Técnicas de Secectomia Posterior Direita Laparoscópica: Abordagem Glissoniana e Técnica de Transecção Parenquimatosa

Resumo

Apresentamos um protocolo para a realização de seccionectomia posterior direita laparoscópica, enfocando dois aspectos fundamentais: a abordagem glissoniana intra-hepática para controle do fluxo de entrada e uma técnica de transecção parenquimatosa usando um aspirador cirúrgico ultrassônico.

Resumo

As ressecções hepáticas laparoscópicas (RML) têm sido amplamente aceitas como opção de tratamento para tumores hepáticos. Eles oferecem várias vantagens sobre as ressecções hepáticas abertas, incluindo menor perda de sangue, redução da dor na ferida operatória e menor tempo de internação hospitalar com um resultado oncológico comparável. Entretanto, a ressecção laparoscópica de lesões na secção posterior direita do fígado é um desafio devido às dificuldades no controle do sangramento e na visualização do campo cirúrgico. No passado, a secectomia posterior direita laparoscópica (LRPS) ainda estava em fase de exploração, com riscos indefinidos na Segunda Conferência Internacional de Consenso sobre LLR em 2014. No entanto, os recentes avanços tecnológicos e o aumento da experiência cirúrgica têm mostrado que a SPRI pode ser segura e viável. Descobriu-se que reduz a permanência hospitalar e a perda de sangue em comparação com a cirurgia aberta. Este manuscrito tem como objetivo fornecer uma descrição detalhada das etapas envolvidas na LRPS. Os principais fatores que contribuem para o nosso sucesso neste procedimento desafiador incluem a retração e exposição hepática adequadas, o uso de uma abordagem glissoniana intra-hepática para controle do influxo, uma técnica chamada "aspirador cirúrgico ultrassônico de Cavitron mimetizador ultrassônico (CUSA)" para transecção parenquimatosa, identificação precoce da veia hepática direita e controle meticuloso do sangramento usando diatermia bipolar.

Introdução

Demonstrou-se que a cirurgia hepática laparoscópica tem várias vantagens sobre a ressecção hepática aberta, incluindo redução da perda sanguínea, diminuição da dor na ferida operatória e menor tempo de internação hospitalar, mantendo resultados oncológicos comparáveis 1,2,3,4. Embora a SPRI tenha sido anteriormente considerada uma contraindicação relativa devido à sua localização anatômica profunda e aos desafios no controle do sangramento, avanços recentes comprovaram sua segurança e viabilidade 2,5,6,7. Várias estratégias e dispositivos cirúrgicos têm sido desenvolvidos para superar esses desafios. Entretanto, não há consenso sobre a melhor técnica cirúrgica e dispositivos para SPRI.

Neste artigo, pretendemos fornecer uma descrição detalhada das etapas envolvidas na SPRI em nosso centro, com foco específico na abordagem glissoniana intra-hepática para controle do influxo, uma nova técnica chamada 'bisturi ultrassônico imita aspirador cirúrgico ultrassônico de Cavitron (CUSA)' para transecção parenquimatosa, identificação precoce da veia hepática direita e controle meticuloso do sangramento usando diatermia bipolar. e Topal e col. relataram a viabilidade e segurança da abordagem glissoniana intra-hepática laparoscópica ^8,9,10. As técnicas laparoscópicas oferecem melhor visualização e precisão na dissecção do pedículo glissoniano. A abordagem mantém o fluxo sanguíneo para o fígado remanescente, reduzindo o risco de lesão isquêmica. Além disso, essa abordagem permite a demarcação exata dos segmentos hepáticos que estão sendo ressecados, tornando a cirurgia mais precisa e reduzindo o risco de sangramento. O professor Kwon introduziu a técnica 'ultrassonic scalpel mimic CUSA' em 2019¹¹, que demonstrou reduzir a perda sanguínea intraoperatória e o tempo operatório^11,12.

Um caso representativo é discutido neste estudo para detalhar as etapas realizadas no protocolo. O paciente é um homem de 54 anos, portador crônico de hepatite B. Durante a ultrassonografia de rastreamento, foi identificada massa hepática no segmento 6. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) trifásica pré-operatória, que revelou tumor hipervascular de 5,7 cm com realce arterial e washout portovenoso no segmento 7 (Figura 1). O nível de alfafetoproteína (AFP) foi de 2 ng/ml. O escore de Child-Pugh foi 5 (Grau A). A retenção do verde de indocianina aos 15 min foi de 7,5%. O volume hepático residual (VE) foi de 45%. Com base no estado hepático do paciente e nas características radiológicas do tumor, a massa foi tratada como carcinoma hepatocelular. Foi submetida à secectomia posterior direita laparoscópica, incluindo a veia hepática direita.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital Kwong Wah.

1. Exames pré-operatórios

1. Verifique as tomografias trifásicas para avaliar a extensão da doença e a anatomia vascular.
2. Realizar um teste de retenção de verde de indocianina (ICG) para avaliar a função hepática corretamente. Preferencialmente, a retenção de ICG inferior a 15% é necessária para pacientes submetidos a ressecção hepática maior¹³.
3. Realizar volumetria tomográfica para garantir adequado volume hepático residual (VED). 40% de VED é necessária para o fígado cirrótico, enquanto 30% de VED é necessária para o fígado normal¹⁴.

2. Anestesia

1. Administrar antibióticos pré-operatórios, tipicamente 1,2 g de amoxicilina e ácido clavulânico, por via intravenosa na indução anestésica.
2. Realizar profilaxia da trombose venosa profunda com dispositivo de compressão sequencial e meias de compressão¹⁵.
3. Coloque uma linha arterial e uma linha venosa central.
4. Controle da baixa pressão venosa central para 3-8 mmHg¹⁶. Um anestesista faz isso.

3. Posicionamento do paciente

1. Posicione o paciente na posição Lloyd-Davis em uma mesa de pernas divididas.
2. Ajuste o teatro como mostrado na Figura 2, permitindo que o cirurgião fique entre as pernas do paciente.
   NOTA: Esta posição permite que o cirurgião opere em pé entre as pernas, proporcionando benefícios ergonômicos durante um procedimento tão longo e prevenindo a fadiga precoce.
3. Eleve o paciente para 30° em decúbito lateral esquerdo com um travesseiro durante a operação.

4. Inserção do sítio portuário e do laparoscópio

1. Estabelecer acesso à cavidade intra-abdominal com incisão subumbilical pela técnica de Hasson aberta¹⁷.
2. Coloque as portas restantes conforme ilustrado na Figura 3.
3. Coloque um portal de 12 mm no quadrante superior direito ao longo da linha hemiclavicular.
4. Colocar porta assistente laparoscópica de 5 mm no epigástrio, flanco direito ao longo da linha axilar anterior e quadrante superior esquerdo.
   NOTA: Um laparoscópio com ponta flexível é preferido para uma melhor visualização acima da cúpula do fígado (Figura 4).

5. Etapas operatórias

1. Mobilização de todo o lobo direito do fígado
   1. Expor superiormente a raiz da veia hepática direita.
      1. Divisão completa do ligamento triangular até a área exposta nua.
      2. Expor o sulco entre as veias hepáticas direitas e o tronco comum das veias hepáticas média e esquerda.
   2. Expor a raiz da VCI inferiormente.
      1. Incise a fixação peritoneal inferior e solte a glândula adrenal para o retroperitônio.
      2. Divida as veias hepáticas curtas e o ligamento da veia cava até que a borda inferior da veia hepática direita seja vista.
2. Controle do pedículo posterior direito com abordagem glissoniana^{intra-hepática18}.
   1. Dissecar ao longo da borda superior do pedículo glissoniano posterior direito ao longo do sulco de Rouviere, mantendo a cápsula de Laennec intacta.
   2. Transeccionar o processo caudado para expor a margem inferior do pedículo glissoniano posterior direito.
   3. Dissecção ao longo da borda inferior do pedículo glissoniano posterior direito ao longo do sulco de Rouviere, mantendo intacta a cápsula de Laennec.
   4. Controlar temporariamente o pedículo posterior direito com uma pinça de buldogue.
3. Determinação do plano de transecção ao longo da linha isquêmica
   1. Realizar ultrassonografia (USG) intraoperatória para identificar o trajeto da veia hepática direita¹⁹.
   2. Abra a cápsula hepática com um bisturi ultra-sônico (Tabela de Materiais) na cúpula do fígado ao longo da margem esquerda da veia hepática direita para garantir um plano de transecção correto.
   3. Marque o restante da linha de transecção ao longo da linha isquêmica com diatermia.
4. Manobra de Pringle
   1. Preparar torniquete intracorpóreo para manobra laparoscópica de Pringle por Huang's Loop utilizando cateter de Foley encurtado²⁰.
5. Transecção parenquimatosa
   1. Abra a cápsula hepática com um bisturi ultrassônico ao longo da linha de transecção planejada.
   2. Realizar posterior transecção parenquimatosa profunda com a técnica de "bisturi ultrassônico mimeando CUSA"¹².
      1. Mantenha os dois braços do bisturi ultrassônico abertos.
      2. Use a lâmina ativa do bisturi ultra-sônico para dissecar o tecido.
      3. Ativar ao máximo e mover a lâmina ativa em um movimento de oscilação horizontal paralelo à estrutura vasculobiliar.
      4. Dissecar o parênquima expondo os vasos intra-hepáticos individuais e deixando-os intactos.
      5. Use um dispositivo de sucção com a mão esquerda constantemente para manter o campo cirúrgico seco.
      6. Divida pequenos vasos com o bisturi ultrassônico.
      7. Divida grandes vasos ou estruturas pediculares entre clipes plásticos (Tabela de Materiais) ou grampos metálicos.
6. Transecção do pedículo posterior direito
   1. Circundar o pedículo posterior direito com fita vascular.
   2. Transeccionar o pedículo posterior direito com grampeador vascular.
7. Transsecção da veia hepática direita
   1. Transeccionar a veia hepática direita com um grampeador vascular.
8. Controle de sangramento
   1. O pedículo posterior direito é temporariamente controlado como forma de manobra de Pringle parcial durante a transecção parenquimatosa. A dissecção meticulosa e a identificação dos vasos intra-hepáticos são fundamentais. Divida as vênulas portal e hepática com clipes ou bisturi ultrassônico.
   2. Use diatermia bipolar para sangramento com aspiração simultânea para limpar o campo cirúrgico.
   3. Aumentar o pneumoperitônio de dióxido de carbono (15-20 mmHg) para retardar o sangramento das veias hepáticas e usar sutura intracorporal para sangramento significativo, por exemplo, sangramento da veia hepática direita.
   4. Use uma sutura para garantir o sangramento de grandes veias ou artérias.

6. Recuperação do espécime

1. O espécime é colocado em um saco plástico e recuperado através da incisão de Pfannenstiel.

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Resultados

No caso representativo, o tempo operatório total foi de 738 min, com perda sanguínea estimada em 400 mL. A paciente foi amamentada na unidade de terapia intensiva por 2 dias. A recuperação transcorreu sem intercorrências, recebendo alta hospitalar no 5º dia de pós-operatório. O exame histopatológico da peça cirúrgica revelou colangiocarcinoma moderadamente diferenciado medido 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Não havia permeação perineural ou linfovascular. A margem de ressecção foi de 14 mm. O estadiamento do Am...

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Discussão

Os componentes críticos da cirurgia incluem a abordagem glissoniana intra-hepática para controle do influxo, uma técnica de transecção parenquimatosa "ultrassônica com bisturi mimeando CUSA", identificação precoce da veia hepática direita e controle meticuloso do sangramento por diatermia bipolar.

O primeiro passo crítico neste protocolo é identificar e controlar o pedículo posterior direito. A abordagem glissoniana foi introduzida pela primeira vez como controle pedicular glissoni...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography