Клиническое применение трехпортовой лапароскопической резекции при колоректальном раке с экстракцией образцов из естественного отверстия

Резюме

Здесь мы представляем протокол успешного выполнения однохирургической трехпортовой лапароскопической резекции колоректального рака с извлечением образца из естественного отверстия.

Аннотация

Лапароскопическая хирургия с редуцированными портами (RPLS) широко используется для радикальной резекции опухолей желудочно-кишечного тракта. Однохирургическая, трехпортовая, лапароскопическая радикальная резекция при раке сигмовидной кишки или высокой прямой кишки с операцией по извлечению образцов из естественного отверстия (NOSES) имеет преимущество небольшого разреза, быстрого послеоперационного восстановления и короткого пребывания в больнице. Тем не менее, до сих пор существует лишь несколько сообщений о NOSES. В данной статье описаны показания, предоперационная подготовка, хирургические этапы и меры предосторожности при однохирургической, трехпортовой, лапароскопической радикальной резекции сигмовидной кишки и рака прямой кишки, а также интраоперационном сборе образцов через естественное отверстие.

Протокол фокусируется на этапах радикальной диссекции и основных технических моментах резекции и реконструкции. В то же время была творчески усовершенствована процедура фиксации сиденья наковальни путем самовытяжения экстракорпоральной шелковой нити, используемой для фиксации кисетного шва после помещения проксимальной наковальни в брюшную полость. Эта операция позволяет эффективно избежать таких проблем, как недостаточная проксимальная кишечная трубка, стряхивание седла наковальни и слабый кисетный шов во время одной операции. Хирургическое лечение было менее вариативным и простым в выполнении, что позволило эффективно избежать послеоперационного подтекания анастомоза и кровотечения из-за избыточного количества интраоперационной анастомотической ткани. Эта операция может широко пропагандироваться в больницах первичного звена.

Введение

Операция по извлечению образцов с естественным отверстием (NOSES) представляет собой модифицированный подход к открытой хирургии и традиционной лапароскопической хирургии, который основан на лапароскопических или роботизированных методах. К его основным преимуществам относятся более короткая продолжительность пребывания в стационаре, снижение раневых осложнений и послеоперационных болей, более быстрое восстановление функции кишечника, а также лучший косметический и психологический эффект. Во время NOSES операционный образец извлекается из естественного отверстия (прямой кишки или влагалища) без необходимости выполнения вспомогательного разреза в брюшной стенке¹. «Экспертный консенсус по NOSES для колоректальных опухолей (издание 2019 г.)» рекомендует NOSES с пятипортовой техникой ^2,3.

Omori et ^al.4 впервые применили лапароскопическую хирургию с редуцированными портами (RPLS) для лечения рака желудка. В 2016 году Kim et al. предположили, что лапароскопическая операция по уменьшению пористости технически осуществима и безопасна для лечения колоректального рака и сопоставима с обычной многопортовой лапароскопической хирургией (ХМЛС) с точки зрения послеоперационной боли⁵. Oh et al., 2 года спустя, обсудили периоперационные клинические исходы у пациентов с раком сигмовидной кишки, перенесших RPLS и традиционную многопортовую лапароскопическую хирургию (MPLS); Результаты свидетельствуют о том, что однохирургическая, трехпортовая, лапароскопическая радикальная сигмоидэктомия является осуществимым и безопасным хирургическим вариантом для пациентов с благоприятными характеристиками опухоли⁶. Тем не менее, операции по поводу рака сигмовидной кишки или высокой степени прямой кишки и извлечение образцов с помощью NOSES в основном выполнялись одним главным хирургом без помощи других ассистентов во время интраоперационного разделения.

В настоящее время по NOSES по-прежнему существует всего несколько отчетов. При NOSES размещение и фиксация опорного места, которая в основном зависит от расположения опухоли, метода забора образца и способностей хирурга, может быть сложной задачей. В настоящее время предложен ряд методов фиксации наковальни, в том числе метод фиксированной экструзии, метод обратного прокола, метод перевязки малого барабана и метод ручного шва кисетной нитью. Каждый способ имеет свои уникальные преимущества и недостатки. В этом исследовании ретроспективно проанализированы клинические данные 10 пациентов, перенесших однохирургическую, трехпортовую, лапароскопическую операцию по поводу рака сигмовидной кишки или высокого уровня прямой кишки с помощью NOSES, чтобы изучить безопасность и целесообразность этой операции. Творчески усовершенствован метод самовытягивания и фиксации наружного опорного сиденья, который может быть использован для ручной фиксации кисетного шовного материала после установки седла наковальни. Следуя принципу безопухолевой асептики, можно эффективно избежать риска утечки анастомоза и кровотечения, и эта хирургическая процедура может широко пропагандироваться в больницах первичного звена.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Все лапароскопические хирургические процедуры и послеоперационное лечение в этом исследовании выполнялись в соответствии с рекомендациями, установленными Комитетом по этике лапароскопических операций Первой филиальной больницы Университета Сунь Ятсена, Китай. Протокол и содержание исследования были разъяснены всем пациентам, и было получено информированное согласие. Данное исследование проводилось под руководством этического комитета больницы.

1. Критерии включения в кейс

1. В исследование включены пациенты, у которых была диагностирована аденокарцинома сигмовидной кишки или высокая аденокарцинома прямой кишки (10-15 см от заднего прохода), которым была проведена однохирургическая трехпортовая лапароскопия с NOSES. Примите следующие критерии включения:
   1. Обеспечьте диагностику сигмовидной кишки или аденокарциномы высокой прямой кишки с помощью предоперационной колоноскопии и патологоанатомических исследований.
   2. Убедитесь, что расширенная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не выявили инвазию опухоли в окружающие ткани или кишечную непроходимость из-за отдаленных метастазов.
   3. Следите за тем, чтобы окружность опухоли составляла <5 см.
   4. Убедитесь, что ступень Т имеет значение ≤T4a.
   5. Убедиться в том, что у пациентов нет серьезных заболеваний органов и они могут переносить хирургическое лечение.
   6. Убедиться в том, что у пациентов нет чрезмерного ожирения или гипертрофии брыжейки (ИМТ < 35 кг/^м2).
   7. Убедитесь, что пациенты ранее не подвергались операциям на брюшной полости и не имеют спаек тазового дна.

2. Подготовка к операции

1. За 3 дня до операции назначают пероральные слабительные и бесшлаковые полужидкие или жидкие пищевые продукты, а также порошок электролита полиэтиленгликоля (137,12 г) для подготовки пациентов к операции на кишечнике.
2. Сделайте клизму накануне вечером и рано утром в день операции.
3. Поместите пациента в модифицированное положение для литотомии, опустив голову на 15°-20° и наклонив тело на 15° с правой стороны.

3. Хирургическое вмешательство

1. Чтобы выполнить введение троакара с тремя отверстиями, сделайте разрез на 10 мм ниже пупка и вставьте 10-миллиметровый троакар. Введите троакар диаметром 12 мм в разрез диаметром 12 мм над линией, соединяющей правый пупок и переднюю верхнюю подвздошную кость. Затем введите 5-миллиметровый троакар в разрез 5 мм над правым плоским пупком. Последние два отверстия считаются рабочими.
2. После планового осмотра брюшной полости осмотрите верхнюю брюшную полость печени и диафрагмальную брюшину и проверьте брюшную полость против часовой стрелки. Зондируют локализацию опухоли и прилегающих структур. Используйте иглы для анастомоза, чтобы подвешивать матку (у пациенток) к передней части брюшной стенки, чтобы расширить операционное поле, облегчить операцию одного хирурга и облегчить извлечение образцов через влагалище и введение седла степлера.
3. Диссоциируют сигмовидную кишку и ее брыжейку, обычно это делается путем освобождения левой латеральной стороны вперед, или используют медиальную диссоциацию, чтобы обнажить плоскость рассечения между фасциями Тольдта и Героты.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Однако из-за мезангиальной гипертрофии или отсутствия помощи ассистента полное обнажение операционного поля может быть сложной задачей. Таким образом, в данном исследовании предпочтение отдавалось подходу с латеральным разделением.
4. Увеличить головное пространство Тольдта и перевязать нижнюю брыжеечную артерию и вену. После освобождения латеральной стороны сигмовидной мезоколоны примите медиальный доступ. Далее брыжейку приподнимают желудочными щипцами, чтобы обнажить брыжеечное соединение, диссоциируя его снизу вверх до тех пор, пока не будет достигнут горизонтальный сегмент двенадцатиперстной кишки, включая диссекцию лимфатических узлов в 253 и 216 группах. Обнажив нижнюю брыжеечную артерию, перевязайте сосуды, чтобы расширить пространство Тольдта до тех пор, пока не дойдете до нижней части поджелудочной железы, а затем перевязайте нижнюю брыжеечную вену в верхнем положении.
5. Расширьте пространство Тольдта каудально и свободно вытяните нижний мезангиум вверх. Обратите внимание на движения левой руки: выполните микронаружное вращение кишечных щипцов и потяните проксимальный отдел толстой кишки назад и вверх. Обнажайте гипогастральный нерв, защищая его при соответствующем натяжении. После адекватного отделения брыжейки, в зависимости от расстояния от места опухоли, отделяют брыжейку ниже прямой кишки для иссечения, в результате чего получается голая кишка.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку сначала диссоциирует латеральная брыжейка, когда нижняя брыжейка освобождается, сигмовидную кишку можно плавно поднять с помощью желудочных щипцов, правильно обнажив, чтобы показать напряжение.
6. Чтобы определить степень резекции кишечника, сначала подготовьте шелковую нить длиной 8-10 см in vitro и отметьте положение проксимальной резекции кишечной трубки шелковой нитью по верхнему краю опухоли. Диссоциируют проксимальный отдел кишечника и обнажают его с помощью ультразвукового скальпеля. Используйте эндоскопический степлер для линейного разреза, чтобы последовательно пересечь проксимальный и дистальный концы обнаженной кишечной трубки.
7. Установка седла наковальни степлера и извлечение образца
   1. Убедитесь, что дистальная культя прямой кишки промыта при извлечении образца из прямой кишки. Сделайте надрез дистальной культи прямой кишки и наложите под нее чистую эндоскопическую марлю, чтобы предотвратить загрязнение операционного поля.
   2. Когда образец будет извлечен из влагалища, попросите ассистента орошать влагалище, а затем ввести кишечную прижимную пластину. Далее делают разрез во влагалище 3-4 см под руководством кишечной прижимной пластины. Многократно дезинфицируйте прямую кишку или влагалище йодофорной марлей.
   3. Вставьте пакет для образцов в брюшную полость через 12-миллиметровый троакар в качестве защиты во время забора образца, чтобы предотвратить засеивание опухоли или загрязнение прямой кишки или влагалища. Во время этого процесса сначала поместите наковальню скобы, а затем выньте образец, чтобы избежать возможного загрязнения наковальни.
8. Наложение швов на стенку влагалища и культю прямой кишки
   1. Зашить стенку влагалища непосредственно антибактериальным полидиоксаноном 3-0. После того, как культя прямой кишки будет ушита, поднимите нить и снова закройте культю прямой кишки с помощью эндолюминального режущего и закрывающего устройства, чтобы избежать возможности загрязнения и подтекания анастомоза.
9. Установка седла степлера в проксимальный отдел кишечника
   1. Разрежьте проксимальный отдел кишечного канала, увеличьте разрез на 2-3 см и регулярно стерилизуйте его йодофорной марлей. Поместите наковальню и зашить кишечный канал без узлов полиглактином 3-0.
10. Кишечный анастомоз и усиленные швы
    1. Выполняйте рутинный сквозной анастомоз кишечника через задний проход. Введите ручку спускового крючка кольцевого степлера через анальное отверстие, проткните центральное прокалывающее устройство рукоятки спускового крючка степлера, соедините центральный стержень проксимального степлера с ногтевым седлом и поверните стенку кишечника возле проксимального и дистального концов.
    2. Плотно прижмите гаечный ключ для анастомоза, чтобы завершить разрез и анастомоз.
    3. Сшить всю окружность анастомоза без узлов 4-0.
11. Промойте брюшную полость, установите дренажную трубку и поместите резиновую трубку с левой или правой стороны таза.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

Ни у одного пациента не было дистальной подвздошной профилактической стомы. Образцы шести пациентов были взяты из прямой кишки, а у четырех – из влагалища. Среднее время операции составило 169,5 ± 35,6 мин, средний объем кровотечения – 40 ± 13,3 мл, среднее время послеоперационного истощения ?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

С улучшением хирургических навыков и развитием хирургического оборудования, особенно с развитием устройств визуализации, роботизированная хирургия часто считается разумным выбором для сложных процедур, таких как диссекция латеральных тазовых лимфатических узлов⁷. Лапа...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
antibacterial polydioxanone	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopic system	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Straight cut closure	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT