Evacuação de hemorragia intracerebral endoscópica minimamente invasiva

Resumo

Este artigo detalha o protocolo cirúrgico para evacuação de hemorragia intracerebral endoscópica minimamente invasiva usando a técnica SCUBA.

Resumo

A hemorragia intracerebral (ICH) é um subtipo de AVC com alta mortalidade e desfechos funcionais ruins, em grande parte porque não há opções de tratamento baseadas em evidências para este processo de doença devastadora. Na última década, uma série de cirurgias minimamente invasivas surgiram para abordar essa questão, uma das quais é a evacuação endoscópica. A aspiração subaquática de sangue ich subaquático (SCUBA) é uma nova técnica de evacuação endoscópica realizada em uma cavidade cheia de fluidos usando um sistema de aspiração para fornecer um grau adicional de liberdade durante o procedimento. O procedimento SCUBA utiliza um dispositivo de sucção, endoscópio e baiato e é dividido em duas fases. A primeira fase envolve aspiração máxima e irrigação mínima para diminuir a carga de coágulos. A segunda fase envolve o aumento da irrigação para visibilidade, a diminuição da força de aspiração para aspiração direcionada sem perturbar a parede da cavidade, e cauterizar quaisquer vasos sanguíneos. Usando o endoscópio e a varinha de aspiração, esta técnica visa maximizar a evacuação do hematoma, minimizando os danos colaterais ao cérebro circundante. As vantagens da técnica SCUBA incluem o uso de uma baia endoscópica de baixo perfil minimizando a interrupção cerebral e melhor visualização com uma cavidade cheia de fluidos em vez de uma preenchida com ar.

Introdução

Hemorragia intracerebral é uma hemorragia que ocorre no parênquimo cerebral e é o subtipo mais devastador do AVC em termos de mortalidade eincapacidade. A incidência mundial de ICH é de aproximadamente 24,6 por 100.000 indivíduos, com 40.000 a 67.000 casos ocorrendo todos os anos nos EUA^1,2. Hemorragia intracerebral é uma emergência médica que requer diagnóstico e manejo rápidos. Historicamente, os desfechos têm sido sombrios, com taxas de mortalidade de 40% em 1 mês, 51-54% em 1 ano e 71% aos 5 anos^3,4,5,6. Uma das principais razões para um prognóstico tão ruim é que não há tratamentos baseados em evidências para este processo da doença. Estudos clínicos anteriores (STICH I e II) não demonstraram melhores resultados para a cirurgia em comparação com a gestão médica conservadora^7,8. Uma hipótese proposta para a falha das craniotomias é que qualquer benefício obtido com a evacuação do coágulo é superado pelo extenso trauma cerebral infligido pela natureza invasiva do procedimento. Como resultado, na última década, uma série de técnicas minimamente invasivas foram desenvolvidas para tentar resolver esse problema, cada uma com vantagens e desvantagens. As técnicas podem ser agrupadas em duas categorias: aspiração estereotática com trommólise e evacuação ativa. O primeiro envolve aspirar o coágulo através de um orifício de rebarba, administrar um agente trombílico, e drenar o coágulo residual através de um cateter durante o período de vários dias. Esta técnica está sendo testada no ensaio clínico MISTIE e é usada por médicos na China com a agulha de craniopunctura YL-1^9,10. A evacuação ativa, por outro lado, envolve aspirar todo o coágulo em um único procedimento sem a necessidade de um cateter de drenagem.

Uma série de ensaios clínicos também estão em andamento para esta técnica, incluindo o ENRICH, que utiliza o sistema NICO BrainPath para evacuação trans-sulcal assistida por endoport; o teste INVEST¹¹, que é um estudo de viabilidade de braço único utilizando os Sistemas Penumbra Apollo ou Artemis para evacuação endoscópica; e o ensaio MIND, que é um ensaio clínico randomizado multicêntrico que avalia a evacuação endoscópica usando o dispositivo Artemis. A evacuação endoscópica é uma técnica promissora porque possui o canal de trabalho de perfil mais baixo para minimizar o trauma cerebral¹². Este artigo descreve uma técnica endoscópica específica descrita como Aspiração subaquática ich subaquática estereotática ich (SCUBA)¹³. A primeira fase se concentra em desestimular o hematoma usando aspiração máxima enquanto trabalha no final da baia. A segunda fase utiliza uma alta taxa de irrigação para aspirar coágulos residuais e cauterizar quaisquer vasos sanguíneos de forma altamente direcionada.

Existem três dispositivos utilizados no procedimento SCUBA: baia (6,33 mm), endoscópio e sistema de aspiração. O sistema de aspiração consiste em uma varinha cirúrgica (2,6 mm) projetada para caber dentro do canal de trabalho de um endoscópio, que é inserido na bainha. A varinha é capaz de aspirar e, com a pressão de um botão na alça, morcellation. O componente de morcellação do dispositivo é um bident giratório na ponta do tubo de sucção que gira na ativação. A sucção é ativada cobrindo o orifício no polegar da alça, e o bident é ativado pressionando firmemente o botão. A ativação da sucção nesse sentido é semelhante aos instrumentos de sucção neurocirúrgica comuns.

Protocolo

Antes da realização deste protocolo, foram obtidas a aprovação institucional necessária e o consentimento do paciente. Todos os procedimentos foram aprovados pelo Hospital Mount Sinai.

1. Critérios de Inclusão

1. Incluir pacientes que atendam a todos os seguintes critérios: idade > 18 anos, escala de Rankin modificada de linha de base (mRS) < 4, apresentando Escala de Coma glasgow (GCS) > 4, apresentando ESCALA DE AVC NIH (NIHSS) ≥ 6, início dos sintomas < 24 horas antes da tomografia inicial (evacuação ich minimamente invasiva pode ser realizada dentro de 72 horas de ictus), localização supratentorial de ICH, volume ich > 20 cm³, estabilidade no volume ich medido em duas tomografias com 6 horas de intervalo, pressão arterial sistólica controlada a < 160 mmHg por pelo menos 6 horas antes da cirurgia.

2. Critérios de exclusão

1. Excluir pacientes que atendam a um ou mais dos seguintes critérios: A tomografia demonstra hemorragia em expansão; sinal spot na imagem CTA; lesão subjacente e insegura (por exemplo, malformação arteriovenosa, aneurisma, tumor); conversão hemorrágica de um derrame isquêmico agudo; localização infratentorial de ICH; hemorragia intraventricular grande que requer tratamento como resultado de efeito de massa ou mudança; extensão da hemorragia no cérebro médio; requisito absoluto para a anticoagulação a longo prazo; coagulopatia; contagem de plaquetas < 100.000 células/mm³; INR > 1,4; tempo de tromboplastina parcial ativado elevado (aPTT); apresentando GCS < 4, alto risco para acidente vascular cerebral isquêmico; necessidade emergente de descompressão cirúrgica; incapacidade de dar consentimento para o procedimento; está grávida, amamentando ou apresenta um teste positivo de gravidez; evidência de infecção ativa; ou qualquer doença ou condição comorbóide esperada para comprometer a sobrevivência.

3. Posicionamento e Planejamento

1. Administre anestesia geral ao paciente usando técnicas padrão.
2. Mantenha condições estéreis durante todo o procedimento, preparando estérilmente a pele e arrastando a área cirúrgica.
3. Planeje a trajetória da evacuação usando imagens volumosas pré-operatórias para desenhar uma linha ao longo do longo eixo do hematoma até a superfície externa do crânio, de modo que a ponta da baia fique de 1 a 2 cm da extremidade distal do hematoma.
   NOTA: Coisas importantes a ter em mente ao planejar a trajetória são minimizar a perturbação do tecido cerebral (especialmente estruturas eloquentes) e evitar qualquer vasculatura visível em imagens não invasivas. O planejamento de trajetória é realizado em software de navegação estereotática, que varia de acordo com a instituição. Uma comparação dos sistemas de navegação comumente utilizados na evacuação da ICH está disponível na literatura médica¹⁴.
4. Coloque o paciente na posição anatômica correta, dependendo da localização do hematoma.
   NOTA: A maioria dos casos (80%) é realizada supina, e uma minoria é realizada propensa (15%) ou supina com a cabeça virada (5%).

4. Abertura

1. Faça uma incisão horizontal de 2 cm ao longo da pele dentro de um vinco natural da pele.
2. Abra o crânio com uma craniectomia de 1 a 1,2 cm de diâmetro usando uma broca de alta velocidade com uma rebarba de corte de 5 mm. Tente alinhar a craniectomia com o longo eixo do hematoma, mas evite estruturas de linha média e territórios cerebrais eloquentes.
   NOTA: Um perfurador é maior do que o necessário, especialmente se o defeito estiver na testa.
3. Se a trajetória não estiver perfeitamente perpendicular ao crânio, perfurar um cilindro no osso ao longo da trajetória planejada para garantir a mobilidade ideal da bainha e do endoscópio dentro da craniectomia, mas esteja ciente de que a intersecção com a dura não será perpendicular.
4. Use cera óssea, espuma de gel na trombina e cauteria bipolar para alcançar hemostasia.
5. Visualize o hematoma subjacente usando ultrassom para confirmar seu tamanho e posição.
   NOTA: A qualidade do ultrassom é mais alta usando o transdutor de orifício de rebarba em um campo molhado antes da duratomia.
6. Abra a dura dura de forma cruzada e cauterize as folhas dural a um milímetro da borda óssea.
   NOTA: Evite veias grandes ou artérias.
7. Inciso a pia mater 1 cm com uma lâmina #11 antes de cauterizar. Se conseguir uma biópsia cerebral, este é o momento ideal. Use fórceps tumorais ou a extremidade do copo de um instrumento Penfield 1. Evite o cautery até que a biópsia seja obtida.
8. Cauterize a incisão pial e córtex subjacente com cauteria bipolar.

5. Evacuação da Fase 1

1. Insira a baia introdutora ao longo da trajetória planejada com um estomes de navegação posicionado dentro da baia. O stylet fornece feedback ao vivo sobre a localização da dica.
   NOTA: Dado o pequeno tamanho da craniectomia de 1 cm, uma abordagem "trans-sulcal" muitas vezes não é possível; portanto, a pia é incisada e entra em um espaço não vascular imediatamente abaixo da craniectomia.
2. Se o coágulo for particularmente fibroso e a resistência for encontrada, faça um pequeno ajuste na baia para atingir o ponto alvo.
3. Remova o introdutor e a sonda de navegação assim que o ponto alvo for atingido, 1-2 cm da extremidade distal do hematoma.
   NOTA: Alguns operadores preferem usar navegação estereotática registrada no endoscópio em vez do introdutor da baia para navegação contínua.
4. Observe a posição da baia marcando-a no nível da pele.
   NOTA: Se a pressão dentro do hematoma estiver alta, o líquido pode fluir para fora da baia durante esta etapa.
5. Prepare o endoscópio ativando as configurações preferidas, incluindo balanço de branco, brilho, filtro e intensidade de luz.
6. Conecte a tubulação de irrigação de um saco salino de 2 L na altura do ombro à porta de trabalho esquerda e ajuste a vazão para aproximadamente 25% no endoscópio. Abra a porta direita do endoscópio todo o caminho, permitindo a saída do fluido de irrigação.
7. Insira o endoscópio na baia. Insira a varinha dentro do canal de trabalho do endoscópio e segure a varinha com a mão dominante.
   NOTA: Para esta fase do procedimento, mantenha o endoscópio e a varinha no final da bainha, aproximadamente 0,5 a 2 cm da extremidade da bainha.
8. Use o dedo indicador para tamponar a distância entre o endoscópio e a alça da varinha para manter a consciência constante da localização da ponta do dispositivo dentro da bainha.
9. Defina a força de sucção do sistema de aspiração para 100% e coloque a vazão de irrigação baixa (~25%).
10. Aspire qualquer hematoma líquido que se apresente no final da bainha enquanto mantém a varinha dentro do 1 cm distal da bainha.
    NOTA: Como o hematoma é aspirado, a cavidade entrará em colapso para dentro devido ao efeito de massa reduzido. A irrigação constante mantém a estrutura da cavidade durante a fase 2 da evacuação.
11. Se for encontrado um coágulo sólido que não aspira apenas com sucção, ative o bident dentro da varinha para digerir o coágulo.
12. Se um pedaço de coágulo for muito grande ou fibroso para sucção e aderir à ponta da varinha, retire todo o endoscópio e a varinha junto com o coágulo, tomando cuidado para não desalojar o coágulo da varinha.
    NOTA: Esta é chamada de técnica ADAPT (A Direct Aspiration First Pass), fazendo referência à prática de remoção de trombos intravasculares durante tromboctomia para derrame isquêmico agudo¹⁵.
13. Se o pedaço de coágulo for particularmente grande com uma cápsula fibrosa e as duas técnicas anteriores não funcionarem, use o canal de trabalho do endoscópio como uma sucção adicional.
    1. Para isso, conecte uma sucção cirúrgica convencional à segunda porta endoscópio (geralmente a via de saída de irrigação) com a válvula fechada, mas pronta para ativação. Desenhe o grande pedaço de coágulo na extremidade da bainha usando a varinha. Feche a porta de entrada de irrigação e abra a porta de saída para ativar a sucção cirúrgica máxima. O coágulo está agora preso na ponta da varinha, endoscópio e bainha. Remova a varinha, o endoscópio, a bainha e o coágulo juntos.
       NOTA: Isso é chamado de técnica adapt dupla.
14. Se o coágulo tem uma cápsula fibrosa e é difícil de separar do tecido cerebral, use a ponta da baia como um dissetor contundente.
    NOTA: Isso é chamado de técnica de dissecção de baia.
15. Após aspirar, explore a cavidade na mesma profundidade, pivotando suavemente a baia lateralmente até que nenhum coágulo residual permaneça nessa profundidade.
16. Retire a baia de 1 cm e repita os passos de aspiração da Fase 1 até que a baia atinja a parede proximal da cavidade.

6. Evacuação da Fase 2

1. Diminuir a sucção da varinha para 25% e aumentar a irrigação para 100% para melhorar a visibilidade na cavidade. Explore para hematoma residual e identifique artérias hemorrágas.
   NOTA: Durante esta fase, é fundamental minimizar as forças de sucção no tecido cerebral da pericavidade.
2. Aspire qualquer hematoma residual de forma direcionada com baixo poder de aspiração, tomando o cuidado de não danificar a matéria cerebral circundante que pode incorrer em sangramento adicional ou causar trauma na parede da cavidade.
   NOTA: Os produtos sanguíneos podem inicialmente interferir com a visualização ideal, mas a cavidade será limpa com a irrigação contínua do paciente. Se a cavidade não for limpa, identifique e cauterize os vasos sanguíneos.
3. Monitore para quaisquer vasos sanguíneos e dirija-os de acordo com as seguintes etapas:
   1. Se pequenos vasos sanguíneos forem desafiadores de visualizar, direcione um fluxo consistente de irrigação em direção ao vaso, pairando imediatamente sobre o local sangrando com a bainha e puxando o escopo de volta da ponta. Uma vez que a nave é melhor visualizada, cauterize a nave.
      NOTA: Isso é chamado de técnica de pairar baia.
   2. Irrigar a cavidade até que a hemostasia seja alcançada
   3. Aplique pressão usando a extremidade da baia se a irrigação pura não funcionar.
   4. Utilize cautery bipolar se os dois métodos anteriores não funcionarem.
   5. Aspire qualquer hematoma residual ao longo dos lados ou nas fendas da cavidade.
      NOTA: Este passo torna-se mais fácil uma vez que os vasos sanguíneos são abordados, permitindo uma visualização clara.
4. Certifique-se de que a cavidade esteja limpa de todos os hematomas visíveis e vasos sangrando.
   NOTA: Se houver uma fina camada de coágulo fresco de sangramento intraoperatório, cuidado para causar mais sangramento na tentativa de aspiração deste fino revestimento de sangue fresco. Aspire suavemente ou deixe o sangue fresco no lugar. Diferenciar coágulos da parede da cavidade é um grande desafio no procedimento.

7. Avaliação e Encerramento

1. Retire o endoscópio e a baia lentamente, com o endoscópio na ponta da baia para examinar as paredes do trato ao sair para monitorar o sangramento adicional.
   NOTA: Alguns operadores têm defendido a infusão de trombina na cavidade neste momento, seja adicionando trombina diretamente ao fluido de irrigação ou injetando gelatina misturada com trombina através do endoscópio. Esta é uma opção razoável, mas injetar gelatina misturada com trombina tornará a imagem de ultrassom impossível.
2. Use ultrassom de orifício de rebarba para avaliar hematoma residual ou sangramento ativo.
   NOTA: O ultrassom é útil para resolver dúvidas sobre quaisquer regiões questionáveis, bem como detectar quaisquer grandes áreas de hematoma residual que possam ter sido perdidas sob visualização direta.
3. Realize uma varredura dínamo intraoperatória se disponível para avaliar o grau de evacuação.
   NOTA: O objetivo do procedimento é obter pelo menos 80% de evacuação. Se houver mais de 20% do hematoma restante, reinicie a Fase 2 da evacuação antes de prosseguir para as etapas seguintes.
4. Aplique espuma de gel hemostático no orifício de rebarba sobre a superfície do cérebro.
5. Cubra a craniectomia usando uma placa de titânio e fixe-a usando parafusos de titânio.
6. Feche as camadas galea e subcutânea usando suturas de poliglactina 3-0 910.
7. Feche a pele usando 4-0 poliglicaprone 25 pontos subcuticulares, seguido de tiras de fita cirúrgica de fechamento de pele.

Resultados

A técnica de evacuação de SCUBA foi descrita em 47 pacientes submetidos à evacuação endoscópica da ICH entre dezembro de 2015 e setembro de 2017. O volume médio de ICH pré-operatório foi relatado como 42,6 cm³ (desvio padrão = 29,7 cm³; volume médio de ICH pós-operatório = 4,2 cm³, SD 6,6 cm³), resultando em uma taxa média de evacuação de 88,2% (SD 20,8%)(Tabela 1). Um exemplo de tomografias pré-operatórias e pós-operatórias é mostrado na Figura 1. Em 23 (48,9%) casos, foram detectados vasos sanguíneos ativos e, em 12 (52,2%) desses casos, sangramento emanado de mais de um vaso(Tabela 2). O sangramento foi tratado apenas com irrigação em 5 casos (10,6%) e eletrocautery em 18 casos (38,3%) (Tabela 2). O sangramento pós-operatório foi isolado em apenas um caso (2,1%) em que a tomografia da cabeça de rotina realizada no primeiro dia de cirurgia demonstrou que a cavidade de evacuação havia reabastecido com hemorragia que parecia ter origem em um vaso vendaval superficial sangrando no trato de acesso e na cavidade(Tabela 2). O exame deste paciente não piorou, e ele não precisou de cirurgia adicional.

Figura 1: Tomografia computadorizada. (A) A imagem da cabeça da tomografia pré-operatória demonstra uma grande hemorragia basal basal. (B) Imagem da cabeça da tomografia realizada no primeiro dia pós-operatório demonstra evacuação quase completa do hematoma. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Variável	Significar	Desvio padrão
Volume pré-operatório	42.6	29.7
Volume pós-operatório	4.2	6.6
Porcentagem de evacuação	88.2%	20.8%

Tabela 1: Detalhes da evacuação. Volumes de ICH e taxas de evacuação para o procedimento de MERGULHO.

Variável	Número	Por cento
Total de pacientes	47	-
Sangramento ativo identificado	23	48.9%
Navios únicos	11	23.4%
Múltiplos Navios	12	25.5%
Irrigação	5	10.6%
Eletrocautério	18	38.3%
Sangramento pós-operatório	1	2.1%

Tabela 2: Detalhes operacionais. Detalhes operacionais (especificamente vasos sangrando) encontrados durante o procedimento de SCUBA.

Discussão

Existem várias práticas recomendadas operacionais para aprender e implementar durante a evacuação endoscópica da ICH. Em primeiro lugar, é fundamental minimizar a perturbação do tecido cerebral sempre que possível. A realização disso começa com a otimização da trajetória cirúrgica para que a bainha atravesse o menor curso possível, evitando estruturas eloquentes. Para ich supratentorial, estruturas eloquentes incluem a área motora suplementar, cortices motor primário e sensorial, giros temporais e angulares superiores e córtex visual primário. Além disso, a trajetória deve se alinhar com o eixo longitudinal do hematoma. Os benefícios dessa estratégia incluem maximizar a visualização da cavidade, minimizar a força de torque no cérebro adjacente ao trato de acesso, aumentar a probabilidade de ser capaz de ver os extremos da cavidade, e criar a menor trajetória possível para o coágulo, minimizando assim o trauma cerebral.

Além de minimizar a interrupção do tecido cerebral, também é importante minimizar a distorção da cavidade hematoma. A aspiração em uma cavidade fechada pode distorcer a matéria cerebral elástica tanto quanto forças compressivas com dano igual. Para evitar isso, a força de sucção deve estar no nível mínimo possível necessário para uma aspiração eficaz do coágulo sanguíneo. Isso é especialmente importante se a ponta da varinha for avançada além da ponta da bainha. A única vez que a força de sucção deve estar em alta é durante a Fase 1, quando a ponta está em contato direto com o coágulo. A força de sucção deve diminuir à medida que o procedimento progride.

Desfechos desfavoráveis têm sido relatados quando a irrigação durante uma evacuação de hematoma intraventricular endoscópica leva ao aumento da pressão intracraniana¹⁶. O procedimento de SCUBA evita isso evacuando o hematoma na Fase 1, que diminui a pressão dentro da cavidade, e posteriormente irrigando na Fase 2. Na Fase 2, o endoscópio possui uma segunda porta de acesso que permite o escoamento da irrigação, evitando assim a super-distensão da cavidade hematoma e a pressão intracavital elevada. Além disso, a baia e o trato não formam uma vedação impermeável e o fluido de irrigação é perdido ao redor da baia.

Alcançar e manter a hemostasia durante a Fase 2 é um requisito crucial para uma evacuação bem sucedida de SCUBA. É importante monitorar meticulosamente cada parede da cavidade para vasos sangrando e abordá-los de acordo com irrigação contínua ou cauteria bipolar. Alcançar hemostasia perfeita garante que haja um risco mínimo de hemorragia pós-operatória.

Uma vez que a visualização clara e direta do hematoma residual dentro da cavidade pode nem sempre ser possível durante o procedimento, é uma prática recomendada verificar a evacuação com imagens intraoperatórias após a Fase 2. Houve vários casos em que o exame endoscópico direto sugeriu que a cavidade era clara, mas hematoma residual foi detectado em ultrassom intraoperatório ou DÍNAMO, levando a outra passagem com a baia para a cavidade e evacuação adicional de hematoma.

Nesta fase inicial do desenvolvimento deste procedimento, há evidências fortes o suficiente para sugerir qual deve ser o menor limite de percentual de evacuação do volume residual de coágulos. Embora ainda não existam estudos avaliando os resultados para percentuais de evacuação de procedimentos endoscópicos, modelos animais e o estudo MISTIE sugerem que o aumento da evacuação é o preferido⁹. Em camundongos induzidos pela ICH, moléculas no sangue, como o ferro, tiveram um efeito tóxico no tecido cerebral circundante, enquanto os queradores de ferro reduziram o dano^{em 17}. O estudo mistie II constatou que o volume de edema perihematomal foi menor quando o percentual de evacuação excedeu 65%, maior quando o percentual de evacuação variou de 20 a 65%, e o maior quando o percentual de evacuação foi inferior a 20%¹⁸. Esses dados também sugerem que o resultado pode melhorar com maior percentual de evacuação, mas o estudo não foi alimentado para avaliar esse recurso. Os ensaios mistie fase III, ENRICH, INVEST e/ou MIND podem lançar luz sobre esta questão.

Uma área que ainda está a ser resolvida é o prazo do procedimento. Muitos protocolos defendem a evacuação dentro de 72 horas e após uma varredura de estabilidade de 6 horas para garantir que o hematoma esteja estável. Muitos médicos optam por este curso de ação, pois um pequeno estudo de 2004 relatou complicações, sangramento suplementar e desfechos ruins em uma pequena série de pacientes submetidos à craniotomia para cirurgia ultra-precoce¹⁹. Estudos mais recentes sobre evacuação endoscópica minimamente invasiva relataram bons resultados com evacuação ultra-precoce^20,21. Manuscritos relatando evacuação endoscópica sugerem que o sangramento é identificável e controlável em evacuações ultra-precoces. O protocolo de estudo ENRICH requer evacuação dentro de 24 horas após o ictus e não obriga uma varredura de estabilidade. A cirurgia ultra-precoce pode ser uma opção no futuro, mas estudos adicionais são necessários para avaliar os riscos e benefícios da evacuação ultra-precoce.

O procedimento de SCUBA é uma técnica de evacuação de hemorragia intracerebral minimamente invasiva que envolve um endoscópio usando um sistema de aspiração. Evidências preliminares sugerem que a técnica de SCUBA pode ser realizada com segurança e confiabilidade resulta em uma alta porcentagem de evacuação. Outros estudos são necessários para avaliar o impacto desse procedimento nos desfechos funcionais.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Artemis Device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	Cannula Outer Diameter: 2.8mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft; The Food and Drug Administration (FDA) approved the Apollo System in 2014 for use in intraventricular hemorrhage (IVH) evacuation but its indication now includes ICH and the Artemis System was approved for the same IVH and ICH evacuation in 2017.
Artemis Device 2.1mm	Penumbra Inc.	AP21	Cannula Outer Diameter: 2.1mm. Cannula Length: 26cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
Artemis Device 1.5mm	Penumbra Inc.	AP15	Cannula Outer Diameter: 1.5mm. Cannula Length: 27cm. Aspiration Tubing Length: 9.5ft
MAX Canister	Penumbra Inc.	APCAN2
Pump MAX 110V	Penumbra Inc.	PMX110
19-French Sheath	Aesculap USA	FH604SU	Outer Diameter: 6.33mm
Storz Lotta 3-port Endoscope	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Outer Diameter: 6.1mm. Two ports for irrigation/suction (1.6mm). One working channel (2.9mm)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	An advantage of the Medtronic AxiEM system is it does not require pinning or line-of-site navigation.
High-speed drill with 5-mm cutting burr	Medtronic	9BA60
Bone Wax	Ethicon	W31
Hemostatic Gel Foam with Thrombin	J&J Healthcare	2994
Bipolar Cautery	State of the Art	401102
Aloka burr hole ultrasound transducer	Aloka	UST-52114P
11-blade	Bard Parker	372611
Penfield 1 instrument	Sklar Corp	47-2255
AxiEM stylet	Medtronic	9735428
Titanium plate	Depuy Synthes	04503023/04503024
Titanium screws	Depuy Synthes	0450310301/0450310401
DYNA CT on the Artis Q	Siemens Healthineers	A91AX-01343-33C1-7600
3-0 Vicryl sutures	Ethicon	J416
4-0 monocryl subcuticular stitches	Ethicon	Y426
Steri-Strips	3M	R1547