Diagnóstico Multimodalidade da Isquemia Mesentérica

Resumo

Este artigo apresenta uma abordagem multimodal que visa superar as limitações dos métodos tradicionais na detecção de isquemia mesentérica e na prevenção da necrose intestinal. A técnica apresentada oferece uma solução promissora ao combinar ultrassonografia de última geração com tecnologias de ponta de luz infravermelha próxima.

Resumo

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica permanece desafiador, pois a isquemia mesentérica não apresenta sintomas ou achados físicos importantes e não há dados laboratoriais que indiquem especificamente o estado isquêmico do tecido intestinal antes do desenvolvimento da necrose. Embora a tomografia computadorizada seja o padrão para diagnóstico por imagem, existem várias limitações: (1) avaliações repetidas estão associadas ao aumento da exposição à radiação e ao risco de dano renal; (2) os achados tomográficos podem ser enganosos, pois ocasionalmente ocorre necrose apesar das artérias mesentéricas opacificadas; e (3) a tomografia computadorizada não está necessariamente disponível no tempo áureo de salvar o intestino para aqueles pacientes na sala de cirurgia ou em um local distante do hospital. Este artigo descreve um desafio para superar tais limitações usando ultrassonografia e luz infravermelha próxima, incluindo estudos clínicos. O primeiro é capaz de fornecer não apenas informações morfológicas e cinéticas dos intestinos, mas também a perfusão dos vasos mesentéricos em tempo real, sem transferir o paciente ou expô-los à radiação. O ecocardiograma transesofágico permite a avaliação precisa da perfusão mesentérica na SO, PS ou UTI. São apresentados achados representativos de isquemia mesentérica em sete casos de dissecção aórtica. A imagem no infravermelho próximo com verde de indocianina ajuda a visualizar a perfusão de vasos e tecidos intestinais, embora essa aplicação exija laparotomia. Achados em dois casos (aneurisma de aorta) são mostrados. A espectroscopia no infravermelho próximo demonstra o débito de oxigênio no tecido intestinal como dados digitais e pode ser uma candidata para a detecção precoce de isquemia mesentérica sem laparotomia. A acurácia dessas avaliações foi confirmada por inspeções intraoperatórias e evolução pós-operatória (prognóstico).

Introdução

A isquemia mesentérica aguda pode ser fatal, a menos que seja diagnosticada e tratada sem demora ^1,2; Entretanto, o diagnóstico precoce seguido de restauração da perfusão antes de evoluir para necrose intestinal, preferencialmente em até 4 h, permanece desafiador por vários motivos: (1) a isquemia mesentérica é causada por múltiplos mecanismos e associada a várias doenças tratadas por diferentes especialidades; (2) não há sintomas, sinais ou dados laboratoriais específicos para isquemia mesentérica; e (3) a tomografia computadorizada (TC), padrão-ouro para diagnóstico por imagem, é enganosa, pois a isquemia pode estar presente apesar da artéria mesentérica superior (AMS) opacificada2,3,4,5.

As causas de isquemia mesentérica incluem embolia, trombose, dissecção ou isquemia mesentérica não oclusiva (IAMNO)^3,6. A embolia é causada por trombo cardiogênico em pacientes com fibrilação atrial, ventrículo esquerdo dilatado ou ateroma na aorta, que é assintomático até a embolização. Ocasionalmente, um trombo é gerado na AMS ou veia mesentérica superior. Recentemente, foi demonstrado que a COVID-19 pode levar à formação de trombos⁷. Na dissecção aórtica, o retalho intimal na aorta oclui o orifício da AMS, ou a dissecção se estende para a AMS, e uma falsa luz expandida comprime a luz verdadeira. Como essa obstrução é "dinâmica", a isquemia mesentérica ocorre mesmo quando a AMS é mostrada opacificada na TC de contraste. Não é incomum que a isquemia mesentérica apareça em conjunto com outras condições críticas, como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou ruptura da aorta, necessitando de um diagnóstico rápido e preciso para priorizar o tratamento. Em pacientes submetidos à diálise sanguínea por anos, a AMS é frequentemente reduzida devido a calcificações, e o fluxo sanguíneo pode ser criticamente reduzido após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea ou vários tipos de estresse ^8,9,10. O NOM pode ser causado por oferta inadequada de oxigênio para a AMS devido a insuficiência cardíaca, parada cardíaca ou hipoxemia, apesar de uma AME pérvia 11,12,13. Considerando várias etiologias e padrões de ocorrência, deve-se avaliar não só o fluxo sanguíneo na AMS, mas também o estado isquêmico na parede intestinal.

Outra razão para o atraso no diagnóstico é a falta de sintomas-chave ou achados físicos. A defesa torna-se óbvia depois que o intestino é necrosado. Embora vários testes laboratoriais, como proteína C reativa, lactato, citrulina ou proteína ligadora de ácidos graxos intestinais, tenham sido investigados como potenciais indicadores de isquemia mesentérica ^4,14, nenhum teste laboratorial demonstrou detectar um estágio inicial de isquemia mesentérica até o momento¹⁵. Embora a TC seja a modalidade padrão de diagnóstico por imagem da isquemia mesentérica^16,17,18, pode haver erros no diagnóstico ou armadilhas na técnica de filmagem ^5,19, sendo necessária perícia para um diagnóstico preciso, o que pode exigir a transferência do paciente para outro serviço. Além disso, a TC não está disponível para pacientes no centro cirúrgico (SO), pronto-socorro (PS) ou unidade de terapia intensiva (UTI) que não podem ser transferidos para o Departamento de Radiologia. Alergias a meios de contraste, toxicidade renal ou exposição à radiação também limitam a TC como exame diagnóstico inicial para todos os pacientes com dor abdominal.

A isquemia intestinal também é problemática para cirurgiões plásticos e reconstrutivos. Durante a cirurgia radical para câncer de faringe, um retalho jejunal livre é usado para reconstruir a faringe ressecada. Uma porção do jejuno é captada com um pedículo de artéria e veia, que é anastomosado aos vasos da região cervical, seguido de anastomose do retalho jejunal à faringe e esôfago. Para confirmar a competência da anastomose vascular, imagens de indocianina (ICG) foram realizadas no intraoperatório (cortes 3). No entanto, há ocasiões em que o retalho desenvolve necrose dentro de vários dias após a cirurgia. Embora rara, a necrose do retalho pode ser fatal, a menos que seja detectada e tratada sem demora. Assim, várias tentativas de detecção de isquemia jejunal têm sido desenvolvidas, como ultrassonografia (US) frequente para confirmar o fluxo sanguíneo, endoscopia repetida para verificar a coloração da mucosa ou designação de uma porção sentinela do jejuno para monitorar a perfusão, que é sepultada posteriormente por um procedimento cirúrgico adicional 20,21,22; no entanto, tais manobras são difíceis tanto para pacientes quanto para médicos. Outras modalidades aplicadas ao uso clínico para o diagnóstico de isquemia intestinal incluem tomografia de coerência óptica²³, imagem com contraste speckle laser²⁴, imagem de campo escuro de fluxo lateral²⁵ e imagem incidente de campo escuro²⁶. Espera-se que essas modalidades promissoras se tornem amplamente disponíveis por meio de um maior desenvolvimento.

Considerando a natureza da isquemia mesentérica, que afeta vários campos em várias situações, é importante ter múltiplas medidas para detectá-la. Este artigo propõe dois potenciais candidatos para este fim, a US e a luz infravermelha próxima e apresenta os achados representativos.

Protocolo

Uma investigação clínica de imagens do ICG foi realizada sob aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Kochi, com consentimento informado de todos os pacientes. Foram incluídos 25 pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva com enxerto jejunal livre após ressecção de câncer de faringe ou esôfago cervical entre 2011 e 2016. Em relação aos EUA, os registros em vídeo obtidos na prática clínica entre 2000 e 2018 foram revistos. De acordo com o comitê de ética em revisão institucional, foi dispensada a aprovação ética.

1. Ecocardiografia transesofágica (ETE)

NOTA: O ETE, que requer a inserção de uma sonda esofágica, é adequado para fazer um diagnóstico ou monitoramento na SO ou UTI onde a avaliação por TC não está disponível. O ETE fornece informações morfológicas, cinéticas e o estado de perfusão do intestino^27,28. Embora exija experiência na visualização da AMS, não é tão difícil para examinadores experientes do coração e da aorta torácica. A AMS pode ser visualizada com a sonda do ETE (ver Tabela de Materiais) avançada no estômago e o transdutor direcionado posteriormente (Figura 1A).

1. Visualize a aorta descendente no eixo curto (plano de varredura 0°), em seguida, avance a sonda para o estômago com a imagem da aorta mantida em vista, girando-a no sentido anti-horário com uma leve anteflexão da ponta da sonda para manter o transdutor em contato com a parede esofágica.
2. Se a imagem da aorta se mover para baixo, dobre ainda mais a ponta da sonda (Figura 1B).
3. Utilizar o modo Doppler colorido para facilitar a identificação dos ramos viscerais pelo sinal de fluxo e assegurar que o orifício da artéria celíaca apareça na posição das 12 horas da aorta abdominal (Figura 1C). Divide-se em duas ou três artérias a poucos centímetros do orifício.
4. Adiante a sonda uma polegada mais adiante para que a AME apareça na posição 12-2 horas.
   NOTA: Uma curvatura para a esquerda da ponta da sonda é útil para girar a imagem e representar a SMA na posição das 12 horas.
5. Certifique-se de que a porção distal da AMS esteja localizada entre o pâncreas (veia esplênica) e a aorta abdominal, onde a veia renal esquerda cruza atrás da AMS.
6. Gire o plano de varredura para 90° para visualizar a visão de eixo longo da aorta e ramos viscerais. A porção distal da AMS pode ser avaliada mais facilmente (Figura 1D).
   LEGENDA: A Figura 1C,D mostra os achados do ETE em um caso cirúrgico cardiovascular sem isquemia mesentérica.

2. US abdominal

NOTA: Esta modalidade é adequada para suspeitar ou excluir isquemia mesentérica em vários pacientes com dor abdominal, juntamente com o exame físico. É usado para avaliar a morfologia e cinética do intestino e o fluxo sanguíneo na AME. A Figura 2A mostra o local da sonda (ver Tabela de Materiais) para cada finalidade.

1. Utilizar sonda convexa ou setorial com faixa de frequência de 2 a 5 MHz para facilitar a visualização e avaliação do intestino através da parede abdominal com resolução e sensibilidade adequadas.
   OBS: Utilize um transdutor com faixa de frequência entre 2,5 e 5 MHz para visualizar os intestinos no abdômen com ajuste de ganho máximo sem gerar ruído de fundo.
2. Coloque a sonda na parede abdominal ao redor do umbigo para visualizar o intestino (Figura 2B). Encontre qualquer janela acústica (seta amarela) entre o gás intestinal (linha pontilhada azul).
3. Verifique o tamanho e o movimento peristáltico do intestino, o edema da mucosa ou a presença de ascite ao seu redor. Este último indica que ocorre necrose intestinal.
4. Para avaliação do fluxo da AMS, a sonda foi posicionada verticalmente acima do nível do umbigo. Localiza-se a AMS, que se origina da aorta abdominal e se dirige caudalmente em poucos centímetros (Figura 2C).
   OBSERVAÇÃO: Os achados ultrassonográficos da Figura 2B,C foram registrados em indivíduos saudáveis.

3. Imagem por ICG

OBS: Esta modalidade é adequada para avaliar a perfusão dos tecidos no campo cirúrgico.

1. Prepare o sistema de imagem ICG seguindo as instruções do fabricante (consulte a Tabela de Materiais).
2. Injetar um total de 2,5 mg de ICG (ver Tabela de Materiais) dissolvido em 10 mL de água destilada (0,25 mg/mL) na linha venosa central, seguido de lavagem com 10 mL de solução salina (Figura 3A).
3. Visualize o GCI perfundido na artéria mesentérica e, em seguida, o tecido intestinal em exibição (Figura 3B). Geralmente aparece aproximadamente 10 a 20 s após a injeção.
   NOTA: Os achados de imagem do ICG na Figura 3B foram registrados em um caso de reconstrução com enxerto jejunal livre incluído no estudo acima.

4. Espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS)

OBS: Para resolver o problema em cirurgia plástica e reparadora (como mencionado na seção Introdução), este estudo propôs o uso do sistema NIRS, que tem sido utilizado em cirurgia^{cardiovascular29}; no entanto, foi necessária validação para confirmar que a rSO₂ reflete o estado isquêmico do jejuno. Quando o retalho jejunal foi retirado, um sensor NIRS foi colocado no jejuno, e as alterações no rSO₂ foram monitoradas quando a artéria e a veia foram pinçadas, e a perfusão foi retomada após a reconstrução. Além disso, alterações no rSO₂ foram observadas por 3 dias de pós-operatório com o sensor NIRS colocado na pele do pescoço. Os procedimentos recomendados para avaliar o rSO₂ do intestino diretamente no campo cirúrgico são descritos aqui.

1. Prepare o sistema NIRS seguindo as instruções do fabricante (consulte a Tabela de Materiais) (Figura 4A).
2. Utilizar um sensor apropriado para medir o rSO₂ do tecido de acordo com a profundidade da região alvo a ser avaliada (Figura 4B). Coloque o sensor diretamente sobre ele com contato leve para não pressionar excessivamente.
   OBS: Este estudo utilizou um sensor com uma distância entre o emissor e o receptor de 2 cm.
3. Verifique o valor de rSO₂ indicado no display, atualizado a cada 5 s (Figura 4B).

Resultados

TÊ
Houve dois tipos de achados: (1) "tipo ramo" com luz verdadeira comprimida na AMS por falsa luz expandida sem fluxo sanguíneo e (2) "tipo aórtico" com retalho intimal no orifício da AMS e ausência de fluxo sanguíneo na AMS (Figura 5A). Os achados representativos da ETE de três casos com necrose intestinal causada por dissecção aguda da aorta são mostrados. Em um caso do primeiro tipo, a luz verdadeira na AMS estava severamente comprimida (

Discussão

A isquemia mesentérica permanece um problema não resolvido além do campo clínico. Para resolver um problema tão comum, patologia semelhante em outros órgãos pode ser útil para dar uma dica. O conceito de "cascata isquêmica" foi proposto para o infarto agudo do miocárdio³², e anormalidades da motilidade parietal regional (hipocinesia, acinesia e discinesia) localizadas no estágio inicial da cascata têm sido utilizadas como indicador de infarto do miocárdio em vez do fluxo sanguíneo co...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
HyperEye Medical System	Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.		ICG imaging system used in Figure 3
Indocyanine green	Daiichi Sankyo Co., Ltd.		ICG used for ICG imaging in Figure 3
TEE system	Philips Electronics	iE33	TEE system used in Figure 5
TOS-96, TOS-OR	TOSTEC Co.		NIRS system used in Figure 4
Ultrasonographic system	Hitachi, Co.	EUB-555, EUP-ES322	echo system used in Figure 1
Ultrasonographic system	Aloka Co.	SSD 5500	echo system used in Figure 2
Vscan	GE Healthcare Co.		Palm-sized echo used in Figure 2