Um programa informatizado de avaliação e treinamento de habilidades funcionais que visa a tecnologia baseada em habilidades funcionais cotidianas

Resumo

Este protocolo de treinamento usa treinamento informatizado para ensinar habilidades funcionais cotidianas relacionadas à tecnologia. Essas habilidades incluem habilidades financeiras, viagens e trânsito, bem como gestão de medicamentos.

Resumo

Hoje, muitas habilidades funcionais são baseadas em tecnologia, por isso o desenvolvimento de um programa de treinamento baseado em tecnologia tem ampla importância. Aqui apresentamos um programa de treinamento de habilidades funcionais informatizada que foi emparelhado em metade dos participantes com um programa de treinamento cognitivo (CCT) comercialmente disponível.

Idosos não deficientes (NC) com idade igual ou igualmente idosos com comprometimento cognitivo leve (IMC; n=50) foram randomizados para receber 12 semanas de treinamento de habilidades funcionais informatizadas duas vezes por semana (CFST) ou 12 semanas de duas vezes por semana sessões divididas entre CCT e CFST. Habilidades treinadas foram uso de um atm; internet banking; quiosque de ingressos; recarga de prescrição telefônica e internet; gerenciamento de medicamentos; e compras pela internet. Assim como nas avaliações anteriores da capacidade funcional, focamos no tempo de conclusão de cada simulação.

51 participantes completaram o programa de treinamento, seja dominando todas as 6 tarefas (34) ou completando 12 semanas de treinamento. Mais 44 participantes completaram 4 ou mais sessões de treinamento, por isso também foram analisados para melhorar até sua última sessão de treinamento. O tempo de conclusão de todos os 6 testes melhorou significativamente desde a avaliação da linha de base até a sessão final de treinamento em ambos os grupos de participantes (todos p<0,001 com uma melhora média no tempo de conclusão da tarefa de 45%). Além disso, não houve melhora diferencial no MCI e NC nos 6 testes da linha de base ao fim do treinamento (todos t<1,66, todos p>0.12). Finalmente, o CCT combinado mais o CFST não diferem apenas do CSFT em nenhuma das medidas de pontuação por cento de mudança (todas t<1,64, todas p>0,11).

Ambos os grupos DE NC e MCI evidenciaram melhorias substanciais no desempenho. A suplementação cct levou a ganhos funcionais semelhantes com metade do número de sessões de treinamento. Os participantes da NC passaram pelo treinamento de forma bastante rápida, mesmo sem suplementação cct; Os participantes do MCI necessitaram de mais treinamento, mas aprenderam equivalentemente. Esses achados sugerem que, mesmo em casos com prejuízos de memória, as habilidades funcionais podem ser aprendidas eficientemente com o treinamento.

Introdução

Muitas tarefas funcionais contemporâneas são executadas usando tecnologia. Isso inclui tarefas bancárias e outras de gestão financeira, tarefas de viagens e trânsito e gestão de saúde. Os desafios do uso da tecnologia diariamente são amplificados em pessoas mais velhas cuja exposição vitalícia à tecnologia pode ser mais limitada. Tarefas baseadas em tecnologia também podem ser cognitivamente exigentes. Idosos e pessoas com diferentes desafios, como doença mental grave^1,2 ou déficits cognitivos, podem não ter recursos financeiros ou cognitivos para usar tecnologias desafiadoras. Esses indivíduos têm dificuldade em negociar o mundo digitalizado de hoje, que é uma ameaça à sua independência.

Nossa pesquisa anterior mostrou que muitos idosos saudáveis também têm problemas na execução de tarefas funcionais cotidianas de forma eficiente³. Além disso, pessoas com prejuízo cognitivo leve têm desafios proporcionalmente maiores realizando essas tarefas⁴. Nossa pesquisa mostrou que as habilidades cognitivas componentes no envelhecimento saudável⁴, doençamental grave⁵ e populações de IMC, estão consistentemente correlacionadas com a capacidade de realizar simulações veridônicas de tarefas funcionais cotidianas. Assim, a capacidade cognitiva é um limitador de taxa para a capacidade das pessoas de realizar inicialmente e aprender tarefas funcionais usando tecnologia. Esse problema é exacerbado pelo fato de que muitas dessas tarefas, como o uso de um caixa eletrônico, são consideradas como "tarefas de caminhada" ou tarefas que são intuitivas e não exigem treinamento.

Atualmente, o treinamento no desempenho do cotidiano relevante para a tecnologia não é sistematicamente entregue. Novas tecnologias, como iPhones, tablets e computadores, são comumente entregues sem instruções para seu uso. As instruções para o uso de sites não estão comumente disponíveis. Por exemplo, a Autoridade Metropolitana de Trânsito de Nova York (MTA), site não tem instruções sobre o uso de seus quiosques de bilhetes além de instruções sobre como reabastecer um Metrocard.

Os déficits incrementais no desempenho cognitivo podem ser parcialmente abordados com treinamento cognitivo informatizado (TCC) para algumas populações. Dados recentes sugerem que tanto idosos saudáveis⁶ quanto pessoas com IMC⁷ podem obter ganhos cognitivos com CCT sobre as habilidades cognitivas visadas pelo treinamento. Assim, esperava-se que o desempenho das tarefas funcionais também fosse facilitado com esforços de CCT. No entanto, o sucesso amplamente relatado da CCT em populações de idosos e McI não foi acompanhado por melhorias espontâneas na capacidade de realizar novas habilidades funcionais. Embora habilidades adquiridas anteriormente, como dirigir^8,possam ser facilitadas através do CCT, não há evidências entre as populações de que só a CCT é suficiente para levar à aquisição de novas habilidades funcionais.

A CCT também tem se mostrado com efeitos protetores contra o desenvolvimento da demência, pelo menos com um conjunto limitado de rotinas de treinamento. Por exemplo, o teste ACTIVE mostrou que o treinamento de velocidade informatizado estava associado a melhorias persistentes no desempenho cognitivo que poderiam ser detectados em um acompanhamento de 10 anos⁹. Um estudo subsequente de acompanhamento também relatou uma redução de 30% na demência associada a todas as causas no período de 10 anos, bem como¹⁰. Como resultado, uma vez que certos tipos de CCT parecem resultar em benefícios cognitivos entre os idosos, a combinação de CCT e treinamento de habilidades funcionais computadorizadas deve resultar em melhorias nas habilidades funcionais.

Assim, o programa atual envolveu o desenvolvimento de um conjunto de tarefas de habilidades funcionais ecologicamente válidas que são tipicamente realizadas usando algum tipo de tecnologia, seja internet, telefone ou presencialmente em um dispositivo como um caixa eletrônico. As tarefas são apresentadas na Tabela 1 e foram escolhidas como importantes para viver de forma independente. Dentro do programa, essas tarefas são realizadas em dificuldade fixa, formatos de não treinamento primeiro. Cada tarefa tem múltiplas subtarefas graduadas diferentes, que variam em dificuldade de demandas funcionais. Após a conclusão das 6 tarefas de dificuldade fixa, todos os participantes são então treinados nas simulações de treinamento de Treinamento de Habilidades Funcionais Informatizadas (CFST). Essas simulações fornecem feedback direto de desempenho ao participante. O feedback da amostra é apresentado na Tabela 2. Não há envolvimento de um treinador humano, nem um humano fornece feedback. Quando um participante comete um erro em uma subtarefa, o feedback graduado é fornecido através desse aumento nas informações corretivas. Por exemplo, na tarefa do caixa eletrônico, se um indivíduo comete um erro inicial inserindo seu número de pinos, informações corretivas básicas são fornecidas; se eles cometerem o mesmo erro uma segunda vez mais informações corretivas são fornecidas.

Após 4 erros, a tarefa segue para a próxima etapa de treinamento. No entanto, quando o participante volta a treinar mais tarde, este passo é retreinado até que seja aprovado. Cada um dos módulos de treinamento é considerado completo e o participante se forma após realizar toda a tarefa duas vezes sem erros.

O estudo inclui dois grupos participantes da pesquisa: (1) médicos saudáveis (CN) e (2) idosos medicamente saudáveis com comprometimento cognitivo leve (IMC). A CN foi definida como uma pontuação de Avaliação Cognitiva de Montreal (MOCA)^de 26 ou mais e nenhuma queixa cognitiva. O MCI foi definido com uma avaliação sistemática que incluía o MOCA, avaliações de queixas subjetivas e avaliação com avaliações neuropsicológicas estruturadas. Os participantes foram excluídos se seu desempenho cognitivo refletisse prejuízo maior que o IMC. O treinamento foi realizado em computadores Windows, embora o software possa ser implantado no iOS também. O treinamento foi obtido em uma proporção de aproximadamente 6 estagiários por proctor.

O objetivo do estudo é determinar 1) se o CFST é eficaz em idosos saudáveis, definido por melhorias no desempenho das habilidades funcionais baseadas em computador; (2) a eficácia relativa do treinamento de habilidades funcionais para aqueles com IMC em comparação com aqueles que não são prejudicados; e (3) se a provisão de CCT melhora o CFST e se houver um efeito diferencial para o MCI em comparação com o NC.

Protocolo

O estudo é um ensaio randomizado, onde metade dos participantes da pesquisa (estratificado pelo estado cognitivo) são randomizados de 1 a 1 para receber treinamento cognitivo informatizado (CCT) sobre a tarefa de Dupla Decisão do software de treinamento Posit Science Brain HQ combinado com o CFST e os outros são treinados apenas no CFST. Esta pesquisa foi revisada e aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Miami e todos os participantes forneceram consentimento informado assinado.

1. Preparação

1. Obtenha consentimento informado por escrito.
2. Tela do participante com a Avaliação Cognitiva de Montreal (MOCA)¹¹.
   1. Que o participante conecte números e letras em sequência.
   2. Mostre ao participante 3 fotos de animais e peça o nome deles.
   3. Leia 3 palavras de aprendizado verbal e tenha participante recordando-as.
3. Realize uma avaliação cognitiva de linha de base usando a versão do tablet da Breve Avaliação da Cognição(Figura 1)¹². Administro todos os subtestes no aplicativo do tablet. Os subtestes são Aprendizagem Verbal e Memória, Sequenciamento de dígitos, Tarefa Motor a Token, Codificação de Símbolos, Exames de Fluência Verbal e Torre de Londres.
   1. Apresente as instruções gerais para a avaliação no aplicativo.
   2. Apresente as instruções para a Tarefa de Codificação de Símbolos.
   3. Faça com que o participante pratique codificação.
   4. Assista ao participante realizar a tarefa de codificação por 15 segundos.
   5. Apresente as instruções para a Tarefa da Torre de Londres.
   6. Faça com que o participante faça os itens de prática.
   7. Assista ao participante resolver o primeiro item do teste.
4. Avalie o participante com 6 diferentes tarefas funcionais (Figura 2) em formato de dificuldade fixa.
   NOTA: Durante a avaliação da dificuldade fixa, não há treinamento fornecido e, se um participante comete um erro, as instruções são simplesmente repetidas. Quando um participante completa uma tarefa, eles seguem para a próxima. Quando todas as tarefas são concluídas, o treinamento começa. As demandas representativas de cada tarefa são apresentadas abaixo.

2. Demandas de tarefas por dificuldade fixa e simulações de treinamento

1. Inicie a Tarefa de Compra de Ingressos.
   1. Selecione comprar um novo bilhete.
   2. Selecione Comprar um bilhete de passeio único.
   3. Verifique o saldo no cartão de trânsito.
   4. Adicione $60,00 ao cartão de trânsito.
2. Inicie a tarefa de recarga telefônica.
   1. Disque o número para a farmácia.
   2. Digite o número da receita.
   3. Selecione o tempo para pegar a medicação.
3. Inicie a tarefa bancária do caixa eletrônico.
   1. Digite o PIN para iniciar a sessão.
   2. Verifique o saldo na conta corrente.
   3. Retire $180,00 da conta corrente.
4. Inicie a tarefa de compreensão do rótulo de medicamentos.
   1. Escolha a hora certa do dia para tomar a medicação.
   2. Identifique corretamente quantas pílulas tomar todos os dias.
   3. Lance a subtarefa organizadora de medicamentos.
   4. Empacotar um dia de medicamentos.
5. Inicie a tarefa de internet banking.
   1. Digite o ID do Usuário e senha.
   2. Verifique o saldo na conta corrente.
   3. Faça uma transferência de $15,00 de poupança para cheque.
6. Inicie a tarefa de recarga de prescrição de internet e compras online.
   1. Digite o usuárioID e a senha.
   2. Verifique sua identidade selecionando a cidade correta (Miami), Street (Micapony) e Car color (Azul).
   3. Selecione Prinivil e nenhum equivalente genérico.
   4. Selecione A data e a hora corretas para a coleta.

3. Treinamento após a avaliação da dificuldade fixa

1. Condição somente CFST
   1. Explique a tarefa de treinamento ao participante, afirmando que todas as 6 tarefas serão treinadas.
   2. Inicie a tarefa bancária do caixa eletrônico.
   3. Digite PIN.
   4. Selecione transação (verifique o saldo na verificação).
   5. Visualize o processo de feedback entregue pelo programa para erros.
   6. Apresente 4 erros em sequência para demonstrar o processo de feedback.
2. Condição cct + CFST
   NOTA: O treinamento do CFST é o mesmo que o CFST sozinho, mas é apenas por 30 minutos. O QG Do Cérebro DoubleDecision é a tarefa de treinamento cognitivo informatizado na condição combinada. A Figura 3 retrata a Tarefa de Dupla Decisão.
   1. Explique o processo de Treinamento em Treinamento cognitivo Computadorizado, bem como treinamento de habilidades.
   2. Lançar o QG do Cérebro de dupla tarefa de decisão.
   3. Realize os itens de prática.
   4. Execute os itens de teste reais.
   5. Visualize esse processo por cerca de 30 segundos.

4. Avaliação pós-treinamento

NOTA: Após a formatura de todas as seis tarefas de treinamento ou conclusão de 24 sessões, os participantes completam um pós-teste. Esta próxima seção deve ser apresentada como uma descrição verbal das avaliações pós-treinamento

1. Os participantes realizam diferentes versões de todas as seis tarefas treinadas. Eles serão informados de que as tarefas são as mesmas, mas as demandas de conteúdo são diferentes.
2. Os participantes reapresentarem a avaliação do Bac App.

Resultados

O fluxo do paciente é mostrado na Tabela 3. O primeiro assunto foi exibido em 14 de julho de 2018. Os participantes selecionados incluíram 78 mulheres e 76 homens, dos quais 53 (33%) eram latinos e 52 (33%) são de ascendência afro-americana. Os níveis médios de realização educacional foram semelhantes entre grupos étnicos e tiveram uma média de 15 anos. No entanto, houve casos que estavam treinando que tinham menos de 8 anos de estudo. 131 casos concluíram a avaliação de elegibilidade, com 16 casos excluídos por possível demência e 4 casos excluídos por problemas motoraou de visão. Desses 121 randomizados 46% (n=56) foram HC e 54% (n=65) foram diagnosticados no McI e 50% em cada grupo foram randomizados apenas para o treinamento do CFST. 51 casos completaram o treinamento com 34 deles se formando, o que se traduz em desempenho perfeito duas vezes em sequência em 30 subtarefas individuais. 44 casos ainda estão treinando e 15 casos estão esperando para treinar. A taxa de abandono após qualquer treinamento foi de 9%. A pontuação média do MOCA foi de 28,38 (SD=1,70) para o grupo NC e 22,68 (SD=3,02) para o grupo MCI.

A Figura 4 apresenta os resultados de treinamento para os completadores e a Figura 5 apresenta os resultados para todos os participantes que treinaram. Esses dados são apresentados em termos de tempo para conclusão, embora várias outras variáveis dependentes sejam coletadas. Testes t emparelhados descobriram que o tempo de conclusão para todos os 6 testes melhorou significativamente desde a avaliação da linha de base até a avaliação final do treinamento em completres (todos t>8.16, todos p<.001). Além disso, nenhuma das simulações melhorou diferencialmente nas amostras de NC e MCI, como indexado por percentual de melhoria da linha de base para o fim do treinamento, todos t<1,66, todos p>.12. Finalmente, o CCT combinado mais o CFSAT não difere apenas do CSFAT em nenhuma das medidas de pontuação de %-change: All t<1.44, todas p>.16. A suplementação cct levou a ganhos CFSAT semelhantes com metade do número de sessões de treinamento cfsat e essa melhoria foi consistente nos grupos MCI e NC em ambas as condições. Todos os testes t para os seis testes, através das amostras MCI vs. NC e as habilidades de treinamento apenas vs. avaliações combinadas estão na Tabela 4. Ambos os grupos evidenciaram melhorias substanciais no desempenho em versões alternativas das tarefas de avaliação. É importante ressaltar que os participantes da NC que receberam treinamento de habilidades sozinhos exigiram uma média de apenas 6 treinamentos por módulo para aperfeiçoar seu desempenho. Os participantes randomizados para CCT & CFSAT treinaram um número médio de 11 dias na CCT, alcançando uma média de 50 níveis por participante.

Figura 1: Estímulos representativos do Aplicativo BAC mostrando a torre de Londres e os subtestes de codificação symbol. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.

Figura 2: As 6 tarefas de treinamento cfst. Estes testes incluem Compra de Ingressos, ATM e Internet Banking, Refill e Compras de Prescrição de Telefone e Internet, e Gerenciamento de Medicamentos Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.

Figura 3: Estímulo de dupla tarefa de decisão do QG. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.

Figura 4: Ganhos de treinamento da linha de base em indivíduos que concluíram o treinamento. Isso é retratado em termos de tempo para conclusão na primeira avaliação, na sessão final de treinamento e na forma alternativa das simulações, através das 6 tarefas de treinamento. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.

Figura 5: Melhoria percentual por sessão de treinamento para os completudes de NC e MCI e casos ainda em treinamento. Isso é retratado em termos da proporção da linha de base total para os ganhos de treinamento da última sessão a tempo de conclusão por sessão de treinamento concluída. Clique aqui para ver uma versão maior deste valor.

BANCO ATM

Internet Banking

Compra de ingressos com quiosque

Gestão de Medicamentos e Organizador Diário

Menu interativo de voz telefônica para recarga de prescrição

Recarga de prescrição da Internet e compras on-line

Tabela 1: Tarefas informatizadas de treinamento de habilidades funcionais (CFST)

Instrução de repetição do erro 1:	Seu Pin é 1234. Por favor, digite seu PIN
Erro 2. Orientação:	Seu PIN é 1234. Por favor, use o teclado para inserir seu PIN
Direção erro 3:	Seu PIN é 1234. Digite 1, seguido por 2, seguido por 3, seguido por 4
Demonstração de erro 4	As quatro chaves são iluminadas em sequência e os participantes são instruídos a tocá-las quando acendem.

Tabela 2: Feedback de erro.

Fluxo de Participantes em Ensaio Clínico (julho de 2018 a present)
Consentimento examinado e assinado	154
Inelegível	20
Retirado antes da linha de base	4
Linha de base não concluída	9
Avaliação completa da linha de base	121
Treinamento completo	51	42%
Ainda está treinando	44	36%
Esperando para treinar	15	12%
Desistiu após o treino	11	9%

Tabela 3: O Diagrama CONSORTE para o ensaio clínico.

BANCO ATM				T	P
	HC VS MCI			0.98	0.33
	Habilidades apenas vs. Treinamento Combinado			0.86	0.4
Gestão de Medicamentos
	HC VS MCI			0.57	0.57
	Habilidades apenas vs Treinamento Combinado			0.91	0.37
Banco on-line
	NC vs. MCI			1.66	0.12
	Habilidades apenas vs Treinamento Combinado			0.56	0.96
Recarga prescrita
	NC vs. MCI			0.21	0.84
	Habilidades apenas vs. Treinamento Combinado			1.44	0.16
Tarefa de compra de ingressos
	NC vs. MCI			1.25	0.22
	Habilidades apenas vs. Treinamento Combinado			0.25	0.81
Recarga e compras de prescrição da Internet
	NC vs. MCI			1.55	0.19
	Habilidades Somente vs. Treinamento Combinado			0.16	0.87

Tabela 4: Resultados de t-tests comparando ganhos de treinamento MCI vs. NC e habilidades apenas vs. Tratamento Combinado.

Discussão

O treinamento do CSFT levou a ganhos substanciais e rápidos de tratamento com apenas 6 sessões de treinamento, com resultados aplicáveis tanto aos participantes do NC quanto ao MCI. Ambos os grupos participantes evidenciaram melhorias substanciais no desempenho da tarefa. A suplementação do CCT levou a ganhos semelhantes do CFST com metade do número de sessões de treinamento do CFST. É importante ressaltar que os participantes do NC que receberam treinamento de habilidades sozinhos exigiram uma média de apenas 6 sessões por tarefa (de um possível 24) para aperfeiçoar seu desempenho. Resumindo: 1) ambos os grupos de participantes demonstraram melhorias no desempenho em todas as tarefas; 2) os participantes do HC passaram pelo treinamento de forma bastante rápida, mesmo sem suplementação cct; e 3) Os participantes do MCI necessitaram de mais sessões de treinamento, mas aprenderam equivalentemente. Esses achados replicam nossos achados anteriores com pacientes mais velhos com esquizofrenia e uma amostra separada de controles saudáveis.

De fundamental importância é a melhoria no treinamento associado à formação informatizada de habilidades funcionais em participantes com IMC. Esses casos tiveram prejuízos substanciais em sua memória episódica. No entanto, eles ainda foram capazes de obter ganhos substanciais, proporcionalmente equivalentes às pessoas com NC, em 6 simulações de treinamento diferentes. Estudos anteriores mostraram dissociação da aprendizagem processual e verbal da memória em condições de MCI e amnestic^13,14. Assim, este estudo mostra que as habilidades funcionais podem ser aprendidas de forma bastante rápida e eficiente, com poucos abandonos.

A suplementação do treinamento de habilidades computadorizadas com CCT aumentou consideravelmente a eficiência do treinamento de habilidades, com ganhos dobrados por sessão de treinamento unitária em comparação apenas com o treinamento de habilidades. Assim, uma intervenção combinada com cct e CFST em indivíduos com MCI provavelmente teria múltiplos benefícios. Em primeiro lugar, a prevenção da demência pode ser facilitada pelo CCT. O treinamento de habilidades também pode levar a um aumento da independência ou retardar mudanças funcionais progressivas no IMC. Como resultado, os benefícios potenciais do treinamento combinado parecem consideráveis e um tema importante para estudar mais com este protocolo.

Estudos posteriores se concentrarão em ganhos funcionais do mundo real. A demonstração de tais ganhos do mundo real solidificaria os benefícios deste protocolo de treinamento. A implementação do protocolo foi bastante eficiente e os participantes relataram altos níveis de satisfação com seus ganhos. Por exemplo, 98% ou mais dos participantes afirmaram que "definitivamente" seriam mais capazes de fazer cada uma das 6 tarefas no mundo real.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bac App	Verasci, Inc.	N/A	Cognitive testing software
Computerized Functional Skills Assessment and Training Software	i-Function	N/A	Computerized Software