Protocolo de tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador utilizando fonte piezoelétrica de onda de choque focalizada monocristalina

Resumo

A tendinite calcificada do ombro é uma condição relativamente comum com inúmeras opções de tratamento. Aqui, discutimos as indicações de ondas de choque focalizadas geradas por um dispositivo piezelétrico monocristalino, descrevemos um protocolo de tratamento e apresentamos os resultados preliminares.

Resumo

As ondas de choque focalizadas surgiram como uma opção terapêutica não invasiva altamente eficaz para o tratamento da tendinite calcificada do ombro. Existem três tipos de geradores de ondas de choque focados: eletrohidráulicos, eletromagnéticos e piezoelétricos. De acordo com nossa pesquisa na literatura, não há relatos de resultados com o uso de geradores piezelétricos monocristalinos na tendinite calcificada do ombro. Em uma série retrospectiva consecutiva de 23 pacientes com calcificações de Gärtner tipo I e II do manguito rotador, realizamos três aplicações de ondas focadas piezoelétricas de alta energia (4.000 pulsos por sessão com frequência de 6 Hz). No seguimento final (média de 14 meses), 82,6% dos casos apresentaram reabsorção completa da calcificação nos controles radiográficos. Em 8,7% dos casos, houve desaparecimento parcial da calcificação e nos 8,7% restantes não houve alterações significativas. Geradores piezoelétricos monocristalinos têm uma taxa de sucesso comparável àquelas já relatadas com dispositivos eletrohidráulicos e eletromagnéticos.

Introdução

Depósitos de cristais de cálcio podem aparecer em diferentes regiões do sistema musculoesquelético, mas sua localização mais frequente é na região dos ombros. Gondos¹ relatou que 69% dos casos de calcificação ocorrem na localização do ombro. As tendinopatias calcárias do ombro são caracterizadas pela presença de depósitos de hidroxiapatita nos tendões do manguito rotador. Estima-se que a prevalência na população geral varie de 2,7% a 20%².

A tendinite calcificada do ombro geralmente acomete pacientes entre 30 e 60 anos^{de idade2}. Também é mais frequente em mulheres (57%-76,7%) em relação aos homens³. A localização do depósito de cálcio é muito mais frequente no tendão distal do músculo supraespinal4, enquanto localizações no infraespinal, redondo menor, subescapular e cabeça longa do bíceps também têm sido^relatadas4.

Mulheres entre 30 e 60 anos, com calcificação acima de 1,5 cm de comprimento, têm maior chance de serem^{sintomáticas 5}. Embora tenda a se resolver espontaneamente, o ciclo muitas vezes pode ser interrompido. Nesses casos, aparecem sintomas de dor e incapacidade, sendo necessário tomar medidas terapêuticas ativas.

A classificação radiológica de Gärtner6 diferencia três tipos de imagens. No tipo I, a imagem é densa, com bordas bem definidas correspondentes à fase formativa. Na imagem do tipo II, a aparência é mista, com um depósito que pode ser denso, mas com bordas difusas, ou transparente com bordas bem definidas. Finalmente, o tipo III, característico da fase reabsortiva, apresenta um depósito transparente com bordas difusas. Ações terapêuticas ativas, incluindo aplicações de ondas de choque, intervenções guiadas por ultrassom ou cirurgia, devem ser tomadas nos tipos I e II de Gärtner, pois nos casos do tipo III a chance de reabsorção espontânea em curto prazo é muito alta⁶.

O tratamento conservador é inicialmente preferido. Classicamente inclui repouso, analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides e esteroides, reabilitação e injeções locais. Bons resultados do tratamento conservador têm sido demonstrados, principalmente na fase reabsortiva, mas falha do tratamento conservador tem sido relatada em 27% a 39% dos^casos7,8,9. Vários fatores prognósticos têm sido reconhecidos como tendo influência significativa nos resultados^{do tratamento conservador7,8}. A localização em ambos os ombros, a presença de depósito de grande volume, a localização da calcificação na região anterior do acrômio e a dispersão do depósito medialmente além do nível da articulação acromioclavicular são fatores de mau prognóstico7,8. A calcificação estágio III de Gärtner e a ausência de extinção ultrassonográfica do depósito calcicificado são consideradas preditores de bom prognóstico^{para o tratamento} conservador7.

Quando o tratamento conservador falha, muitos pacientes acabam se tornando portadores crônicos de dor no ombro com características clínicas semelhantes às tendinopatias crônicas não calcificadas do manguito rotador. A alternativa usual para a falha do tratamento conservador foi a cirurgia. Gschwend¹⁰ formulou três indicações cirúrgicas precisas para calcificações do manguito rotador: progressão dos sintomas, dor constante e incontrolável e falha do tratamento conservador. O tratamento cirúrgico pode ser realizado por via aberta ou artroscópica. Embora o tratamento aberto tenha sido historicamente realizado com bons resultados¹¹, as técnicas artroscópicas ganharam popularidade^12,13. A ultrassonografia musculoesquelética e as intervenções guiadas por ultrassom (EDA) têm se desenvolvido significativamente e sido utilizadas na prática clínica nos últimos anos^14,15,16.

O tratamento extracorpóreo por ondas de choque (TOC) surgiu como uma opção eficaz antes de procedimentos invasivos quando o tratamento conservador falhou. Seu efeito terapêutico não é apenas mecânico, mas baseado na mecanotransdução, fenômeno pelo qual as células podem reconhecer um estímulo mecânico e reagir biologicamente¹⁷. No entanto, o tratamento por ondas de choque apresenta limitações. Ao contrário da litotripsia, em que dependemos apenas do efeito mecânico das ondas, também deve haver uma resposta biológica por parte do paciente. Essa resposta nem sempre ocorre.

O termo genérico "ondas de choque extracorpóreas" inclui duas tecnologias diferentes: ondas de choque focalizadas e ondas de pressão radial^17,18,19. As duas tecnologias têm eficácia terapêutica, mas diferem em suas características físicas e indicações. As ondas de choque focalizadas possuem ampla faixa de frequência (de aproximadamente 150 kHz até 100 MHz), grande amplitude de pressão (até 150 MPa) com curto tempo de ascensão e pequena largura de pulso, seguidas de onda de baixa tensão (até -25 MPa)^18,19. As ondas de choque focalizadas são geradas por fontes eletrohidráulicas, eletromagnéticas e piezoelétricas^17,18,19.

Ondas de pressão radial são ondas sonoras com picos de pressão de até 30 MPa e tempos de ascensão muito maiores do que ondas de choque focadas (cerca de 3 μs)^18,19. As ondas de pressão radial são geradas pela aceleração de um projétil dentro de um tubo guia cilíndrico por ar comprimido. O projétil atinge um aplicador na extremidade do tubo e produz uma onda de pressão radial que se expande para o tecido alvo^17,18,19.

As ondas de choque focalizadas têm recomendação grau "A" para o tratamento das calcificações do manguito rotador¹⁷. Isso significa que há evidências científicas de alta qualidade apoiadas por estudos de nível I com achados consistentes. No caso das ondas radiais, o nível de recomendação para calcificações do manguito rotador é "I". Isso significa que as evidências são insuficientes para fazer uma recomendação¹⁷.

A eficácia terapêutica das ondas de choque focalizadas nas tendinopatias calcificadas do ombro foi comparada com a cirurgia aberta²⁰ e artroscópica²¹, com resultados comparáveis. No entanto, as ondas de choque apresentam complicações menos frequentes e menos^graves20,21, sendo o método também custo-efetivo. Haake 22 relatou uma diferença significativa entre os custos cirúrgicos (€13.400-23.450) e os das ondas de choque focadas (€2.700-4.300). Seus resultados coincidem com outros estudos que mostraram uma redução de cinco a sete vezes no custo do tratamento por ondas de choque em comparação com a cirurgia artroscópica^23,24. Há também estudos em que as ondas de choque têm sido comparadas com intervenções guiadas por ultrassom com resultados controversos^15,25. Várias publicações4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 relatam que um alto nível de energia é mais eficaz no tratamento da tendinite calcificada do ombro. ^{Verstraelen27} relatou que o uso de alta energia determina maior taxa de reabsorção calcificada em um estudo de nível I de evidência. Esta é uma vantagem clara para dispositivos focados em relação aos radiais, porque eles podem gerar níveis mais altos de energia. Inúmeros estudos têm relatado bons resultados com dispositivos focalizados eletro-hidráulicos4,17,34,35 e eletromagnéticos4,17,36,37,38. Também foi publicado um relato utilizando um dispositivo piezelétrico multicristalino para tratar calcificações do manguito rotador³⁹. Ainda não temos conhecimento de nenhum relato que publique a técnica e os resultados de dispositivos piezoelétricos monocristalinos.

Este relato tem como objetivo descrever o protocolo de tratamento com piezelétrico monocristalino e relatar os resultados preliminares.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Hospital Britânico de Buenos Aires.

1. Avaliação do paciente

1. Avaliação clínica
   1. Avaliar clinicamente os pacientes para descartar sintomas propagativos de outras regiões anatômicas ou outra patologia associada no ombro que possa ser a fonte dos sintomas.
   2. Incluir inspeção e palpação do ombro, avaliar a amplitude de movimento ativa e passiva e realizar manobras provocativas de dor e testes de integridade. Além disso, avalie a coluna cervical e a articulação do cotovelo.
2. Avaliação radiológica
   1. Utilizar projeções radiográficas anteroposteriores (AP), perfil escapular e axilar do ombro.
   2. Classificar as calcificações pelo estágio evolutivo de acordo com Gärtner⁶. Solicite uma ressonância magnética para descartar qualquer patologia associada no ombro.
3. Critérios de inclusão
   1. Incluir pacientes classificados como portadores de calcificações tipo I e II de Gärtner que tenham sido submetidos a pelo menos 3 meses de tratamento conservador prévio sem resultado.
   2. Nunca injetar corticosteroides no espaço subacromial no tratamento da tendinopatia do manguito rotador, pois eles têm efeito deletério sobre as fibras elásticas dos tendões^40,41.
4. Critérios de exclusão: Não incluir pacientes com calcificações tipo III de Gärtner ou outra patologia associada no ombro afetado.

2. Técnica de aplicação

1. Posicionamento do paciente: Posicione o paciente confortavelmente e de forma a permitir a exposição à área a ser tratada.
   1. Localização do tendão supraespinhal ou infraespinal: Tratar colocando o paciente na posição supina ou sentada.
   2. Subescapular: Tratar colocando o paciente na posição supina.
   3. Teres minor: Tratar posicionando-se o paciente na posição sentada, decúbito lateral ou decúbito oblíquo para melhor acesso à face posterior do ombro.
2. Almofadas de acoplamento
   NOTA: Três tamanhos de almofadas estão disponíveis, cada um determinando uma profundidade específica de foco de tratamento (Figura 1).
   1. Selecione um tamanho de almofada de acoplamento dependendo da profundidade de penetração necessária do ponto focado (Tabela 1). A seleção da placa de acoplamento varia nos casos de calcificação do ombro de acordo com a construção e localização do paciente. Os tamanhos mais utilizados são os grandes e médios.
3. Localização da área a ser tratada: Localizar a área a ser tratada, considerando pontos anatômicos e, se necessário, com auxílio de imagens ultrassonográficas (Figura 2).
   OBS: É muito importante localizar a área exata da calcificação e focar o tratamento nela ^4,42. O uso de referências anatômicas e o auxílio da localização ultrassonográfica permitem identificar a localização correta. A necessidade de uma ultrassonografia diagnóstica para localização da área é contestada, pois há estudos que não encontraram diferenças significativas com seu uso⁴³. A aplicação de ondas focadas é arriscada se realizada em grandes vasos e nervos ou em áreas próximas à pleura⁴⁴. Abordagens anatômicas que evitem essas estruturas devem ser utilizadas.
4. Posicionamento do operador: O uso deste tipo de dispositivo implica no apoio de um aplicador pelo operador. Trabalhe em posição ergonômica.
   NOTA: O operador deve estar sempre atento à condição do paciente, pois casos excepcionais de desmaio durante o tratamento foram relatados⁴⁴.
5. Anestesia: Não use anestesia. O uso de anestesia local é contraindicado, pois a presença de fluidos altera a impedância acústica do tecido. Em geral, a tolerância ao tratamento com esse tipo de dispositivo é boa, mesmo quando se trabalha com altos níveis de energia.
6. Gel de contato: Aplicar gel de contato adequado na pele da área a ser tratada.
7. Controles de navegação: ligue o computador e acesse a tela sensível ao toque. Selecione a opção Manual na parte superior da tela. Os controles dos vários parâmetros de tratamento são exibidos. Use o botão de seleção rotativo para definir os parâmetros, incluindo a intensidade, frequência e número de choques.
8. Intensidade: Defina a intensidade inicial do tratamento. A densidade de fluxo de energia (EFD) é graduada no dispositivo utilizado em milijoules por milímetro quadrado de tecido (mJ/mm²).
   1. Aumentar a intensidade progressivamente conforme tolerado pelo paciente. Comece com baixa intensidade. Atingir pelo menos um nível de energia acima de 0,40 mJ/mm2 para obter resultados reprodutíveis 19,20,21,22,23,24,25,26. A intensidade máxima média utilizada é de 0,50 mJ/^mm2.
9. Frequência: Selecione a frequência a ser utilizada. O equipamento tem uma frequência entre 1-25 Hz. Use 4-6 Hz.
10. Número de choques: Selecione o número de choques a serem aplicados usando o botão de seleção rotativo. Aplique pelo menos 4.000 choques por sessão.
11. Modificação dos parâmetros durante o tratamento: Modificar a frequência e principalmente a intensidade durante a aplicação. Use o visor localizado na cabeça do aplicador para modificar facilmente os parâmetros de aplicação durante o tratamento sem ter que interrompê-lo.
12. O intervalo entre as sessões: Realizar três sessões em intervalos semanais.

Figura 1: Variações do aplicador e da almofada de acoplamento. Três tamanhos diferentes de almofadas de acoplamento estão disponíveis. Cada um permite que o foco seja levado a uma profundidade diferente nos tecidos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Posicionamento do aplicador. Aplicação de onda focalizada no tendão do supraespinal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Protocolo pós-tratamento

1. Após a primeira sessão, alertar os pacientes que em aproximadamente 5% dos casos, eles podem sofrer um processo de reabsorção aguda com dor intensa. Se ocorrer desconforto, recomende ao paciente aplicar gelo nas áreas de dor em sessões curtas de no máximo 10 minutos.
   NOTA: O paracetamol é preferido em relação aos anti-inflamatórios não esteroides. As ondas de choque modulam o processo inflamatório, e é melhor não alterá-lo por outros meios enquanto durar o tratamento.
2. Imobilização: Não é necessário imobilizar o membro tratado. Aconselhar o paciente a evitar esforços extremos e amplitude de movimentos que possam causar dor.
3. Programa de reabilitação
   1. À medida que as sessões progridem, se a tolerância for boa, aumente a amplitude de movimento e incorpore exercícios para fortalecer os depressores da cabeça umeral.
   2. Se não ocorrerem recaídas sintomáticas, inclua exercícios de recuperação para as amplitudes extremas de movimento. O fortalecimento das três porções do deltoide e dos estabilizadores escapulares também são indicados.
4. Acompanhamento radiológico:
   1. Realizar o primeiro exame radiográfico com 6 semanas após as sessões e o segundo com 12 semanas. No caso de se observar um processo de reabsorção parcial que não tenha sido concluído após 12 semanas, continuar o acompanhamento radiológico.
   2. Caso não tenha havido alterações, opte por um novo módulo de tratamento ou passe para procedimentos invasivos.
      NOTA: Em muitos pacientes, alterações muito importantes podem ser vistas na primeira radiografia de controle. Em outros casos, alterações variáveis podem ser observadas a partir de estudos basais, e pode não haver alteração mesmo em radiografias de longo prazo em outros casos.

Resultados

Um estudo retrospectivo de uma série de pacientes com dor no ombro devido a depósitos de cálcio nos tendões do manguito rotador foi realizado em nossa instituição. Os critérios de inclusão foram calcificações de Gärtner estádio I e II e pelo menos 3 meses de tratamento conservador prévio sem resultados satisfatórios. Pacientes com calcificações de Gärtner III, outra patologia associada no ombro afetado, injeção local prévia de cortisona e história de cirurgia no ombro afetado foram excluídos.

Discussão

Este estudo mostra resultados animadores com a aplicação de ondas de choque focalizadas geradas por um dispositivo piezelétrico monocristal em uma série de pacientes com tendinite calcificada do ombro avaliados retrospectivamente. De acordo com o levantamento bibliográfico realizado, este é o primeiro estudo que relata resultados com um dispositivo piezoelétrico monocristalino. Recentemente, Louwerens39 publicou um estudo utilizando um dispositivo piezoelétrico de ondas de choque para o tr...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol free hypoallergic gel