JoVE Logo
АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Здесь представлен протокол для вывоза эндоскопической вены из нижней ноги, который можно смело вводить в обычном объятии коронарных артерий. Вены трансплантатов настоящее отличное качество трансплантата после этого стандартизированного протокола с позиционированием ног, минимально инвазивный доступ к вене, и antegrade эндоскопической вены уборки.

Аннотация

Antegrade эндоскопической уборки аутотрансплантатов для шунтирования может быть оптимальной стратегией решения отличное качество трансплантата и снижение послеоперационных осложнений раны. Этот стандартизированный протокол для вывоза эндоскопической вены (EVH) из нижней ноги может быть введен в обычную коронарную артерию шунтирования (CABG). Пациенты, проходящие операцию CABG, расположены на хирургическом столе с двумя дополнительными роликами пены ниже вытянутых ног, что позволяет вывести EVH из нижней ноги. После минимально инвазивного хирургического доступа через технику сбора вен, эндоскопический оптический диссектор вставляется в рану. Основные сосуды и боковые ветви расчленяются под непрерывным оптическим контролем состояния качества вен ы вены и рабочего канала. После этого эндоскопический оптический ретрактор вставляется с помощью внутреннего биполярного электрокоагуляционного устройства для точного, безопасного и тканево-защитного прерывания боковых ветвей. После освобождения вены, сосуд отрезается на проксимальных и дистальных концах под оптическим контролем, извлекается из раны, затем канитулирует и покраснеет гепаринизированным сольником. Наконец, все боковые ветви вены трансплантата дважды обрезаны. Сосудистая гистология анализируется в рандомизированном отборе образцов вен. После применения этого стандартизированного протокола EVH, кривая обучения была показана крутой, и качество трансплантата было достаточно для объятий коронарной артерии в каждом случае. Не было преобразования в хирургическую уборку и низкий риск повреждения тканей и кровотечения. Позиционирование ног и синергизм EVH с преодолением вены уборки улучшили процедурный успех и качество вены трансплантата. В наших руках, antegrade EVH от голени было возможно, демонстрируя прямое вскрытие трансплантата, а также адекватное макроскопическое и микроскопическое качество трансплантата с сохраненной эндотелиальной целостностью. В заключение, введенная техника является безопасной, показывает отличное качество аутотрансплантата вен, и иллюстрирует осуществимость для факультативных и срочных изолированных CABG и комбинированных сценариев CABG.

Введение

Открытые травматические методы "низкого касания" и "без касания" были разработаны на протяжении многих лет для сбора сафеномного вен в коронарных артерий шунтирования (CABG) хирургии или периферического шунтирования, производя трансплантаты с отличной эндотелиальной целостности и долгосрочной проходимости. Тем не менее, раны осложнений остаются серьезной проблемой при использовании открытой техники, особенно в ожирением, диабетической и хронической венозной недостаточности пациентов1,2,3,4. Возникает вопрос о том, как врачи могут собирать сафеновсовую вену с оптимальным качеством трансплантата и снижением риска осложнений ран. Эндоскопические методы сбора вен (EVH) оказались экономически эффективными, а параметры клинических исходов сопоставимы с открытой техникой. Тем не менее, стратегии защиты эндотелиальной целостности, гистологическая структура, и физиологическая функция вен прививки во время EVH высоко ценятся для того, чтобы сохранить оптимальное качество трансплантата2. Недавние исследования представили превосходную трансплантата попустительство после открытой уборки по сравнению с эндоскопическими методами5. Было также показано, что преодоление методов сбора вен может непосредственно улучшить качество вен6. Таким образом, предполагается, что вены прививки уборки могут быть выдвинуты путем синергизации antegrade EVH с минимально инвазивных преодоление вены уборки, конкретные позиции ног, и вены изоляции в безнагретом рабочем канале.

На сегодняшний день, обычные методы EVH для уборки больших сафеновсных вен использовали antegrade подходы для верхней ноги и ретроградные подходы для голени. Тем не менее, мы испытали ограничения этих методов и держать озабоченность по поводу качества трансплантата. Большая сафеновсная вена от колена и верхней ноги часто выявили многочисленные боковые ветви и иногда показаны расширенные диаметр сосуда, что приводит к нарушению качества судна и несоответствия кондуита и целевых сосудов, которые могут негативно повлиять на долгосрочную трансплантата после CABG и реваскуляризациискорость 7,8,9,10,11. По нашему опыту, ретроградный подход EVH для голени вновь привел к длительному застою крови внутри сосуда (с повышенным внутривенным артериальным давлением из-за закрытых венозных клапанов), повышенной механической нагрузке на ткани, кровотечения, тромбообразования, повреждение трансплантата и нарушение качества трансплантата. Следовательно, этот стандартизированный протокол был разработан для безопасного antegrade EVH от нижней ноги, сочетая технику сбора вен для минимально инвазивного места доступа с antegrade EVH в безнагретом рабочем канале для адекватного качества вены трансплантата.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Исследование соответствует Хельсинкской декларации. Протокол следует руководящим принципам независимого институционального комитета по этике, и биоматериалы человека были получены после информированного письменного согласия (утверждение комитета по этике: A 2018-0037).

1. Позиционирование ног

ПРИМЕЧАНИЕ: Критерии включения пациента включали историю ишемической болезни сердца с факультативным/срочным указанием для операции CABG и необходимостью сбора по крайней мере одного венозного шунтирования для полной реваскуляризации. Были исключены пациенты с изнурительными хроническими заболеваниями, экстренными операциями, пост-глубоким тромбозом вен и активной влажной гангреной. Предоперационные и послеоперационные процедуры были сопоставимы с ранее описанными клиническими исследованиями12,13. 28 пациентов, проходящих CABG были включены для антеградного эндоскопического судна уборки 30 больших сафенов с ног после информированного письменного согласия. Кардиохирург сертифицированных и опытных с техникой (No gt;200 случаях) для верхней ноги выполняется antegrade EVH большой сафеновсовой вены из нижней части ноги.

  1. Организация хирургического театра
    1. Перед операцией, обеспечить положение на спине пациента на хирургический стол после институциональных стандартных процедур для хирургии CABG.
    2. Поместите комбайн вены на правую сторону пациента. Поместите хирургическую бригаду и инструментальную установку для кардиохирургии на левой стороне пациента. Поместите инструментальную настройку для EVH ближе к концу таблицы(рисунок 1, рисунок 2; см. Таблица материалов).
  2. Конкретное позиционирование ног
    1. Поместите два пенных ролика (длина: 60 см, диаметр: 12 см) ниже вытянутых ног. Поместите один полуцилиндровый ролик пены чуть выше колена, чтобы избежать перегруженных коленей и общих поражений перонеального нерва. Затем поместите еще один полный цилиндрический ролик пены ниже ахиллова сухожилия для поднятой и внешне вращающейся позиции ноги(рисунок 1A-D).

2. Минимально инвазивный хирургический доступ к пересадке вены

  1. Доступ к сайту
    1. Используйте институциональные стандартные процедуры дезинфекции с Octenidindihydrochlorid с последующим стандартным стерильным покрытием для асептических хирургических состояний.
    2. Сделайте один продольной разрез кожи (длина: 1,5-2 см) с изогнутым скальпелем (размер 10) на нижней ноге. Начните разрез с расстояния примерно одного указательного пальца выше воображаемого голеностопного сустава и протяните вверх параллельно медиальной марже кости голени(рисунок 2C).
  2. Преодоление техники уборки вен
    1. Получить минимально инвазивный доступ к большой сафеновсовой вены с хирургическими щипцы, вскрытие хирургических ножниц, и электрохирургического карандаша, если это необходимо. Начиная с разреза кожи, изолировать сосуд 4 см в каждом направлении с помощью петли сосуда, рассекая ножницы, небольшие мягкие ткани ретрактор, и Langenbeck крючок, применяя стандартный преодоление вены уборки техники(Рисунок 2C).
    2. Постоянно проверяйте состояние качества вен ы и окружающие подкожные ткани в рабочем канале. Визуализируйте для того, чтобы избежать травмы сафеновского нерва. Избегайте сбора прогрессивных варикозных вен.
  3. Практические подсказки
    1. Убедитесь, что один маленький палец может легко получить доступ к рабочему каналу (антеград). Избегайте хирургического отсечения боковых ветвей в это время.

3. Антеград EvH с оптическим дезавуемом

  1. Введение оптического диссектора
    1. Соберите оптический диссектор, соединив эндоскоп расширенной длины (диаметр: 7 мм, длина: 48 см) к оптической камере и наконечник вскрытия от эндоскопической системы уборки сосудов, в соответствии с инструкциями производителя. Увлажняй оптический диссектор сольником, содержащим гепарин (т.е. NaCl и Hep: 5.000 на 200 мл).
    2. Положите надувной блокатор воздушный шар (также предоставляемые эндоскопической системы сбора сосудов и увлажненной с NaCl й Hep) над оптическим диссектором. Аккуратно вставьте оптический диссектор (антеград) и, после, надувной блокатор шар в рану под постоянным оптическим контролем вены(Рисунок 2D-F).
  2. Рассечение вены
    1. Заблокируйте надувной блокатор шара комнатным воздухом (10 мл). Наводнение рабочего канала с CO2 (поток: 5 л / мин, давление: 15 см H2O) и указать на анестезию медицинского персонала. Убедитесь, что рабочий канал расширяется давлением газа.
    2. Перемещение antegrade до достижения воображаемого проксимального медиального конца дифиза мидоиальной с помощью оптического дисектора, следуя инструкциям производителя. Аккуратно вскрыть основной сосуд из большинства подкожной ткани до достижения четкой идентификации боковых ветвей.
    3. Для достижения оптимальных результатов, вскрыть основной сосуд через антеградное движение оптического диссектора 1) выше, затем 2) ниже, основного судна. Затем выборочно вскрыть боковые ветви, с одной стороны вены сохранения периваскулярной ткани, насколько это возможно, а затем с другой стороны(Рисунок 2G-I).
    4. Постоянно проверяйте состояние качества вен и механический стресс в рабочем канале. Визуализируйте для того, чтобы избежать травмы сафеновского нерва. Избегайте сбора прогрессивных варикозных вен.

4. Антеград EVH с оптическим ретрактором

  1. Установка оптического ретрактора
    1. Удалите оптический диссектор из раны и отключите кончик вскрытия.
    2. Адаптируйте блокатор ный шар для оптического ретрактора и заблокируйте рабочий канал шприцем 5 мЛ. Соберите оптический ретрактор, соединив эндоскоп расширенной длины с оптической камерой и втягивающим устройством из эндоскопической системы сбора сосудов, которая снабжена внутренним биполярным электрокоагуляционным устройством (выход мощности: уровень 3-4).
    3. Используйте противотуманную жидкость для кончика эндоскопа(рисунок 3A-C). Опять же, увлажнить оптический втягиватель с NaCl и Hep перед antegrade вставки через заблокированный шар.
  2. Изоляция вены
    1. Предварительная оптический ретрактор antegrade к концу рабочего канала. Освободите вену из окружающей подкожной ткани с помощью втягивающего устройства и выборочно прерывайте боковые ветви биполярным устройством электрокоагуляции ретроградным способом(рисунок 3D-F). Здесь биполярное электрокоагуляционное устройство должно быть расположено с выпуклым окончанием от основного судна.
    2. Постоянно проверяйте состояние качества вен и механический стресс в рабочем канале. Визуализируйте для того, чтобы избежать травмы сафеновского нерва.

5. Извлечение веного трансплантата

  1. Завершение EVH
    1. Выполните разрез в коже острым скальпелем (размер 11) на дистальном конце расчлененной вены (относительно направления венозного потока). Вставьте гладкий (анатомический) зажим через разрез удара и зажим вены под оптическим управлением с оптическим втягиванием.
    2. Аккуратно извлеките зажатую вену через разрез удара и отрежьте ее проксимально (относительно направления венозного потока). После этого аккуратно снимите оптический втягиватель через заблокированный шар, одновременно снимая дистальную часть вены(рисунок 3G). Сфолить блокатор воздушный шар и удалить его из раны.
    3. Выключите CO2 и укажите его обезобезврежья медицинского персонала. В это время, использовать хирургические клипы и прервать оставшиеся боковые ветви до извлечения вены трансплантата, если это необходимо.
  2. Завершение уборки вен
    1. Выполните разрез в коже острым скальпелем (размер 11) на проксимальном конце изолированной вены примерно на 3 см выше воображаемого голеностопного сустава. Вставьте анатомический зажим через разрез удара и получить вену, хотя разрез кожи под цифровым и оптическим контролем. Визуализируйте и избегайте травм ы сафеносного нерва.
    2. Затем зажимаем вену под прямым зрением и отрезаем дистально (относительно направления венозного потока). После этого, мягко облегчить всю вену трансплантата через первоначальный минимально инвазивных хирургического доступа сайта и канюляп проксимального конца с 3,0 мм гибкой канюли судна(Рисунок 3H).

6. Заключительная подготовка венного трансплантата

  1. Аккуратно промыть освобожденный венозный трансплантат с NaCl и Hep (в шприцу 10 мл) чередуя с двойной отсечения всех боковых ветвей(рисунок 3H). Постоянно проверяйте состояние вены и восстанавливайте травмы, при необходимости, с помощью полипропиленовых швов (7-0 или 8-0). Наконец, комбайн венина и первичный хирург должны оценить качество трансплантата эндоскопической вены, применяя те же критерии, что и для вен, собранных открытой техникой.
  2. При необходимости храните вену трансплантата в NaCl и Hep-увлажняющий компресс при комнатной температуре (RT) для кратковременного хранения. Однако избегайте более длительных периодов хранения. Передача вены трансплантата в гепарине дрова, как только артериальная канистру для сердечно-легочного шунтирования выполняется.

7. Закрытие ран

  1. Ligate основной сосуд на обеих зажатых вен концах, каждый с 4-0 полигиктин 910 шов. Удалите зажимы.
  2. Вставьте 10Fr Редон стока в рану(Рисунок 3I). Зафиксировать редон стока с 2-0 поли этилен терефталат шов на коже.
  3. Выполните подкожные и внутрикожные замыкания ран на минимально инвазивном участке доступа с 2-0 и 4-0 полигактином 910 швов, соответственно. Закройте два небольших разреза на проксимальных и дистальных концах, с одним U-штуру каждый, сшитые внутрикожно (4-0 полилактина 910). Задрапить раны стерильными штукатурками.
  4. Оберните ногу, за исключением пациентов с заболеваниями периферических артерий.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Крутая кривая обучения была продемонстрирована для опытного кардиохирурга, выполняющего antegrade EVH большой сафеновсовой вены из нижней ноги(рисунок 4). Не было преобразований в хирургическую уборку. Тем не менее, было четыре случая травмы вен в начале обучения. В трех из че...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

Следует отметить, что мы предпочитаем полную артериальную коронарную реваскуляризацию в нашем отделении. Существует все больше доказательств того, что CABG с использованием двусторонней внутренней молочной артерии (IMA) трансплантатов может значительно улучшить долгосрочное выживание ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Раскрытие информации

Публикация рукописей финансировалась Getinge Group (Германия). Александр Каминский является консультантом Getinge Group и получает гонорар спикера от Getinge Group. Все авторы заявляют, что проведение исследования и весь научный анализ проводились независимо от промышленных партнеров. Все авторы заявляют об ответственности за целостность работы в целом и дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована. Все авторы заявляют, что конфликта интересов нет.

Благодарности

Мы благодарим весь хирургический персонал за отличную техническую помощь.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)Dahlhausen, Germanya
small curved smooth (anatomical) clamps B. Braun Aesculap, Germanyb
toothed (surgical) forcepsB. Braun Aesculap, Germanyc
surgical scissors B. Braun Aesculap, Germanyd
holder for scalpel blade (size 10)B. Braun Aesculap, Germanye
fine smoth (anatomical) forcepB. Braun Aesculap, Germanyf
sponge-holding clampB. Braun Aesculap, Germanyg
clipping deviceFumedica, Switzerlandh
18 Gauge cannula (Sterican)B. Braun, Germanyi
light handleSimeon Medical, Germanyj
needle holderB. Braun Aesculap, Germanyk
tissue retractorB. Braun Aesculap, Germanyl
Redon needleB. Braun Aesculap, Germanym
adhesive hook and loop fastenerMölnlycke, Germanyn
extended length endoscope Karl Storz, Germanyo
optical cableKarl Storz, Germanyp
transparent drap camera coverECOLAB Healthcare, Germanyq
connection cable for electrocauterisationMaquet, Getinge Group, Germany r
gas insufflation setDahlhausen, Germanys
Fred Anti-Fog Solution Medtronic, USAt
bipolar electrocoagulation device Maquet, Getinge Group, Germany u
monitor (WideView)Karl Storz, Germanyv
light source (xenon 300)Karl Storz, Germanyw
gas insufflation controller (Endoflator)Karl Storz, Germanyx
half-cylindrical foam rollerAlmatros, Gebr. Albrecht KG, Germanyy
full-cylindrical foam rollerAlmatros, Gebr. Albrecht KG, Germanyz
bulldog clampB. Braun Aesculap, Germanyaa
flexible vessel cannulaMedtronic, USAab
vessel loop (Mediloops)Dispomedica, Germanyac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml salineB. Braun, Germanyad
Langenbeck hooksB. Braun Aesculap, Germanyae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)Ethicon, Johnson & Johnson, USAaf
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro IIMaquet, Getinge Group, Germany ag
Octenidindihydrochloride, OctenidermSchuelke & Mayr GmbH, Germany

Ссылки

  1. Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus "No-Touch" Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
  2. Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
  3. Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
  4. Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
  5. Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
  6. Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
  7. Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
  8. Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
  9. Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
  10. Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
  11. Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
  12. Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
  13. Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
  14. Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
  15. Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
  16. Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
  17. Lytle, B. W. Prolonging patency--choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
  18. Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
  19. Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101(2014).
  20. García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
  21. Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
  22. Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, Suppl 6 630-637 (2013).
  23. Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
  24. Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients' quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694(2018).
  25. Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
  26. Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

153

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены