calcar, assim, posicionamento é feito individualmente ao lado a calcar na técnica "rodada--canto". Dependendo do nível da osteotomia do pescoço, os caules podem ser alinhadas individualmente em uma grande largura de banda de anatomias - varo e valgo. Isto difere de artroplastia total de quadril convencional e potencialmente inclui uma curva de aprendizagem severa. Dado que uma grande variedade de caput-collum-diáfise (CCD)-ângulos podem ser retidas, a reconstrução de deslocamentos fêmoro-acetabular pode ser alcançada precisamente. No entanto, particularmente extensa varo e valgo posicionamento suscitou preocupações em relação à estabilidade e remodelação óssea. A finalidade do presente manuscrito é para mostrar a técnica de implantação orientada por calcar curto-tronco THA e resumir os resultados clínicos e radiológicos a curto prazo.

Introdução

Modernas guiada por calcar curto-hastes têm sido cada vez mais utilizados em THA em anos recentes¹. Novo calcar-guiada, metafisária ancoragem curto-hastes estão emergindo que incidem sobre os músculos económicas, tecido mole e osso^2,3, permitindo assim minimamente invasiva (MIS) de técnicas e abordagens para ser aplicado com sucesso⁴ .

Os possíveis benefícios de guiada por calcar curto-tronco THA podem ser realizados através de uma técnica especial de implantação, que diferem das técnicas convencionais usadas com desenhos tradicionais em linha reta-haste. O aspecto mais importante, a este respeito, é a curvatura anatômica, que foi adaptada da calcar. O posicionamento da haste segue a anatomia individual juntamente com a curva de calcar e permite implantação individualizada⁵. Aplicando a técnica chamada de "rodada--canto", a região do trocânter maior e o mais importante dos músculos glúteos, pode ser poupado quase completamente².

THA moderno é largamente dependente da preservação bem sucedida da geometria de quadril. A reconstrução precisa da anatomia da articulação do quadril é crucial para o resultado clínico. O deslocamento fêmoro-acetabular entrou-se cada vez mais foco⁵. Deslocamento reduzido pode levar a insuficiência glútea juntamente com a instabilidade da articulação do quadril e aumento do risco de luxação^6,7. Por outro lado, um grave aumento de deslocamento pode causar a bursite trocantérica. Tendo em conta estes achados, parece que mudanças indesejadas de deslocamento têm grande relevância clínica.

Reconstrução do deslocamento femoral é altamente dependente da capacidade de reproduzir diferentes ângulos CCD⁸. No entanto, valgization foi encontrado para ser o fator limitante na reconstrução bem sucedida de geometria de quadril em muitos projetos, causando deslocamento reduzido e maior perna comprimento⁹-tronco. A reconstrução do CCD-ângulos diferentes, a este respeito, parece ser a chave para realizar a retainment da anatomia do quadril.

Em guiada por calcar curto-tronco THA, alinhamento do tronco pode ser individualizado, que apoia a reconstrução bem sucedida do fêmur deslocamento⁸. Guiando o tronco juntamente com a calcar, o posicionamento da haste no fêmur proximal é dependente do nível de ressecção do colo do fêmur. Dada uma anatomia de varo preexistente, uma ressecção alta também resulta em uma posição de varo do implante, mantendo um grande deslocamento femoral. Por outro lado, dada uma anatomia valgo preexistente, uma ressecção baixa resulta em uma posição de valgo, causando um pequeno femoral deslocamento¹⁰ (Figura 1; A Figura 2).

Consequentemente, a técnica de implantação individualizado apresentado permite uma ampla reconstrução do CCD-ângulos e permite assim uma preservação precisa da geometria de quadril. A técnica apresentada difere de artroplastia total de quadril convencional e potencialmente inclui uma curva de aprendizagem severa.

Protocolo

A pesquisa apresentada foi realizada em conformidade com todas as orientações institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano. Se obteve a aprovação do Conselho de revisão institucional.

1. Posicione o paciente em posição supina, em um padrão de tabela com dois suportes de perna separada de funcionamento. Permitir que as pernas ipsilaterais permanecer móvel.
2. Aplica cobertura estéril padrão apropriada para a abordagem de antero-lateral na posição supina.
3. Flexione ligeiramente o lado ipsilateral, usando um rolo de joelho. Além disso, o contralateral hiperextensão lado cerca de 15° para a preparação de fêmur.
4. Localize a ponta do grande trocanter, bem como a espinha ilíaca ântero-superior através da palpação, servindo como orientação.
5. Realizar a incisão de pele usando uma faca cirúrgica (6-12 cm, dependendo da anatomia do paciente), centralizada na ponta do grande trocanter visando a espinha ilíaca ântero-superior acima do septo intermuscular entre o glúteo médio e da fáscia tensor latae.
6. Após incisão da gordura subcutânea, use dois afastadores de pele anteriormente e posteriormente. Abra a fáscia sem causar danos para o tensor da fáscia lata.
7. Fazer uma dissecção romba, usando o dedo indicador, empurrar os músculos glúteos posteriormente sem danos.
8. Expor a cápsula articular, usando três retractores.
9. Execute a capsulectomia ao lado do colo do fêmur.
   Nota: Nenhuma dissecação afiada de qualquer músculo, em particular os músculos glúteos, é necessário.
10. Após remover a cápsula articular anterior, expor o colo do fêmur para realizar a osteotomia, colocando os dois enfrentam curvados retractores intracapsular em torno do colo do fêmur (Figura 1).
    Nota: O passo mais importante na implantação de uma haste curta calcar-interativa é a escolha do nível individual da osteotomia. Desta forma, posicionamento de tronco pode ser feito individualmente em uma grande variedade, resultando em uma grande largura de banda de CCD-ângulos para ser reconstruído (Figura 2; A Figura 3). Consequentemente, um planejamento pré-operatório é obrigatória para exibir o nível exato (Figura 4: linha vermelha (OL: nível da osteotomia)).
11. Para orientação do cirurgião, a fim de determinar o nível da osteotomia, realizar uma palpação do trocanter menor e o fossa piriforme. Se uma posição de valgo é desejada de acordo com a anatomia preexistente, realizar a osteotomia distal por cortar a maior parte do colo do fêmur (Figura 5a). A fim de alinhar o tronco em posição de varo, ressecção proximal, retendo a maior parte do colo do fêmur, de acordo com o pré-operatório planejamento (Figura 5C). Comprimento femoral de deslocamento e perna pode assim ser mantido precisamente (Figura 5).
12. Realize a osteotomia (Figura 1) em ligeira rotação externa da perna ipsilateral de acordo com o planejamento pré-operatório, usando uma serra oscilatória lâmina dura muito tempo.
13. Retire a cabeça femoral no acetábulo usando o extrator de cabeça femoral. Para proteger o glúteo médio, coloque um "Langenbeck"-afastador medialmente e puxe proximalmente.
14. Durante a preparação do acetábulo, inserir um pin "Steinmann" na extremidade proximal do acetábulo para proteger os músculos glúteos.
15. Expor o acetábulo usando dois extratores.
16. Implante o componente acetabular de acordo com o planejamento pré-operatório e dependendo da anatomia individual do paciente.
17. Para a preparação de fêmur, primeiro remova o rolo de joelho e hiperextensão da perna contralateral cerca de 15°. Agora execute uma rotação de 90° externa e um máximo de flexão de 90° da articulação do joelho. Tenho o assistente segurar a perna do sujeito em adução máxima (cerca de 40°).
18. Posicione dois afastadores no lado medial do colo do fêmur proximal e proximalmente na extremidade posterior de cortical (medial) do colo do fêmur. Evite o contacto com o trocânter maior, para minimizar o risco de possível dano ao osso e as inserções musculares.
19. Aplica a técnica de "rodada--canto" para abrir o fêmur proximal ao lado a calcar com o furador de abertura curvo.
    Nota: Estruturas posteriores como o grande trocanter ou os músculos glúteos não são afetadas.
20. Conduzir em grosas especialmente suavemente curvas, em forma de implante em crescente tamanhos usando um martelo a fim de preparar o fêmur proximal e do canal femoral até contato cortical e um ajuste estável e preenchimento são alcançados. Observe que um duplo deslocamento minimamente invasivos grosa identificador está disponível. Execute a inserção guiada pela calcar na técnica "rodada--canto" (Figura 6).
21. Escolha um dos dois cones trial disponíveis com diferentes versões de deslocamento (deslocamento padrão e lateral) de acordo com o planejamento pré-operatório.
22. Avalie uma fluoroscopia intra-operatória usando um intensificador de imagem digital depois de inserir uma julgamento cabeça e realizando uma redução experimental para comparar o posicionamento da Grosa (implante experimental) para o planejamento pré-operatório (Figura 7). Realize uma radiografia ântero-posterior. Para o segundo plano da tela, também realize uma radiografia de vista axial. Execute ajustes, se necessário.
    Nota: Atingir contato cortical é essencial sobre o risco de subsidência no pós-operatório. Evite o subdimensionamento! (Figura 8)
23. Remover os implantes experimentais e inserir o implante definitivo que contém a versão de deslocamento escolhida usando o pêndulo especial implante. Observe que a haste original alinha-se exatamente como a grosa experimental (Figura 9).
24. Depois da redução final aplicando tensão axial combinada com rotação interna da perna, conclua o procedimento por fechar ferimentos padrão.
25. Na maioria dos casos, permita total do peso-rolamento após cirurgia utilizando 2 muletas sob vigilância fisioterapêutica começando 4 h após a operação.
    Nota: Em pacientes pesados, estabilidade primária pode ser prejudicada, assim, suporte a protocolo de peso deve ser ajustado em conformidade.
26. Fornece analgésicos de acordo com a intensidade da dor que gravou, não--anti-inflamatório-drogas esteroides (AINE) para evitar ossificação heterotópica e profilaxia tromboembólica venosa.

Resultados

Vários resultados a curto prazo da curto-haste investigada anteriormente foram publicados, em sua maioria decorrentes de um estudo observacional em curso do autor instituição^{2,8,11,12, 13,14,15,16}. Usando a técnica apresentada, a reconstrução de diferentes deslocamentos fêmoro-acetabular pode ser realizado precisamente⁵. Particularmente a capacidade de preservar o CCD-ângulo preexistente permite fisiológicas geometria quadril retainment⁸. Depois de dois anos, apenas algumas alterações radiológicas, tais como hipertrofia cortical e stress-blindagem eram óbvias¹⁴. A técnica minimamente invasiva causou baixa incidência de ossificações heterotópica¹¹. Portanto, continua a ser a taxa de perda e transfusão de sangue em uma taxa mais baixa em comparação com a técnica de implantação usando hastes reta convencional¹⁷.

Excelentes resultados clínicos têm levado a utilização bem sucedida desta técnica em um estágio bilateral curto-tronco THA². Ein Bild-Roentgen-análises "análise de componente femoral" (Elias-FCA) do implante apresentado mostraram uma aumentada inicial subsidência axial especialmente em pacientes do sexo masculino pesados e ativos, dado todo o peso no pós-operatório, tendo no entanto, sem qualquer consequências clínicas na fase inicial^13,15. Particularmente as hastes que foram alinhadas na posição de valgo resultam em maior subsidência precoce, mas contato cortical subdimensionamento e insuficiente lateralmente, poderia ser identificado como a principal causa de¹⁸.

Figura 1: osteotomia do colo do fêmur. A osteotomia é feita de acordo com o planejamento pré-operatório. O nível da osteotomia é determinado pela palpação do trocanter menor e a ponta do grande trocanter, servindo como uma referência. De^2,4.

Figura 2: posicionamento em valgo. O tronco está alinhado na posição de valgo seguindo uma osteotomia de baixa.

Figura 3: posicionamento de varo. O tronco é alinhado na posição de varo após uma osteotomia alta.

Figura 4: planejamento pré-operatório. Azul: Modelo da haste curta calcar guiadas; vermelho: modelo da Copa do cimento-menos. O nível da osteotomia é determinado de acordo com o planejamento pré-operatório (OL). No intra-operatório, a altura do ombro do implante lateral serve também como orientação (SH). O mais importante o caule tem de ser submetidas ao upsizing até contato cortical lateralmente (CC).

Figura 5: individualizado nível da osteotomia e haste alinhamento. O posicionamento da haste no fêmur proximal é dependente do nível de ressecção do colo do fêmur. Dada uma anatomia de varo, uma ressecção alta também resulta em uma posição de varo do implante, mantendo um grande deslocamento femoral (c). Por outro lado, dada uma anatomia valgo, uma ressecção baixa resulta em uma posição de valgo, causando um pequeno deslocamento femoral, (um). ^{10 , 12} de Kutzner et al ² Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: técnica Round--canto. A inserção é feita juntamente com a calcar medial, não afetando estruturas laterais. Especialmente o grande trocanter e os músculos glúteos podem ser poupados. De Kutzner et al ² Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: fluoroscopia intra-operatória. Depois de concluir o julgamento redução, a avaliação da radiografia intra-operatória em dois aviões usando um intensificador de imagem digital deve ser considerada obrigatória para poder comparar o posicionamento da Grosa (implante experimental) para o planejamento pré-operatório. Ajustes de potenciais podem ser executadas posteriormente. De Kutzner et al ² Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: exemplo de subdimensionamento. Contato cortical insuficiente e subdimensionamento (a) resulta em subsidência subsequente no seguimento ano 2 (b). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: implantação da haste curta calcar guiada original. O original do implante posições em si exatamente como a grosa de julgamento. De Kutzner et al ²

Figura 10: exemplos de deslocamento-reconstrução em varo-quadris com diferentes tipos de caule. (a, b) Deslocamento-reconstrução não pode ser realizado devido à ancoragem diafisária e design das hastes em linha reta convencionais. (c) varo-alinhamento com um short calcar guiada haste realiza uma reconstrução exata de deslocamento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 11: exemplo da fluoroscopia intra-operatória em dois aviões. (um) vista de a.p.; (b) vista axial. Hastes curtas irão posicionar-se quase automaticamente ao longo da anteversão e inclinação anterior do osso femoral proximal preexistente. Assim, deslocamento anterior também pode ser restaurado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

Hastes curtas guiada por calcar fornecem muitas vantagens em THA moderno em comparação com designs de haste reta convencionais no seguimento a curto prazo. No entanto, apenas alguns resultados são publicados sobre acompanhamento de médio e longo prazo.

Devido ao design curvo e curto de calcar guiadas hastes curtas, a implantação de económicas de tecido mole parece ser tecnicamente fácil. No entanto, a técnica de implantação individualizada requer conhecimentos distintos sobre as características dos diferentes varo e valgo de posicionamento. Uma curva de aprendizagem grave devem ser tomada em conta.

Modificações e solução de problemas:

Dado o posicionamento individualizado de calcar guiadas hastes curtas, a preparação de um planejamento pré-operatório é absolutamente obrigatório⁸ (Figura 4). Além da detecção de tamanhos o implante correto, especialmente o alinhamento da haste juntamente com o nível desejado da osteotomia pode ser determinado. No intra-operatório, usando a grosa julgamento inserida, após a redução do quadril que uma comparação para o planejamento pré-operatório pode ser feita através da realização de fluoroscopia intra-operatória¹⁹ (Figura 7). O ombro lateral do implante serve como orientação sobre o comprimento da perna.

Limitações da técnica:

Investigações sugerem uma ampla largura de banda de diferentes anatomias quadril para ser devidamente reconstruída usando hastes curtas guiada por calcar^5,8 (Figura 2; A Figura 3). Estudos anteriores têm investigado o resultado de extensa varo e valgo tronco alinhamento¹⁰. Depois de 2 anos sem cirurgia de revisão foi necessária e a taxa de alterações radiográficas, indicando a distribuição de estresse anormal no total foi baixa. No entanto, especialmente para valgo-quadris uma pronunciado subsidência inicial observou-se a¹⁰.

Particularmente para cirurgiões jovens e inexperientes a técnica apresentada pode vir com armadilhas indesejadas.

Importância no que diz respeito a métodos existentes:

A técnica de implantação de hastes curtas calcar guiadas com ressecção individualizada pescoço difere do convencionais hastes retas e certas cortar da garganta e pescoço curto-hastes de retenção. Hastes retas convencionais fornecem ancoragem diafisária juntamente com um nível Padronizado na maior parte da osteotomia do colo do fêmur. A anatomia do quadril preexistente só pode ser reconstruída usando diferentes versões-deslocamento do implante⁵. Em anatomias varo extensa por exemplo, isso muitas vezes não pode ser realizado corretamente (Figura 10). Valgization foi encontrado ser o fator limitante na reconstrução bem sucedida do quadril geometria também em muitos projetos de curto-tronco anteriores, causando reduzida perna de deslocamento e maior comprimento⁹.

Passos críticos dentro do protocolo:

O passo mais crítico consiste em escolher o nível da osteotomia. Além disso, para poder no intraoperatório corretamente, realizar o planejamento pré-operatório, é necessária uma verificação através de fluoroscopia.

Dado um encurtamento do comprimento da haste em guiada por calcar curto-tronco THA, estabilidade primária potencialmente causa preocupações¹⁸. O tipo predominante de fixação é metafisária ancoragem, baseado no princípio de ataque-e-preenchimento. No entanto, devido a opção de posicionamento individualizado desses projetos-tronco, o tipo de ancoragem pode diferir distintamente. No alinhamento de varo três pontos de ancoragem é comum com contato cortical para a cortical lateral de pescoço parcialmente ressecado, a calcar medial e o córtex lateral na ponta da haste. No entanto, dependendo do posicionamento e dimensionamento, especialmente no extenso alinhamento em valgo, pronunciada diafisárias de ancoragem é possível¹⁰. Nesses casos, um contato cortical seguramente alcançado ao córtex lateral distal, bem como ao córtex medial distal é crucial. Na posição de valgo um contato cortical ausente da ponta tem sido frequentemente observado no início coletivo incluindo a curva de aprendizado, particularmente em casos de subdimensionamento. Portanto, os cirurgiões devem ter em conta, que, particularmente em valgo quadris, subdimensionamento acompanhado com uma falta de contato para a cortical lateral, pode provocar instabilidade inicial e posterior implante micromovimento¹⁰. O uso da fluoroscopia intraoperatória para identificar o subdimensionamento do caule, portanto, é altamente recomendável¹⁹.

A presente descrição da técnica, sobre reconstrução de deslocamento, refere-se apenas a uma análise bidimensional. No entanto, dado um colo femoral parcialmente retido, hastes curtas irão posicionar-se quase automaticamente ao longo da anteversão e inclinação anterior do osso femoral proximal preexistente. Em particular, em varo-quadris, isso leva à inclinação anterior distintos no plano axial com a ponta da haste sendo posicionada anteriormente (Figura 11). Assim, deslocamento anterior pode ser reconstruído também. Acompanhamento mais monitorização desta nova geração de caules curtos e a técnica de implantação em médio e longo prazo é obrigatório.

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optimys short stem	Mathys Ltd., Switzerland		Implant