Ultrassom neuromuscular do nervo mediano no túnel do carpo

Resumo

O presente protocolo descreve uma técnica para a padronização da ultrassonografia do nervo mediano em casos de suspeita de síndrome do túnel do carpo.

Resumo

O uso do ultrassom neuromuscular melhora muito a avaliação da síndrome do túnel do carpo como uma ferramenta de diagnóstico adjuvante, pois fornece informações dinâmicas e estruturais sobre o nervo mediano e sua anatomia circundante. O ultrassom neuromuscular auxilia na precisão do diagnóstico (quando usado com testes eletrodiagnósticos) e oferece informações etiológicas como uma tecnologia de imagem não invasiva, indolor, econômica e livre de radiação que pode ser facilmente realizada à beira do leito para imediato interpretação. A ultrassonografia neuromuscular tem a limitação da subjetividade, e a necessidade de treinamento e experiência afetará a interpretação dos resultados. Este artigo descreve um guia prático básico para visualizar o nervo mediano usando ultrassom neuromuscular de maneira passo a passo para auxiliar na avaliação da síndrome do túnel do carpo. Embora o uso do ultrassom na avaliação do aprisionamento do nervo mediano tenha sido estabelecido há muito tempo, não existe um protocolo padrão reconhecido. O presente protocolo tem como objetivo fornecer instruções claras e concisas para descrever uma técnica padrão para visualizar o nervo mediano por meio de ultrassom diagnóstico.

Introdução

O ultrassom neuromuscular (NMUS) é um método cada vez mais popular que pode ser usado em conjunto com informações eletrodiagnósticas e clínicas para diagnosticar, prognosticar e orientar procedimentos de injeção em pacientes com condições neuromusculares¹. Estruturas anatômicas como nervos, músculos, ossos e tendões podem ser identificadas com ultrassom de alta resolução que pode refinar um diagnóstico e fornecer etiologia estrutural quando presente. Visualizando o nervo mediano no carpo O espaço túnel - o local da neuropatia de encarceramento mais comum - é um dos usos mais comuns do ultrassom neuromuscular. A justificativa para essa técnica é baseada em evidências de que a USNM é um procedimento preciso que pode ajudar a localizar a patologia do nervo mediano e orientar as intervenções processuais 1,2,3,4 Um consenso recente de especialistas descobriu que o uso de ultrassom neuromuscular e estudo eletrodiagnóstico para patologia do nervo mediano é o método superior, em oposição a qualquer um dos métodos sozinhos⁵. O consenso também descreve cenários de pacientes em que a adição de ultrassom do nervo mediano é vantajosa para eletrodiagnóstico não localizado ou normal no cenário de sintomas clínicos do túnel do carpo, eletrodiagnóstico atípico, falha na cirurgia de STC e síndrome do túnel do carpo devido a uma anormalidade estrutural⁵.

As vantagens gerais do uso do NMUS incluem que é um teste não invasivo à beira do leito, de baixo custo em comparação com outras opções de diagnóstico, bem tolerado e pode fornecer informações morfológicas importantes que não são descobertas ao usar outras modalidades. A avaliação da USNM tem se mostrado uma ferramenta útil no redirecionamento de estratégias de manejo em pacientes 6,7,8,9,10,11,12,13.

Embora atualmente não exista uma técnica padrão para visualização do nervo mediano no espaço do túnel do carpo com ultrassom, existem recomendações amplamente aceitas sobre como abordar a imagem. Por meio do procedimento descrito, o objetivo é estabelecer uma referência clínica que os médicos possam usar para obter imagens e medições consistentes e de alta qualidade. As limitações dessa técnica incluem ter o equipamento adequado, incluindo um transdutor linear de alta frequência (15 a 22 MHz) usado para avaliar o nervo mediano em dois planos distintos. Outra limitação dessa técnica será a experiência clínica adequada, pois é importante entender o posicionamento anatômico do transdutor antes de avaliar o nervo, para que a interpretação correta dos pontos de referência seja alcançada. O presente protocolo descreve as etapas de imagem clínica do nervo mediano e avaliação do aprisionamento do nervo mediano.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de pesquisa e ética da Wake Forest School of Medicine, e o consentimento informado por escrito foi obtido após a aprovação do IRB antes da imagem. Qualquer paciente com síndrome do túnel do carpo que apresentasse estudos anormais de condução nervosa do nervo mediano era apropriado para imagens de ultrassom. Indivíduos sem sintomas de túnel do carpo e estudos de condução nervosa normal foram excluídos do estudo. Um aparelho de ultrassom multiuso de última geração, equipado com um transdutor linear de 15 MHz (ver Tabela de Materiais) foi utilizado no presente estudo.

1. Visualizando o nervo mediano na prega distal do punho (DWC)

1. Peça ao paciente para sentar-se de frente para o examinador com as palmas das mãos para cima, os dedos semiestendidos, apoiados em um travesseiro ou superfície plana e os antebraços semiflexionados a 90°. Se o paciente não puder sentar-se ereto por longos períodos, coloque-o em decúbito dorsal.
2. Certifique-se de que a máquina de ultrassom esteja ligada, aplique uma quantidade generosa de gel no transdutor e posicione-o no DWC. Segure a sonda na base e mantenha-a perpendicular ao eixo longo do nervo, mantendo o punho em uma posição neutra ao iniciar a varredura.
3. Antes de escanear, verifique as configurações para garantir que haja contraste ideal entre o nervo e as estruturas circundantes, ajustando o ganho. Mantenha a posição do ponto focal no nível do nervo mediano e a profundidade no mínimo para permitir uma melhor imagem do nervo mediano.
   NOTA: Continue a ajustar essas configurações enquanto traça o caminho do nervo mediano.
4. Inicie a varredura proximal e distalmente para encontrar o ponto de alargamento máximo do nervo mediano no DWC, que se aproxima da entrada do túnel do carpo, onde o nervo mediano fica anterior aos tendões flexores e está no nível do osso pisiforme e escafoide (marco radial) (Figura 1A) para obter uma visão transversal do nervo mediano.
5. Continue a escanear as estruturas circundantes para avaliar possíveis anormalidades anatômicas, como nervos bífidos, cistos ganglionares, lipomas, etc.

2. Avaliação do nervo mediano na CDE

1. Obtenha uma medição da área de seção transversal (CSA) no local do aumento máximo do nervo em mm² usando a ferramenta de rastreamento como a modalidade de medição preferida. Se não estiver disponível, use o instrumento de medição elíptica na máquina de ultrassom e compare essa medição com os valores de referência locais.
   NOTA: Isso pode ser mais preciso do que usar um ponto de referência anatômico específico para obter uma medida¹⁴. Quando o transdutor é angulado perpendicularmente ao nervo em vez de paralelo, ele minimiza a superestimação da área da seção transversal e ajuda a evitar anisotropia ou alterações na ecogenicidade, alterando o ângulo do transdutor.
2. Verifique a medição da borda epineural hiperecogênica interna do nervo mediano para evitar a medição excessiva do nervo mediano (Figura 2A).
3. Avalie a mobilidade do nervo mediano pedindo ao paciente para flexionar e estender os dedos e o pulso enquanto segura o transdutor no lugar na visão transversal.
   NOTA: A mobilidade do nervo é graduada qualitativamente com base na amplitude de movimento do nervo em relação aos tendões flexores circundantes¹⁵. Um nervo doente demonstrará pouca ou nenhuma mobilidade.
4. Observe a ecotextura do nervo, pois um nervo normal é hipoecoico e circundado por tecido conjuntivo ecogênico.
5. Pressione o botão de fluxo doppler colorido da máquina de ultrassom para avaliar o fluxo sanguíneo no nervo mediano no pulso.

3. Visualizando o nervo mediano no antebraço

1. Continue a centralizar o nervo mediano na tela de ultrassom e mova lentamente o transdutor proximalmente do punho para o 1/3 distal do antebraço, mantendo o nervo mediano à vista aproximadamente na metade do antebraço (Figura 1B).
   NOTA: Nesta localização, o nervo mediano assume uma aparência mais triangular e encontra-se profundamente nos músculos flexores superficiais dos dedos e superficial no músculo flexor profundo dos dedos (Figura 2C).
2. Gire o transdutor 90 graus e alinhe com o terceiro dedo e a prega tenar para obter uma visão sagital do nervo mediano (Figura 1C). Observe o aparecimento de qualquer estreitamento ou aumento focal (Figura 2B).

4. Avaliação do nervo mediano no antebraço

1. Obtenha uma medição da área da seção transversal no antebraço em mm² usando o traço da máquina de ultrassom ou a ferramenta de medição elíptica e compare essa medição com os valores de referência locais. Garanta a medição da borda hiperecogênica epineural interna do nervo mediano.
   NOTA: Esta medida é coletada para calcular uma relação pulso/antebraço que pode ser útil se o CSA for normal ou limítrofe no pulso.

Figura 1: Visualizando o nervo mediano. (A) O paciente está sentado para ultrassom do nervo mediano e a sonda de ultrassom está na visão transversal do punho. (B) O paciente está sentado para ultrassom do nervo mediano e a sonda de ultrassom está na visão transversal do antebraço. (C) A sonda de ultrassom está na visão sagital, com a sonda virada na orientação de acesso longo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Aparência típica de um nervo periférico no ultrassom
Os nervos periféricos consistem em fascículos nervosos hipoecoicos (escuros) circundados por uma borda hiperecogênica espessa do epineuro. Cada fascículo nervoso também é circundado por uma fina camada de perineuro hiperecoico, dando origem a uma aparência de favo de mel no nervo periférico na visão transversal (Figura 2A). Na incidência sagital, os nervos periféricos demo...

Discussão

Como a visualização por ultrassom é um processo subjetivo e dependente do operador, é fundamental seguir uma abordagem organizada para determinar com precisão os parâmetros, incluindo área da seção transversal, mobilidade, ecogenicidade e vascularização. As etapas mais importantes incluem segurar a sonda perpendicular ao nervo enquanto o paciente está na posição correta. Além disso, visualizar o nervo ao longo de seu curso proximal e distalmente à área de aprisionamento ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
GE CARES LOGIQ insite exc ultrasound Machine	any	6066032WX0
High-frequency (12 to 18 MHz) linear array transducer	GE
Ultrasound Gel	Aquasonic