Протокол лечения кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты плеча с использованием монокристаллического пьезоэлектрического сфокусированного источника ударной волны

Резюме

Кальцифицирующий тендинит плеча является относительно распространенным заболеванием с многочисленными вариантами лечения. Здесь мы обсуждаем показания сфокусированных ударных волн, генерируемых монокристаллическим пьезоэлектрическим устройством, описываем протокол лечения и представляем предварительные результаты.

Аннотация

Сфокусированные ударные волны стали высокоэффективным неинвазивным терапевтическим вариантом лечения кальцифицирующего тендинита плеча. Существует три типа генераторов сфокусированных ударных волн: электрогидравлические, электромагнитные и пьезоэлектрические. Согласно проведенному нами литературному поиску, нет сообщений о результатах применения монокристаллических пьезоэлектрических генераторов при кальцифицирующем тендините плеча. В последовательной ретроспективной серии из 23 пациентов с кальцификациями вращательной манжеты плеча I и II типа по Гертнеру мы выполнили три применения высокоэнергетических пьезоэлектрических сфокусированных волн (4000 импульсов за сеанс с частотой 6 Гц). При заключительном наблюдении (в среднем через 14 месяцев) в 82,6% случаев наблюдалась полная резорбция кальцификации при рентгенологическом контроле. В 8,7% случаев было достигнуто частичное исчезновение кальциноза, а в остальных 8,7% существенных изменений не наблюдалось. Монокристаллические пьезоэлектрические генераторы имеют коэффициент успеха, сравнимый с теми, о которых уже сообщалось с электрогидравлическими и электромагнитными устройствами.

Введение

Отложения кристаллов кальция могут появляться в разных областях опорно-двигательного аппарата, но чаще всего они располагаются в области плеча. Gondos¹ сообщил, что 69% случаев кальцификации происходят в области плечевого сустава. Кальцифицирующие тендинопатии плечевого сустава характеризуются наличием гидроксиапатитовых отложений в сухожилиях вращательной манжеты плеча. По оценкам, распространенность среди населения в целом колеблется от 2,7% до 20%².

Кальцифицирующий тендинит плеча обычно поражает пациентов в возрасте от 30 до 60 лет². Это также чаще встречается у женщин (57% -76,7%) по отношению к мужчинам³. Локализация отложения кальция гораздо чаще встречается в дистальном сухожилии надостной мышцы 4, в то время как также сообщалось о локализациях в подостной мышце, малой подости, подлопаточной мышце и длинной головке бицепса⁴.

Женщины в возрасте от 30 до 60 лет с кальцификацией более 1,5 см в длину имеют наибольшую вероятность появления симптомов⁵. Хотя он имеет тенденцию спонтанно разрешаться, цикл часто можно остановить. В этих случаях появляются симптомы боли и инвалидности, и необходимо предпринять активные терапевтические действия.

Радиологическая классификация^{Гертнера 6} различает три типа изображений. В типе I изображение плотное, с четко очерченными границами, соответствующими фазе формирования. На изображении типа II внешний вид смешанный, с отложением, которое может быть плотным, но с размытыми границами, или прозрачным с четко очерченными границами. Наконец, тип III, характерный для резорбтивной фазы, представляет собой прозрачное месторождение с диффузными границами. Активное терапевтическое воздействие, включая ударно-волновые аппликации, вмешательства под ультразвуковым контролем или хирургическое вмешательство, необходимо проводить при Гертнере I и II типа, поскольку в случаях III типа вероятность кратковременной спонтанной резорбции очень высока⁶.

Изначально предпочтение отдается консервативному лечению. Это классически включает отдых, анальгетики, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, реабилитацию и местные инъекции. Были показаны хорошие результаты консервативного лечения, особенно в резорбтивной стадии, но неэффективность консервативного лечения была зарегистрирована в 27–39% случаев ^7,8,9. Было признано, что несколько прогностических факторов оказывают существенное влияние на результаты консервативного лечения ^7,8. Расположение на обоих плечах, наличие осадка большого объема, локализация кальцификации в переднем отделе акромиона и распространение отложения медиально за уровень акромиально-ключичного сустава являются факторами неблагоприятного прогноза ^7,8. Кальцификация III стадии по Гертнеру и отсутствие сонографического угасания кальцифицирующего отложения считаются предикторами хорошего прогноза при консервативном лечении⁷.

Когда консервативное лечение терпит неудачу, многие пациенты в конечном итоге становятся хроническими носителями боли в плече с клиническими характеристиками, аналогичными хроническим некальцифицирующим тендинопатиям вращательной манжеты плеча. Обычной альтернативой неудаче консервативного лечения было хирургическое вмешательство. Gschwend¹⁰ сформулировал три точных хирургических показания для кальцификации вращательной манжеты плеча: прогрессирование симптомов, постоянная и неуправляемая боль и неэффективность консервативного лечения. Хирургическое лечение может проводиться открытым или артроскопическим способом. Хотя открытое лечение исторически проводилось с хорошими результатами¹¹, артроскопические методы приобрели популярность^12,13. В последние годы значительно развиты и используются в клинической практике ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата и вмешательства под ультразвуковым контролем (UGI)^14,15,16.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) стала эффективным вариантом перед инвазивными процедурами, когда консервативное лечение не помогло. Его терапевтический эффект не только механический, но и основан на механотрансдукции, явлении, с помощью которого клетки могут распознавать механический стимул и реагировать биологически¹⁷. Однако ударно-волновая терапия имеет ограничения. В отличие от литотрипсии, в которой мы зависим только от механического воздействия волн, у пациента также должна быть биологическая реакция. Такая реакция возникает не всегда.

Общий термин «экстракорпоральные ударные волны» включает в себя две разные технологии: сфокусированные ударные волны и радиальные волны давления^17,18,19. Эти две технологии обладают терапевтической эффективностью, но различаются по своим физическим характеристикам и показаниям. Сфокусированные ударные волны имеют широкий диапазон частот (примерно от 150 кГц до 100 МГц), большую амплитуду давления (до 150 МПа) с малым временем нарастания и малой шириной импульса, за которыми следует волна низкого напряжения (до -25 МПа)^18,19. Сфокусированные ударные волны генерируются электрогидравлическими, электромагнитными и пьезоэлектрическими источниками^17,18,19.

Радиальные волны давления — это звуковые волны с пиками давления до 30 МПа и гораздо большим временем нарастания, чем сфокусированные ударные волны (около 3 мкс)^18,19. Радиальные волны давления генерируются при ускорении снаряда внутри цилиндрической направляющей трубы сжатым воздухом. Снаряд попадает в аппликатор на конце трубки и производит радиальную волну давления, которая расширяется в ткани мишени^17,18,19.

Сфокусированные ударные волны имеют рекомендацию класса «А» для лечения кальцификата вращательной манжеты плеча¹⁷. Это означает, что существуют высококачественные научные доказательства, подтвержденные исследованиями уровня I с последовательными результатами. В случае радиальных волн уровень рекомендации по кальцификации вращательной манжеты плеча составляет «I». Это означает, что доказательств недостаточно для вынесения рекомендации¹⁷.

Терапевтическая эффективность сфокусированных ударных волн при кальцифицирующих тендинопатиях плечевого сустава сравнивалась с открытой^20-й и артроскопической^21-й хирургией с сопоставимыми результатами. Однако ударные волны имеют менее частые и менее тяжелые осложнения^20,21, и метод также экономически эффективен. ^{22-летний} Хааке сообщил о значительной разнице между хирургическими расходами (13 400-23 450 евро) и расходами на сфокусированные ударные волны (2 700-4 300 евро). Его результаты совпадают с другими исследованиями, которые показали пяти-семикратное снижение стоимости ударно-волнового лечения по сравнению с артроскопической хирургией^23,24. Существуют также исследования, в которых ударные волны сравнивались с вмешательствами под ультразвуковым контролем с противоречивыми результатами^15,25. В нескольких публикациях 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 сообщалось^, что высокий уровень энергии более эффективен при лечении кальцифицирующего тендинита плеча. Verstraelen²⁷ сообщил, что использование высокой энергии определяет более высокую скорость кальцифицирующей резорбции в исследовании доказательств уровня I. Это явное преимущество сфокусированных устройств перед радиальными, поскольку они могут генерировать более высокие уровни энергии. Многочисленные исследования показали хорошие результаты с электрогидравлическими 4,17,34,35 и электромагнитными 4,17,36,37,38 сфокусированными устройствами. Также был опубликован отчет с использованием многокристаллического пьезоэлектрического устройства для лечения кальцификации вращательной манжеты^{плеча 39}. Нам пока не известно о каких-либо сообщениях, публикующих технику и результаты монокристаллических пьезоэлектрических устройств.

Целью данного отчета является описание протокола лечения с использованием монокристаллического пьезоэлектрического устройства и сообщение о предварительных результатах.

протокол

Протокол следует руководящим принципам комитета по этике исследований человека Британской больницы Буэнос-Айреса.

1. Оценка пациента

1. Клиническая оценка
   1. Оцените пациентов клинически, чтобы исключить симптомы, распространяющиеся из других анатомических областей, или другую связанную патологию в плече, которая может быть источником симптомов.
   2. Включите осмотр и пальпацию плеча, оцените активный и пассивный диапазон движений, а также выполните провокационные маневры и тесты на целостность. Кроме того, оцените шейный отдел позвоночника и локтевой сустав.
2. Радиологическая оценка
   1. Используйте рентгенологические переднезадние проекции (AP), боковой вид лопатки и подмышечный вид плеча.
   2. Классифицируйте кальцификаты по их эволюционной стадии в соответствии с Gärtner⁶. Запросите МРТ, чтобы исключить любую сопутствующую патологию в плече.
3. Критерии включения
   1. Включите пациентов, классифицированных как имеющие кальцификацию I и II типа по Гертнеру, которые прошли не менее 3 месяцев предыдущего консервативного лечения без результата.
   2. Никогда не вводите кортикостероиды в субакромиальное пространство при лечении тендинопатии вращательной манжеты плеча, так как они оказывают пагубное действие на эластических волокна сухожилий^40,41.
4. Критерии исключения: Не включайте пациентов с кальцификациями III типа по Гертнеру или другой сопутствующей патологией пораженного плеча.

2. Техника нанесения

1. Позиционирование пациента: Расположите пациента удобно и таким образом, чтобы можно было воздействовать на обрабатываемую область.
   1. Расположение сухожилия надостной или подостной мышцы: лечите, помещая пациента в положение лежа на спине или сидя.
   2. Подлопаточная мышца: Лечите, помещая пациента в положение лежа на спине.
   3. Teres minor: Лечите, помещая пациента в сидячее, боковое пролежневое или косое положение пролежня для лучшего доступа к задней части плеча.
2. Соединительные площадки
   ПРИМЕЧАНИЕ: Доступны три размера прокладок, каждый из которых определяет определенную глубину фокуса обработки (рис. 1).
   1. Подбирайте размер соединительной площадки в зависимости от требуемой глубины проникновения фокусируемой точки (табл. 1). Выбор соединительной прокладки варьируется в случаях кальцификации плеча в зависимости от телосложения и местоположения пациента. Наиболее часто используемые размеры - большие и средние.
3. Расположение области, подлежащей лечению: Найдите область, подлежащую лечению, с учетом анатомических ориентиров и, при необходимости, с помощью ультразвуковых изображений (рис. 2).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Очень важно определить точную область кальцификации и сосредоточить лечение на ней ^4,42. Использование анатомических ориентиров и помощь ультразвуковой локализации позволяет выявить правильную локализацию. Необходимость диагностического ультразвукового исследования для определения местоположения области оспаривается, так как есть исследования, которые не обнаружили существенных различий с его использованием⁴³. Применение сфокусированных волн рискованно, если оно выполняется на крупных сосудах и нервах или в областях, близких к плевре⁴⁴. Следует использовать анатомические подходы, которые позволяют избежать этих структур.
4. Позиционирование оператора: Использование этого типа устройства подразумевает поддержку аппликатора оператором. Работайте в эргономичном положении.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оператор всегда должен быть в курсе состояния пациента, так как сообщалось об исключительных случаях обморока во время лечения⁴⁴.
5. Анестезия: Не используйте анестезию. Использование местной анестезии противопоказано, поскольку присутствие жидкостей изменяет акустический импеданс ткани. В целом, переносимость лечения с помощью этого типа устройства хорошая, даже при работе с высоким уровнем энергии.
6. Контактный гель: Нанесите соответствующий контактный гель на кожу в области, подлежащей обработке.
7. Элементы управления навигацией: включите компьютер и получите доступ к сенсорному экрану. Выберите опцию « Вручную » в верхней части экрана. Отображаются элементы управления различными параметрами обработки. Используйте поворотную ручку выбора, чтобы установить параметры, включая интенсивность, частоту и количество ударов.
8. Интенсивность: Установите начальную интенсивность лечения. Плотность потока энергии (EFD) градуируется в устройстве, используемом в миллиджоулях на квадратный миллиметр ткани (мДж / мм²).
   1. Постепенно увеличивайте интенсивность по мере переносимости пациентом. Начните с низкой интенсивности. Достигните, по крайней мере, уровня энергии выше 0,40 мДж/мм² для получения воспроизводимых результатов 19,20,21,22,23,24,25,26. Средняя максимальная используемая интенсивность составляет 0,50 мДж/^мм2.
9. Частота: Выберите частоту, которая будет использоваться. Оборудование имеет частоту от 1 до 25 Гц. Используйте 4-6 Гц.
10. Количество ударов: Выберите количество ударов, которые будут применены, с помощью поворотной ручки выбора. Применяйте не менее 4,000 ударов за сеанс.
11. Изменение параметров во время лечения: Измените частоту и особенно интенсивность во время применения. Используйте дисплей, расположенный на головке аппликатора, чтобы легко изменять параметры аппликации во время процедуры, не прерывая ее.
12. Интервал между сеансами: Проводите три сеанса с интервалом в неделю.

Рисунок 1: Варианты аппликатора и соединительной площадки. Доступны три различных размера соединительных площадок. Каждый из них позволяет переместить фокус на разную глубину в тканях. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Расположение аппликатора. Фокусированная волновая аппликация в сухожилие надостной мышцы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Протокол после лечения

1. После первого сеанса предупредите пациентов о том, что примерно в 5% случаев они могут страдать острым процессом рассасывания с интенсивной болью. При возникновении дискомфорта порекомендуйте пациенту прикладывать лед к областям боли короткими сеансами продолжительностью не более 10 минут.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Парацетамол предпочтительнее нестероидных противовоспалительных препаратов. Ударные волны модулируют воспалительный процесс, и лучше не переделывать его другими средствами, пока длится лечение.
2. Иммобилизация: Нет необходимости обездвиживать обработанную конечность. Посоветуйте пациенту избегать чрезмерных усилий и диапазона движений, которые могут вызвать боль.
3. Программа реабилитации
   1. По мере прохождения сеансов, если переносимость хорошая, увеличьте диапазон движений и включите упражнения для укрепления депрессоров головки плечевой кости.
   2. Если симптоматических рецидивов не возникает, включите восстановительные упражнения для крайних диапазонов движения. Также показано усиление трех частей дельтовидного и лопаточного стабилизаторов.
4. Радиологическое наблюдение:
   1. Первое рентгенографическое исследование проводят через 6 недель после сеансов, а второе - через 12 недель. В случае наблюдения за процессом частичной резорбции, который не был завершен через 12 недель, продолжить радиологическое наблюдение.
   2. Если изменений не произошло, выберите новый модуль лечения или переходите к инвазивным процедурам.
      ПРИМЕЧАНИЕ: У многих пациентов очень важные изменения можно увидеть на первом контрольном рентгеновском снимке. В других случаях вариабельные изменения можно увидеть из исходных исследований, и в других случаях изменений может не быть даже на долгосрочных рентгенограммах.

Результаты

В нашем учреждении было проведено ретроспективное исследование серии пациентов с болью в плече, обусловленной отложениями кальция в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Критериями включения были кальцификация I и II стадии по шкале Гертнера и не менее 3 месяцев предшествующего консе...

Обсуждение

Это исследование показывает обнадеживающие результаты с применением сфокусированных ударных волн, генерируемых монокристаллическим пьезоэлектрическим устройством, в серии ретроспективно оцененных пациентов с кальцифицирующим тендинитом плеча. Согласно проведенному нами библиог?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol free hypoallergic gel