Avaliação funcional do coração do doador durante a perfusão ex situ : insights de alças de pressão-volume e ecocardiografia de superfície

Resumo

Falta uma abordagem não invasiva confiável para avaliação funcional do coração do doador durante a perfusão cardíaca normotérmica ex situ (NESP). Descrevemos aqui um protocolo para avaliação ex situ do desempenho miocárdico utilizando o método de ecocardiografia epicárdica e cateter de condutividade.

Resumo

O transplante cardíaco continua a ser o tratamento padrão-ouro para a insuficiência cardíaca avançada. No entanto, a atual escassez crítica de órgãos resultou na alocação de um número crescente de corações de doadores com critérios estendidos. Esses enxertos marginais estão associados a um alto risco de falha do enxerto primário e podem se beneficiar da perfusão ex situ antes do transplante. Esta tecnologia permite a preservação prolongada de órgãos usando perfusão sanguínea oxigenada quente com monitoramento metabólico contínuo. O único dispositivo NESP atualmente disponível para a prática clínica perfunde o órgão em um estado descarregado sem trabalho, o que não permite a avaliação funcional do coração batendo. Desenvolvemos, portanto, uma plataforma original de NESP em condições de modo de trabalho com ajuste da pré-carga e pós-carga do ventrículo esquerdo. Este protocolo foi aplicado em corações suínos. A avaliação funcional ex situ do coração foi realizada com cateterismo de condutância intracardíaca e ecocardiografia de superfície. Juntamente com uma descrição do protocolo experimental, relatamos os principais resultados, bem como pérolas e armadilhas associadas à aquisição de alças pressão-volume e potência miocárdica durante a NESP. As correlações entre os achados hemodinâmicos e as variáveis ultrassonográficas são de grande interesse, especialmente para a reabilitação posterior do coração do doador antes do transplante. Este protocolo visa melhorar a avaliação dos corações dos doadores para aumentar o pool de doadores e reduzir a incidência de falência do enxerto primário.

Introdução

O transplante cardíaco é o tratamento padrão-ouro para insuficiência cardíaca avançada, mas é limitado pela atual escassez de órgãos¹. Um número crescente de corações de doadores com critérios estendidos (idade >45 anos, fatores de risco cardiovascular, baixo fluxo prolongado, disfunção ventricular esquerda aguda secundária à tempestade catecolaminérgica) é alocado com um risco aumentado de falência primária do enxerto². Além disso, corações doados após morte circulatória controlada (DCD) podem apresentar lesão miocárdica secundária a isquemia quente prolongada³. Portanto, há necessidade de uma melhor avaliação desses corações doadores antes do transplante, especialmente para avaliar sua elegibilidade para o transplante cardíaco ^4,5.

A perfusão normothermic ex situ (NESP) preserva o coração batendo usando sangue oxigenado quente. O único dispositivo comercialmente disponível para NESP preserva o coração em um estado de não-funcionamento (modo Langendorff). Essa abordagem foi inicialmente aplicada para expandir a preservação do enxerto para além do período crítico de 4 h de isquemia fria⁶. Outra grande vantagem dessa tecnologia é fornecer avaliação contínua da viabilidade miocárdica com base na concentração de lactato no perfusato⁶. No entanto, essa avaliação bioquímica nunca foi correlacionada com os resultados pós-transplante até o momento. Da mesma forma, o modo Langendorff para NESP não permite a avaliação hemodinâmica e funcional do coração antes do transplante. Alguns autores têm relatado o potencial benefício do cateterismo intracardíaco durante a NESP para predizer a recuperação miocárdica após o transplante⁷.

O presente relato tem como objetivo fornecer uma metodologia reprodutível para avaliar o desempenho cardíaco do doador durante a NESP. Modificamos o circuito para permitir a perfusão em modo de trabalho e, portanto, para a aquisição de variáveis funcionais não invasivas com ecocardiografia epicárdica. O índice de trabalho miocárdico, variável independente da carga, foi registrado por meio de alças pressão-deformação. Investigamos as relações entre o trabalho miocárdico e as variáveis hemodinâmicas obtidas a partir do cateterismo de condutância intracardíaca.

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Protocolo

O presente protocolo foi aprovado pelo comitê de ética local em experimentos com animais e pelo Comitê Institucional de Bem-Estar Animal (APAFIS#30483-2021031811339219 v1, Comitê de Ética em Animais da Universidade de Paris Saclay, França). Os animais foram tratados de acordo com as Diretrizes para o Cuidado e Uso de Animais de Laboratório desenvolvidas pelo Instituto Nacional de Saúde e com os Princípios de Cuidados com Animais de Laboratório desenvolvidos pela Sociedade Nacional de Pesquisa Médica.

NOTA: Os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob estrita esterilidade utilizando as mesmas técnicas utilizadas para um ser humano. Os procedimentos experimentais incluíram leitões brancos grandes (45-60 kg) e foram realizados sob anestesia geral.

1. Protocolo de condicionamento e anestesia animal

1. Permitir que os animais se acostumem por 7 dias, com congêneres e enriquecimento ambiental, para garantir o bem-estar animal.
2. Não alimente os animais 12 h antes de sua inclusão no protocolo experimental.
3. Realizar uma pré-medicação 30 min antes do procedimento com uma injeção intramuscular de uma mistura equimolar de tiletamina e zolazepam (10 mg/kg) nos músculos do pescoço.
4. Uma vez que o animal esteja sedado, insira um cateter na veia da orelha e induza a anestesia geral com um bolus intravenoso de propofol (2 mg/kg) combinado com a administração de atracúrio (2 mg/kg).
5. Intubar o animal com uma sonda orotraqueal de 7,5 mm.
6. Monitorar o animal com eletrocardiograma contínuo, CO₂ expiratório e oximetria.
7. Manter anestesia geral com isoflurano inalado (2%) misturado com suplemento de oxigênio a 40%.

2. Avaliação hemodinâmica e ecocardiográfica in situ do coração

NOTA: A avaliação hemodinâmica é realizada com cateter de Swan Ganz, enquanto a avaliação funcional basal do coração é realizada por ecocardiografia transtorácica.

1. Inserir percutaneamente uma bainha de 8 French (Fr) no tronco venoso braquiocefálico pela técnica de Seldinger⁸.
2. Depois de desarejar o cateter e definir a pressão 0, insira o cateter Swan Ganz na bainha de 8 Fr até que um perfil de pressão pulmonar seja observado na tela de monitoramento.
3. Obter a pressão de oclusão arterial pulmonar empurrando o cateter de Sawn-Ganz na circulação pulmonar enquanto o balão é inflado.
4. Avaliar o débito cardíaco usando a abordagem de termodiluição por infusão de 10 mL de solução salina fria (4 °C) na linha proximal do cateter de Swan Ganz. Repita a medição três vezes.
5. Avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pela técnica biplanar de Simpson⁹.
6. Explore a valva aórtica e a raiz aórtica para identificar qualquer distúrbio estrutural ou regurgitação aórtica acima do grau 2 que possa comprometer a perfusão ex situ do coração através da aorta ascendente (Figura 1).

3. Descrição e priming da máquina de perfusão normotérmica ex situ (NESP)

NOTA: Um módulo NESP modificado é usado para executar alternativamente a perfusão de Langendorff e a perfusão em modo de trabalho. Resumidamente, conecte a linha aórtica do circuito a uma câmara de conformidade através de um conector Y. Adicione um oxigenador pediátrico e um reservatório de cardiotomia (70-80 cm de altura acima do conector aórtico do módulo) para fornecer uma pós-carga do ventrículo esquerdo de aproximadamente 70 mmHg durante o modo de trabalho. Conecte outro reservatório de cardiotomia (7-10 cm de altura acima do conector aórtico do módulo) à linha de entrada principal usando um conector Y para fornecer uma pré-carga do átrio esquerdo de aproximadamente 10 mmHg durante o modo de trabalho (Figura 2). O fluxo coronariano é avaliado com um sensor de fluxo conectado à cânula pulmonar. Uma bomba centrífuga, um oxigenador de membrana e uma máquina aquecedor-resfriador são conectados ao circuito (Figura 2). Para obter descrições da solução, consulte a Tabela 1.

1. Prima o circuito de perfusão com a solução de escorva (Tabela 1).
2. Ajuste a saída da bomba em 1500 mL/min.
3. Adicione o sangue recuperado do porco doador (1200-1500 mL) no circuito.
4. Ajuste o misturador de gás para atingir uma pressão parcial de oxigênio >250 mmHg.
5. Conecte a solução de manutenção e a solução de adrenalina (Tabela 1) ao circuito e ajuste a saída inicial, respectivamente, em 5 mL/h e 0,1 mL/h.
6. Ajuste a temperatura do perfusato à temperatura ambiente (RT) antes da colocação do coração no módulo de perfusão.
7. Durante o modo de trabalho, ligue uma seringa de dobutamina com uma concentração de 2,5 mg/ml (débito entre 0,04-0,12 mg/h).

4. Captação e instrumentação cardíaca para perfusão cardíaca normotérmica ex situ

1. Aquisição de coração
   1. Coloque o animal na posição supina e continue a manter a anestesia geral.
   2. Realizar esternotomia mediana e abrir o pericárdio.
   3. Suspender o pericárdio com quatro suturas de permanência.
   4. Coloque 4-0 suturas de polipropileno no átrio direito e na aorta ascendente para garantir cannulações com torniquetes.
   5. Após a infusão de heparina (300 UI/kg) e dissecção cuidadosa da raiz da aorta, insira uma cânula venosa de duplo estágio no átrio direito para coleta de sangue e uma cânula de lúmen único na aorta ascendente para infusão de cardioplegia.
   6. Isole a veia cava superior e inferior com torniquetes silásticos.
   7. Conecte a cânula venosa a uma bolsa coletora de sangue contendo 10.000 UI de heparina não fracionada.
   8. Coloque o corpo do leitão na posição de Trendelenburg para melhorar a drenagem do sangue para a bolsa coletora.
   9. Após o término da coleta de sangue, pinça cruzada da aorta ascendente, infundir cardioplegia Del Nido na raiz da aorta (Tabela 1) e verificar se a aorta ascendente está sob pressão (sem regurgitação aórtica).
   10. Descarregando o átrio direito e esquerdo abrindo a veia cava inferior e a veia pulmonar direita, respectivamente, enquanto a veia cava superior é pinçada por um torniquete.
   11. Uma vez concluída a infusão de cardioplegia, ligue a veia hemiázigos esquerda com dois pontos de polipropileno 4-0.
   12. Proceder à captação cardíaca, mantendo 2 cm do tronco pulmonar juntamente com a parede posterior do átrio esquerdo.
   13. Verifique se não há forame oval patente inspecionando o septo atrial e feche-o, se necessário, usando suturas de polipropileno 4-0.
2. Instrumentação do coração antes do NESP
   1. Coloque o coração em uma solução salina de 4 °C e separe a aorta ascendente do tronco pulmonar. Verifique se a valva aórtica e os óstios coronários não estão lesionados.
   2. Inserir quatro pontos prometidos (4-0 polipropileno) 5 mm abaixo da secção distal da aorta ascendente e inserir a cânula de perfusão na aorta. Aperte um grampo de mangueira ao redor da aorta para prender a cânula.
   3. Insira uma cânula de drenagem no tronco pulmonar e prenda com uma sutura de polipropileno 3-0.
   4. Feche a veia cava inferior e superior com suturas de polipropileno 5-0.
   5. Feche a parede posterior do átrio esquerdo com uma sutura de polipropileno 4-0.
   6. Insira uma cânula de ventilação esquerda através da parede posterior da parede do átrio esquerdo e amarre um torniquete ao redor.
   7. Insira uma cânula de pré-carga no apêndice atrial esquerdo e pegue um torniquete ao redor.

5. Conexão com a máquina NESP e ressuscitação do coração

NOTA: Antes da instrumentação do coração, certifique-se de que os materiais necessários para a ressuscitação estejam disponíveis junto ao circuito de perfusão, especialmente um desfibrilhador com sondas internas e um pacemaker externo com eléctrodos epicárdicos. Certifique-se de que a linha de pressão esteja conectada à linha aórtica e que o sensor de saída seja colocado na linha de fluxo coronariano. A linha de pós-carga deve ser presa, bem como a linha de pré-carga do circuito do modo de trabalho.

1. Diminua o fluxo da bomba para 200 mL/min.
2. Conecte o coração ao conector aórtico depois de desarejar o conector. Certifique-se de que o coração esteja adequadamente conectado ao módulo de perfusão para que as paredes ventriculares inferiores e o átrio esquerdo e direito estejam na frente do operador. Evite torcer a aorta ascendente para evitar a regurgitação aórtica.
3. Ajustar a pressão aórtica para 30 mmHg no TR.
4. Durante a ressuscitação, realize uma massagem cardíaca suave até que um ritmo sinusal seja restaurado.
5. Aumente lentamente o fluxo da bomba dentro de 15-25 min por passos de 50 mL / min para atingir uma pressão aórtica de 65 mmHg. Ao mesmo tempo, aumente a temperatura do perfusato em etapas de 2-4 °C para atingir 37 °C.
6. Uma vez que a pressão aórtica esteja em 65 mmHg e a temperatura do perfusato esteja a 37 °C, dê um choque elétrico a 5 J, se necessário, e repita até que o ritmo sinusal seja restaurado.
7. Prenda um eletrodo epicárdico na parede posterior do ventrículo direito e conecte-se a um marcapasso externo. Acelere o coração a 80 BPM para sobrecarregar o ritmo espontâneo.
8. Conecte a cânula pulmonar à linha de fluxo coronariano.
9. Realizar amostras de sangue arterial e venoso para análises gasosas e bioquímicas do perfusato. Registrar a concentração inicial de lactato e corrigir os distúrbios bioquímicos para atingir os seguintes objetivos: glicose >1 g/L, K+ 3,5-5,5 mmol/L, Ca 2+ 1,0-1,20 mmol/L, pH 7,35-7,45, Na⁺ 135-145 mmol/L e HCO3- ^20-24 mmol/L.
10. Ajuste o fluxo da bomba para atingir uma pressão aórtica média de 65-75 mmHg e fluxo coronariano de 650-850 mL/min.
11. Realize a análise de gases sanguíneos arteriovenosos a cada 15 minutos para garantir que a extração miocárdica de lactato seja eficaz. Se o lactato venoso for maior que o lactato arterial, aumente a pressão aórtica média para 80 mmHg diminuindo a solução de manutenção e verifique a concentração de lactato 15 minutos depois. Se a depuração do lactato arteriovenosa ainda estiver prejudicada, aumente o fluxo coronariano para >850 mL e verifique a concentração de lactato 15 minutos depois.

6. Procedimento do modo de trabalho

NOTA: A depuração arteriovenosa eficiente do lactato é geralmente alcançada dentro de 30 minutos após o início da perfusão de Langendorff. O modo de trabalho pode então ser iniciado conectando a cânula de pré-carga ao reservatório de pré-carga (esta linha foi previamente fixada durante o modo Langendorff). Da mesma forma, a linha de pós-carga é conectada à linha aórtica (Figura 2). Ajuste o sensor de fluxo na linha de pós-carga para medir o débito cardíaco.

1. Abra a linha de pré-carga e ajuste o fluxo da bomba para garantir o enchimento estável do reservatório de pré-carga. Durante este período, o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo são progressivamente preenchidos com sangue.
2. Abra a linha de pós-carga aórtica e prenda a linha principal do circuito usado para a perfusão de Langendorff. O reservatório de pós-carga é progressivamente preenchido. Garantir a drenagem do reservatório por uma linha de transbordamento que traga o perfusato de volta ao reservatório principal do circuito.
3. Iniciar a perfusão de dobutamina a 0,04 mg/min.
4. Realizar análise de amostras de gases sanguíneos arteriais e venosos para garantir que a extração miocárdica de lactato ainda seja eficaz.
5. Uma vez que o débito cardíaco esteja estável, realize a avaliação hemodinâmica invasiva juntamente com as medidas de ultrassonografia epicárdica.

7. Avaliação do circuito pressão-volume (PV) com o método da condutância

NOTA: Todas as etapas de calibração devem ser executadas no modo de trabalho.

1. Colocação do cateter fotovoltaico no ventrículo esquerdo
   1. Limpe o cateter de condutância pigtail de 7 Fr com solução salina e conecte-o à interface de hardware.
   2. Empurre suavemente o cateter para a bainha introdutora 8 Fr previamente inserida através do teto do átrio esquerdo para ser alinhada com a válvula mitral.
   3. Assim que o cateter cruzar a valva mitral, ajuste a posição apropriada, considerando os sinais ideais de pressão e volume. Se houver muito ruído, mova suavemente o cateter de condutância para melhorar a qualidade das alças.
2. Calibração do cateter de alça fotovoltaica
   1. Calibração de pressão
      1. Uma vez que o cateter de condutância esteja adequadamente localizado no ventrículo esquerdo, abra a interface de calibração no software e calibre o valor da pressão usando o software de aquisição para medições de condutividade.
      2. Inicie a gravação, selecione 0 mmHg de pressão e 100 mmHg na interface de controle e registre por 5 s cada.
      3. Em seguida, pare de gravar e abra a interface de calibração de pressão. Corresponda o sinal correspondente ao nível de pressão.
      4. Uma vez calibrado, verifique se o sinal corresponde aos valores obtidos pela monitorização invasiva da pressão arterial.
   2. Calibração de volume
      1. Calibração da condutância
         1. Abra a interface de controle no software para medições de condutividade.
         2. Inicie a gravação, um após o outro, selecione os volumes sugeridos pela interface de calibração.
         3. Deixe a interface gravar por 5 s cada, em seguida, pare de gravar.
         4. Use o rastreamento de dados obtido e abra a interface de calibração de volume.
         5. Corresponda o traço correspondente ao nível de pressão.
      2. Calibração de volume paralelo
         1. O tecido cardíaco circundante conduz eletricidade e contribui para o sinal de volume geral. Remova esse volume paralelo para uma medição de volume precisa (calibração pós-processamento).
         2. Para avaliar o volume paralelo nesta configuração (parede miocárdica), injete 10 cc de solução salina hipertônica (4%) na linha do átrio esquerdo uma vez.
         3. Não repita a operação para evitar a hipernatremia.
3. Calibração do fator de correção de campo
   1. Insira o valor do volume sistólico obtido a partir das medições de ultrassom.
      NOTA: O fator alfa será calculado considerando-se a razão de volumes sistólicos obtidos por medidas ultrassonográficas ou cateterismo de condutância.
4. Coleta de dados fotovoltaicos
   1. Pare a estimulação epicárdica do coração para evitar interferência com o sinal de condutividade. Registrar dados em um estado estacionário quando o sinal estiver estabilizado (Figura 3)
   2. Selecione uma série de 10 loops consecutivos e abra o software de análise. O software fornecerá automaticamente trabalho de curso, trabalho de curso pré-recrutável, dP / dt máximo, dP / dt mínimo e índice tau.
   3. Para obter a relação pressão-volume sistólica final e a relação pressão-volume diastólica final, registre o sinal durante a oclusão pré-carga. Aperte gradualmente a linha de perfusão atrial até que a redução da pré-carga seja efetiva (Figura 4). Em seguida, solte lentamente a braçadeira.

8. Avaliação ecocardiográfica epicárdica do coração em estado de trabalho

1. Aquisição de alças de ultrassom
   1. Coloque três eletrodos epicárdicos de eletrocardiograma conectados à máquina de ecocardiograma.
   2. Aplique uma cortina estéril ao redor do coração e use uma sonda de transesôfago.
   3. Aplicar a sonda na parede superior do átrio esquerdo e girar manualmente o transdutor até obter uma visão de quatro câmaras (Figura 5).
   4. Inicie o software de aquisição ecocardiográfica para avaliação do desempenho miocárdico usando o modo X-plan.
   5. Em seguida, execute o motor da sonda de ultrassom para obter vistas de três e duas câmaras. A análise dessas incidências permite a mensuração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e da deformação longitudinal global⁹.
2. Avaliação do índice de trabalho miocárdico (ICM)
   1. Proceder à aquisição de vistas de quatro, três e duas câmaras e registrar a pressão arterial simultânea (Figura 6).
   2. Avalie a tensão longitudinal global usando essas visualizações e o software MWI aberto. Use a pressão arterial invasiva detectada pelo sensor externo no circuito de perfusão durante a aquisição da alça.
   3. Notifique manualmente o software sobre o tempo exato de abertura e fechamento das válvulas aórtica e mitral.
      NOTA: O software MWI fornecerá automaticamente MWI global, trabalho construtivo, trabalho desperdiçado e trabalho eficaz.

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Resultados

Descrevemos aqui um protocolo de NESP em estado de trabalho monoventricular, utilizando um módulo de perfusão cardíaca modificado geralmente empregado na prática clínica para perfusão de Langendorff do coração doador antes do transplante. Este modelo de leitão do NESP usando o presente módulo personalizado foi desenvolvido em 2019. As modificações do circuito foram menores, pois a maior parte do circuito de perfusão foi reutilizada para experimentos. A tampa do módulo forneceu uma membrana flexível e imper...

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Discussão

Existem algumas etapas críticas a serem consideradas no protocolo NESP. A avaliação preliminar in situ do coração permaneceu importante, especialmente considerando a valva aórtica que não deve apresentar regurgitação aórtica significativa (grau 2 ou mais); caso contrário, a ressuscitação do coração será comprometida durante o período de Langendorff devido à perfusão coronariana prejudicada e isquemia miocárdica. O início da MW após a perfusão de Langendorff foi uma manobra desafiadora, ex...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3T Heater Cooler System	Liva Nova, Châtillon, France	IM-00727 A	Extracorporeal Heater Cooler device
4-0 polypropylene suture	Peters, bobigny, France	20S15B	sutures
5-0 polypropylene suture	Peters, bobigny, France	20S10B	sutures
Adenosine	Efisciens BV, Rotterdam, Netherlands	9088309	Drugs for the ex-vivo perfusion
Adrenaline	Aguettant, Lyon, France	600040	Drugs for the ex-vivo perfusion
Atracurium	Pfizer Holding France, Paris, France	582547	Drugs for the induction of the anesthesia
DeltaStream	Fresenius Medical Care, L’Arbresle, France	MEH2C4024	Extracorporeal blood pump
EKG epicardial electrodes	Cardinal Health LLC, Waukegan, Illinois, USA	31050522	EKG detection electrodes
External pacemaker	Medtronic Inc. Minneapolis, Minneapolis, USA	5392	Pacemaker device
Glucose 5%	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	3400891780017	Drugs for the priming solution
Heart Perfusion Set, Organ Care System	Transmedics, Andover, MA, USA	Ref#1200	Normothermic ex-vivo heart perfusion device
Intellivue MX550	Philips Healthcare, Suresnes, France	NA	Permanent monitoring system
Istat 1	Abbott, Chicago, Ill, USA	714336-03O	Blood Analyzer machine
Labchart	AD Instruments Ltd, Paris, France	LabChart v8.1.21	Pressure Volume loops aquisition software
Magnesium	Aguettant, Lyon, France	564 780-6	Drugs for the cardioplegia
Magnesium Sulfate	Aguettant, Lyon, France	600111	Drugs for the cardioplegia
Mannitol 20%	Macopharma, Mouvoux, France	3400891694567.00	Drugs for the cardioplegia
Methylprednisolone	Mylan S.A.S, Saint Priest, France	400005623	Drugs for the priming solution
Millar Conductance Catheter	AD Instruments Ltd, Paris, France	Ventri-Cath 507	Pressure Volume loops conductance catheter
MWI software	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	software used for the Ultrasound echocardiographic machine
Orotracheal probe	Smiths medical ASD, Inc., Minneapolis, Minneapolis, USA	100/199/070	probe for the intubation during anesthesia
Potassium chloride 10%	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	3400892691527.00	Drugs for the cardioplegia
Propofol	Zoetis France, Malakoff, France	8083511	Drugs for the induction of the anesthesia
Quadrox-I small Adult Oxygenator	Getinge, Göteborg, Sweden	BE-HMO 50000	Extracorporeal blood oxygenator
Ringer solution	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	DKE2323	Drugs for the cardioplegia
Sodium Bicarbonate	Laboratoire Renaudin, itxassou, France	3701447	Drugs for the cardioplegia
Sodium chloride	Aguettant, Lyon, France	606726	Drugs for the priming solution
Swan Ganz Catheter	Merit Medical, south jordan, utah, USA	5041856	Right pressure and cardiac output probe
Tiletamine	Virbac France, Carros, France	3597132126021.00	Drugs for the induction of the anesthesia
Transesophagus probe (3–8 MHz 6VT)	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	Ultrasound echocardiographic transesophagus probe
Vivid E95 ultraSound Machine	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	Ultrasound echocardiographic machine
Xylocaïne 2%	Aspen, Reuil-malmaison, France	600550	Drugs for the cardioplegia
Zolazepam	Virbac France, Carros, France	3597132126021.00	Drugs for the induction of the anesthesia