Endodontia Guiada: Planejamento Tridimensional e Preparação Auxiliada por Modelos de Cavidades de Acesso Endodôntico

Resumo

A endodontia guiada descreve uma abordagem auxiliada por modelos para a preparação da cavidade de acesso. O procedimento requer tomografia computadorizada de feixe cônico e uma varredura de superfície para produzir um modelo. Uma manga incorporada guia a broca até o ponto alvo. Isso permite o preparo de cavidades de acesso endodôntico minimamente invasivas em dentes calcificados.

Resumo

As obliterações do canal pulpar (PCO) são frequentemente uma consequência de trauma dentário, como lesões de luxação. Embora a aposição de dentina seja um sinal de polpa vital, pulpite ou periodontite apical podem se desenvolver a longo prazo. O tratamento de canal de dentes com PCO grave e patose pulpar ou periapical é um desafio para clínicos gerais e até mesmo para especialistas endodônticos bem equipados. Para garantir a detecção do canal radicular calcificado e evitar a perda excessiva da estrutura dentária ou perfuração radicular, a navegação estática usando modelos ("Endodontia Guiada") foi introduzida há alguns anos. O fluxo de trabalho geral inclui imagens tridimensionais usando tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), uma varredura de superfície digital e sobreposição de ambos em um software de planejamento. Isso é seguido pelo planejamento virtual da cavidade de acesso e pelo design de um modelo que guiará a broca até o ponto alvo desejado. Para fazer isso, uma imagem virtual fiel à escala da broca deve ser colocada de forma que a ponta da broca atinja o orifício do canal radicular calcificado. Uma vez que o modelo tenha sido fabricado usando design assistido por computador e fabricação assistida por computador (CAD / CAM) ou uma impressora 3D, a preparação guiada da cavidade de acesso pode ser realizada clinicamente. Para fins de pesquisa, uma imagem CBCT pós-operatória pode ser usada para quantificar a precisão da cavidade de acesso realizada. Este trabalho tem como objetivo apresentar a técnica de endodontia estática guiada desde a imagem até a implementação clínica.

Introdução

As obliterações do canal pulparcial (PCO) são sinais de polpa vital e são frequentemente observadas após trauma dentário¹ ou como resposta a estímulos como cárie, procedimentos restauradores² ou terapia pulpar vital³. Quando não há sinais clínicos ou radiográficos de patologia presentes, o tratamento de canal não é indicado. A longo prazo, no entanto, o tecido pulpar remanescente pode desenvolver uma patose⁴. Nos casos em que sinais clínicos ou radiográficos de patologia pulpar ou apical estão presentes, o tratamento não cirúrgico do canal seria o tratamento de escolha para a preservação dentária.

Para um resultado bem-sucedido do tratamento de canal, a preparação de uma cavidade de acesso adequada é crucial. Dentes com PCO que necessitam de tratamento de canal são de difícil tratamento, mesmo para dentistas especializados na área de endodontia⁵. Tentar localizar um canal radicular calcificado pode resultar em uma alta perda de estrutura dentária e, assim, enfraquecimento ou mesmo perfuração da raiz. Isso reduz o prognóstico do dente, e a extração pode ser indicada⁶.

Como a navegação baseada em modelos (estática) já é utilizada com sucesso na implantologia oral, sua aplicação em endodontia foi descrita pela primeira vez na literatura há alguns anos⁷. Desde então, inúmeros relatos de casos e estudos têm demonstrado os benefícios do preparo da cavidade de acesso endodôntico auxiliado por molde em casos com PCO ^8,9.

O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica de preparo da cavidade de acesso guiado utilizando endodontia guiada. Para fins de pesquisa, uma avaliação do tratamento (determinação do desvio angular e espacial entre a cavidade de acesso planejada e realizada) é possível após uma TCFC pós-operatória, que também é apresentada neste artigo.

Protocolo

Não foi necessária aprovação ou consentimento para a realização deste estudo, uma vez que o uso dos dados dos pacientes não é aplicável. Neste estudo, são utilizados dados DICOM de um modelo maxilar constituído por dentes humanos extraídos e não identificados. Os dentes foram extraídos por motivos não relacionados a este estudo.

1. Planejamento da cavidade de acesso virtual

1. Inicie o programa de planejamento digital.
2. Clique com o botão direito do mouse em Expert para escolher o modo avançado.
3. Clique com o botão direito do mouse em Novo para abrir um novo caso.
4. Selecione a pasta com dados de imagem DICOM para importar os dados de imagem para o software.
5. Ajuste os limites das Unidades Hounsfield (HU), se necessário, para uma visualização ideal (verifique a pequena janela no canto inferior esquerdo).
6. Clique em Criar Conjunto de Dados para concluir a importação de dados.
   NOTA: Aqui, são utilizados dados DICOM de um modelo maxilar que consiste em dentes humanos extraídos e não identificados.
7. Escolha o tipo de planejamento clicando com o botão esquerdo do mouse em Maxilla ou Mandible e nomeie o planejamento.
8. Clique em Editar segmentações para iniciar o processo de segmentação de imagens.
   Observação : uma nova janela é aberta automaticamente para o processo de segmentação.
9. Escolha a visualização axial clicando com o botão esquerdo do mouse em Axial na caixa superior esquerda.
10. Clique em Medição de densidade para medir a superfície do dente radiopaco alto e os estados não radiopacos circundantes (ar). Calcule os valores médios entre ambas as densidades. (Figura 1).
    NOTA: O valor médio precisa ser calculado manualmente; não há nenhuma ferramenta integrada no software.
11. Clique em Reconstrução 3D.
12. Defina o limite inferior para o valor médio determinado (Figura 2A).
13. Segmente a dentição com a Flood Fill Tool e nomeie a segmentação conforme desejado (Figura 2B).
    NOTA: Quando a ferramenta de preenchimento de inundação é selecionada e ativa, a área desejada pode ser segmentada por um clique esquerdo na visualização 3D.
14. Complete a segmentação clicando em Fechar módulo.
15. Adicione uma varredura de modelo selecionando Adicionar > Verificação de Objeto > Modelo.
    NOTA: Uma varredura de superfície precisa ser gerada de antemão (por exemplo, utilizando um scanner intra-oral, que fornece os dados como um arquivo stl).
16. Importe o arquivo stl da varredura digital do surface.
17. Escolha Alinhar a outro objeto.
18. Selecione a segmentação executada (Figura 2C).
19. Escolha três pontos de correspondência diferentes para o registro de ponto de referência na visualização 3D em ambos os conjuntos de dados, na segmentação e na varredura de superfície.
    NOTA: A distribuição espacial dos pontos facilitará a correspondência semiautomática dos dados.
20. Verifique o registro correto em todos os aviões e conclua o registro.
    NOTA: Correções manuais podem ser necessárias se os desvios entre a TCFC e a varredura de superfície forem aparentes. Se necessário, clique com o botão esquerdo do mouse e arraste para ajustar o alinhamento espacialmente e clique com o botão direito do mouse e arraste para ajustar o desvio angular nos planos exibidos (Figura 3)
21. Adicione um implante (a broca endodôntica utilizada deve ser importada para o banco de dados de implantes do software de antemão) para planejar o acesso ao canal radicular.
22. Posicione a broca na angulação desejada e na profundidade requerida e verifique em todos os planos (Figura 4A).
23. Adicione a manga correspondente à broca (o sistema de manga utilizado deve ser adicionado ao banco de dados de antemão via Extras > Edit Custom Sleeve System).
    NOTA: A manga não deve estar em contato com a coroa do dente. Se a manga estiver em contato, uma broca mais longa precisa ser selecionada para fornecer espaço entre a manga e a estrutura do dente (Figura 4B).
24. Selecione Object > Add > Surgical Guide para projetar o modelo como preferencial (Figura 5A).
25. Exporte o modelo como um arquivo stl e fabrique-o com uma impressora 3D (Figura 5B, Arquivo Suplementar 1).
    NOTA: Depois de concluir a impressão 3D, retrabalhe o modelo de acordo com as instruções do fabricante para a impressora e o material de impressão usado. A remoção precisa do material de suporte é crucial para o ajuste do modelo na arcada dentária e, portanto, também para a precisão da preparação da cavidade de acesso.

2. Preparação da cavidade de acesso

1. Verifique o ajuste do modelo na dentição (Figura 5C).
   NOTA: Janelas de inspeção podem ser adicionadas durante o processo de projeto para melhorar o controle visual do ajuste e do assento.
2. Verifique o ajuste da manga no modelo.
3. Marque o esmalte no local da cavidade de acesso. Corante (por exemplo, detector de cárie) pode ser usado na ponta da broca (Figura 6A, B).
4. Remova o esmalte no local da cavidade de acesso sem usar o molde ou a broca endodôntica. Em vez disso, use uma broca de diamante até que a dentina seja exposta (Figura 6C).
5. Coloque a manga que contém o modelo na arcada dentária.
6. Insira a broca na peça de mão que foi usada para o planejamento.
7. Realizar a preparação da cavidade de acesso com orientação do modelo (Figura 6D).
   NOTA: A cavidade de acesso deve ser preparada intermitentemente. A broca e a cavidade devem ser limpas de detritos para neutralizar a geração de calor. Os arquivos manuais podem ser usados para verificar se o orifício do canal radicular pode ser inserido antes que a posição apical seja alcançada. A posição apical será definida pelo bur stop. Os arquivos de mão podem ser usados para pesquisar ou entrar no orifício do canal. Uma vez localizado o orifício do canal, o tratamento convencional do canal radicular utilizando limas manuais e/ou instrumentos rotativos pode ser realizado.

3. Avaliação do tratamento

1. Use as configurações de TCFC pré-operatória para criar dados de imagem pós-operatória.
2. Inicie um novo planejamento de caso.
3. Importe os dados de imagem analógicos para o planejamento pré-operatório.
4. Clique em Editar segmentações.
5. Defina o limiar inferior para o valor médio determinado, que foi calculado para os dados pré-operatórios.
6. Use a Ferramenta de preenchimento por inundação para segmentar a dentição.
7. Complete a segmentação clicando em Fechar módulo.
8. Abra o planejamento pré-operatório.
9. Selecione Planejar > Avaliação do Tratamento.
10. Selecione Conjunto de dados de volume pós-operatório (Figura 7A).
11. Carregue o conjunto de dados pós-operatório correto e escolha a segmentação gerada.
12. Alinhe os dados da TCFC pré e pós-operatória escolhendo três regiões diferentes para o registro do ponto de referência.
    NOTA: A distribuição espacial dos pontos facilitará a correspondência semiautomática dos dados (Figura 7B).
13. Verifique o registro correto em todos os aviões e conclua o registro.
    NOTA: Correções manuais podem ser necessárias se os desvios entre a TCFC e a varredura superficial forem aparentes (Figura 8).
14. Colocar a broca endodôntica virtual na direção do preparo da cavidade de acesso realizada e verificar em todos os planos (Figura 9).
    NOTA: Se o diâmetro do canal calcificado for maior que o diâmetro da broca endodôntica utilizada, o ajuste na direção apical-coronal não é viável. Assim, a avaliação do tratamento pode ser determinada apenas para desvio angular e lateral, não para desvio apical ou tridimensional.
15. Selecione Concluir e o software calculará o desvio automaticamente, mostrando os resultados em uma tabela. Além disso, o desvio entre a preparação da cavidade de acesso planejada e realizada pode ser visualizado em uma visualização renderizada em 3D.

Resultados

A Figura 10A mostra a visão oclusal de uma cavidade de acesso endodôntico preparada em um primeiro molar maxilar após o preparo da cavidade de acesso auxiliada por molde do canal mesio-bucal. A Figura 10B mostra a inserção de três handfiles endodônticos para confirmar o sucesso da detecção do canal radicular após o preparo das cavidades de acesso palatal e sócio-bucal. Após a correspondência dos dados da TCFC pós-operatória com os dados de planeja...

Discussão

A introdução de preparações de cavidade de acesso auxiliada por molde em endodontia trouxe imenso progresso para o tratamento endodôntico não cirúrgico em dentes com PCO. A preparação da cavidade de acesso convencional pode ser muito demorada⁵ e é propensa a erros em casos com PCO grave. Estudos in vitro e relatos de casos clínicos demonstram a viabilidade da abordagem endodontológica guiada, gerando resultados satisfatórios em termos de detecção do canal radicular e um bai...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Accuitomo 170	Morita Manufacturing	NA	CBCT machine
coDiagnostiX	Dental Wings Inc	Version 10.4	Planning software, which is mainly intended for implant surgery. Endodontic access cavities can be planned by adding the utlized bur to the implant database
Endoseal drill	Atec Dental GmbH	NA	Carbide bur, which is used for the guided access cavity preparation
StecoGuide Endo-Sleeve	steco-system-technik	REF M.27.28.D100L5	Sleeves, which are inserted into the fabricated template
TRIOS 3	3Shape A/S	NA	Surface scanner
P30	Straumann	NA	3D Printer
P pro Surgical Guide Clear	Straumann	NA	Light-curing resin for the additive manufacturing