Роботизированная тотальная гастрэктомия с сохранением блуждающего нерва для лечения мутации гена CDH1

Резюме

Эта статья посвящена роботизированной тотальной гастрэктомии с сохранением блуждающего нерва. Обсуждаются методы и подводные камни сохранения блуждающего нерва, сшивания эзофагоеюностомии, формирования тощего мешка, а также реконструкции по методу Ру с помощью степлерной еюноюностомии.

Аннотация

Наследственный диффузный рак желудка (HDGC), вызванный мутацией гена CDH1, является наследственным онкологическим синдромом, который увеличивает риск диффузного рака желудка и практически невозможно обнаружить с помощью скрининговой гастроскопии. Рекомендуемым профилактическим лечением является тотальная гастрэктомия. Роботизированная хирургия способствует использованию минимально инвазивных хирургических методов (MIS) для анастомозов и сохранения заднего блуждающего нерва для потенциального снижения неблагоприятных функциональных исходов. Бессимптомный 24-летний мужчина с мутацией гена CDH1, подтвержденной генетическим тестированием, и семейным анамнезом брата, перенесшего тотальную гастрэктомию по поводу HDGC, лечился с помощью этой техники. В этом видеорепортаже демонстрируются методы и подводные камни роботизированной хирургии с точки зрения позиционирования пациента и установки порта, задней диссекции с сохранением блуждающего нерва, ушитной эзофагогееностомии, формирования тощего мешка и реконструкции Roux-en-Y с помощью степлерной еюноюностомии. Хотя эти методы продемонстрированы в случае профилактической гастрэктомии, многие из них могут быть применены к другим доброкачественным и бариатрическим типам передней кишки и общей хирургии. Роботизированная хирургия может облегчить технику MIS передней кишки, как описано в этом случае тотальной гастрэктомии с сохранением блуждающего нерва.

Введение

Наследственный диффузный рак желудка (HDGC) характеризуется генетической мутацией в гене-супрессоре опухолей E-cadherin (CDH1), который имеет аутосомно-доминантный тип наследования¹. Этот наследственный онкологический синдром увеличивает риск развития диффузного рака желудка и долькового рака молочной железы (LBC). В современных рекомендациях рекомендуется тестирование на мутации CDH1 у пациентов с семейными кластерами HDGC и LBC, особенно у пациентов с ранним началом (до 40 лет)². Согласно крупнейшему сообщенному ряду носителей мутации CDH1, кумулятивная заболеваемость раком желудка в течение жизни составляет 70% (95% ДИ, 59%-80%) для мужчин и 56% (95% ДИ, 44%-69%) для женщин с этой^{мутацией3}. Тем не менее, недавние исследования показали, что пенетрантность рака желудка с этой мутацией находится в диапазоне 37%-42% для мужчин и 25%-33% для^{женщин1.}

Эндоскопическое наблюдение с биопсией является рекомендуемым типом наблюдения для тех, кто решил отложить профилактическую гастрэктомию; Тем не менее, практически невозможно обнаружить ранний рак желудка в этой когорте с помощью скрининговой гастроскопии². За обширным эндоскопическим исследованием в белом свете следует не менее 30 нецелевых биопсий желудка из пяти отдельных областей желудка. Тем не менее, этот метод наблюдения имеет высокий процент ложноотрицательных результатов и обнаруживает только 20%-63% очагов скрытых клеток кольца печати ^4,5.

Профилактическая тотальная гастрэктомия (ОЩЖ) является рекомендуемым профилактическим лечением любого патогенного или вероятно патогенного носителя варианта CDH1, начиная с возраста 20 лет, но не рекомендуется после 70^лет. Метастазирование в перигастральные лимфатические узлы является редким явлением у бессимптомных пациентов, у которых обычно есть Т1a или кольцевые клетки in situ. Периоперационная заболеваемость в целом низкая, а удовлетворенность пациентов высока⁶. Несмотря на то, что общее качество жизни после операции высокое, при тотальной гастрэктомии обычно выполняется стволовая ваготомия ^7,8. Резекция блуждающего нерва выше уровня чревной и печеночной ветвей приводит к парасимпатической денервации гепатобилиарного дерева и тонкой и толстой кишки. Диарея после ваготомии и демпинг-синдром являются хорошо известными долгосрочными осложнениями после ОЩЖ⁸.

Роботизированная хирургия предоставляет хирургу трехмерное изображение операционного поля в 10 раз с увеличенным в 10 раз и предлагает высокую степень свободы при использовании шарнирных хирургических инструментов⁹. Целью преформирования этого метода является потенциальное снижение неблагоприятных функциональных исходов за счет сохранения заднего блуждающего нерва, чему способствуют минимально инвазивные хирургические методы (MIS).

протокол

Пациент предоставил информированное согласие на публикацию обезличенной информации, изображений и видеодокументации. Доцент доктор Майкл Талбот (соавтор) является хирургом верхних отделов желудочно-кишечного тракта, аккредитованным для проведения гастрэктомии в своем учреждении. Из-за незначительного риска, связанного с этим клиническим случаем и протоколом, он был освобожден от этической экспертизы в соответствии с руководящими принципами местного институционального наблюдательного совета. Заявления по этическим нормам для отчетов о случаях заболевания освобождаются от ответственности в соответствии с руководящими принципами местного институционального наблюдательного совета.

1. Позиционирование пациента

1. Поместите пациента в обратное положение Тренделенбурга после проведения общей анестезии.
2. Закрепите пациента в нужном положении с помощью подножной пластины, ремня для тела, расположенного выше колен, и ремней для лодыжек. Отведите (<90°) руки и наложите на них креповую повязку. Поместите кронштейн для ретрактора печени Натансона на операционный стол краниально к левой доске.

2. Размещение порта (Рисунок 1)

1. Сделайте разрез кожи диаметром 12 мм по желанию хирурга в правом среднеключичном положении на уровне пупка или ниже. Выполните оптический вход с помощью лапароскопа 8 мм, 0° и порта 12 мм через этот разрез. Обратите внимание, порт камеры должен находиться на расстоянии 10-20 см от анатомии мишени.
2. Замените порт на роботизированный порт 12 мм с редуктором 12-8 мм, а лапароскоп поменяйте местами на лапароскоп 8 мм, 30°. Установите пневмоперитонеум_CO2 с концентрацией 15 мм рт.ст. с потоком 45 мм рт.ст.
3. Сделайте еще три разреза кожи по 8 мм в транспупбильной плоскости и установите три роботизированных порта по 8 мм. Поместите один из роботизированных портов в пупок, а два других роботизированных порта латерально к нему с левой стороны. Убедитесь, что расстояние между портами составляет >8 см, а между портами и целевой анатомией — 10-20 см.
4. Поместите еще один вспомогательный порт 12 мм (порт A) в правом верхнем квадранте. Вставьте ретрактор Натансона в эпигастрий через разрез 5 мм и втяните левую долю печени.
5. Поместите роботизированную тележку для пациента над пациентом с правой стороны пациента, стараясь избежать столкновения с ретрактором печени. Сначала установите кронштейн камеры на док-станцию с помощью расположения порта с лазерным наведением. Выполните инцизуру, нацеленную на желудок, с помощью роботизированного прицела 8 мм, угол поворота 30°, используя порт 3.
6. Пристыкуйте и отрыжьте оставшиеся отверстия робототехники к манипуляторам приборов, а затем вставьте силовой биполярный прибор 8 мм (порт 1), уплотнитель для судна (порт 2) и опрокидывающийся фенестрированный захват (горшок 4). Установите монополярную и биполярную автоматическую обрезку и принудительную коагуляцию на эффект 3 и проверьте настройку системы.

Рисунок 1: Размещение роботизированного порта. Ручка ретрактора Натансона видна в эпигастрии. В правом верхнем квадранте есть вспомогательный порт 12 мм. Остальные порты слева направо на изображении — это 12-мм роботизированный порт с редуктором, 8-мм порт камеры и два дополнительных 8-мм роботизированных порта. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

3. Диссекция, сохраняющая вагусный нерв

1. Мобилизуйте большой изгиб желудка через желудочно-кишечную связку от антрального отдела к кардии и разделите на пять-семь коротких желудочных сосудов, расположенных латерально к аркадному сосуду, чтобы включить узлы N1. Затем мобилизуйте левую сторону пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Войдите в связку пищевода и мобилизуйте левую сторону дистального отдела пищевода. Выполните дистальную диссекцию с помощью герметика для сосудов и продолжайте вплоть до мобилизации первой части двенадцатиперстной кишки. Проследите за наддуоденальным окном через pars flaccida, чтобы завершить правостороннюю мобилизацию пищевода, при этом плоскость расслоения примыкает к пищеводу.
3. Пересеките первую часть двенадцатиперстной кишки с помощью роботизированного степлера с использованием зеленого перезаряда размером 60 мм x 4,3 мм с контрфорсным усилением. Разделите сосуды левого желудка вплотную к стенке желудка с помощью герметика для сосудов. Это необходимо для того, чтобы задний блуждающий нерв оставался неразделенным в брыжейке вокруг ножки левого желудка.
4. Втяните пищевод и желудок в надолатеральном направлении и определите задний блуждающий нерв. Протяните нерв кзади и сохраните его.

4. Наложение швов на пищевод с помощью тощадного мешочка

1. Реконструкция связок пищевода
   1. Выполните реконструкцию связок пищевода в непрерывном направлении против часовой стрелки из положения «5 часов» до «9 часов» с помощью нерассасывающегося шовного материала с заусеницами 2-0 на игле с коническим концом диаметром 26 мм 1/2 круга. Пересеките внутрибрюшной пищевод с помощью роботизированного степлера с помощью зеленого перезаряда размером 60 мм x 4,3 мм. Переместите отделенный живот в правый верхний квадрант.
2. Пищеводный юный анастомоз
   1. Поднимите большой сальник краниально, чтобы определить дуоденоеюнальный изгиб, и подведите петлю тощей кишки длиной 50 см (создавая 40-60 см билиопанкреатическую конечность после формирования тощего мешка) к пищеводу.
   2. Шовная нить длиной 23 см 3-0 рассасывающаяся заусеница на игле 26 мм 1/2 круга с коническим коническим концом в виде 3-часовой боковой пищеводной пексии. Втяните неразрезанный шов сбоку. Создайте эзофагостомию перед скобой с помощью монополярного диатермического крючка с направляющим для назогастрального зонда 18Fr. Создайте еюностомию такого же или чуть меньшего размера, как это делается при эзофагостоме.
   3. Сшить заднюю стенку пищевода с помощью шва с заусеницами непрерывно, по часовой стрелке от положения «3 часа» до «9 часов», включая линию скоб. Сшить переднюю часть с помощью другого такого же шва, чтобы завершить полнослойный однослойный шов для пищеводного анастомоза. Наложите несколько медиальных швов за пределами анастомоза в качестве медиальной пексии.
3. Чехол для тощей кишки
   1. Пересеките проксимальную петлю тощей кишки на расстоянии 10 см от анастомоза с помощью роботизированного степлера с использованием белого перезаряда размером 60 мм x 2,5 мм. Создают антиментерийные энтеростомии на 10 см проксимальнее и дистальнее пищеводно-юнального анастомоза.
   2. Выполните два обжига роботизированного степлера, используя белые перезарядки размером 60 мм x 2,5 мм, чтобы создать подсумок для тощей кишки. Убедитесь, что второй обжиг не проходит весь путь до встречи с пищеводным анастомозом, чтобы сохранить кровоснабжение анастомозов. Закройте энтеротомию тощей кишки непрерывно с помощью рассасывающегося шва с заусеницами 3-0.

5. Сшиваемая еюноеюностомия

1. Измерьте пищевую конечность длиной 70 см и наложите шелковый прерывистый шов 2-0 в этой точке и дистальный отдел билиопанкреатической конечности для маркировки и втягивания.
2. Формируйте еюноеюностомию с использованием только скобной техники, как описано в технике тройного сшивания для лапароскопического шунтирования желудка^10,11. Используйте белую перезарядку размером 60 мм x 2,5 мм, чтобы сформировать анастомоз и закрыть энтеротомию.
3. Закройте как тощие, так и ретро-Ру брыжеечные дефекты с помощью нерассасывающихся швов с заусеницами 2-0, чтобы снизить риск осложнений из-за внутренней грыжи.

6. Отбор и укупорка образцов

1. Снимите приборы, втягивающее устройство Натансона и порты в режиме роботизированного обзора. Отстыкуйте роботизированную тележку пациента от пациента.
2. Создать мини-лапаротомию 5 см через расширение пупочного порта. Подайте образец через небольшой защитный ограничитель для раны с уплотнительным кольцом. Закройте лапаротомию обычным способом, используя мышечные щадящие швы с непрерывным закрытием фасции и соотношением швов к длине раны 1:4.

Результаты

Общее время операции составило 2 часа 50 минут, и у пациента было ничем не примечательное послеоперационное течение. Пациент был переведен на бесплатную водную диету в 1-й день после операции и выписан из больницы на 4-й день. Через 1 месяц и 3 месяца наблюдения пациент чув...

Обсуждение

Был выбран бессимптомный 24-летний мужчина с мутацией гена CDH1, подтвержденной генетическим тестированием и семейным анамнезом брата, перенесшего тотальную гастрэктомию по поводу HDGC. Предоперационная эндоскопия была ничем не примечательна. Кейс используется в качест...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic instruments
5 mm optical entry port	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access system.
Laparoscopic 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopic needle holder	KARL STORZ		Laparoscopic needle holder
Nasogastric tube	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson liver retractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Large/ Extra-large
Robotic instruments
12 mm port	Intuitive Surgical	470375
8 mm port	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309
Monopolar hook diathermy	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up fenetrated grasper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler reloads
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm green reload	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm white reload	Intuitive Surgical	48360W
Sutures
2-0 nonabsorbable barbed suture	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle
3-0 absorbable barbed suture	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle (preferred), STRATAFIX (alternate). Catalogue number
2-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJW3463	Cut to 15 cm, taper point needle
2-0 silk suture	Ethicon (J&J)	JJ423H	Cut to 15 cm, taper point needle
1 PDS suture	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fascial closure
3-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJY227H	Skin closure
Topical Skin Adhesive	Ethicon (J&J)	JJ79025	Skin closure/ wound dressing
Specimen extraction
Alexis O-ring wound retractor	Applied Medical	C8402	Medium. For specimen extraction
Handheld diathermy	Covidien/ Valleylab	VLE2515	For specimen extraction