Fixação da íris por sutura externa com pentagrama

Resumo

O presente protocolo descreve como uma sutura de polipropileno 10-0 atravessa a superfície anterior da íris, formando um pentagrama para impedir que tanto a íris quanto a pupila se movam em direção à córnea. Isso pode ser combinado com ceratoplastia subsequente para curar ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris.

Resumo

A sinéquia anterior extensa da íris pode resultar no desaparecimento gradual da câmara anterior. É um dos desfechos mais comuns tanto da oculopatia quanto da cirurgia complicada do segmento pós-anterior. Isso pode afetar a função visual e levar à ceratopatia bolhosa, tornando-se um dos problemas clínicos mais complexos. A plastia convencional da câmara anterior criará parcialmente a câmara anterior, mas a câmara anterior desaparece novamente em alguns casos. As principais razões são: (1) o diafragma do cristalino da íris está solto com a íris atrofiada e livre de tensão, de modo que a circulação do humor aquoso empurrará e compremer a íris para frente; (2) o efeito do "rolo" formado no processo de inflamação ou restauração alterará novamente a estrutura da íris da sinéquia anterior periférica (SPA) para a sinéquia anterior extensa; (3) A fibração resultará em sinéquia da íris para a córnea. Nesses casos, a deficiência do endotélio corneano não pode impedir que o humor aquoso entre na córnea. Isso resulta em edema corneano persistente pós-convencional de plastia de câmara anterior, resultando em fricção progressiva e lacrimejamento. Portanto, a plastia de câmara anterior não é a primeira escolha para pacientes sem indicação cirúrgica de ceratoplastia endotelial automatizada por descascamento de Descemet (DSAEK). No entanto, isso pode ser realizado em pacientes com indicações cirúrgicas que planejam receber DSAEK. Um método único de fixação da íris via sutura de pentagrama externo da câmara anterior (PSACP) é descrito aqui. A presente técnica também é comparada com a plastia convencional de câmara anterior. PSACP e DSAEK podem ser uma maneira eficaz de curar a ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris e câmara anterior desaparecida.

Introdução

Sinéquia anterior extensa é geralmente observada nos olhos de pacientes com glaucoma maligno ou glaucoma primário de ângulo fechado após iridotomia periférica a laser ou iridoplastia e após cirurgia do segmento anterior 1,2,3,4,5,6. Isso pode causar redução gradual da câmara anterior, levando à disfunção visual. Uma vez que a sinéquia anterior extensa se forma, o humor aquoso pode entrar na córnea devido à descompensação do endotélio, levando à ceratopatia bolhosa⁷. Embora uma pressão intraocular (PIO) bem controlada tenha sido obtida após extração do cristalino e vitrectomia anterior, o diafragma do cristalino da íris ainda é macio devido à íris atrofiada e livre de tensão⁸. Portanto, a plastia convencional de câmara anterior pode formar apenas temporariamente a câmara anterior⁹. Nos casos em que a sinéquia anterior é extensa, a câmara anterior desaparece novamente e dificulta a cirurgia de ceratoplastia subsequente.

A ceratoplastia com implante de lente intraocular (LIO) de íris-diafragma foi relatada como uma forma eficaz de cura da ceratopatia bolhosa com aniridia 10,11,12,13,14. Portanto, pode ser útil tratar olhos com ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa após a remoção da íris atrofiada e livre de tensão. No entanto, essa ideia possivelmente está trazendo lesão iatrogênica significativa agora e inviável na China devido ao preço inacessível de tal lente intraocular.

Um estudo recente sugeriu que suturas de retenção ou barreira poderiam impedir que o óleo de silicone se movesse para a câmara anterior em olhos afácicos com perda de íris^15,16,17,18. As suturas aumentam a tensão superficial do óleo de silicone nessas situações. Portanto, o presente estudo foi conduzido para investigar se essas suturas de retenção ou barreira poderiam melhorar o estresse da atrofia e tornar a íris livre de tensão, impedindo que o diafragma da íris e do cristalino da íris se aproximasse da córnea. O presente estudo foi realizado com o objetivo de explorar uma maneira eficaz de se fazer plastia de câmara anterior antes da ceratoplastia para curar a ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris. O método cirúrgico atual foi denominado "Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty" (PSACP) com um processo central de fixação da íris via sutura externa do pentagrama.

Pacientes com glaucoma maligno com ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa que já foram submetidos à extração do cristalino, vitrectomia anterior, implante de LIO e tinham PIO bem controlada foram incluídos para o presente estudo. A disposição em realizar nova ceratoplastia para cura da ceratopatia bolhosa também foi considerada critério de inclusão. Os critérios de exclusão incluem (1) olhos sem percepção luminosa, (2) PIO ≥ 35 mmHg em uso de medicamentos antiglaucomatosos, (3) olhos com infecção, inflamação aguda, aniridia ou uveíte crônica, (4) olhos com descolamento de retina, descolamento de coroide ou descolamento ciliar, (5) pacientes com hipertensão não controlada, doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou diabetes mellitus, (6) pacientes com tendência hemorrágica grave ou distúrbios mentais.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Comitê de Revisão do Terceiro Hospital da Universidade de Pequim e está em conformidade com a Declaração de Helsinque. O novo método de cirurgia denominado Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty (PSACP) foi aprovado pelo Comitê de Revisão do Comitê de Gerenciamento de Aplicação Clínica de Tecnologia Médica do Terceiro Hospital da Universidade de Pequim. Todos os pacientes submetidos à PSACP assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes da cirurgia.

1. Preparações antes do PSACP

1. Realizar exames oftalmológicos de todos os pacientes, incluindo avaliação da acuidade visual, tonômetro de rebote, fotografia com lâmpada de fenda colorida (Figura 1A,B) e ultrassonografia oftálmica.
2. Mostrar a amplitude da sinéquia anterior pela tomografia de coerência óptica do segmento anterior (ASOCT) e biomicroscopia ultrassônica (UBM) para projetar a posição das incisões (Figura 1C,D e Figura 2).
3. Garantir a disponibilidade adequada de pontos de polipropileno 10-0 em uma agulha STC-6, seringa de 29 G, viscoelástico coesivo e solução salina balanceada (BSS) (ver Tabela de Materiais).
4. Fornecer anestesia geral com injeção de cloridrato de lidocaína a 2% (2,5 mL) (ver Tabela de Materiais).
5. Colocar o paciente em decúbito dorsal com desinfecção de rotina, colocação de toalha, colagem de filme e abertura da fenda palpebral por um espéculo ocular.

2. Procedimento cirúrgico

1. Marque os cinco pontos de punção escleral 1,5 mm posterior ao limbo, afastando-se da filtração antiglaucomatosa com solução de cristal violeta a 1%. Certifique-se de que o grau circular entre os pontos de punção adjacentes seja de 72° (Figura 3).
2. Remova o epitélio edematoso da córnea com uma faca de túnel escleral.
   NOTA: Solução de glicose hipertônica é recomendada para reduzir o inchaço do estroma corneano.
3. Fazer uma incisão no limbo (1 mm), injetar viscoelástico coesivo para separar a sinéquia anterior da íris e remover as membranas fibrosas quando necessário.
4. Realizar separação romba para sinéquia anterior periférica (PAS).
5. Inserir a agulha de 16 mm (STC-6) a partir da posição 1 mm ao lado de um dos pontos de punção (Figura 3) na câmara anterior e recuperar através da superfície da íris dentro do orifício de uma seringa 29 G de outro ponto de punção lateral com uma distância circular de 144° (Figura 3).
6. Quando a agulha de 16 mm (STC-6) sair da câmara anterior, selecione o próximo ponto de inserção 1 mm ao lado do ponto de recuperação e 1,5 mm posterior ao limbo (Figura 3).
7. Repita os passos 2,5-2,6 até que as suturas de retenção na câmara anterior formem uma barreira semelhante a um pentagrama na superfície da íris e pupila.
8. Amarre um nó cirúrgico do ponto de inserção inicial e incorpore-o na esclera superficial sob a conjuntiva bulbar.
9. Realizar a irrigação da câmara anterior com BSS. Certifique-se de remover todos os viscoelásticos e, em seguida, sele as incisões à prova d'água por um irrigador estéril (consulte a Tabela de Materiais).

Resultados

Resultados representativos de três pacientes com ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa que tiveram uma PIO bem controlada após extração do cristalino, vitrectomia anterior e implante de lente intraocular para curar o glaucoma maligno são descritos no estudo. Nesses casos, um recebeu plastia convencional de câmara anterior com separação de sinéquias e ceratoplastia penetrante (PKP), os outros dois receberam primeiro PSACP e, em seguida, receberam ceratoplastia endotelial automatizada por descascamento de Descemet (DSAEK) ou PKP. A reação popial e a liberação de pigmento dos três casos foram leves e desapareceram em 4 semanas sob colírios anti-infecciosos e anti-inflamatórios de rotina. O prognóstico desses três pacientes foi comparado em diferentes dias após o aparecimento do PAS 360° com o ASOCT (1 dia de pós-operatório) ou UBM (12 semanas ou 24 semanas de pós-operatório) após a cirurgia de plastia de câmara anterior.

Caso 1
Paciente do sexo feminino, 68 anos, foi diagnosticada ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa no olho direito por glaucoma maligno bem controlado (21 mmHg com quatro tipos de colírio antiglaucoma). Já havia sido submetida a extração do cristalino, vitrectomia anterior e implante de lente intraocular. A acuidade visual (AVCC) mais bem corrigida do olho direito foi de 20/4000. A extensa sinéquia anterior da íris foi mostrada com ASOCT e UBM (Figura 1 e Figura 2).

Foi submetida à plastia de câmara anterior com separação de sinéquias e ceratoplastia penetrante (PKP) no olho direito. Um dia após a cirurgia (Figura 4), não apresentou PAS com ASOCT (Figura 4C), e a AVCC melhorou para 20/1000 com PIO elevada (32 mmHg). No entanto, 12 semanas após a cirurgia, apresentou PAS 360° com a UBM (Figura 4D), e a AVCC diminuiu para 20/1600. Nesse momento, a PIO estava descontrolada em 25 mmHg, e a ceratopatia bolhosa voltou a ocorrer.

Caso 2
Paciente do sexo feminino, 75 anos, foi diagnosticada ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa no olho esquerdo por glaucoma maligno bem controlado (18 mmHg com três tipos de colírio antiglaucoma), que já apresentava extração do cristalino, vitrectomia anterior e implante de lente intraocular. A AVCC do olho esquerdo era de 20/1600. O desaparecimento da câmara anterior foi observado com ASOCT e UBM (Figura 5).

Recebeu PSACP, onde pontos de pentagrama foram colocados como barreira à frente da face anterior da íris (Figura 6). Não foi observado PAS com ASOCT ou UBM do dia 1 até 12 semanas pós-operatório (Figura 7). Em seguida, ela recebeu o DSAEK. Em 24 semanas pós-PSACP, não foi observado edema corneano com ASOCT, e PAS de uma hora foi demonstrado com UBM (Figura 8), com BCVA 20/66. A PIO permaneceu normal sem qualquer medicação no pós-operatório.

Caso 3
Uma mulher de 69 anos foi diagnosticada com ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa no olho direito por glaucoma maligno bem controlado (12 mmHg com quatro tipos de colírio antiglaucoma), que foi pós-extração do cristalino, vitrectomia anterior, implante de lente intraocular e DSAEK. A AVCC do olho direito era 20/1600. PAS extensa foi demonstrada com ASOCT e UBM (Figura 9).

Recebeu PSACP e apresentou 2 horas de PAS com ASOCT no 1º dia pós-operatório, faltando ao seguimento de 12 semanas. Como apresentava SAP de 6 horas horas com UBM em 24 semanas de pós-operatório (Figura 10), recebeu PKP. Durante a PKP, a sutura foi quebrada acidentalmente e depois removida. Em 1 semana pós-PKP, apresentou discreto edema no enxerto de córnea e 6 horas de PAS com ASOCT (Figura 11) com melhora da AVC 20/400. A PIO permaneceu normal sem qualquer medicação no pós-operatório. Infelizmente, ela não deu seguimento.

Comparações
AVCC, PIO, enxerto de córnea ou córnea, sinéquia anterior de íris foram encontrados nesses três pacientes no pré e pós-operatório (Tabela 1 e Tabela 2). O prognóstico do Caso 2 e do Caso 3 foi significativamente melhor do que o do Caso 1.

Figura 1: Exames pré-operatórios do Caso 1. (A) Fotografia do segmento anterior. (B) Fotografia com lâmpada de fenda colorida. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (ASOCT). (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Avaliação da sinéquia anterior da íris para o Caso 1. (A) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior. (B) Biomicroscopia ultrassônica. Círculo vermelho: sinéquia anterior da íris. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Representação esquemática do procedimento do PSACP para o Caso 3. (A) Círculo tracejado preto: pupila; círculo negro: limbo; círculo tracejado roxo: a marca do ponto de punção escleral; números e seta vermelha: sequência e direção da sutura, ambas as extremidades da seta vermelha representam os pontos exatos de punção; X: o nó cirúrgico. (B) Seta vermelha: posição e direção da sutura. PSACP = Pentagrama Sutura de Câmara Anterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Exames pós-operatórios do Caso 1. (A) Fotografia da lâmpada de fenda colorida no 1º dia pós-operatório. (B) Fotografia de lâmpada de fenda colorida em 12 semanas pós-operação. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (TCAS) no 1º dia de pós-operatório. (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM) em 12 semanas de pós-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Exames pré-operatórios do Caso 2 . (A) Fotografia do segmento anterior. (B) Fotografia com lâmpada de fenda colorida. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (ASOCT). (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Esboços diagramáticos do PSACP em operação para o Caso 2 . (A) Fotografia colorida para suturas. (B) Blueline: suturas em pentagrama. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (TCAS) no 1º dia pós-operatório, círculo vermelho: suturas. (D) Círculo tracejado preto: pupila; círculo negro: limbo; seta vermelha: direção da sutura; X: o nó cirúrgico. PSACP = Pentagrama Sutura de Câmara Anterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Exames pós-operatórios do Caso 2. (A) Fotografia da lâmpada de fenda colorida no 1º dia pós-operatório. (B) Fotografia de lâmpada de fenda colorida em 12 semanas pós-operação. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (TCAS) no 1º dia de pós-operatório. (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM) em 12 semanas de pós-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Exames pós-operatórios do Caso 2 em 24 semanas pós-PSACP. (A) Fotografia com lâmpada de fenda colorida, seta amarela: suturas na câmara anterior. (B) Fotografia com lâmpada de fenda colorida, linha azul: suturas de pentagrama. (C) A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (TCASO) mostrou a córnea e o endotélio. (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM). PSACP = Pentagrama Sutura de Câmara Anterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Exames pré-operatórios do Caso 3 . (A) Fotografia do segmento anterior. (B) Fotografia com lâmpada de fenda colorida. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (ASOCT). (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: Exames pós-operatórios do Caso 3. (A) Fotografia da lâmpada de fenda colorida no 1º dia pós-operatório. (B) Fotografia de lâmpada de fenda colorida em 24 semanas pós-operação. (C) Tomografia de coerência óptica do segmento anterior (TCAS) no 1º dia de pós-operatório. (D) Biomicroscopia ultrassônica (UBM) em 24 semanas de pós-operatório. Círculo vermelho: suturas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 11: Exames pós-operatórios do Caso 3 em 25 semanas pós-PSACP . (A) Fotografia do segmento anterior em 1 semana pós-PKP. (B) Fotografia de lâmpada de fenda colorida em 1 semana pós-PKP. (C) A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (ASOCT) mostrou a córnea e o enxerto. (D) A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (ASOCT) mostrou sinéquia anterior da íris. PSACP = Pentagrama Sutura de Câmara Anterior. PKP = ceratoplastia penetrante. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Caso	Tipo de cirurgia	BCVA		PIO (mmHg)		Tipo de colírio anti-glaucoma
		Pré-operatório.	Pós-operatório.	Pré-operatório.	Postop.*	Pré-operatório.	Pós-operatório.
1	CACP+PKP	20/4000	20/1600	21	25	4	3
2	PSACP, DSAEK	20/1600	20/66	18	13	3	0
3	PSACP, PKP	20/1600	20/400	12	14	3	0

Tabela 1: Acuidade visual, pressão intraocular e medicações dos casos apresentados. AVCC = acuidade visual com melhor correção; PIO = pressão intraocular; Pré-operatório. = pré-operacional; Pós-operatório. = pós-operatório; CACP = plastia convencional de câmara anterior; PKP = ceratoplastia penetrante; PSACP = Pentagrama Sutura de Câmara Anterior; DSAEK = Ceratoplastia endotelial automatizada por descascamento de Descemet.

Caso	Tipo de cirurgia	Edema de córnea/enxerto de córnea		Sinéquia anterior da íris (ASOCT)		Sinéquia anterior da íris (UBM)
		Pré-operatório.	Pós-operatório.	Pré-operatório.	Postop.*	Pré-operatório.	Pós-operatório.
1	CACP+PKP	Sim	Não	8CH	Não	9CH	9CH
2	PSACP, DSAEK	Sim	Não	12CH	Não	12CH	1CH
3	PSACP, PKP	Sim	Não	12CH	2CH	12CH	6CH#

Tabela 2: Características clínicas da córnea e íris dos casos apresentados. ASOCT = tomografia de coerência óptica do segmento anterior; UBM = Biomicroscopia ultrassônica; Pré-operatório. = pré-operacional; Pós-operatório. = pós-operatório; CACP = plastia convencional de câmara anterior; PKP = ceratoplastia penetrante; CH = hora do relógio; PSACP = Pentagrama Sutura de Câmara Anterior; DSAEK = Ceratoplastia endotelial automatizada por descascamento de Descemet. * = 1 dia pós-PSACP. # = 24 semanas pós PSACP.

Discussão

A ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa tem sido considerada um dos problemas clínicos mais desafiadores. Embora a PIO bem controlada com sucesso na extração do cristalino e cirurgia de vitrectomia anterior tenha sido realizada, o diafragma do cristalino da íris ainda estava flácido, com a existência de uma íris atrofiada e livre de tensão. O caso 1 mostrou que, mesmo quando a PKP foi completada, a plastia convencional de câmara anterior com separação da sinéquia se formaria apenas parcial e temporariamente na câmara anterior. As principais razões são: (1) a circulação aquosa do humor empurraria e espremeu continuamente a íris atrofiada e livre de tensão para frente; (2) o efeito do "rolo" formado no processo de inflamação ou restauração faria com que a íris voltasse do PAS para a sinéquia anterior extensa; (3) A fibração resultaria em sinéquia da íris para a córnea.

A ceratoplastia com implante de lente intraocular iris-diafragma foi um método valioso para a cura da ceratopatia bolhosa com aniridia 10,11,12,13,14. Para resolver essa extensa sinéquia anterior da íris, o implante da lente intraocular de íris-diafragma após a remoção da íris pode funcionar¹⁵. No entanto, a iridectomia total foi uma cirurgia com lesão iatrogênica significativa, e a lente intraocular de íris-diafragma tem um preço inacessível na China. Um novo método de formação de uma câmara anterior estável sem sinéquias anteriores extensas recorrentes foi necessário para ser explorado.

Gentile et ^al.16 relataram pela primeira vez suturas de retenção "# padrão" através da câmara anterior para simular um diafragma da íris. Eles fizeram com que as suturas atuassem como uma barreira entre o óleo de silicone e aquoso, impedindo o contato óleo-córnea de silicone, e isso tem sido eficaz ao longo de 3-6 meses. Para lidar com uma íris atrofiada e livre de tensão, deve haver segmentos de linha e pontos de cruzamento suficientes para impedir que a íris periférica ou pupila avance para a córnea. As suturas de retenção "# padrão" poderiam funcionar bem teoricamente. Mas foi uma operação complicada, com 20 segmentos de sutura e 16 pontos de tempos de cruzamento de esclerocentese, o que prolongou o tempo de operação e aumentou o risco de infecção. Da mesma forma, esse problema foi ainda mais grave no relato de Kemal et ^al.17 com pontos de barreira "padrão Chessboard".

Syed et al.18 e Du et ^al.19 sugeriram que a melhora das suturas de retenção "padrão Z" poderia impedir que o óleo de silicone se movesse para a câmara anterior em olhos afácicos com perda de íris por 3-6 meses. No entanto, os pontos de cruzamento dentro das suturas melhoradas do "padrão Z" não foram suficientes para prevenir a sinéquia anterior da íris. Além disso, teoricamente, as suturas triangulares ou quadriláteras seriam ainda piores do que as suturas melhoradas com "padrão Z".

No presente estudo, o PSACP foi inventado porque o pentagrama era um padrão mágico com 15 segmentos de reta e 10 pontos de cruzamento, especialmente desenhando com um traço. Portanto, a PSACP poderia não apenas utilizar um fio de prolene 10-0 sozinho na superfície anterior da íris, formando uma barreira à frente da íris pelos 15 segmentos de sutura do pentagrama, mas também impedir que a pupila avançasse para a córnea pelos cinco pontos centrais de cruzamento e fixar a sutura à superfície ou esclera superficial pelos cinco pontos periféricos de cruzamento. Com o auxílio da PSACP, a câmara anterior manteve-se estável com fixação da íris e quase sem recorrente da sinéquia anterior por pelo menos 12 semanas no Caso 2. Finalmente, o Caso 2 recebeu DSAEK, e a ceratopatia bolhosa foi curada.

Até onde sabemos, o DSAEK foi uma das melhores cirurgias para cura de ceratopatia bolhosa com recuperação minimamente invasiva, demorada e rápida7,20,21. O procedimento operatório necessitou de espaço adequado na câmara anterior. No Caso 3, algumas sinéquias anteriores recorrentes resultaram em uma câmara anterior instável em 24 semanas pós-PSACP, sugerindo que o momento de DSAEK foi recomendado de 4-12 semanas pós-PSACP. Além disso, o Caso 3 havia recebido jato de DSAEK e também havia sido realizado várias vezes com plastia convencional de câmara anterior. Se o DSAEK fosse realizado novamente, poderia trazer inflamação mais grave, restauração ou fibração, e PIO não controlada. Portanto, a PKP foi finalmente realizada. No entanto, as suturas de retenção foram quebradas acidentalmente em PKP, e a PAS foi formada rapidamente em 1 semana após PKP, implicando que a PSACP impediu que a íris se movesse em direção à córnea em um caso tão complicado apenas até certo ponto. É preciso ter cuidado com essas suturas durante o procedimento de PKP.

A limitação deste estudo foi o fato de ser um estudo piloto com apenas três casos com rigorosos critérios de inclusão e exclusão. O sucesso e os benefícios da PSACP com DSAEK ou PKP subsequentes foram demonstrados em dois casos de apenas um hospital. Novos estudos em multicêntricos com maior tamanho amostral podem ser úteis para melhorar o fluxograma.

Em resumo, a fixação da íris via PSACP pode fornecer uma base espacial adequada para DSAEK para ajudar a curar a ceratopatia bolhosa causada por uma câmara anterior desaparecida ou sinéquia anterior extensa até certo ponto. PSACP e DSAEK ou PKP podem ser uma maneira eficaz de curar a ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
1% crystal violet solution	HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC	200709
10-0 prolene sutures on an STC-6 needle	Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA	13M4AT
2% lidocaine hydrochloride injection	TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC	42021839
29-gauge syringe	Becton, Dickinson and Company, NE 68949	160404
Anterior segment optical coherence tomography	Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA	1000-1238
Balanced salt solution	Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX	7950191
Cohesive viscoelastic	Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN	6.92409E+12
Color slit lamp photography	HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland	6543-2012
Rebound tonometer (iCare, Type TA01i)	Tiolat Oy, Finland	44
Sterile irrigator for single use	SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED	(01)06932992101486
Ultrasound biomicroscopy	Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT	5290-2012