Uma técnica de fora para dentro móvel de endoscopia Transforaminal lombar para hérnias de disco lombar

Resumo

Aqui nós apresentamos um protocolo de uma nova técnica de fora para dentro do transforaminal discectomia endoscópica para hérnias de disco lombar. Os aspectos técnicos da técnica, as ampla indicações de uso e os resultados do tratamento em 184 pacientes são descritos em detalhes.

Resumo

Discectomia lombar transforaminal endoscópica percutânea (PETLD) tornou-se um padrão de atendimento para o tratamento da doença discal lombar. Existem duas técnicas para a introdução de uma cânula de trabalho em relação ao disco — de fora para dentro e de dentro para fora. O objetivo deste estudo prospectivo é descrever os aspectos técnicos de um móvel romance fora-no método em lidar com diferentes tipos de prolapso de disco. Um total de 184 pacientes consecutivos com radiculopatia de membro inferior unilateral devido a prolapso de disco lombar foram operados com a técnica de fora para dentro móvel de PETLD. Os resultados clínicos foram avaliados com base no tipo de prolapso do disco tiveram, uma pontuação de dor de perna de escala analógica visual (VAS), o índice de incapacidade de Oswestry (ODI) e os critérios Macnab. A completude da descompressão foi documentada com uma chamada de ressonância magnética no pós-operatório. A média de idade dos pacientes foi de 50 ± 16 anos e a proporção masculino/feminino foi de 2:1. O seguimento médio foi 19 ± 6 meses. Um total de 190 níveis lombares foram operados (L1–L2: n = 4, L2–L3: n = 17, L3–L4: n = 27, L4–5: n = 123 e L5–S1: n = 19). Divididos em tipos, a distribuição de pacientes foi central: n = 14, medidoss: n = 74, foraminal: n = 28, longe lateral: n = 13, migrada superior: n = 8, inferior migradas: n = 38 e o canal de alta compromisso: n = 9. O tempo operatório médio foi de 35 ± 12 (25-56) min e o média de internamento foi 1,2 ± 0,5 dias (1 – 3). A pontuação de VAS para dor na perna melhorou de 7,5 ± 1 para 1,7 ± 0,9. O ODI melhorou de 70 ± 8,3 a 23 ± 5. De acordo com os critérios Macnab, 75 pacientes (40,8%) tinham excelentes resultados, 104 pacientes (56,5%) tiveram bons resultados e 5 pacientes (2,7%) tiveram resultados justos. Recorrência (incluindo cedo e tarde) foi vista no 15 de 190 níveis que foram operados (7,89%). Este artigo apresenta uma nova fora-de abordagem que se baseia em uma aterragem precisa dentro do forame de forma móvel e não depende unicamente do alargamento do forame. É mais versátil na aplicação e útil na gestão de todos os tipos de prolapso de disco, mesmo no canal grave compromisso e alta migração.

Introdução

fChronic dor lombar e dor na perna são doenças comuns em qualquer sociedade. As modalidades de tratamento para combater doenças degenerativas de disco lombar têm evoluído continuamente. O Arsenal tem sido grande, de cirurgia aberta e fixação para discectomia microlumbar e agora a rota endoscópica^1,2,3,4. A via transforaminal, inicialmente sugerida por Parvez Kambin, está gradualmente se tornando um padrão de cuidados^5,6,7. As vantagens das cirurgias de coluna cheia-endoscópica são menos dissecção de tecidos moles, menos perda de sangue, dias de admissão do hospital reduzida, uma recuperação funcional precoce e uma melhoria na qualidade de vida⁸.

A abordagem tradicional de fora para dentro de PETLD, dada por Schubert e Hoogland⁴, lida com a introdução de uma cânula de trabalho no forame e, em seguida, um alargamento do forame usando alargadores. A lógica por trás da nova técnica da abordagem de fora para dentro mencionado aqui é que não seja exclusivamente dependa ampliando o forame em todos os casos. A técnica focaliza o posicionamento preciso da cânula de trabalho dentro do forame e então guiando o movimento da cânula para o fragmento de destino, sob visão endoscópica^9,10. Anatomicamente, existem três rotas diferentes para o espaço transforaminal, e se usado efetivamente, cirurgia de coluna vertebral endoscópica percutânea com a técnica de fora para dentro pode ser aplicada a um leque mais vasto de hérnia de disco lombar. Central, medidoss e alta canal comprometido ácido láctico desidrogenase (LDH) é abordado pela rota intervertebral; LDH foraminal, migrada superiormente e longe lateral é abordado pela rota foraminal e inferiormente migrado LDH é abordado pela rota de suprapedicular⁶. A vantagem desta técnica é que ele preserva as estruturas anatômicas normais com lesão discal menos exposição a peridural é fácil e a manipulação de uma cânula de trabalho no forame não é difícil. A técnica descrita difere da anterior porque ele fornece uma visão precisa das estruturas dentro do forame e centra-se sobre a colocação exata da cânula dentro do forame, em vez de ampliar o forame. A técnica é igualmente segura como técnica de dentro para fora e fornece um fácil manuseio das estruturas, especialmente os fragmentos extrudados. O objetivo deste estudo é provar a versatilidade desta nova abordagem na gestão de diferentes tipos de prolapso de disco como central, medidoss, lateral foraminal, longe e subindo e descendo a migração e em alta-canal comprometer casos. A técnica, no entanto, exige uma curva de aprendizagem mais... e então os novatos precisam de ser paciente enquanto aprende.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de ética de pesquisa humana do Hospital de Nanoori. Obteve-se um termo de consentimento informado de todos os pacientes com radiculopatia de membro inferior unilateral devido a prolapso de disco lombar. Os critérios de exclusão foram a presença de significativa estenose espinhal, espondilolistese (mais do que a classe 1) e a presença de instabilidade segmentar.

1. se o paciente posição e marcação de pele

1. Coloca o paciente em posição de bruços na mesa de cirurgia radiotransparente com a espinha em ligeira flexão.
   Nota: As indicações para cirurgia em pacientes são como segue: dor intratáveis, frequentemente unilaterais radiculopatias resistentes ao conservador medidas (pelo menos 6 – 8 semanas), com ou sem volta axial associada, um sinal de tensão positiva no exame físico, e radiculopatia correlacionando com evidências radiográficas na confirmação estudos de MRI.
2. Marca a linha média da coluna vertebral, bem como a extensão da crista ilíaca, com uma caneta de marcação sob intensificador de imagem.
3. Marcar o ponto de entrada de pele paraspinal ao longo do centro do espaço de disco usando o método de avaliação manual de volta⁶: verificar o limite entre os músculos das costas e os músculos abdominais. Marcar os pontos de entrada de pele só medial para este limite em disco médio nível, tanto em Antero-Posterior (AP) e lateral de raios-x.

2. incisão e anestesia local

1. Infiltrar o anestésico subcutâneo (2 mL de lidocaína a 1%) em torno do ponto de entrada e então realizar a incisão na pele de cerca de 1 cm e infiltrar a trajetória com anestésico local (3 mL de lidocaína a 1%) através de uma agulha 23G.
2. Inserir uma agulha de 18 G espinhal através da incisão na pele em um ângulo de 25-35° com a horizontal.
3. Passe a agulha sob o intensificador de imagem através da fáscia e os músculos das costas. Em seguida, encaixe a agulha no triângulo do Kambin perto do disco intervertebral.
   Nota: O triângulo do Kambin está presente no aspecto póstero-lateral do disco. A hipotenusa é a raiz de nervo a sair, a base é a borda superior da vértebra inferior e a altura é a raiz de nervo thecal sac/atravessando.
4. Verifique o espaço peridural livre no triângulo do Kambin injetando 1,5 mL de corante de contraste sob o intensificador de imagem. Proporcionar uma anestesia local no triângulo do Kambin injetando 8 – 10 mL de lidocaína a 1% no espaço foraminal seguido por uma injeção de impulsionador de 2 – 4 mL de lidocaína 1,6% (8 mL de lidocaína a 2% com 2 mL de solução salina mais 0,05 mL de epinefrina) 4 – 5 min após a injeção inicial.

3. discografia

1. Introduza a agulha no espaço discal sob fluoroscopia e executar discografia injetando 2 mL de 0,8% de índigo carmim misturado com contraste.

4. inserção do endoscópio

1. Introduza um fio-guia no espaço discal através da agulha e em seguida, retire a agulha.
2. Através do fio guia inserido, deslize o obturador no triângulo do Kambin e ancorá-lo sobre a superfície do espaço de disco.
3. Inserir a cânula de trabalho através do obturador e, posteriormente, introduzir o endoscópio no triângulo do Kambin.
   Nota: A cânula de trabalho é do tipo chanfrado com um diâmetro externo de 8mm. O endoscópio tem um 30° de visualização de ângulo, um diâmetro exterior de 7,3 mm, um 4,7 canal de trabalho mm de diâmetro e 251 mm de comprimento total. Todo o procedimento é realizado utilizando irrigação constante de soro fisiológica.

5. ato cirúrgico

1. Observe os tecidos gordos e moles peridural no triângulo do Kambin através do endoscópio, antes da entrada no disco (figura 1A).
2. Limpe os tecidos moles e vasos sanguíneos ao longo do annulus usando o Coagulador de radiofrequência. Executar a fenestração anular com um cortador de anular e inserir o anel sob visão endoscópica.
   Nota: Para evitar qualquer prejuízo para a raiz do nervo transversal e sair durante a aproximação, a operação prossegue com feedback contínuo do paciente.
3. Obter uma visão metade do espaço epidural e o espaço de disco, inserindo o tipo de chanfro da cânula no annulus fenestrado.
   Nota: Na dorsal metade do meio por meio, o ligamento longitudinal posterior, o espaço peridural e transversal raiz nervosa e dura-máter pode ser visto. Na parte ventral, podem ser vistos o anel e o disco ventral para o ligamento longitudinal posterior.
4. A cânula de trabalho para baixo, para alcançar um meio exato por meio de alavanca ver⁷ (Figura 2A e 2B).
   Nota: Usando a cânula do trabalho de chanfro tipo, não é fácil para iniciantes para manipular a raiz nervosa sair com segurança, portanto, uma cânula rodada de trabalho também pode ser usado (Figura 3).

6. alvo Fragmentectomy

1. Após descompactar o disco projetava suficientemente, mude a trajetória de trabalho para a área de disco sintomática.
   Nota: O canal de trabalho é direcionado para o entalhe de suprapedicular no disco inferior-migrado, o espaço peridural no disco alta-canal comprometido e foraminal espaço no disco superior-migrados (Figura 3).
2. Confirme que todos os fragmentos livre do disco são removidos, verificando o saco dural flutuante, retirando raiz e a raiz transversal e liberar o espaço peridural girando-se o canal de trabalho e o endoscópio.
   Nota: Todos os pacientes passam por MRI no dia seguinte da cirurgia (Figura 4 e Figura 5).

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Resultados

Avaliação do resultado:

O resultado da cirurgia foi medido pelo VAS perna dor placar¹¹e o ODI¹²critérios Macnab¹³. Estes foram medidos no período pré-operatório e durante as visitas de acompanhamento (1 semana após a cirurgia, 3 meses após a cirurgia e no último seguimento).

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Discussão

O estudo baseia-se na análise prospectiva de 184 pacientes com doença de disco lombar que eram geridas no nosso Instituto. Raio-x da imagem latente, computada tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) foram feitas em todos os casos para confirmar o diagnóstico e para descartar outras patologias. Os resultados demonstrados sobre os exames de tomografia e ressonância magnética foram correlacionados com um exame neurológico. Após o diagnóstico adequado, pacientes foram operados com a técnica de...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Contrast dye injection	Iobrix injection, Taejoon pharm,Seoul, Korea	S.No. 1
0.8% indigo carmine	Carmine, Korea United Pharmaceutical, Yoenki, Korea	S.No. 2
30° endoscope	Joimax GmbH, Germany	S.No. 3
Radiofrequency coagulator	Elliquence, New York, USA	S.No. 4
Drill	Primado 2 NSK, Tochigi, Japan	S.No. 5