Ressecção histeroscópica aprimorada de pólipos endometriais usando microtesouras e pinças 6-FR

Resumo

A nova técnica apresentada aqui emprega uma combinação de microtesouras e pinças de 6 Fr para o tratamento histeroscópico de pólipos endometriais, demonstrando resultados encorajadores para pacientes inférteis que sofrem dessa condição.

Resumo

Os pólipos endometriais geralmente contribuem para a infertilidade feminina, e a ressecção histeroscópica é a abordagem cirúrgica estabelecida para seu tratamento. Numerosos métodos de ressecção estão disponíveis, sendo as opções mais utilizadas e econômicas a ressecção a frio empregando microtesouras ou ressecção a quente usando um loop elétrico. No entanto, ambos os métodos envolvem ressecção aguda, representando um desafio para alcançar a remoção completa do pólipo, evitando danos ao endométrio uterino. Para resolver essa questão, este estudo propõe uma abordagem inovadora: o uso combinado da microtesoura e pinça 6 Fr sob histeroscopia. O método envolve a utilização de microtesouras de 6 Fr para remover inicialmente pólipos grandes, seguido pelo uso de micropinças de 6 Fr para extrair o tecido do pólipo restante de forma rápida e contundente perto da camada basal do endométrio. Essa abordagem não apenas evita danos cirúrgicos à camada basal do endométrio, mas também mitiga o risco de pólipos residuais resultantes da ressecção incompleta. Este método é particularmente adequado para mulheres com necessidades de fertilidade, oferecendo considerações adicionais para a seleção de opções de tratamento para ressecção de pólipos endometriais.

Introdução

Os pólipos endometriais são crescimentos anormais de tecido no revestimento uterino com implicações significativas para a fertilidade e a saúde reprodutiva¹. A taxa de incidência estimada de pólipos endometriais é de aproximadamente 35% entre pacientes com infertilidade², embora esse número possa variar. Esses pólipos podem interromper a implantação do embrião, induzindo deformidades estruturais na cavidade uterina e afetando a capacidade do endométrio de suportar a implantação 3,4,5,6. Embora a cirurgia histeroscópica seja um procedimento comum para a remoção de pólipos endometriais, ela não é isenta de riscos, sendo a perfuração uterina a principal complicação, particularmente durante a remoção de múltiplos pólipos⁷. A histeroscopia com ressectoscópios e a ressecção mecânica clássica com tesoura e/ou pinça permanecem padrão para avaliar e tratar a patologia do canal cervical e da cavidade endometrial⁸. A aplicação de energia elétrica durante o procedimento pode resultar em danos endometriais, principalmente em casos que envolvem variações anatômicas, como útero unicorno⁹. A tecnologia mecânica, como morceladores e tesouras, é menos dolorosa do que os dispositivos elétricos na eliminação de lesões estruturais no consultório¹⁰.

Em resposta a esses desafios, uma nova abordagem é proposta envolvendo o uso combinado de microtesouras e fórceps durante a histeroscopia. Esta técnica visa minimizar o risco de lesão do endométrio, particularmente da camada basal, garantindo a excisão completa dos pólipos para melhorar os resultados de fertilidade para as mulheres. A técnica é fácil de aprender e requer dois médicos para realizar a operação. Médicos com experiência em histeroscopia são capazes de executar este procedimento. É uma técnica nova e única que elimina os danos térmicos em uma indicação ginecológica muito comum.

No geral, essa abordagem inovadora apresenta um método mais seguro e preciso para eliminar pólipos endometriais, particularmente em mulheres com problemas de fertilidade, oferecendo uma alternativa valiosa aos procedimentos histeroscópicos tradicionais e potencialmente melhorando os resultados para pacientes que necessitam de tratamento para pólipos endometriais.

Protocolo

Este estudo observacional prospectivo, envolvendo pacientes de cirurgia de histeroscopia ambulatorial, foi realizado de março a dezembro de 2023. Foi aprovado pelo comitê de ética do hospital do Shanghai JiAi Genetics & IVF Institute (número do arquivo de ética: JIAI E2020-09). Todos os participantes forneceram consentimento informado antes da inclusão no estudo.

1. Seleção e preparação do paciente

1. Elegibilidade do paciente
   1. Critérios de inclusão: incluir pacientes com infertilidade primária ou secundária, com idade entre 18 e 45 anos, com pelo menos uma ultrassonografia transvaginal sugerindo espessamento endometrial irregular ou suspeita de pólipos endometriais.
   2. Critérios de exclusão: excluir indivíduos com idade inferior a 18 anos ou superior a 45 anos, aqueles com comorbidades médicas internas graves, hemodinâmica instável, doenças inflamatórias pélvicas agudas, infecções não tratadas, temperatura corporal superior a 37,5 °C no dia da cirurgia, gestantes, indivíduos com suspeita de câncer de endométrio ou colo uterino, hipertireoidismo não controlado, aumento uterino com cavidade uterina superior a 12 cm e aqueles que não desejam fornecer consentimento informado.
2. Preparo pré-operatório do paciente
   1. Realize uma avaliação completa abrangendo testes para hepatite B, hepatite C, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e sífilis, juntamente com avaliações como eletrocardiograma, testes de função hepática e renal, análise da função de coagulação sanguínea, hemograma completo, exame de corrimento vaginal e ultrassom transvaginal pré-operatório.
   2. Agende a cirurgia dentro de 10 dias após a cessação do sangramento menstrual. Prepare os seguintes instrumentos cirúrgicos: espéculo, dilatadores de Hegar, porta-esponja, pinça cervical, gaze esterilizada, sondas e curetas, conforme ilustrado na Figura 1A.

2. Preparo cirúrgico

1. Preparação pré-operatória
   1. Reúna registros abrangentes de histórico médico abrangendo a idade da paciente, histórico obstétrico e menstrual, condições médicas subjacentes, histórico de procedimentos uterinos e abdominais e sintomas clínicos pertinentes, como sangramento vaginal irregular. Além disso, documente o tamanho uterino, a posição (antevertida ou retrovertida), a espessura endometrial, a ecocardiografia endometrial e a presença de outras doenças uterinas, como miomas uterinos ou adenomiose, por meio de exames de ultrassom transvaginal durante a fase folicular anterior à cirurgia.
   2. Determine os riscos cirúrgicos para o paciente e obtenha seu consentimento informado assinado. Além disso, antes do procedimento cirúrgico, avalie os riscos anestésicos do paciente, obtenha seu consentimento informado assinado e permita que o paciente escolha entre anestesia local e não anestesia com base em sua condição individual.
2. Campo de operação
   1. Peça à equipe cirúrgica para ser posicionada da seguinte forma: o cirurgião está situado ao pé do paciente, o primeiro assistente fica à direita do cirurgião, o anestesiologista está localizado no lado esquerdo na extremidade da cabeça do paciente e a enfermeira está posicionada no lado esquerdo do paciente (consulte a Figura 1B).
   2. Posicione o equipamento endoscópico do lado direito ao pé do paciente, coloque o equipamento de anestesia do lado direito na extremidade da cabeça do paciente e posicione o equipamento de monitoramento na extremidade da cabeça do paciente. Coloque o paciente na posição de litotomia, com a parte inferior das pernas presa por bandagens em ambos os lados para garantir a imobilização durante o procedimento.
3. Desinfecção
   1. Realize a desinfecção de acordo com o princípio de desinfecção de cima para baixo e de dentro para fora. Use gaze de iodo para desinfetar a genitália externa, lábios, períneo, parte interna das coxas e pele perianal três vezes. Realize a desinfecção da vagina com gaze de iodo 3 vezes. Complete o campo cirúrgico com campos cirúrgicos estéreis.

3. Procedimento cirúrgico

1. Executar as seguintes tarefas de acordo com a especialização do pessoal: o anestesiologista estabelece o acesso venoso periférico; O assistente cirúrgico principal é responsável por montar a lente do histeroscópio, limpar a lente, ajustar o foco e definir o balanço de branco.
   NOTA: Todas as cirurgias são realizadas com um histeroscópio de 5,2 mm de diâmetro pelo mesmo cirurgião histeroscópico experiente.
2. Ajuste a pressão do histeroscópio em 100 mmHg, com uma taxa de fluxo de 300 mL / min. Use solução salina a 0,9% como meio de distensão. Evacue o gás da cavidade uterina usando o histeroscópio. Use uma pinça cervical para segurar o lábio inferior direito do colo do útero e faça a desinfecção com iodo novamente para a vagina, fórnice e colo do útero.
3. Introduza o histeroscópio na cavidade uterina através do canal cervical. Em caso de dificuldades, retraia o histeroscópio e use uma sonda de medição com uma escala para avaliar o posicionamento e a profundidade da cavidade uterina. Em seguida, puxe a pinça cervical para achatar o útero excessivamente curvo para facilitar a entrada do histeroscópio na cavidade uterina.
4. Realize a dilatação cervical usando dilatadores Hegar que variam de nº 3.5 a nº 5.5. Administre floroglucinol (injeção intravenosa de 80 mg) para relaxar o músculo liso cervical, se necessário.
5. Mantenha registros detalhados durante as cirurgias de histeroscopia após a introdução do histeroscópio na cavidade uterina, documentando a presença ou ausência de pólipos endometriais, juntamente com sua localização, tamanho, morfologia (pedunculada ou de base ampla) e quaisquer outras condições endometriais notáveis.
6. Remoção de pólipos
   1. Para pacientes com um único pólipo uterino, execute as etapas a seguir.
      1. Realize a remoção individual usando microfórceps. Use a extremidade romba da micropinça para identificar a camada basal do endométrio (consulte a Figura 2A). Existe uma lacuna anatômica entre o pólipo endometrial e a camada basal (conforme ilustrado na Figura 2B); Coloque a pinça aqui para agarrar a porção basal do pólipo endometrial.
      2. Retire rapidamente as micropinças para garantir a separação completa da base do pólipo da base do endométrio (conforme ilustrado na Figura 2C). Realize o procedimento de forma incremental até que o pólipo seja totalmente excisado. Colete o tecido do pólipo excisado para exame patológico. As imagens típicas pré e pós-operatórias são mostradas na Figura 3A, B.
   2. Para pacientes com múltiplos pólipos endometriais, execute as seguintes etapas.
      1. Em pacientes que apresentam múltiplos pólipos endometriais causando efeitos obstrutivos durante a cirurgia, empregue microtesouras inicialmente para extirpar a maioria dos pólipos (consulte a Figura 2D). Essa estratégia visa aumentar o espaço cirúrgico e aumentar a visibilidade no campo operatório. Em seguida, remova todas as bases de pólipos restantes utilizando a etapa 3.6.1.
         NOTA: Deve-se ter cuidado especial ao usar microtesouras para evitar cortes muito profundos durante o procedimento para evitar lesões na camada basal do endométrio.
      2. Inicie a sequência de excisão do pólipo com a parede uterina posterior, seguida pela parede lateral e cantos uterinos e, em seguida, pela parede uterina anterior. Esta ordem cirúrgica é projetada para otimizar a clareza do campo cirúrgico.
      3. Uma vez confirmada a excisão completa de todas as bases dos pólipos, retire o histeroscópio e use uma pequena cureta ou pinça de esponja para garantir a remoção completa do tecido do pólipo. As imagens típicas pré e pós-operatórias são mostradas na Figura 3C-E.
         NOTA: Para minimizar o risco aumentado de infecção associado a inserções repetidas de histeroscópio, geralmente é aconselhável não realizar mais exploração histeroscópica após a remoção do tecido.
7. Após a recuperação de todos os instrumentos cirúrgicos, limpe o colo do útero e a vagina com desinfecção com iodo.

4. Procedimentos pós-operatórios

1. Após o procedimento cirúrgico, documente minuciosamente todas as observações e intervenções cirúrgicas realizadas. Após isso, envie os espécimes para avaliação patológica.
2. Realizar monitorização pós-operatória por 1 h para avaliar a condição do paciente. Na ausência de complicações, dê alta aos pacientes sem a necessidade de medicação adicional.
   NOTA: O processo cirúrgico não requer nenhum dispositivo eletrônico e requer apenas o uso de microtesouras e micropinças. Se dispositivos eletrônicos forem usados durante a cirurgia, isso será documentado como uma falha do procedimento cirúrgico. Todas as complicações cirúrgicas devem ser documentadas e os relatórios patológicos pós-operatórios também devem ser registrados.

5. Análise estatística

1. Para dados quantitativos, use estatísticas descritivas, como média, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança; Para dados qualitativos, use frequência e porcentagem para descrição.

Resultados

Participaram deste estudo 114 pacientes com suspeita de pólipos endometriais com base nos achados da ultrassonografia transvaginal (Figura 4). Todas as pacientes foram submetidas à histeroscopia, com 15 pacientes diagnosticadas sem pólipos endometriais. As 99 pacientes restantes foram submetidas à ressecção de pólipos endometriais usando a técnica de histeroscopia. Entre essas 99 pacientes, com idade entre 26 e 44 anos (Tabela 1), a paridade média foi de 0,54 ± 0,7...

Discussão

Nossa pesquisa apresenta uma nova técnica cirúrgica para remover pólipos endometriais sem cortar ou causar danos elétricos ao endométrio uterino, o que é especialmente benéfico para mulheres com problemas de fertilidade. Sharon et al. introduziram uma técnica semelhante usando uma alça não elétrica para excisão de pólipos¹¹, demonstrando sua eficácia e segurança. No entanto, o ressectoscópio tradicional tem um diâmetro maior¹², necessitando de dilatação c...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Grasping Forceps	ShenDa	X5164B
Hysteroscope Lens	ShenDa	J0122A
Hysteroscopic Infusion Set	ShenDa	T7511
IMAGE 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
Optical Cable	ShenDa	U8724
Scissors	ShenDa	X5261A
Sealing Cap	ShenDa	T7303
Uterine Balloon Dilator	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20