JoVE Logo
АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Данный протокол описывает удаление врожденной холестеатомы с помощью минимально инвазивной трансканальной эндоскопической хирургии уха с двуручным доступом и роботизированным держателем эндоскопа.

Аннотация

Врожденная холестеатома составляет 25% случаев холестеатомы у детей. Трансканальная эндоскопическая хирургия уха (TEES) идеально подходит для таких пациентов, поскольку она обеспечивает широкий эндоскопический обзор среднего уха и минимально инвазивный подход. Двумя основными ограничениями являются потеря одной операционной руки и узкий наружный слуховой проход у детей младшего возраста. Здесь мы представляем случай 3-летнего пациента с врожденной холестеатомой III стадии по Поцичу, сросшейся с наростом и ветвями стремечка. Была проведена роботизированная процедура TEES, во время которой роботизированная рука с 6 степенями свободы держала эндоскоп шириной 0° и шириной 2,9 мм, что позволило хирургу работать в узкой среде обеими руками. Продолжительность процедуры составила 2 ч 9 мин, в том числе 16 мин на установку и драпировку роботизированной руки. После трансканального доступа холестеатома была отделена от слуховых косточек с помощью иглы (или серповидного ножа) и отсасывания, чтобы стабилизировать слуховые косточки и ограничить риск травмы слуха. Холестеатома была уменьшена, чтобы уменьшить ее размер, что позволило протолкнуть ее под молоток спереди, а затем отделить от других склеек перед удалением. Трагальный хрящевой трансплантат был использован для укрепления барабанной перепонки.

Введение

Врожденная холестеатома (ВПК) составляет 25% случаев холестеатомы у детей, и ее доля среди случаев холестеатомы увеличилась в последние годы в связи с улучшением мер общественного здравоохранения и более ранним выявлением во всем мире 1,2. Размер и поражение слуховых косточек при КК существенно влияют на прогноз и хирургическую стратегию. В результате КК можно классифицировать в соответствии с классификацией Поцича3. При ранней диагностике эти поражения, как правило, ограничены барабанной полостью или могут распространяться на эпитимпан с интактным матриксом, вовлекая слуховые косточки (III стадия Потсика) или нет (I или II стадия Потсика). В более запущенных случаях отличить КК от приобретенных холестеатом может быть сложно, с диффлюентными поражениями эпитимпана или сосцевидного отростка и измененными барабанными перепонками (IV стадия по Поцику).

Пациенты с КК без поражения сосцевидного отростка (I-III стадии по Потсику) являются отличными кандидатами на тотальную эндоскопическую операцию на ухе (TEES), которая включает в себя минимальный трансканальный разрез и обеспечивает отличный обзор всей барабанной полости и эпитимпанальной области. Многочисленные исследования показали, что TEES дает такие же остаточные показатели по сравнению с традиционным микроскопическим подходом 4,5,6,7,8,9. TEES была принята многими детскими отологическими центрами по всему миру, обеспечивая безопасную и эффективную технику, которая также улучшает эргономику для хирургов, позволяя им сидеть прямо, стоя лицом к экрану 5,7,8,10. Тем не менее, во время ЧПЭ безопасное рассечение слуховых косточек может быть затруднено при поражениях III стадии из-за отсутствия контрстабилизации при использовании инструмента во второй руке, что увеличивает риск подвывиха слуховых косточек и травмы внутреннего уха из-за чрезмерной мобилизации слуховых косточек. Кроме того, отсутствие всасывания во время вскрытия может привести к плохой видимости из-за кровотечения или запотевания эндоскопа. Роботизированная рука, предназначенная для хирургии среднего уха и кохлеарной имплантации, была использована в качестве роботизированного динамического держателя эндоскопа, обеспечивая шесть степеней свободы, включая три поступательные и три вращательные оси на протяжении всей процедуры. О его безопасности во время робот-ассистированной ТЭЭС уже сообщалось среди взрослой популяции11.

В данной статье рассказывается о роботизированной установке и хирургическом вмешательстве при врожденной холестеатоме III стадии у ребенка 3 лет с использованием роботизированной ТЭЭС. Этот подход позволяет рассекать холестеатому двумя руками, используя эндоскопический и трансканальный доступ.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

протокол

Это исследование было проведено в соответствии с европейским GDPR и зарегистрировано в AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (номер 20200727144143). Исследование проводилось в соответствии с рекомендациями CARE12, и оба родителя дали письменное согласие на запись хирургического видео процедуры и публикацию клинического случая13,14. Хирургическая стратегия повторяла ту, которая обычно используется в нашем третичном референс-центре с микроскопом, с использованием обеих рук. Основное отличие заключалось в хирургическом доступе, который был трансканальным, что исключало необходимость в аттикотомии или каналопластике.

1. Предоперационные процедуры

  1. Диагностируют врожденную холестеатому во время отоскопии в клинике, где за нормальной барабанной перепонкой видна белая масса. Обсудите процедуру и подход к тимпанопластике с родителями (и пациентом, учитывая их возраст), объяснив преимущества и риски.
  2. Проверьте предоперационное слуховое обследование, чтобы оценить вовлечение слуховых косточек в случаях кондуктивной тугоухости и убедиться в отсутствии сопутствующей нейросенсорной тугоухости.
  3. Подготовьтесь к процедуре тимпанопластики с помощью предоперационной компьютерной томографии, чтобы оценить возможность тотальной эндоскопической хирургии уха (ЧПЭЭ) и проверить наличие поражения сосцевидного отростка.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поражение слуховых косточек также может быть оценено для определения3-й стадии по Поцику. Пациенты с I и II стадиями являются идеальными кандидатами для ЧПЭЭ, в то время как случаи III стадии могут быть более сложными из-за трудности безопасного рассечения цепи слуховых косточек одной рукой. Поражения IV стадии Потсика требуют мастоидэктомии, и обычно предпочтительнее традиционный эндауральный или постаурикулярный доступ.
  4. Оцените размер наружного слухового прохода с помощью зеркала (см. Таблицу материалов), что особенно важно для младенцев.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если можно вставить зеркало размера 4, можно легко выполнить TEES. Это более сложная задача, но все же можно выполнить, если можно вставить зеркало размера 3 (ширина канала составляет от 3 до 4 мм в самом узком месте).

2. Подготовка к операции

  1. Перед началом процедуры выполните контрольный список, чтобы подтвердить сторону поражения и убедиться, что результаты компьютерной томографии и аудиометрии доступны.
  2. Установите роботизированный манипулятор (держатель эндоскопа) (см. Таблицу материалов) на робота и убедитесь, что он находится в нейтральном положении.
  3. После интубации пациента13,14 наклонить голову пациента и зафиксировать ее во вращении на 30° в сторону от хирурга. Наклоните подголовник пациента назад и наклоните операционную кровать в антитренделенбургское положение, чтобы расположить голову пациента горизонтально.
  4. Прикрепите голову пациента к столу с помощью клейкой резинки, размещенной на лбу.
  5. Настройте мониторинг лицевого нерва (см. Таблицу материалов).
  6. Накиньте операционный микроскоп, по крайней мере, для начальных процедур, чтобы облегчить переход к микроскопу во время процедуры, если возникнут трудности с роботом.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это необходимо для обеспечения высочайшего качества ухода за пациентами при одновременном продвижении по кривой обучения.
  7. Задрапируйте роботизированную руку и робота.
  8. Установите и задрапируйте космическую мышь после того, как прикрепите ее к операционной кровати рядом с хирургом (см. рисунок 1), которая управляет разнонаправленным движением роботизированной руки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Пространственная мышь может быть закреплена по обе стороны от хирурга, но в этом случае она расположена по направлению к ногам пациента, что позволяет хирургу сидеть непосредственно рядом с медсестрой (которая расположена в голове пациента, как показано на рисунке 2).
  9. Продезинфицируйте место операции и накройте его хирургическими простынями, обнажив только наружное ухо.
  10. Расположите робота напротив хирурга (с другой стороны кровати) так, чтобы роботизированная рука (держатель эндоскопа) могла простираться над головой пациента по направлению к хирургу, совмещаясь с внешним слуховым проходом (как показано на рисунке 1).
  11. Расположите видеовышку напротив хирурга, желательно по обе стороны от робота (в идеале по направлению к ногам пациента), чтобы обеспечить удобный обзор экрана. Для тимпанопластики слева расположите видеовышку справа от робота (как показано на рисунке 1 и рисунке 2).

3. Начало операции

  1. Расположите держатель эндоскопа над проходом слухового прохода и вставьте эндоскоп в держатель эндоскопа. Используйте телескоп длиной 25 см с роботизированной рукой, чтобы снизить риск конфликтов с руками хирурга во время процедуры.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Телескоп имеет ширину 2,9 мм, и обычно используется прицел 0°, хотя для некоторых шагов могут быть полезны прицелы 30° или 45°.
  2. Очистите и продезинфицируйте слуховой проход, а также внимательно осмотрите барабанную перепонку.
  3. Вводят местную анестезию (с помощью раствора, содержащего 10 мг/мл ксилокаина и 0,005 мг/мл адреналина) в верхнюю часть костного слухового прохода (сосудистую полоску).
  4. Соберите трагальный хрящ (в качестве альтернативы можно использовать конхальный хрящ). На этом этапе поместите небольшую марлю в слуховой проход, чтобы предотвратить скопление свернувшейся крови.

4. Процедура при врожденной холестеатоме (ВГК)

  1. Сделайте разрез от 12 до 8 часов для трансканального доступа, используя иглу для прижигания под углом малой мощности (4 Вт) (см. Таблицу материалов), чтобы предотвратить втягивание. Используйте всасывание, чтобы удалить дым или кровь, которые могут мешать обзору.
    1. Вскрывают барабанную полость снизу, сзади и сверху вдоль барабанной полости хорды до тех пор, пока не будет идентифицирована шейка молоточка.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Расширьте разрез кожи, если лоскут натянут, чтобы предотвратить разрыв.
  2. Идентификация и уменьшение объема поражения: убедитесь, что задняя часть врожденной холестеатомы (ВПК) хорошо видна, и ее вовлечение в воспалительную кость и стремечко может быть точно оценено.
    1. Приподнимите барабанную перепонку от манубриума, чтобы отодвинуть барабанно-меатальный лоскут кпереди. Откройте матрицу CC в контролируемой задне-нижней части и уменьшите ее с помощью большого всасывания.
      ПРИМЕЧАНИЕ: КК III стадии, как правило, слишком велика, чтобы ее можно было удалить, не вызывая травмы слуховых косточек или риска вывиха.
  3. Отделите КК от нароста и стремени с помощью крючка или иглы и протолкните его кпереди под молоточек с помощью микродиссектора Фиша (см. таблицу материалов).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Соблюдайте большую осторожность, чтобы избежать травмы слуховых косточек, и используйте отсасывание в качестве противодействующей силы для стабилизации слуховых косточек во время рассечения.
  4. Отделите КК от выступа и улиткообразного отростка и удалите КК.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Будьте особенно осторожны при рассечении медиально-передней стороны молоточка с помощью крючка или микродиссектора Фиша.
  5. Осмотрите барабанную полость с помощью углового эндоскопа.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При неповрежденной цепи слуховых косточек с эндоскопом следует манипулировать очень осторожно, особенно под углом. Роботизированное управление эндоскопом очень полезно для его вращения на 360°, сохраняя стержень в том же положении и на той же глубине. Для осмотра слуховых косточек используйте ватный тампон, пропитанный мылом, чтобы протереть медиальную сторону молоточка и нароста, а также между голенищами стремечка для обнаружения любых остаточных плоскоклеточных клеток15.
  6. Укрепите барабанную перепонку и вставьте хрящ в подложку, чтобы предотвратить последующие втягивающие карманы. Замените тимпано-мясной лоскут на костном канале и засыпьте его рассасывающейся пеной, начиная с передней части барабанной перепонки, чтобы избежать последующей латерализации.
  7. Выписка пациента по амбулаторному протоколу. Назначайте аурикулярные капли с антибиотиком в течение трех недель и запланируйте послеоперационный осмотр через месяц.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Наружная повязка не требуется.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Результаты

В клиническом случае сообщается о роботизированной тотальной эндоскопической хирургии уха (TEES) по поводу левосторонней врожденной холестеатомы III стадии по Потсичу у 3-летнего ребенка. Роботизированная рука была оснащена прицелом 0° и 30°, длиной 25 см и шириной 2,9 мм, подключенным к камер...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Обсуждение

В этом исследовании сообщается об успешном использовании полностью эндоскопической роботизированной процедуры для удаления врожденной холестеатомы III стадии у ребенка 3 лет. Тотальная эндоскопическая хирургия уха (ЧПЭЭ) особенно интересна в педиатрической популяции, так как выполне?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Раскрытие информации

Ян Нгуен является консультантом Collin Medical, Банье, Франция. Остальные авторы не имеют конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Collin Medical, Банье, Франция, за их поддержку, а также la Fondation des Gueules Cassées, которые помогли профинансировать приобретение RobOtol в Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
0° 2.9 mm 25 cm EndoscopeCollinRBT-END-0Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection NeedleStrykerPointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtolCollinRobot dedicated to ear surgery
Space mouse3DConnexionRobOtol control arm
Standard otology surgical materialIncluding amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors

Ссылки

  1. Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
  2. Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
  3. Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
  4. Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
  5. Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567(2022).
  6. McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
  7. Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
  8. Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631(2022).
  9. Remenschneider, A. K., Cohen, M. S. Endoscopic management of congenital cholesteatoma. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 28 (1), 23-28 (2017).
  10. Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
  11. Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935(2021).
  12. Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554(2013).
  13. Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O. Consent and case reports. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 139 (4), 175-176 (2021).
  14. Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H. Videos in otorhinolaryngology. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 138 (5), 325-326 (2020).
  15. Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
  16. Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
  17. Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
  18. De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
  19. Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898(2023).
  20. Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175(2022).
  21. Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875(2021).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

202

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены