Техники эндоскопической оссикулопластики

Резюме

Эксклюзивная эндоскопическая оссикулопластика (ВЭО) является перспективным и малоинвазивным подходом к лечению кондуктивной тугоухости из-за разрывов цепи слуховых косточек и сопутствующих патологий среднего уха. Здесь представлена пошаговая инструкция и обсуждение различных методик эндоскопической оссикулопластики.

Аннотация

Использование эндоскопов в современной отологии эволюционировало от диагностических целей до разработки эксклюзивной эндоскопической хирургии уха. Этот метод обеспечивает панорамный обзор среднего уха и обеспечивает оптимальное увеличение области овального окна, надструктуры стременя и подножки, что обеспечивает большую точность позиционирования протеза во время оссикулопластики (OPL). В литературе описаны различные методы реконструкции цепи слуховых косточек. Для реконструкции могут использоваться как аутологичные, так и синтетические материалы. Использование собственных тканей пациента сводит к минимуму риск отторжения имплантата или выдавливания протеза через барабанную перепонку. С другой стороны, синтетические материалы, такие как титан, легкие и жесткие и не требуют трудоемкого ремоделирования протеза. Основной целью данной статьи является представление исчерпывающего пошагового руководства, которое служит хирургическим руководством для эксклюзивной эндоскопической OPL. В этом руководстве объясняются различные формы OPL с использованием синтетических и аутологичных материалов. Цель состоит в том, чтобы обеспечить всестороннее понимание различных хирургических техник и поддержать интеграцию в клиническую практику.

Введение

Использование эндоскопов стало преобладающим в современной отологии. Первоначально использовавшийся в диагностических целях, эндоскопический метод со временем завоевал популярность, что привело к эксклюзивным эндоскопическим подходам к хирургии ушей. Эндоскопическая техника выполняется через слуховой проход и требует точных и деликатных маневров, так как техника должна выполняться одной рукой. Он обеспечивает панорамный обзор среднего уха и позволяет получить доступ к труднодоступным участкам, способствуя устранению заболевания за счет использования угловых эндоскопов ^1,2. При восстановлении цепи слуховых косточек современная эндоскопия высокой четкости (HD) или 4k, наряду с ее световыми способностями, направленными на конкретные структуры, представляющие интерес, такие как стремечко или его подножная пластина, значительно помогает в распознавании как анатомических, так и патологических отклонений ^3,4,5.

Разрушение цепи слуховых косточек обычно является результатом хронического среднего отита (КОМ), но травмы и новообразования могут изменить нормальное среднее ухо и, следовательно, снизить его способность передавать звук ^6,7. Восстановление нормальной функции барабанной перепонки (ТМ) и цепи слуховых косточек уходит своими корнями в 1950-е годы⁸. Хирургические методики, применяемые для лечения различных патологий среднего уха, направлены не только на устранение основного патологического процесса, но и на восстановление нормальной слуховой функции⁹. За последние семь десятилетий были изучены различные методы оссикулопластики (ОПЛ) и протезы, о которых сообщалось в литературе ^7,10,11. Биоинертные материалы, такие как титан, завоевали популярность благодаря своему легкому весу, жесткости и хорошей визуализации их дистального конца во время операции. Тем не менее, эти протезы довольно дороги, и заявленная скорость экструзии (1%-5%) не является незначительной12. Аутологичные материалы продемонстрировали эффективность, сравнимую с синтетическими протезами. Тем не менее, они имеют определенные недостатки, такие как более длительная хирургическая продолжительность, необходимая для процесса ремоделирования, возможность сохранения холестеатомы и ограничения доступности в зависимости от состояния цепи слуховых косточек^13,14.

По данным Tsetsos et al., эксклюзивная эндоскопическая оссикулопластика (EEO) связана с аналогичными послеоперационными результатами слуха по сравнению с традиционным микроскопическим^{подходом}. Наблюдается тенденция к снижению заболеваемости и сокращению времени операции при эндоскопическом доступе. Таким образом, ВЭО можно считать допустимым хирургическим вариантом для восстановления функционирующей цепи слуховых косточек с приемлемым восстановлением слуха у детей и взрослых¹⁶.

Данное исследование направлено на то, чтобы дать всестороннее представление о различных технических усовершенствованиях и последних разработках в области EEO. В нем представлены различные методы OPL вместе с репрезентативными данными о результатах.

протокол

Протокол исследования соответствовал руководящим принципам Комитета по этике исследований человека больницы Инзельшпиталь Берн и был одобрен местным наблюдательным советом (KEK-BE 2019-00555). Информированное письменное согласие было получено от всех людей, участвующих в исследовании. Все хирургические вмешательства выполнялись под общим наркозом (в соответствии с институционально утвержденными протоколами) с контролируемой гипотензией, с использованием стандартных отологических инструментов и соответствующего гемостаза^17,18. Препарирование области хирургического вмешательства, эксклюзивный трансканальный доступ, осмотр среднего уха и закрытие дефекта ТМ описаны в ранее опубликованных статьях Beckmann et al. и Anschuetz et ^al.19,20. Часто требуются дополнительные реконструктивные мероприятия, чаще всего тимпанопластика19. Как правило, OPL проводится в конце после позиционирования графтов для тимпанопластики или реконструкции скутума. Однако эти методы не будут рассматриваться в данном протоколе. Более того, многие другие методы OPL описаны в литературе^21,22. В этой статье мы расскажем о методах, с которыми у нас есть сильный и положительный опыт. На рисунке 1 показана техника частичной замены слуховых косточек, а на рисунке 2 показана техника полной замены косточек. Хирургические инструменты и необходимое оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Инкус-интерпозиция

1. С помощью игольчатого диссектора рассеките и отделите хорду тимпани от длинного отростка инкуса и приступайте к легкой резекции скутума костной кюреткой.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Резекция скутума обеспечивает широкий доступ к заднему мезотиммануму и помогает выявить инкудостапедиальный сустав между длинным отростком инкуса и головкой стремени²⁰.
2. Определите инкудостапедиальный сустав и осторожно отчлените лентикулярный отросток от головки стремени с помощью микрокрючка или небольшого круглого ножа. Затем осторожно подтолкните накал вверх, чтобы отделить его от головки молошка. Удаляют накус, потягивая длинный отросток вниз, а затем в стороны. Сохраните отслоившийся накус для использования по назначению в процедуре интерпозиции.
3. Тщательно осмотрите накус на наличие каких-либо признаков эрозии, убедившись в его пригодности для предстоящей реконструкции.
4. Измельчите привой, выполнив следующие шаги²³:
   1. Удерживайте накус с помощью захватывающих щипцов.
   2. С помощью алмазного заусенца тщательно просверлите как длинные, так и короткие отростки инкуса до тех пор, пока не будет достигнут уровень тела инкуса.
   3. На противоположной стороне предыдущего длинного процесса просверлите вертлужную впадину шириной примерно 1 мм, чтобы вместить головку стремени.
   4. Убедитесь, что длина интерпозиции совпадает с диапазоном 2-2,5 мм, в зависимости от анатомии пациента.
5. С помощью наконечника микроприсоски и/или иглы поместите реконструированный накус внутрь барабанной полости и точно расположите вертлужную впадину на головке стремени и, при необходимости, на передней поверхности, соприкасающейся с рукояткой лодыжки.

2. Интерпозиция головки Malleus

1. После удаления накала (шаг 1) определите молоножку и рассеките хорду тимпани подальше от ее шеи.
2. С помощью кусачки для молотенка пересеките шейку молотенка и удалите ее голову для использования по назначению в процедуре интерпозиции.
3. Тщательно осмотрите головку моллюска на наличие каких-либо признаков эрозии, убедившись в ее пригодности для предстоящей реконструкции.
4. Измельчите привой, выполнив следующие шаги²⁴:
   1. Возьмитесь за головку молоточка с помощью захватывающих щипцов.
   2. Если используется весь молотообразный отросток, используйте алмазный заусенец, чтобы осторожно просверлить как манубриум, так и передний отросток, пока не будет достигнут уровень шейки молотка.
   3. На головке третенка просверлите вертлужную впадину шириной примерно 1 мм, чтобы вместить головку стремени.
   4. Убедитесь, что длина трансплантата составляет примерно 2-2,5 мм, в зависимости от анатомии пациента.
5. После переноса трансплантата в сторону барабанной полости используйте микровсасывающий наконечник и/или микрокрючок/иглу для точного позиционирования головки моллюска на головке стремени.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Надлежащее лечение основной патологии среднего уха часто требует резекции инкуса и молоточек. До тех пор, пока тело инкуса остается неповрежденным, оно подходит для интерпозиционного трансплантата. Используйте интерпозицию головки молотенка в тех случаях, когда накус отсутствует или эродирован, а головка молонека все еще неповреждена.

3. Частичное протезирование слуховых косточек (PORP)

1. Подтвердите целостность супраструктуры стремени и убедитесь, что головка лодыжки и накус отсутствуют или непригодны для использования при интерпозиционной оссикулопластике.
2. Оцените размер дефекта и определитесь с размером имплантата. В продаже имеется множество различных продуктов; Здесь наглядно показано использование имплантата на основе титана. Выберите подходящий размер имплантата или обрежьте титановый стержень до нужной длины. Не следует оказывать давление на суструктуру стремени, чтобы избежать растяжения анулярной связки.
3. После переноса протеза в сторону барабанной полости с помощью микровсасывающего наконечника и/или микрокрючка/иглы расположите ножку PORP точно на головке стремени.
4. Прижмите головку PORP к манубрию (если он присутствует). Накройте головку протеза хрящом, и следите за тем, чтобы имплантат слегка прилегал к ТМ.

4. Двойная хрящевая блокада (DCB) PORP

1. Подтвердите целостность супраструктуры стремени и убедитесь, что головка молотенка и накидка отсутствуют или непригодны для интерпозиции OPL.
2. Подготовьте трансплантат с двойной хрящевой блокадой (DCB), выполнив следующие шаги²⁵:
   1. Возьмите прямоугольный блок трагального или конхального хряща и удалите перихондрий только с одной стороны.
   2. С помощью скальпеля разрежьте хрящ пополам; Избегайте пересечения перихондрия с противоположной стороны.
      1. Создайте неглубокую вертлужную впадину шириной примерно 1 мм для получения стремени capitulum на блоке, свободном от перихондрия.
      2. Сложите хрящевой блок на неповрежденное перихондрий.
3. Используйте микровсасывающий наконечник и/или микрокрючок/иглу для точного позиционирования DCB на головке стремени. Установите контакт с мануарием молота, если это применимо.

Рисунок 1: Методы частичного замещения косточек. (A) Интерпозиция Incus (ii). (B) Интерпозиция головки Malleus (mai). (C) PORP (*). (D) DCB PORP (автомобиль). Сокращения: молонек (ma), мыс (p), стремечко (s), барабанная перепонка (tm). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

5. Тотальное протезирование слуховых косточек (ТОРП)

1. Убедитесь в целостности стремени и очистите ее от болезней, спаек или рубцов.
2. Оцените размер дефекта между ТМ и подножкой и определитесь с размером имплантата. В продаже имеется множество различных продуктов; Здесь наглядно показано использование имплантата на основе титана. Выберите подходящий размер имплантата или обрежьте титановый стержень до нужной длины. Убедитесь, что имплантат слегка прилегает к ТМ, не оказывая слишком большого давления на опорную пластину.
3. Используйте наконечник микроприсоски и/или иглу, чтобы расположить TORP внутри барабанной полости и точно расположить ножку TORP на подножке стремени.
4. Прижмите головку ТОРП к манубрию (если он есть) и накройте ее головку хрящом.

6. Полусинтетический тотальный протез для замены слуховых косточек (ssyTORP)

1. Убедитесь в целостности стремени и очистите ее от болезней, спаек или рубцов.
2. Подготовьте полусинтетический протез²⁶:
   1. Выберите протез для стапедотомии из платины/политетрафторэтилена (ПТФЭ) в соответствии с предполагаемым размером конструкции.
   2. Обрежьте платиновую проволоку у основания крючка.
   3. Получите хрящевую блокаду из трагального или раковинного хряща. В соответствии с расстоянием между ТМ и подножкой создайте ssyTORP длиной 5 мм.
   4. Создайте один квадратный блок трагального хряща с оставленным с обеих сторон перихондрием.
   5. С помощью иглы для введения инсулина создайте небольшое отверстие в надхрящнице в середине блока.
   6. Вставьте тупой кончик стержня в отверстие для надхрящевого дерева и осторожно надавите на него, чтобы проникнуть в хрящ.
   7. Для создания ssyTORP диаметром 6 мм или 7 мм получают двойной или тройной хрящевой блок соответственно, взяв прямоугольник (2-5 мм), желательно из трагального хряща, с оставленным с обеих сторон перехрящьем.
   8. Разрежьте хрящ пополам. Избегайте пересечения перихондрия с противоположной стороны.
   9. Сделайте небольшое отверстие в перихондрии в середине блока.
   10. Вставьте тупой кончик стержня в хрящевой блок. Сложите хрящ обратно на себя так, чтобы неповрежденный слой перихондрия был удвоен между двумя/тремя хрящевыми блоками.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Во всех вышеупомянутых методах обеспечьте стабильность реконструкции с помощью рассасывающихся желатиновых губок вокруг интерпозиционного трансплантата, если это будет сочтено целесообразным.

Рисунок 2: Методы полного замещения слуховых косточек. (A) TORP (t). (B) ssyTORP (*). Сокращения: хрящ (car), подножка (f), мыс (p), барабанная перепонка (tm). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

7. Послеоперационный уход

1. Обеспечить адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Не назначайте антибиотики в профилактических целях без клинических показаний.
2. Посоветуйте пациентам не сморкаться и подчеркните строгую защиту от воды в течение двух недель после операции, чтобы избежать возможного повреждения места операции.
3. Выписка пациента в день операции или на следующий день, в зависимости от их послеоперационного восстановления и клинической оценки.
4. Запланируйте последующее наблюдение через две недели после операции для полного снятия повязки и оценки операционного поля.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это стандартный протокол послеоперационного ухода. Индивидуальные потребности пациента и клинические сценарии могут потребовать модификации.

Результаты

Это исследование включало в себя всесторонний анализ 60 случаев EEO. Для каждой методики, представленной в настоящем документе, были включены последние десять последовательных случаев с периодом наблюдения (FU) не менее трех месяцев. Все процедуры были проведены опытными хирургами в отделении отоларингологии университетской клиники Берна и Болоньи в период с апреля 2019 года по июнь 2023 года. Средний возраст (± стандартное отклонение (SD)) на дату операции составил 39,28 лет (±19,04). Из общего числа случаев 30 (50,0%) были ревизионными. Распределение между левым и правым бортами было почти равным: 31 случай (51,7%) на левом и 29 случаев (48,3%) на правом. В 55 (91,7%) случаях основным заболеванием была КОМ, а у 38 пациентов (63,3%) была холестеатома.

Результаты хирургических операций
Частота забора трансплантата (GIR) показала успешность 98,3% к последнему FU, и только в одном случае была отмечена повторная перфорация ТМ. Средний период FU составил 11,15 месяцев (SD ± 9,38 месяца). Выдавливание протеза произошло в 1 случае (2,1%), через 19 месяцев после операции. Кроме того, в 7 случаях (11,7%) потребовалась ревизионная операция из-за стойкой кондуктивной тугоухости (3 случая) или рецидивирующей холестеатомы (4 случая).

Аудиологические результаты
Каждому пациенту проводилась до- и послеоперационная аудиометрия чистого тона, которая представляла собой среднее значение чистого тона (ЧТА), представленное в виде порога слышимости (дБ ХЛ) на частотах 0,5 кГц, 1 кГц, 2 кГц и 4 кГц. До операции средний разрыв между воздухом и костной тканью (ABG) составлял 30,46 дБ ± 13,23 дБ. После операции наблюдалось значительное улучшение со снижением послеоперационной АБГ в среднем до 21,41 дБ ± 10,64 дБ. Улучшение было статистически значимым, что было определено по парному t-критерию (p < 0,01). Полный обзор результатов хирургического вмешательства можно найти в таблице 1.

Таблица 1: Характеристики заболевания пациентов и исход хирургического вмешательства. Сокращения: Air bone gap (ABG), Mean (M), Range (R), Standard deviation (SD). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Обсуждение

В этой статье приведены пошаговые инструкции по EEO. Существуют различные методики, виды трансплантатов и протезы для реконструкции цепи слуховых косточек^10,11. В зависимости от наличия или отсутствия надконструкции стремени, требуется PORP или TORP. Использование эндоскопа позволяет детально визуализировать и оценить цепь слуховых косточек и ее функциональность. Даже в сложных анатомических условиях эндоскоп обеспечивает оптимальный обзор овального окна и стремени супраструктуры или подножки для позиционирования трансплантата с большой точностью. Постаурикулярного разреза и мастоидэктомии часто можно избежать²⁷. Более того, это отличный инструмент для обучения неопытных хирургов как в анатомических, так и в хирургических^{аспектах}.

Недавно опубликованная литература продемонстрировала сопоставимые аудиологические исходы между эндоскопическим и микроскопическим OPL^{2 7,29}. Das et al. сообщили о значительном улучшении закрытия АБГ через один месяц при эндоскопической PORP OPL, но долгосрочные аудиологические исходы не показали статистически значимой разницы по сравнению с микроскопической техникой⁴. Систематический обзор, опубликованный Tsetsos et al., также показал сопоставимые аудиологические результаты как для микроскопических, так и для эндоскопических методов¹⁵. Они также наблюдали тенденцию к сокращению времени операции и снижению заболеваемости, такой как послеоперационная боль и раневые инфекции, при эндоскопическом методе. Анализ данных до- и послеоперационной аудиометрической оценки показал средний уровень ABG 30,46 дБ и 21,41 дБ соответственно. Отмечено статистически значимое улучшение завершения АБГ на 9,05 дБ ± 14,72 дБ между предоперационной и послеоперационной АКМ (p < 0,01). Публикация Soloperto et al. показала сопоставимые результаты со средним закрытием ABG 7,85 дБ HL (p < 0,01) у пациентов, перенесших реконструкцию аутологичного трансплантата¹⁶.

Несколько авторов сравнили синтетические протезы, в частности титановые, и аутологичные трансплантаты с точки зрения слухового исхода и осложнений. Aminth et al. провели проспективное исследование, сравнивающее инкус-аутотрансплантат с титановым PORP, и обнаружили значительно лучшие результаты слуха и захвата трансплантата в группе^{инкусов 30}. Кроме того, послеоперационные осложнения, такие как экструзия протеза и остаточная перфорация ТМ, чаще встречались в группе титановых PORP.

Было обнаружено, что OPL, выполненная с помощью трансплантата DCB, дает еще большие преимущества в снижении риска смещения или фиксации протеза по сравнению с использованием инкус-аутотрансплантата³¹. В области аутологичных трансплантатов различные варианты, такие как трансплантат DCB и аллотрансплантат malleus, показали сопоставимые аудиологические результаты. Оба варианта восстановили АБГ до уровня менее 20 дБ у 81% пациентов^{2 5,32}. Использование собственных тканей пациента сводит к минимуму риск отторжения имплантата или выдавливания протеза через ТМ, что приводит к повышению биосовместимости и уменьшению послеоперационных осложнений¹⁵. Тем не менее, аутологичные материалы имеют определенные недостатки. К ним относятся более длительная хирургическая продолжительность, необходимая для процесса ремоделирования, возможность сохранения микроскопических кусочков холестеатомы и ограничения доступности в зависимости от состояния цепи слуховых косточек^13,14. Зафиксирован один случай экструзии протеза (5%) в когорте из 20 синтетических протезов. Случаев экструзии при использовании аутологичных материалов не было.

КОМ, с холестеатомой или без нее, является наиболее частой причиной разрушения цепи слуховых косточек. Из 60 случаев на долю КОМ пришлось 55 (91,7%) случаев, а у 38 пациентов (63,3%) была выявлена гистологически подтвержденная холестеатома. До сих пор ведутся споры о наиболее подходящем времени для реконструкции цепи слуховых косточек. В случаях одноэтапной OPL эндоскопическая реконструкция цепи слуховых косточек выполняется одновременно с операцией COM. Если остаточное заболевание является потенциальной проблемой, реконструкция цепи слуховых косточек может быть отложена до более поздней процедуры, обычно запланированной через 12-18 месяцев после первоначальной операции и называемой второй OPL. В этом исследовании был принят единый подход с одноэтапной хирургией во всей когорте для достижения раннего восстановления слуха. Тем не менее, в сценариях, когда заболевание поражает подножку стремени, может быть целесообразно рассмотреть вторую стадию OPL. Как одноступенчатая, так и вторая стадия OPL, по-видимому, достигают схожих результатов слуха¹⁶.

Длинный отросток инкуса является наиболее уязвимой частью для некроза, вторичного как по отношению к травме, так и к инфекциям³³. В случаях исключительной эрозии длинного отростка инкуса повторное перекрытие щели косточки костным цементом является действительной альтернативой процедурам OPL, представленным в этой статье. Несколько авторов сообщили о сопоставимых долгосрочных аудиологических результатах, связанных с этим методом^34,35.

Ограниченный размер выборки в данном исследовании и относительно короткий период FU не позволяют получить надежные статистические результаты и всестороннюю оценку долгосрочных результатов отдельных методов OPL. Кроме того, параметрический статистический анализ малых подгрупп может привести к переоценке или вводящим в заблуждение выводам. Преобладающее внимание к случаям КОМ ограничивает возможность обобщения результатов на другие патологии среднего уха. Включение нескольких ревизионных случаев представляет собой особую проблему и может не в полной мере отражать первичные хирургические результаты.

В заключение следует отметить, что ВЭО является допустимым хирургическим вариантом для реконструкции цепи слуховых косточек с использованием аутологичного или синтетического материала. Это безопасная и малоинвазивная процедура с приемлемым восстановлением слуха.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog Solution	Karl Storz	15006H
Endoscopes 3 mm diameter, 15 cm length 0°, 30°, 45°and  70°	Karl Storz	7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA
Epinephrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	2824248
Gelatinous sponge (Gelfoam)	Pfizer	GTIN 00300090315085
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	80-010-02-04
Microsuction tubes	Spiggle&Theis	301004 - 301014
Monitor 32" 4K/3D	Monitor 32" 4K/3D	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	8253402
OsseoDuo	Bien Air	1700524-001
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	2262911000001100.00
Piezosurgery device	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	1600765-001
PORP mCLIP ARC Partial Prosthesis	MED-EL	58502 - 58520
Povidone-iodine (Betadine)	Mundi-Pharma	7680342821377
Ringer Solution	B. Braun	3570000
Standard otological instruments (otologic dissectors, needle dissector, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)	Karl Storz	N/A
Stapes Prosthesis Platin/PTFE	Spiggle&Theis	1054040600/10560600
Steel and diamond burrs	Bien Air	1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001
Syringe Injekt Solo 10 mL	Syringe Injekt Solo 10 mL	4606108N
TORP Implant for shortening	Spiggle&Theis	11830 - 11870