Avaliação da Percepção Graviceptiva Estática no Plano de Rolagem usando o Paradigma Vertical Visual Subjetivo

Resumo

A percepção da gravidade é comumente determinada pelo visual subjetivo vertical na posição vertical da cabeça vertical. A avaliação adicional nas inclinações da cabeça de ± 15° e ± 30° no plano de rolo garante maior teor de informação para a detecção de percepção graviceptiva prejudicada.

Resumo

Os transtornos vestibulares estão entre as síndromes mais comuns na medicina. Nos últimos anos, foram introduzidos novos sistemas de diagnóstico vestibular que permitem o exame de todos os canais semicirculares no cenário clínico. Os métodos de avaliação do sistema otolítico, responsável pela percepção da aceleração linear e percepção da gravidade, são muito menos em uso clínico. Existem várias abordagens experimentais para medir a percepção da gravidade. O método mais utilizado é a determinação da vertical visual subjetiva. Isto é geralmente medido com a cabeça em uma posição vertical. Apresentamos aqui um método de avaliação para testar a função otolito no plano de rolagem. A vertical visual subjetiva é medida na posição vertical da cabeça, bem como com inclinação da cabeça de ± 15° e ± 30° no plano de rolo. Este paradigma funcional estendido é um teste clínico fácil de executar da função otolito e garante maior teor de informação para a detecção de percepção graviceptiva prejudicada.

Introdução

O comprometimento da função otolito pode ser causado por periféricos, bem como por condições vestibulares centrais¹. As causas vestibulares periféricas incluem a doença de Meniere, o infarto do labirinto, bem como a neurite vestibular superior ou inferior. A disfunção central do otolito pode ocorrer em lesões de vias otolíticas centrais do tronco cerebral via tálamo² até o córtex vestibular³. Além disso, reflexos de otolito diminuídos também são encontrados em distúrbios cerebelares⁴. Embora uma série de métodos padronizados, como testes calóricos ou teste de impulso de cabeça de vídeo, estejam disponíveis para avaliação da função do canal semicircular, não existe um método de medição clínica padronizado para estimativa de gravidade e percepção de verticalidade⁵.

Uma vez que os otolitos são responsáveis pela percepção da aceleração linear, a função otolito pode, em princípio, ser medida pela aceleração linear, registrando o chamado reflexo vestibulo-ocular translacional (t-VOR). No entanto, isso requer o uso de equipamentos especiais e complexos, como um balanço paralelo ou trenós lineares^4,6. Para a avaliação da função saccular unilateral e utricular foi desenvolvido um teste específico de centrifugação off-center, que poderia ser utilizado clinicamente em laboratórios de equilíbrio com um sistema de cadeira rotacional específico⁷. Ao deslocar a cabeça por 3,5-4 cm do eixo de rotação, o utricle posicionado excêntrico é estimulado unilateralmente por uma força centrífuga resultante. Nesta função de otolito paradigma pode ser determinada, seja medindo a torção ocular resultante ou a vertical visual subjetiva (SVV). Este procedimento, no entanto, também requer equipamentos sofisticados e o método ainda apresenta sensibilidades limitadas tanto para a avaliação de SVV quanto para a avaliação da torção ocular⁷. A função otolith pode ser ainda mais quantificada através de gravações de movimento ocular. A avaliação pode ser feita em aceleração horizontal ou linear, mas também durante a inclinação da cabeça ou do corpo no plano de rolo com aplicação de videooculografia 3D. Este último permite a determinação da torção ocular. A aplicação clínica deste método também é limitada devido à sua baixa sensibilidade⁸. A percepção da verticalidade corporal (ou seja, a sensação de que sinto meu corpo alinhado com a verdadeira vertical) pode ser avaliada por meio da chamada vertical postural subjetiva. Nesta tarefa experimental, os pacientes são sentados em uma cadeira em um gimbal motorizado e solicitados a indicar quando entraram e saíram da posição vertical, enquanto são inclinados 15 ° no plano de arremesso ou rolo. A desvantagem dessa técnica não é apenas sua abordagem experimental elaborada, mas também que mede tanto o otolito quanto sinais proprioceptivos corporais⁹. Se os potenciais miogênicos evocados vestibulares (VEMPs) são ferramentas úteis de triagem clínica para a função otolito em vários distúrbios clínicos ainda é controverso^10,11.

As tarefas visuais são atualmente os métodos clínicos mais utilizados para medir a função graviceptiva, que podem ser avaliadas através da medição da vertical visual subjetiva (SVV)¹². Visto sob uma perspectiva fisiológica precisa, o SVV não é um teste direto apenas da função otolito, pois o SVV é o resultado de uma ponderação entre várias fontes de informação (gravidade, propriocepção e também visual quando estão disponíveis). No entanto, para uso clínico rápido, uma aplicação fácil desta tarefa SVV, o chamado teste de balde, foi desenvolvida¹³ especialmente para o cenário de emergência, permitindo a detecção imediata de distúrbios agudos da percepção graviceptiva. O procedimento mais preciso e padronizado consiste em deixar um observador alinhar uma barra de luz ou vara com a vertical estimada. Testados na escuridão em indivíduos saudáveis em posição vertical, os desvios são limitados a ± 2° da vertical da Terra¹⁴. Utilizando a tarefa SVV, a função graviceptiva tem sido avaliada até agora em uma variedade de condições neurológicas, como o AVC^15,,16 ou doença de Parkinson¹⁷. Além disso, a percepção de SVV prejudicada também foi relatada em lesões vestibulares unilaterais^18,19 ou bilaterais²⁰, bem como em pacientes com nistalo posicional paroxísmico benigno²¹.

Apresentamos aqui um método de avaliação SVV modificado, que mede as estimativas do SVV não apenas na posição de cabeça erguida, mas também em ± 15° e ± 30° inclinações de cabeça no plano de rolo. Esse paradigma aumenta o conteúdo da informação para a detecção de déficits graviéticos e para inclinações sistemáticas do SVV.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Médica de Viena e foi realizado de acordo com os padrões éticos encontrados na Declaração de Helsinque. Um consentimento informado foi assinado por todos os pacientes e controles antes do estudo.

1. Instalação do paciente na cadeira

1. Realize a medição binocularmente. Instale o paciente em uma cadeira estável com um encosto e uma unidade de fixação da cabeça. Este último mantém a cabeça do paciente em uma posição estável e definida e consiste em uma faixa elástica na cabeça e um encosto de cabeça em forma de U, que pode ser fixado entre si usando uma correia adesiva. Coloque a cadeira em uma cabine closável permitindo a avaliação do SVV no escuro.
2. Posicione o encosto de cabeça no ângulo de inclinação desejado (0°, ± 15° ou ± 30°) alinhando-o ao longo da escala de um goniômetro, que está preso ao encosto da cadeira. No início do experimento ajuste o encosto de cabeça a 0° inclinação na altura suboccipital.
3. Coloque a faixa elástica na cabeça do paciente e fixe-a com o parafuso nas costas. Certifique-se de que a faixa da cabeça não esteja muito baixa na testa do paciente, para que não prejudique a motilidade ocular.
4. Conecte as correias do adesivo – na faixa da cabeça e no encosto de cabeça – entre si. Isso garante uma fixação ideal da cabeça ao encosto de cabeça na cadeira.

2. Instalação da unidade SVV

1. Monte a unidade SVV por meio do dispositivo de fixação na cadeira na frente do paciente (Figura 1a). A unidade SVV consiste em uma barra de luz LED presa a uma vara, permitindo o posicionamento na frente do paciente. A posição da barra de luz pode ser ajustada no plano de rolo através de um potenciômetro conectado.
2. Certifique-se de que a unidade SVV está firmemente fixa e que a barra de luz está posicionada exatamente em frente à cabeça do paciente e no mesmo nível que os olhos do paciente.
3. Conecte a unidade SVV à conexão elétrica debaixo da cadeira.
4. Coloque o potenciômetro na mão esquerda do paciente e instrua-o sobre como executar a configuração SVV. Enquanto estiver na frente do paciente, ajuste novamente a posição da barra de luz, se necessário, para garantir sua posição ao longo do plano coronário.
5. Leia o desvio SVV da vertical verdadeira no goniômetro na parte de trás da unidade SVV. O goniômetro contém uma tela angular de ±20° em intervalos de 2° e é equipado com uma câmera infravermelha colocada 3 cm na frente do display, permitindo a aquisição contínua de dados em completa escuridão(Figura 1b, 1c).
6. Antes de continuar com o próximo passo, verifique a visibilidade na tela. A imagem infravermelha do display angular é transmitida para uma tela fora da cabine, garantindo que as estimativas de SVV do paciente possam ser coletadas continuamente sem ter que abrir a porta da cabine entre os testes, evitando assim a reorientação visual.

3. Calibração sob controle visual

1. Incline a barra de luz 30° para a direita ou para a esquerda em relação à vertical absoluta (que serve como posição inicial antes de cada tarefa SVV) e peça ao paciente para ajustá-la à posição vertical sob controle visual. Isso serve para autocalibrar o paciente e verificar a capacidade visuomotor do paciente.
2. Se o paciente confirmar a posição SVV exibida, compare-a com a vertical real.
3. Se a configuração do paciente se desviar significativamente da vertical real, verifique novamente a posição ortograda da unidade SVV. Um desvio de ±1° é tolerável para confirmar a função visuomotor intacta.

4. Configuração de SVV na posição neutra da cabeça

1. Abra o protocolo de exame para entrada simultânea das estimativas do SVV. O protocolo permite a documentação das medições durante o experimento e determina aleatoriamente se a tarefa SVV é realizada a partir da posição inicial +30° ou -30°.
2. Feche a porta da cabine para que o paciente esteja em completa escuridão durante todo o experimento. Verifique pelo interfone se o paciente pode entender bem as instruções. Peça ao paciente agora para inclinar a barra de luz na posição inicial: 30° para a direita ou para a esquerda (randomização de acordo com o protocolo, Figura 1d).
3. Após um período de espera de 15 s, instrua o paciente a ajustar a barra de luz da posição inicial até chegar à vertical subjetiva. O paciente não está sob pressão temporal e ainda pode corrigir a posição definida a qualquer momento. O paciente confirma a configuração verbalmente através do sistema de interfone.
4. Digite o ângulo de inclinação mostrado no visor em graus no protocolo. Por definição, marque desvios de ângulo no sentido horário com um plus, enquanto marque desvios no sentido anti-horário com menos. No total, deixe o paciente ajustar o SVV em 6 passes, pelo qual a posição inicial de ±30° é aleatória.
5. Após a conclusão do ensaio na posição neutra da cabeça, realize o teste com a cabeça inclinada no plano de rolagem. A seqüência de direção de inclinação (-30°, -15°, +15° e +30°) também é aleatória para cada paciente.

5. Configuração svv com inclinação da cabeça

1. Desfaça a fixação inicial da cabeça desconectando as correias adesivos.
2. Solte o encosto de cabeça e adapte a posição de inclinação de acordo com o protocolo: 15° ou 30° para a direita ou para a esquerda. Certifique-se de que o encosto de cabeça está exatamente alinhado ao longo do respectivo ângulo no goniômetro, que está preso ao encosto da cadeira. Fixe o encosto de cabeça nesta posição com firmeza.
3. Fixar a cabeça do paciente com a faixa elástica no encosto da cabeça. Certifique-se de que esta inclinação da cabeça é tolerável para o paciente e adapte a altura do encosto de cabeça, se necessário. Instrua o paciente a manter essa posição de cabeça durante o julgamento.
4. Feche a porta da cabine e realize o ensaio como na posição neutra da cabeça.
5. Após a conclusão do ensaio, desfaça a contenção da cabeça e ajuste o encosto de cabeça de acordo com a posição de inclinação da cabeça aleatória dada pelo protocolo.
6. Feche novamente a porta da cabine e realize os mesmos procedimentos até que todas as configurações de SVV em todas as inclinações da cabeça tenham sido gravadas.

Resultados

A avaliação do SVV foi realizada utilizando-se um sistema de cadeira rotacional(Figura 1a)composto por um encosto de cabeça inclinado e uma barra de luz LED ajustável. Os ajustes do SVV foram gravados através de uma câmera infravermelha a partir de um visor de goniômetro na parte de trás da barra de luz(Figura 1b). Os dispositivos utilizados e o protocolo de teste correspondem exatamente aos métodos de teste aqui apresentados.

Discussão

SVV é um método para garantir a sensação de verticalidade. Resulta da integração de diversas informações. O sistema vestibular sendo de suma importância nessa percepção, tem sido demonstrado que uma lesão em qualquer nível de via de informação vestibular leva a erros de SVV.

A medição de SVV na posição vertical da cabeça é agora considerada como o método padrão clínico para a função de registro de otolito. No entanto, este método é dificultado pela baixa sensibilida...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Adjustable plastic goniometer board 7,87" x 7,87", (marked tilt angles of 0°, 15° and 30° )	self-produced	6	for fixation at the backrest and for adjustment of neckrest along the given tilt angles (0°,15°,30°)
Elastic head band with adjustable screw on the back	Micromedical Technologies Inc	4	modified with attached adhesive strap
HD LCD display, 1366 x 768p resolution, 19"	Philips	5	for monitoring SVV-adjustments outside the cabin (infrared camera recording)
Subjective Visual Vertical Set including infrared video camera (black/white, resolution 0,25°)	Micromedical Technologies Inc	2
Sytem 2000 (Rotational Vestibular Chair System with Centrifuge)	Micromedical Technologies Inc., 10 Kemp Dr., Chatham, IL 62629-9769 United States	1
Tiltable headrest	Micromedical Technologies Inc	3	modified with attached adhesive strap