Cirurgia Endoscópica Robótica Transcanal da Orelha para Colesteatoma Congênito

Resumo

Este protocolo descreve a remoção do colesteatoma congênito utilizando cirurgia endoscópica minimamente invasiva transcanal da orelha com abordagem com duas mãos e suporte robótico para endoscópio.

Resumo

O colesteatoma congênito é responsável por 25% dos casos de colesteatoma em crianças. A Cirurgia Endoscópica Transcanal da Orelha (ETES) é ideal para esses pacientes, pois oferece uma ampla visão endoscópica da orelha média e uma abordagem minimamente invasiva. As duas principais limitações são a perda de uma mão operatória e um conduto auditivo externo estreito em crianças menores. Apresentamos o caso de uma paciente de 3 anos de idade com colesteatoma congênito estágio III de Potsic aderente à bigorna e ramos do estribo. Foi realizado um procedimento de ETES robótico, durante o qual um braço robótico com 6 graus de liberdade segurava um endoscópio de 0° e 2,9 mm de largura, permitindo que o cirurgião trabalhasse em um ambiente estreito com ambas as mãos. A duração do procedimento foi de 2 h e 9 min, incluindo 16 min para a instalação e drapeamento do braço robótico. Após abordagem transcanal, o colesteatoma foi dissecado dos ossículos com agulha (ou faca falciforme) e sucção para estabilizar os ossículos e limitar o risco de trauma auditivo. O colesteatoma foi esvaziado para reduzir seu tamanho, permitindo que fosse empurrado anteriormente sob o martelo e, em seguida, separado das demais aderências antes da remoção. Um enxerto de cartilagem tragal foi utilizado para reforçar a membrana timpânica.

Introdução

O colesteatoma congênito (CC) é responsável por 25% dos casos de colesteatoma em crianças, e sua proporção dentro dos casos de colesteatoma tem aumentado nos últimos anos devido à melhoria das medidas de saúde pública e detecção mais precoce em todo o^mundo1,2. O tamanho e o envolvimento ossicular do CC têm impacto significativo no prognóstico e na estratégia cirúrgica. Como resultado, o CC pode ser classificado de acordo com a classificação de Potsic³. Quando diagnosticadas precocemente, essas lesões tipicamente se confinam à cavidade timpânica ou podem se estender ao epitímpano com matriz íntegra, envolvendo os ossículos (estágio Potsic III) ou não (estágio Potsic I ou II). Em casos mais avançados, distinguir CC de colesteatoma adquirido pode ser desafiador, com lesões difluentes nas regiões do éptano ou mastoideo e membranas timpânicas alteradas (estágio Potsic IV).

Pacientes com CC sem envolvimento mastoideo (estágio Potsic I a III) são excelentes candidatos à cirurgia endoscópica total da orelha (ETES), que envolve uma incisão transcanal mínima e oferece uma excelente visão de toda a cavidade timpânica e região epitimpânica. Numerosos estudos têm demonstrado que a ETES produz taxas residuais semelhantes às da abordagem microscópica tradicional 4,5,6,7,8,9. A ETES tem sido adotada por muitos centros de otologia pediátrica em todo o mundo, proporcionando uma técnica segura e eficiente que também melhora a ergonomia do cirurgião, permitindo que ele se sente ereto de frente para a tela5,7,8,10. No entanto, durante a ETES, a dissecção segura dos ossículos pode ser desafiadora em lesões estágio III, devido à falta de contra-estabilização com o uso de um instrumento na segunda mão, aumentando o risco de subluxação ossicular e trauma da orelha interna por mobilização excessiva dos ossículos. Além disso, a falta de sucção durante a dissecção pode levar a pouca visibilidade devido a sangramento ou embaçamento do endoscópio. Um braço robótico projetado para cirurgia da orelha média e implante coclear foi empregado como suporte robótico dinâmico do endoscópio, proporcionando seis graus de liberdade, incluindo três eixos de translação e três de rotação durante todo o procedimento. Sua segurança durante a ETES assistida por robô já foi relatada na população adulta¹¹.

Este artigo relata o arranjo robótico e o procedimento cirúrgico de um colesteatoma congênito estágio III em uma criança de 3 anos de idade, utilizando o ETES robótico-assistido. Esta abordagem permite a dissecção do colesteatoma com duas mãos, beneficiando-se de uma visão endoscópica e de uma abordagem transcanal.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocolo

Este estudo foi realizado em conformidade com o GDPR europeu e registrado na AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (número 20200727144143). O estudo seguiu as diretrizes da^CARE12, e ambos os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para gravar o vídeo cirúrgico do procedimento e publicar um relato de caso^13,14. A estratégia cirúrgica espelhou a tipicamente utilizada em nosso centro terciário de referência com microscópio, envolvendo o uso de ambas as mãos. A principal diferença foi a abordagem cirúrgica, que foi transcanal, eliminando a necessidade de atticotomia ou canalizoplastia.

1. Procedimentos pré-operatórios

1. Diagnosticar colesteatoma congênito durante otoscopia na clínica, onde uma massa branca é visível atrás de uma membrana timpânica normal. Discutir o procedimento de timpanoplastia e abordagem com os pais (e o paciente, considerando sua idade), explicando os benefícios e riscos.
2. Verificar a propedêutica auditiva pré-operatória para avaliar o comprometimento ossicular nos casos de perda auditiva condutiva e verificar a ausência de perda auditiva neurossensorial associada.
3. Preparar-se para o procedimento de timpanoplastia com uma tomografia computadorizada pré-operatória para avaliar a viabilidade da cirurgia endoscópica total da orelha (ETES) e verificar o envolvimento da mastoide.
   NOTA: O envolvimento ossicular também pode ser avaliado para determinar o estágio Potsic³. Os pacientes em estádio I e II são candidatos ideais para a EET, enquanto os casos em estágio III podem ser mais desafiadores devido à dificuldade de dissecar com segurança a cadeia ossicular com uma das mãos. As lesões potsicas em estádio IV requerem mastoidectomia, e uma abordagem endaural ou pós-auricular tradicional é geralmente preferida.
4. Avaliar o tamanho do conduto auditivo externo usando um espéculo (ver Tabela de Materiais), que é particularmente importante em lactentes.
   NOTA: Se um espéculo de tamanho 4 pode ser inserido, o TEES pode ser facilmente executado. É mais desafiador, mas ainda é possível realizar a ETES se um espéculo de tamanho 3 puder ser inserido (o canal tem entre 3 e 4 mm de largura em seu mais estreito).

2. Preparo para a cirurgia

1. Realizar uma lista de verificação para confirmar o lado da lesão e garantir que os resultados da tomografia computadorizada e da audiometria estejam disponíveis antes de iniciar o procedimento.
2. Instale o braço robótico (suporte do endoscópio) (consulte Tabela de Materiais) no robô e certifique-se de que ele esteja em uma posição neutra.
3. Após a intubação ^13,14, inclinar a cabeça do paciente e fixá-la em rotação de 30° para longe do cirurgião. Inclinar a cabeceira do paciente para trás e inclinar o leito cirúrgico em posição anti-Trendelenburg para posicionar a cabeça do paciente horizontalmente.
4. Fixe a cabeça do paciente na mesa usando um elástico adesivo colocado na testa.
5. Configurar o monitoramento do nervo facial (consulte a Tabela de Materiais).
6. Drape o microscópio cirúrgico, pelo menos para os procedimentos iniciais, para facilitar uma transição para o microscópio durante o procedimento se surgirem dificuldades com o robô.
   NOTA: Isso é essencial para garantir a mais alta qualidade de atendimento ao paciente enquanto ainda avança ao longo da curva de aprendizado.
7. Drape o braço robótico e o robô.
8. Instale e coloque o mouse espacial depois de fixá-lo ao leito cirúrgico ao lado do cirurgião (ver Figura 1), que controla o movimento multidirecional do braço robótico.
   NOTA: O mouse espacial pode ser fixado em ambos os lados do cirurgião, mas neste studt, ele é posicionado em direção aos pés do paciente, permitindo que o cirurgião se sente diretamente ao lado da enfermeira (que está posicionada na cabeça do paciente, como mostrado na Figura 2).
9. Desinfetar o sítio cirúrgico e cobri-lo com campos cirúrgicos, expondo apenas a orelha externa.
10. Posicionar o robô em frente ao cirurgião (do outro lado do leito) para que o braço robótico (suporte do endoscópio) possa se estender sobre a cabeça do paciente em direção ao cirurgião, alinhando-se com o conduto auditivo externo (conforme ilustrado na Figura 1).
11. Coloque a torre de vídeo em frente ao cirurgião, de preferência em ambos os lados do robô (idealmente em direção aos pés do paciente), garantindo uma visão confortável da tela. Para uma timpanoplastia esquerda, posicione a torre de vídeo à direita do robô (como mostrado na Figura 1 e Figura 2).

3. Início da cirurgia

1. Posicione o suporte do endoscópio sobre o meato acústico e insira o endoscópio no suporte do endoscópio. Use um telescópio de 25 cm de comprimento com o braço robótico para reduzir o risco de conflitos com as mãos do cirurgião durante o procedimento.
   NOTA: O telescópio tem uma largura de 2,9 mm, e um escopo de 0° é normalmente usado, embora escopos de 30° ou 45° possam ser úteis para certas etapas.
2. Limpe e desinfete o canal auditivo e examine cuidadosamente a membrana timpânica.
3. Administrar anestesia local (utilizando solução contendo 10 mg/mL de xilocaína e 0,005 mg/mL de adrenalina) na porção superior do conduto auditivo ósseo (faixa vascular).
4. Cartilagem tragal de retirada (cartilagem de concha de orelha pode ser usada como alternativa). Coloque uma pequena gaze no canal auditivo durante esta fase para evitar o acúmulo de sangue coagulado.

4. Procedimento do colesteatoma congênito (CC)

1. Faça uma incisão das 12 às 8 horas para a abordagem transcanal usando uma agulha de cautério angulada com baixa potência (4 Watts) (ver Tabela de Materiais) para evitar retração. Use sucção para limpar qualquer fumaça ou sangue que possa obstruir a visão.
   1. Abrir a cavidade timpânica inferior, posterior e superiormente ao longo da corda do tímpano até a identificação do colo do martelo.
      OBS: Estender a incisão da pele se houver tensão no retalho para evitar rasgamento.
2. Identificar e desinchar a lesão: garantir que a porção posterior do colesteatoma congênito (CC) seja claramente visível e seu envolvimento com a bigorna e o estribo possa ser avaliado com precisão.
   1. Elevar o tímpano do manúbrio para empurrar o retalho tímpano-meatal anteriormente. Abra a matriz CC na porção póstero-inferior controlável e remova-a com uma grande sucção.
      NOTA: Um CC estágio III é tipicamente muito grande para ser removido sem induzir trauma ossicular ou risco de luxação.
3. Separe o CC da bigorna e do estribo usando um gancho ou agulha e empurre-o anteriormente sob o martelo com um microdissector de Fisch (ver Tabela de Materiais).
   OBS: Tenha muito cuidado para evitar traumas ossiculares e use a sucção como contraforça para estabilizar os ossículos durante a dissecção.
4. Dissecar o CC do processo promontório e coclear e remover o CC.
   NOTA: Seja especialmente cauteloso ao dissecar o lado médio-anterior do martelo, usando um gancho ou microdissector de Fisch.
5. Inspecionar a cavidade timpânica usando um endoscópio angulado.
   NOTA: Com uma cadeia ossicular intacta, o endoscópio deve ser manipulado com muita cautela, especialmente com uma visão angulada. O controle robótico do endoscópio é altamente útil para girá-lo 360°, mantendo o eixo na mesma posição e na mesma profundidade. Para inspecionar os ossículos, utilizar uma bola de algodão embebida em sabão para limpar a face medial do martelo e da bigorna e entre os crus do estribo para detectar eventuais células escamosas residuais¹⁵.
6. Reforçar a membrana timpânica e inserir a cartilagem em posição subjacente para evitar bolsas de retração subsequentes. Substitua o retalho tímpano-meatal no canal ósseo e embale-o com espuma absorvível, começando pela parte anterior do tímpano para evitar qualquer lateralização posterior.
7. Dar alta ao paciente de acordo com protocolo ambulatorial. Administrar gotas de antibiótico auricular por três semanas e agendar um check-up pós-operatório em um mês.
   OBS: Não é necessário curativo externo.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Resultados

O estudo de caso relata uma cirurgia endoscópica robótica da orelha total (ETES) para colesteatoma congênito esquerdo estágio III em uma criança de 3 anos de idade. O braço robótico foi equipado com uma mira de 0° e 30°, 25 cm de comprimento e 2,9 mm de largura, conectada a uma câmera e tela full-HD de 1080p.

A propedêutica pré-operatória revelou colesteatoma congênito típico com TC mostrando massa anterior arredondada medial ao martelo, estendendo-se posteriormente entre a cruz...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussão

Este estudo relata o uso bem-sucedido de um procedimento endoscópico totalmente assistido por robô para remoção de colesteatoma congênito estágio III em uma criança de 3 anos de idade. A cirurgia endoscópica total da orelha (ETE) é particularmente interessante na população pediátrica, pois a realização de timpanoplastias com abordagem transcanal com buraco de fechadura reduz o tempo de cicatrização e a quantidade de cuidados pós-operatórios imediatos. Em relação à cirurgia do colesteatoma, muitos est...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope	Collin	RBT-END-0	Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle	Stryker		Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol	Collin		Robot dedicated to ear surgery
Space mouse	3DConnexion		RobOtol control arm
Standard otology surgical material			Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors