Роботизированная дистальная панкреатэктомия с резекцией целиакии оси (DP-CAR) при раке поджелудочной железы: хирургическое планирование и техника

Резюме

Мы представляем наш оперативный подход к роботизированной дистальной панкреатэктомии, спленэктомии и резекции целиакии (DP-CAR), демонстрируя, что процедура безопасна и осуществима при правильном планировании, выборе пациента и опыте хирурга.

Аннотация

Злокачественные опухоли поджелудочной железы с участием целиакии могут быть резецированы с помощью дистальной панкреатэктомии, спленэктомии и резекции целиакии (DP-CAR), опираясь на коллатеральный поток в печень через гастродуоденальную артерию (GDA). В текущей рукописи изложено техническое поведение роботизированного DP-CAR. Больший изгиб желудка мобилизуется с осторожностью, чтобы избежать жертвоприношения гастроэпиплоических сосудов. Желудок и печень втягиваются в цефаладу, чтобы облегчить рассечение porta hepatis. Печеночная артерия (ГК) рассечена и окружена кольцевой петлей сосуда. Гастродуоденальная артерия (ГДА) тщательно сохраняется. Обычная ГК зажимается, и трехфазический поток в собственно ГК через GDA подтверждается с помощью интраоперационного ультразвука. Ретропанкреатический туннель сделан над верхней брыезентерической веной (SMV). Поджелудочная железа разделена эндоваскулярным степлером на шее. Нижняя брыжеечная вена (IMV) и селезенка лигаруются. ГК скреплена проксимально к GDA. Весь образец втягивается латерально с дальнейшим рассечением цефалады для обнажения верхней брыжеечной артерии (СМА). Затем SMA прослеживается до аорты. Рассечение продолжается цефалада вдоль аорты с биполярным энергетическим устройством, используемым для разделения волокон жула и целиакийного нервного сплетения. Образец мобилизуется справа налево пациента до тех пор, пока происхождение целиакии не будет идентифицировано и ориентировано влево. Ствол по окружности рассечен и скреплен. Дополнительное рассечение с прижиганием крючка и биполярным энергетическим устройством полностью мобилизует хвост поджелудочной железы и селезенку. Образец удаляется из места экстракции левого нижнего квадранта и один дренаж остается в резекционном слоеве. Заключительное интраоперационное УЗИ собственно ГК подтверждает пульсирующий, трехфазический отток в артерии и паренхиме печени. Желудок осматривается на наличие признаков ишемии. Роботизированный DP-CAR безопасен, осуществим и при использовании в сочетании с мультимодальной терапией предлагает потенциал для долгосрочной выживаемости у отдельных пациентов.

Введение

Рак поджелудочной железы, включающий тело и хвост поджелудочной железы, традиционно управляется хирургическим путем с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии. Приблизительно 30% раковых заболеваний поджелудочной железы присутствуют в местно-продвинутой стадии с участием структур за пределами поджелудочной железы^1. У подмножества этих пациентов присутствует с вовлечением целиакии оси или проксимальной печеночной артерии без вовлечения аорты. В этом случае агрессивной предоперационной стратегией, включающей неоадъювантную химиотерапию FOLFIRINOX^2,3 или Gemcitabine-Abraxane⁴ с потенциальным неоадъювантным излучением до хирургической резекции с модифицированной версией оригинальной процедуры Appleby, считается^5. Процедура включает в себя резекта целиакии в ее начале и опору на коллатеральное течение к печеночной артерии через GDA. Хотя этот агрессивный подход к местно-распространенному раку поджелудочной железы выполняется только у пациентов с высоким отбором, существует предположение о потенциальной онкологической пользе в ретроспективных^{сериях 6,7,8.}

Роботизированная хирургическая платформа предлагает многочисленные технические преимущества по сравнению с открытыми и лапароскопическими методами, включая улучшенную трехмерную визуализацию, артикуляцию запястья инструмента и возможность для операющего хирурга управлять несколькими инструментами и камерой. Кроме того, ограниченная ретроспективная серия случаев пациентов, перенесших роботизированную хирургию поджелудочной железы, предположила уменьшение интраоперационной кровопотери, уменьшение периоперационной боли, снижение частоты свищей поджелудочной железы и улучшение восстановления по сравнению с открытыми резекциями поджелудочной железы^{9,10,11,12,13,14.} Эти технические и клинические преимущества наряду с увеличением роботизированной подготовки привели к расширению роботизированного подхода в хирургии поджелудочной железы, демонстрируя универсальность платформы для выполнения различных резекций и процедур поджелудочной железы, включая панкреатикодуоденэктомию и дистальную панкреатэктомию с сохранением селезенки и без нее. Здесь мы обеспечим предоперационную и хирургическую оценку и принятие решений, которые участвуют в правильном отборе пациентов, а также подробно опишите характеристики пациента, предоперационное управление и подробный обзор хирургической техники DP-CAR, выполненной с роботизированной платформой на единственном пациенте в нашей практике.

протокол

Все аспекты этого протокола подпадают под этические руководящие принципы наших институтов Комитета по этике исследований человека.

1. Предоперационное планирование

1. Оценить пациента в предоперационном.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты, как правило, с расплывчатыми абдоминальными жалобами и будут диагностированы в основном с помощью визуальных исследований. Этот пациент является 65-летней кавказской женщиной, у которого появились смутные боли в животе и которые прошли несколько исследований компьютерной томографии, в результате чего был поставлен диагноз массы поджелудочной железы, включающей тело поджелудочной железы и примыкающую к общим печеночным и селезенкарным артериям(рисунок 1).
2. Предоперационная визуализация и биопсия
   1. Первоначально приступайте к поперечной визуализации для диагностики массы и выявления анатомических отношений, артериального / венозного поражения и любой аберрантной артериальной и венозной анатомии. После выявления приступайте к биопсии для диагностики тканей, если масса доступна. Поражение этого пациента было биопсией во время EUS и подтверждено как аденокарцинома протоков поджелудочной железы.
   2. Внимательно обратите внимание и рассмотрите любые аберрантные артериальные анатомии или портоспленические конфюсценции аберранции и вовлечение дополнительной структуры за пределами целиакии, прежде чем проводить хирургическую резекцию.
3. Рассмотрим предоперационную терапию.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для лечения местно-распространенного рака поджелудочной железы доступно множество различных предоперационных протоколов лечения. Толерантность пациентов и стандарты практики в различных учреждениях могут направлять терапию. В случае с нашей пациенткой она была первоначально начата на FOLFIRINOX, но после значительной непереносимости, требующей госпитализации, она была в конечном итоге переведена на гемцитабин / наб-паклитаксел и завершила 6 месяцев лечения.
4. Повторные визуальные и сывороточные исследования.
   1. Рассмотрите возможность последующей визуализации для оценки ответа на лечение, прежде чем двигаться вперед с резекцией. Исследования сыворотки, такие как CA 19-9, дополнительно помогут оценить реакцию на лечение. У нашей пациентки визуализация продемонстрировала многообещающий ответ на лечение, а также снижение на 94% уровня CA 19-9 в сыворотке крови. Тем не менее, она продолжала иметь стойкую инфильтрацию мягких тканей своей оси целиакии при повторной визуализации(рисунок 2). В результате она была запланирована на роботизированный DP-CAR.

2. Начальные оперативные шаги: диагностическая лапароскопия и стыковка роботов

1. Начните с диагностической лапароскопии, чтобы убедиться в отсутствии признаков метастатического заболевания.
2. Как только метастатическое заболевание не подтвердится, поместите остальные порты и пристыкуйте робота с правой стороны операционного стола.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Было успешно использовано несколько вариантов размещения портов. Тем не менее, наш подход использует 4 роботизированных порта через верхнюю часть брюшной полости, два вспомогательных порта и втягивающее печень. Квалифицированный помощник имеет решающее значение для успешного завершения процедуры, используя два вспомогательных порта для управления устройством герметизации биполярного сосуда, всасыванием и эндоваскулярным степлером.

3. Роботизированная рассечение

1. Откройте меньший мешок и мобилизуйте желудок по большему изгибу.
   1. После стыковки робота приступайте к открытию меньшего мешка с помощью электрокоагретического и биполярного герметика сосудов.
   2. Полностью мобилизовать больший изгиб желудка с осторожностью, чтобы избежать жертвоприношения гастроэпиплоических сосудов(рисунок 3).
   3. Прижигают короткие желудочные артерии с помощью устройства для уплотнения сосудов до уровня диафрагмы. Затем втягивайте цефаладу желудка и печеночной кромки, чтобы обеспечить рассечение porta hepatis.
2. Определить анатомию печеночной артерии и оценить адекватный ретроградный поток в правильную печеночную артерию и печень через гастродуоденальную артерию.
   1. После цефаладного втягивания желудка и печени выявляют porta hepatis. Рассечение и выделение узла печеночной артерии (станция 8а) для удаления и постоянной патологической оценки.
   2. В это время тщательно рассекают и выявляют гастродуоденальную артерию (ГДА). Оцените адекватное ретроградное течение через GDA в печеночное кровообращение с помощью интраоперационного допплерографии.
   3. Выявление пульсирующего течения в печени и ГДА до и после пережатия общей печеночной артерии(рисунок 4).
3. Рассеките нижнюю границу поджелудочной железы и создайте ретропанкреатический туннель.
   1. После выявления адекватного ретроградного потока через ГДА рассекают вдоль нижней границы поджелудочной железы. Продолжайте рассечение электрокоагретикой и биполярным герметиком сосудов, чтобы определить верхнюю брыжеечную вену.
   2. Создайте ретропанкреатический туннель над веной с достаточным запасом от опухоли(рисунок 5).
4. Разделите поджелудочную железу и продолжайте ретропанкреатическое рассечение, чтобы разделить селезеночную вену и коронарную вену.
   1. Разделите поджелудочную железу эндоваскулярным степлером. Мобилизовать нижнюю и заднюю границу поджелудочной железы латерально с помощью электрокоагрезии и биполярного вспомогательного рассечения.
   2. Разделите селезенку и коронарную вену, чтобы помочь в визуализации артериальной анатомии и втягивания. Кроме того, нижняя брыжеечная вена может быть перевязывается, если она вставляется в селезеночную вену.
5. Разделите печеночную артерию и обнажите верхнюю брыеделенную артерию.
   1. Верните внимание к печеночной артерии и продолжайте рассечение, чтобы полностью очертить анатомию, если это необходимо. Разделите печеночную артерию проксимально к гастродуоденальной артерии(рисунок 6).
   2. Как только печеночная артерия разделена, втягивайте образец латерально и продолжайте мобилизовать поджелудочную железу, чтобы обнажить верхнюю брыжеечную артерию (СМА).
6. Определите и проследите верхнюю брыженечную артерию до ее корня на аорте.
   1. Как только СМА идентифицирована, рассеките цефаладу вдоль верхней границы, чтобы проследить ее до начала на аорте(рисунок 7). Продолжают рассечение цефалады электрокоакурением и биполярным прижижением через плотную соединительную ткань.
7. Рассечение цефалады от корня СМА через плотную соединительную ткань, нервные пучки и лимфатическую ткань до тех пор, пока не будут идентифицированы мышечные волокна из диафграматической круры.
   1. Во время этой блок-мобилизации ткани, поперечной верхней брыжеечной артерии и целиакии, а также заключительной боковой диссекции, выборки лимфатических узлов станций 14, 16 и 18.
8. Обжигайте левую желудочную артерию вблизи ее начала с помощью эндоваскулярного степлера, чтобы максимизировать коллатерального притока крови к желудку.
9. Обнажите и разделите ось целиакии.
   1. Продолжайте втягивать образец слева от пациента и рассекать через мышечные волокна до тех пор, пока не будет визуализировано происхождение оси целиакии(рисунок 8). Крайне важно поддерживать достаточную боковую втягивание образца для вращения целиакии влево от пациента. Это облегчит лигирование ствола целиакии, обеспечив благоприятный угол для эндоваскулярного сшивающего устройства.
10. Продолжайте забрюшинное рассечение с боков, чтобы полностью мобилизовать поджелудочную железу и селезенку и удалить образец.
    1. Продолжайте забрюшинное рассечение с боков с помощью комбинации крючка и биполярного прижижения. Удалите образец через разрез левого нижнего квадранта, который при необходимости может быть расширен. Подробное представление окончательной резекционной сосудистой анатомии слоя доступно на дополнительных рисунках(рисунок 9).
    2. Полное заключительное интраоперационное УЗИ собственно печеночной артерии продолжает демонстрировать пульсирующее, трехфазное течение в артерии и паренхиме печени. Оцените желудок на наличие внешних признаков ишемии.
    3. После завершения окончательного осмотра отстыкуйте робота и закройте фасцию и кожу. Процедура завершена.

Результаты

Продолжительность процедуры составила 228 минут при кровопотере 50 мл. После лечения заключительная патология выявила умеренно дифференцированную (G2) ypT1c протоковую аденокарциному. Узлового участия отмечено не было (0/21 всего узлов). Окружной запас резекции был отрицательным. Послеопера?...

Обсуждение

При надлежащем предоперационном планировании, выборе пациента и опыте хирурга клинически осуществимо и безопасно подходить к локально продвинутым опухолям поджелудочной железы тела / хвоста поджелудочной железы с участием целиакии с помощью роботизированной дистальной панкреатэкт...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker