Полностью эндоскопическое восстановление митрального клапана с чрескожной канюляцией паховых сосудов

Резюме

Этот протокол подробно демонстрирует, как выполнить полностью эндоскопическую операцию на митральном клапане (EMS) с чрескожной канюляцией паховых сосудов с использованием устройства для чрескожного закрытия сосудов на основе пробки. Для каждого шага подробно описаны основные шаги и полезные инструкции.

Аннотация

Эндоскопическая хирургия митрального клапана (EMS) стала стандартом лечения в специализированных кардиологических центрах, что еще больше снижает хирургическую травму по сравнению с традиционным минимально инвазивным подходом, основанным на торакотомии. Обнажение паховых сосудов для создания сердечно-легочного шунтирования (СЛБ) путем хирургического разрезания в малоинвазивной хирургии (MIS) может привести к нарушениям заживления ран или образованию серомы. Предотвращение хирургического облучения паховых сосудов с помощью полностью чрескожных методов введения канюли CPB с внедрением устройств предварительного закрытия сосудов может уменьшить эти осложнения и улучшить клинические результаты. Здесь мы представляем использование нового устройства для закрытия вакуумной пробки с резобируемой коллагеновой пробкой и отсутствием шовного материала для закрытия артериального доступа при сердечно-легочной реанимации в MIS. Несмотря на то, что это устройство первоначально преимущественно использовалось в процедурах транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI), с его безопасностью и осуществимостью, мы показываем, что оно может быть использовано при канюляции CPB, поскольку оно способно закрывать участки артериального доступа размером до 25 французских (Fr.). Это устройство может быть подходящим для значительного уменьшения осложнений в паху при МИС и упрощения установления сердечно-легочной реанимации. Здесь мы описываем основные этапы EMS, включая чрескожную канюляцию в паху и декануляцию с использованием устройства для закрытия сосудов.

Введение

Золотым стандартом лечения первичной дегенеративной митральной регургитации (МР) является хирургическое восстановление митрального клапана (МВ). Эффективность этого подхода была доказана в крупных клинических исследованиях с убедительными долгосрочными данными¹. Благодаря большому арсеналу хирургических методов восстановления МВ, таких как аннулопластика или установка неохорд Gore-Tex, почти все патологии МВ поддаются лечению. Это включает в себя сложные обстоятельства, такие как Морбус Барлоу с выпадением обеих листовок MV, с доказанной безопасностью и эффективностью, а также отличными результатами до 20 лет². Кроме того, большинство изолированных операций МВ в Германии выполняется с помощью минимально инвазивных подходов, таких как правая переднебоковая миниторакотомия³. Кроме того, сопутствующая операция на трехстворчатом клапане (ТВ) поддается минимально инвазивному доступу даже при работающем сердце ^4,5.

Хирургическое вырезание для доступа к паховым сосудам традиционно является рутинной процедурой для осуществления сердечно-легочного шунтирования (СЛБ). Однако этот подход наследует определенный риск послеоперационных нарушений заживления ран или образования серомы⁶. Описана адаптация транскатетерных техник для полностью чрескожного введения канюли для установления сердечно-легочной реанимации^7,8, и это может уменьшить возможные паховые осложнения. Уже используемые устройства для чрескожного закрытия сосудов в эндоскопической хирургии митрального клапана (EMS) включают шовные системы ^7,8. Недавно было введено устройство для закрытия сосудов на основе коллагеновых пробок для транскатетерных процедур на клапанах сердца. Это устройство для закрытия большого отверстия может быть использовано для закрытия участков артериального доступа до 25 французских (фр.). Безопасность и эффективность системы ранее были продемонстрированы в реальной когорте⁹ пациентов с транскатетерной имплантацией аортального клапана (TAVI). Первые данные малоинвазивной хирургии (MIS) MV или TV с использованием этой системы для закрытия бедренной артерии показали многообещающие результаты в отношении послеоперационных осложнений в паху¹⁰.

Здесь мы описываем основные этапы полностью эндоскопической хирургии митрального клапана, включая чрескожную канюляцию паха и деканюляцию с использованием нового устройства для закрытия сосудов. Полностью эндоскопический подход отличается от неэндоскопического метода MIS очень маленьким разрезом грудной клетки (3-5 см), предотвращением раздвигания ребер и визуализацией сердечных структур с помощью эндоскопа без прямого обзора сердца.

Эта операция может быть выполнена пациентам со значительной регургитацией сердечного клапана или стенозом атриовентрикулярных клапанов сердца, которые подходят для кардиохирургии. Предоперационная диагностика включает трансторакальную/чреспищеводную эхокардиографию и компьютерную томографию грудной клетки и подвздошных сосудов у пациентов пожилого возраста или пациентов с заболеваниями периферических артерий в анамнезе.

протокол

Все описанные здесь процедурные шаги были выполнены в соответствии с руководящими принципами Институционального наблюдательного совета Университетского центра сердца и сосудов Гамбурга и после получения письменного информированного согласия.

1. Полностью эндоскопическое восстановление MIS MV

1. Убедитесь, что пациент находится под общим наркозом, в положении лежа на спине, вычищен дезинфицирующим средством с йодом и задрапирован стерильной драпировкой.
2. Получите грудной доступ вдоль перимаммиллярного края через четвертое межреберье.
3. Добиваются растяжения межреберья с помощью мягкотканного ретрактора.

2. Чрескожная канюляция паховых сосудов

1. Расположите две канюли в бедренной артерии и вене под руководством чреспищеводной эхокардиограммы (TEE), чтобы установить сердечно-легочную реанимацию для MIS.
2. Выполните пункцию бедренной артерии с помощью стандартной пункционной иглы и вставьте направляющую проволоку 0,035 мм под контролем TEE.
3. Определите глубину начального прокола с помощью расширителя, локализующего прокол, который вставляется поверх проволоки. Это определяет глубину прокола по обратному потоку на выходе / остановке обратного потока.
4. Определите глубину на уровне кожи, которая определяется видимой остановкой обратного потока измерительного инструмента.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для более позднего выпуска устройства закрытия сосуда глубина раскрытия определяется как глубина прокола на уровне кожи плюс 1 см.
5. Поместите артериальную канюлю (размеры варьируются в зависимости от площади поверхности тела) на провод и подключите его к CBP.
6. Таким же образом прокалывают бедренную вену медиально к артерии (шаг 2.2) и после введения венозной канюли соединяют с CBP.

3. Ремонт среднего напряжения

1. Вставьте камеру 3D-HD поверх грудного разреза.
2. Вскрывают перикард над правым участком диафрагмального нерва с помощью диатермии.
3. Поместите трансторакальный аортальный зажим Читвуда через небольшой разрез для перекрестного пережатия аорты при индуцированной фибрилляции желудочков.
4. Остановите сердце с антеградной кардиоплегией Дель-Нидо и умеренной гипотермией 32 ° C, которая устанавливается и поддерживается аппаратом сердца и легких. Эффективность кардиоплегии документально подтверждается электрокардиограммой.
5. Откройте ножницами левое предсердие и поднимите крышу левого предсердия с помощью динамического втягивающего устройства.
6. Выявляют МВ и осматривают патологию, при этом при выпадении задней митральной створки.
7. Определите размер правильного кольца для аннулопластики и неохорд с помощью измерительного инструмента для аннулопластики и штангенциркуля для длины нативных хорд.
8. Ресуспендировать заднюю митральную створку (ПМЛ). Имплантируйте кольцо для аннулопластики, имплантировав неохорды в соответствующую сосочковую мышцу и наложив кольцевые кольцевые швы.
9. Закрепите неохорды на сосочковой мышце, дважды пройдите через свободный край заднего листка и завяжите узлом вниз.
10. Наложите кольцевые швы вокруг кольцевого кольца, а затем наложите швы через кольцо аннулопластики, которое спускается на кольцевое кольцо через швы.
11. Закрыть левое предсердие полипропиленовым нерассасывающимся швом 4-0; Снимите поперечный зажим аорты.
12. Закройте грудной доступ и выполните отлучение от груди CBP.

4. Деканюляция и закрытие сосудов

1. Удалите венозную канюлю с помощью техники Z-шовного шва в месте входа в канюлю и завяжите шов после вытаскивания из канюли.
2. Для закрытия бедренной артерии используйте устройство для закрытия на основе коллагеновой пробки.
3. Зажмите артериальную канюлю, проколите канюлю и вставьте проволоку под руководством TEE.
4. Втяните канюлю поверх проволоки, удерживая проволоку на месте, чтобы обеспечить безопасное положение проволоки в нисходящей аорте.
5. Полностью вставьте оболочку системы закрытия поверх проволоки и снимите расширитель.
6. Вставьте запорное устройство поверх встроенного инструмента для вставки и медленно извлеките всю систему под постоянным углом 45° при постоянном усилии втягивания на измеренную глубину.
7. Обратите внимание на маркировку на ножнах, отрегулируйте глубину развертывания и поверните рычаг для разблокировки тумблера.
8. Втяните систему дальше от бедренной артерии до тех пор, пока не появится напряжение и индикаторное поле не станет желтым/зеленым.
9. Продвигайте инструмент продвижения блокировки, пока не услышите щелчок; Теперь пункция запечатана через внесосудистую коллагеновую пробку.
10. Когда гемостаз получен, удалите направляющую проволоку, разрезайте свинцовый шов и закройте кожу одним швом.
11. Наложить давящую повязку на 6 ч.
    ПРИМЕЧАНИЕ: На этом операция заканчивается.

Результаты

В предварительной когорте пациентов, прошедших EMS и использующих это новое устройство для закрытия сосудов в нашем центре, были задокументированы^{многообещающие результаты 11}. В эту когорту вошли 35 пациентов, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальна?...

Обсуждение

Применение устройств для закрытия сосудов для канюляции артериальной сердечно-легочной реанимации является транскатетерным методом, который может улучшить результаты в кардиохирургии. Применение этой техники в кардиохирургических процедурах, и особенно в хирургии клапанов EMS, было ...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° camera head	Aesculap Einstein Vision	PV 632
3D-HD camera	Aesculap Einstein Vision	PV 630
Annuloplasty ring	Edwards	93381
Aortic clamp	Cardio Vision	CV 195.10
Aterial Cannula	Medtronic	96570-121
Femoral Cannula	Metronic	96670-125
Full HD 3D Monitor	Aesculap Einstein Vision	PV 646
Giude wire	Merit Medica	6678-71
Heart valve retractor set	Cardio Vision	CV 100.00
LED light source	Aesculap Einstein Vision	OP 950
Manta	Teleflex Medical Inc.	2115
Neo chordae	Serag Wiesner	MCL14A
Soft Tissue Retractor	Cardio Vision	Cv100/80
Stative table arm for endoscopes	Cardio Vision	CV 281.73
Stative table arm for instruments	Cardio Vision	CV 281.72
Suture for fixing Loops	Gore-Tex Suture	4N02