Uma esofactomia de Ivor Lewis projetada para minimizar complicações anastomóticas e otimizar a função do conduíte

Os vazamentos anastomóticos esofágicos representam uma das complicações mais frequentes após a esofágica, causando morbidade significativa e mortalidade ocasional. Esta nova técnica de linha de grampo lado a lado cria uma anastomose de diâmetro maior, mantendo simultaneamente o suprimento sanguíneo conduíte reduzindo a incidência de vazamentos anastomóticos e restrições. Demonstrando o procedimento estará Kenneth Kesler, professor de Cirurgia Torácica da Harris B Shumacker no Centro de Câncer Simon da Universidade de Indiana.

Para realizar a laparotomia inicial, use eletrocauteria para fazer uma incisão midline superior, incluindo o processo xiphoide e colocar um retrátil de parede abdominal auto-retentor dentro da incisão para exposição da cavidade peritoneal. Realize uma manobra kocher larga para mobilizar todo o duodeno do retroperitoneum e temporariamente colocar uma esponja de laparotomia de tamanho padrão sob o duodeno para elevar o conduíte. Coloque uma sonda nasogástrica ao longo da curvatura maior para evitar a manipulação dos vasos gastroepiploicos certos antes de cauterizar e dividir os vasos sanguíneos omentais com um dispositivo de energia padrão para dividir o ligamento gastrocólico.

Ecore o peritônio circunferencialmente ao redor da crista diafragmática com eletrocauteria e coloque temporariamente um dreno de Penrose ao redor do esôfago intraabdominal. Ligate os vasos gastroepiploicos esquerdos e gástricos curtos com uma combinação de sutura e clipes cirúrgicos antes de dividir esses vasos com eletrocautery. Use grampos de endo vascular para limpar a curva gástrica menor de gordura e vasos sanguíneos tipicamente localizados de três a cinco centímetros distal à função gastroesofágica e a partir da maior curva gástrica para a área desmatada na curva gástrica menor, use de três a cinco grampos endoscópicos de 60 milímetros para cortar o fundo gástrico superior e o coração do restante do estômago.

Para a criação de conduítes gástricos, a gordura omental menor em massa ao redor dos vasos gástricos certos para permitir que o conduíte seja endireitado e alongado. Para fixar o estômago e fornecer retração externa, crie um estreito conduíte de 7 a 8 centímetros de diâmetro com um fogo inicial do grampeador de 100 milímetros que fornece duas linhas de grampos de 4,8 milímetros visando logo abaixo da linha de grampo anterior. Em seguida, complete a construção do conduíte com dois ou três incêndios adicionais do tri-grampeador endoscópico de 60 milímetros na área desmatada na curva gástrica menor.

Quando todos os grampos tiverem sido colocados, inspecione a ponta do conduíte. Dentro de três a cinco minutos, deve-se observar um sangramento vermelho brilhante pontuado através da linha de grampo de curva menor representando uma boa perfusão de conduíte. Quando o sangramento pontual for observado, realize uma pyloroplastia heineke-mikulicz padrão para garantir um bom esvaziamento do conduíte e estique confortavelmente o conduíte em direção ao pescoço sem tensão indevida para fazer uma estimativa inicial de quão alto no peito o conduíte alcançará.

Em seguida, abra a pleura direita através da crista diafragmática e coloque a ponta do conduíte no peito direito mantendo a linha de grampo curva menor voltada para a direita. Em seguida, feche temporariamente o abdômen com algumas suturas fasciais interrompidas e grampos de pele. Para iniciar a fase torácica do procedimento, coloque o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo e realize uma toracotomia direita através do quinto espaço intercostal.

Divida o músculo intercostal sob a incisão dentro de três a cinco centímetros do corpo vertebral posteriormente e o esterno anteriormente permitindo movimento adicional da quinta e sexta costelas com risco mínimo de fratura ou contusão. Extirpar o arco da veia azygos e dividir o ligamento pulmonar inferior para facilitar a entrega do conduíte no peito direito até que não haja redundância limitando a tensão nos pedículos vasculares gástricos e gástropiploicos direito para determinar a extensão superior da dissecção esofágica necessária. Em seguida, oclui cuidadosamente os linfáticos com clipes cirúrgicos e dissecar a parede esofágica dos tecidos moles mediastinar circundantes ao nível da carina traqueal superiormente a um nível em que a ponta do conduíte chega sem tensão geralmente de três a cinco centímetros superior à carina.

Para a criação da anastomose esofágica, alinhe o aspecto lateral esquerdo médio do terço superior do esôfago intratorácico sobre a linha de grampo curva menor. Coloque quatro suturas de aderência de aproximadamente dois a três centímetros de distância para manter o alinhamento e transectar o esôfago de um centímetro distal para o conjunto inferior de suturas de aderência. Crie uma abertura correspondente de um a dois centímetros no conduíte através da linha de grampo curva menor e coloque suturas interrompidas dentro do lúmen comum incorporando o conduíte adjacente e paredes esofágicas começando no meio através da linha de grampo curva menor e progredindo para ambos os lados.

O comprimento da extremidade cortada do esôfago é tipicamente um pouco maior do que a extremidade do conduíte gástrico, de modo que os lábios do conduíte devem ser removidos sobre a linha de grampo curva menor em vez de estender o direito lateralmente para preservar o suprimento de sangue colateral. Para otimizar o comprimento da comunicação lado a lado entre o esôfago e o conduíte, use uma serra oscilante para cortar cinco milímetros da ponta plástica distal do cartucho grampeador e disparar o grampeador para cortar e re-grampear a linha de grampo de curva menor. Em seguida, coloque a bigorna estreita de um grampeador endoscópico de 45 milímetros com uma altura de grampo de 4,1 milímetros no lúmen esofágico e a bigorna grande no conduíte.

Feche o lúmen comum aberto em duas camadas de suturas começando com uma camada interna de sutura de poliglactina interrompida 3-0 e seguida por uma segunda camada de seda interrompida 3-0 usando uma técnica de Lembert. Sobre a fixação do aspecto superior da linha de grampo de conduíte curva menor com suturas de seda interrompidas 3-0 em uma forma Lembert estendendo-se inferiormente até que os vasos gástricos direito sejam encontrados. Quando todas as suturas tiverem sido colocadas, o anestesista coloque uma sonda nasogástrica no conduíte ao nível da crista por palpação.

Para anastomoses criados perto da entrada torácica, use uma aba pleural para selar a anastomose no mediastino posterior. Então feche a incisão da toracotomia. Para realizar uma re-laparotomia, com o paciente na posição supina, reabrir a incisão de laparotomia midline e empurrar cuidadosamente qualquer excesso de gordura gastroepiploica direita para cima através da crista do diafragma esquerdo para o peito.

Use suturas de seda interrompidas 2-0 para fixar a gordura gastroepiploica direita e conduíte à crista diafragmática e colocar um tubo de jejunostomia alimentar conforme necessário. Em seguida, depois de remover a esponja de laparotomia, feche formalmente a incisão de laparotomia midline. De 2009 a 2017, foram identificados 368 pacientes submetidos a uma anastomose intratomástrica de linha básica esofágica esofágica esofásica estomátrica e, destes, 12 apresentaram vazamentos anastomóticos.

Dos pacientes da linha de linha básica, 18 necessitaram de uma mediana de duas dilatações para restrições anastomóticas sintomáticas e alimentação de jejunostomia suplementar em apenas 11,1% desses pacientes após a alta hospitalar. Em contrapartida, dos 112 pacientes identificados que foram submetidos à anastomose mecânica torácica de ponta a ponta no mesmo intervalo de tempo, 16,1% demonstraram vazamentos anastomóticos e 14,3% apresentaram restrições sintomáticas, apesar de todos esses pacientes serem mantidos em uma dieta limitada com alimentação suplementar de tubo de jejunostomia por pelo menos um mês após a cirurgia. Os grupos demográficos e comorbidades tanto da linha básica e dos grupos de anastomose mecânica de ponta a ponta foram estatisticamente semelhantes.

No entanto, houve uma tendência para mais doenças cardíacas na coorte de linha de linha básica. Esta nova e facilmente adaptável e técnica reprodutível pode reduzir significativamente complicações anastomóticas após a esofágica e pode otimizar a função do trato gastrointestinal superior.