Protocolo y pautas para punto de cuidado pulmonar ecografía en el diagnóstico de enfermedades pulmonares neonatales basadas en consenso de expertos internacional

Resumen

Ecografía de pulmón es una herramienta valiosa y no invasiva para la evaluación de cabecera de enfermedades pulmonares neonatales. Sin embargo, una relativa falta de referencia estándares, protocolos y directrices puede limitar su aplicación. Aquí, nuestro objetivo es desarrollar un protocolo diagnóstico de la ecografía pulmonar neonatal estandarizados para ser utilizado en la toma de decisiones clínica.

Resumen

El ultrasonido es una herramienta de imagen cabecera segura que evita el uso de procedimientos de diagnóstico de las radiaciones ionizantes. Debido a su conveniencia, la ecografía de pulmón ha recibido creciente atención de médicos neonatales. Sin embargo, claras normas de referencia y pauta límites son necesarios para la exacta aplicación de esta modalidad de diagnóstico. Este documento pretende resumir la opinión de expertos y para proporcionar la dirección exacta para ayudar a facilitar el uso del ultrasonido pulmonar en el diagnóstico de enfermedades pulmonares neonatales.

Introducción

La radiografía de tórax (RXT) o tomografía computarizada de tórax (pecho CT) son las principales herramientas de proyección de imagen en el diagnóstico de enfermedades pulmonares. Durante mucho tiempo, la ecografía de pulmón (LUS) era considerada una "zona prohibida" en el diagnóstico de enfermedades pulmonares ya que las ondas ultrasónicas se reflejaban totalmente al encontrar aire. Sin embargo, mediante la utilización de ultrasonidos artefactos formados por diferentes cambios patológicos en adultos, niños y recién nacidos^1,2,3,4,5, esta "zona prohibida" ha sido ultrasonido pulmonar impugnada y point-of-care (POC-LUS) se ha utilizado con éxito para el diagnóstico de enfermedades pulmonares. Algunos autores han recomendado POC-LUS como una modalidad de imagen preferida en evaluación de enfermedades pulmonares debido a su mayor precisión, confiabilidad, facilidad de funcionamiento y ausencia de posibles efectos adversos (es decir, radiación)^{5,6 , 7}. en algunos intensivos en unidades de cuidado neonatal (UCIN), POC-LUS ha substituido CXR y convertirse en el enfoque de primera línea utilizado para la diagnosis y la diagnosis diferenciada de pulmonar neonatal varios de enfermedades^{5,6, 7 , 8 , 9}.

Sin embargo, el uso de LUS POC sigue siendo limitado debido a la falta de protocolos, normas de diagnóstico y pautas de funcionamiento. Promover la utilización adecuada de POC-LUS en el ámbito neonatal, la división de Perinatología de la sociedad de Pediatría de China y la división de Neonatal ecografía la sociedad de la Asociación China del neonatólogo en combinación con la Universidad de chino de la Ultrasonido crítico han organizado un grupo de expertos internacional para revisar las últimas publicaciones en LUS neonatal. El panel resume estas opiniones de expertos y había desarrollado los actuales protocolos LUS y pautas para su uso. El principal objetivo es popularizar el uso de POC-LUS en UCIN es reducir el número de RT y evitando así los posibles efectos nocivos inducidos por radiación. Como una técnica de imagen en tiempo real, LUS es fácil de usar, fácil de aprender y fácil de replicar con el entrenamiento apropiado.

Pacientes y el momento de la examinación de LUS

Indicaciones para el examen de POC-LUS inicial incluyen: (i) un recién nacido ingresados por sospecha (ii) prenatal dificultad respiratoria de las lesiones del pulmón y (iii) un recién nacido con un repentino deterioro de estado respiratorio.

Las indicaciones para un examen de POC-LUS seguimiento incluyen: (i) para ayudar a guiar la asistencia respiratoria (en manos experimentadas, asistida por ecografía al destete de la ventilación mecánica puede significativamente reducir la duración de la ventilación mecánica y reducir fracaso de la extubación.); (ii) para ayudar a orientar cambios en el nivel de asistencia respiratoria después de la entrega de surfactante, así como determinar la necesidad de un tratamiento con surfactante repetición; (iii) supervisión del progreso de enfermedad respiratoria cuando sea necesario; (iv) seguimiento de los cambios en el volumen pulmonar o el grado de atelectasia en el período de lavado broncoalveolar de post (es decir, para los niños con síndrome de aspiración meconial, neumonía grave o atelectasia) así como mejorar la visualización de la terapéutica efectos de la toracocentesis (derrame pleural o neumotórax)^10,11.

Terminología de Ultrasonografía de pulmón

Línea pleural y pulmón deslizante ^{12 , 13}: una línea pleural es un reflejo de hyperechoic formado por la diferencia de impedancia acústica entre la interfaz de superficie pleural y pulmón. Aparece como una línea regular, liso y relativamente recto hyperechoic (suplementario Figura 1). Borrosa, irregularidades, interrupción de la continuidad o ausencia de la línea pleural indica anormalidades. En una ecografía en tiempo real, la línea pleural se mueve en un a y fro-patrón, sincronizado con el movimiento respiratorio. Este tipo de movimiento se llama pulmón deslizante (Video 1). La ausencia de pulmón deslizante es siempre patológica.

-Vestido de noche ^{12 , 13}: un vestido es un tipo de artefacto de reverberación causada por múltiples reflexiones de la pleura cuando la sonda es perpendicular a las costillas para el análisis. Líneas están situadas debajo de la línea pleural y se presentan como una serie de líneas paralelas hyperechoic lisa, clara, regular y equidistante. Los ecos de las líneas disminuyen gradualmente a medida que se mueven más en el campo del pulmón donde finalmente desaparecen (suplementario Figura 2).

Línea B, B-line confluente y síndrome alveolar intersticial ^{13 , 14 , 15}: basado en la literatura actual y nuestras experiencias clínicas en el campo de las enfermedades pulmonares neonatales, hemos definido estos términos como sigue: una línea de B es un tipo de reflexión hyperechoic lineal de un artefacto causado por una onda de ultrasonido encontrando la interfaz de gas-líquido alveolar. B-líneas surgen y son más o menos verticales a la línea pleural. Se separan hacia abajo al borde de la pantalla sin el descoloramiento y moverse en sincronía con el deslizamiento del pulmón. Un B-line confluente se define como todo el espacio intercostal con líneas B (fusión de la línea B, que reflejan las líneas de la B que son difíciles de distinguir y contar) entre dos sombras acústicas de las costillas. Síndrome alveolar intersticial (AIS) se define como dos o más espacios intercostales secuenciales con B-líneas confluentes en cualquier área de exploración (suplementario Figura 3).

B-líneas compactas y pulmón blanco ^{15 , 16}: cuando la sonda se usa para escanear perpendicularmente a las costillas, la presencia de líneas B concentradas puede causar la sombra acústica de las costillas a desaparecer dentro de toda la zona de exploración. Este tipo de línea B se llama una línea B compactada. Un pulmón blanco está presente cuando cada zona de análisis a ambos lados del pulmón presenta como compacto B líneas. B-líneas compactas y un pulmón blanco son manifestaciones de edema pulmonar severo (suplementario figura 4).

Consolidación pulmonar y signo de desmenuzar ^{17 , 18}: LUS, campos del pulmón pueden que tenga una densidad de tejido-como (tejido pulmonar 'hepatization'), que generalmente representa la consolidación pulmonar. Consolidación pulmonar puede acompañarse bronchograms del aire, fluido bronchograms o bronchograms del aire dinámico incluso en los casos más severos (Video 2). Cuando no está claro el límite entre el tejido del pulmón consolidado y el tejido pulmonar aireado, las señales ultrasónicas hyperechoic formadas entre las dos zonas se llaman signos de desmenuzar (suplementario Figura 5).

Pulso de pulmón ¹⁹: si consolidación pulmonar es lo suficientemente grande y cerca de los bordes del corazón, el pulmón consolidado puede ser pulsátil sincronizado con los latidos del corazón cuando observó con ultrasonido en tiempo real. Este signo es llamado el pulso del pulmón (Video 3).

Punto de pulmón ^{13 , 18 , 20}: bajo ultrasonido en tiempo real, la apariencia de un espacio alternativo donde pulmón deslizante está presente y ausente entonces es llamada un punto de pulmón. El punto de pulmón es un signo específico de un neumotórax y puede localizar con precisión la posición del límite de gas cuando existe un neumotórax leve-moderada (suplementario Figura 6).

Punto de pulmón doble ²¹: debido a las diferencias en la severidad o la naturaleza de las lesiones en diferentes áreas de los pulmones, podría encontrarse una clara diferencia entre los campos superior e inferior del pulmón con exploraciones perpendiculares, que forma un corte agudo punto entre el campo pulmonar superior e inferior conocido como punto doble (suplemento Figura 7).

Sandy beach signo y signo de la estratosfera ^{20 , 21 , 22}: bajo ecografía modo M, una serie de línea ondulada por encima de la línea pleural y eco el punto granular uniforme (generado por el deslizamiento del pulmón) por debajo de la línea pleural juntos puede formar un signo como Playa conocido como una playa de arena signo o signo de orilla del mar. Cuando desaparece el pulmón deslizante, los ecos de punto granular son sustituidos por una serie de líneas paralelas horizontales. Este tipo de señal ultrasónica es conocido como un signo de la estratosfera o signo de código de barras (suplementario Figura 8).

Protocolo

Este trabajo fue aprobado por el Comité de ética de investigación de Beijing Chaoyang Distrito Comité de ciencia y tecnología y el Comité de ética del distrito de Chaoyang de Beijing materno y Hospital de salud del niño, y que el protocolo sigue las pautas del Comité de ética de investigación del hospital.

1. preparación de exámenes de ultrasonido

1. Selección de sonda
   1. Seleccione una sonda lineal de alta frecuencia (≥9.0 MHz) para POC-LUS para alta resolución.
      Nota: Se utiliza una sonda lineal de frecuencia más alta para asegurar una resolución más alta. Para bebés con una edad gestacional inferior o bajo peso al nacer, se requiere una sonda de frecuencia más alta. Cuando la penetración no es suficiente, disminuir la frecuencia o cambiar a una sonda de trazador de líneas de frecuencia inferior. Si no se dispone de ninguna sonda lineal conveniente, considerar el uso de una sonda de alta frecuencia (≥8.0 MHz) convexo.
2. Desinfección de la sonda
   1. Desinfectar la sonda antes y después de examinación del paciente para evitar la infección nosocomial y la contaminación cruzada.
      Nota: El más fácil, más conveniente y efectivo método de desinfección es el uso de toallitas de desinfección especial. Alternativamente, guantes o cubiertas de sonda pueden también ser consideradas.
3. Selección de PRESET
   1. Elija un ajuste preestablecido LUS.
   2. Optimiza la imagen pulmonar exploración si hay no hay LUS preestablecido.
      1. Seleccione uno de los presets de Piezas pequeñas .
      2. Modificar los parámetros para realizar la exploración del pulmón. Ajuste el botón de profundidad para hacerlo 4-5 cm.
      3. Presione el botón de Zona de enfoque se centra de 1-2 y ajuste la posición de foco cerca del nivel de la línea pleural. Gire el botón de SRI (Speckle Imaging reducción) y seleccione nivel 2-3 para reducir el ruido del punto.
      4. Gire el botón CRI (travesaño) y seleccione el nivel 2 para mejorar la resolución de contraste. Activar los armónicos para mejorar la relación señal-ruido o utilizar la frecuencia fundamental para más líneas o líneas B.
4. Aplicación de gel de ultrasonido
   1. Caliente el gel.
   2. Aplicar una capa de gel en el transductor. Asegúrese de evitar burbujas de aire entre el transductor y la superficie de la piel.

2. niño de posicionamiento

1. Mantener al niño en un estado tranquilo.
2. Empañar el niño exponiendo solamente el área a examinarse.
3. Coloque el niño en la supina, prona o posición antes y durante el proceso de examen.
   Nota: en general, no recomendamos usar sedantes mientras que se recomienda el uso de chupete. Posición supina es conveniente para la exploración del tórax anterior y lateral. Colocación propensa o lado es conveniente para la exploración de la parte posterior y lateral del tórax.

3. pulmón de partición

1. Método 6-región
   1. Cada pulmón se dividen en tres regiones: zona anterior, lateral y posterior del pulmón. Para ello, utilice la línea axilar anterior y la línea axilar posterior como límites. Ambos pulmones se dividen en un total de seis regiones.
2. Método de doce-región
   1. Mediante el uso de la línea que une los pezones, cada pulmón se dividen en campos pulmonares superior e inferior, resultando en un total de 12 regiones en ambos lados de los pulmones.
      Nota: Analizar cuidadosamente los campos del pulmón entero. Cada una de las áreas de 6 o 12 debe analizarse por separado para asegurar una cobertura completa y para minimizar la posibilidad de falta de lesiones pulmonares existentes.

4. selección del modo de exploración

1. Ultrasonido modo B
   1. Presione el botón 2D en la interfaz de usuario para iniciar la exploración en modo B.
      Nota: Modo B exploración es la más importante y el modo más utilizado en la obtención de imágenes LUS. La mayoría de las enfermedades pulmonares se puede diagnosticar con B-modo de exploración.
2. Modo M
   1. Presione el botón M en la interfaz de usuario para iniciar la exploración en modo M si es necesario.
      Nota: Modo M es útil para más confirmación de la posibilidad de neumotórax.
3. Ultrasonido Doppler color o power
   1. Presione el botón C o PD en la interfaz de usuario para iniciar el examen Doppler color o power si es necesario.
      Nota: Ultrasonido Doppler se usa ocasionalmente para evaluar el flujo sanguíneo en el área de consolidación pulmonar o distinguir los bronquios de los vasos sanguíneos.

5. métodos de exploración

1. Perpendicular la exploración
   1. Coloque el transductor perpendicular a las costillas y deslícela desde la línea media hacia el lado lateral del eje amplia para llevar a cabo la exploración perpendicular.
   2. Después de escaneado inicial área del pulmón, el transductor de hasta y escanean las áreas restantes hasta que se examinan todos los campos del pulmón.
      Nota: Exploración Perpendicular es el método de análisis más importantes. Manteniendo el transductor perpendicular a la costilla es la clave para obtener resultados precisos y confiables.
2. Análisis paralelo
   1. Rotar el transductor 90° después de terminar el escaneo perpendicular. Mantener el transductor paralelo a las costillas y lo deslícelo a largo del eje estrecho para realizar la exploración paralela.
   2. Después se analiza el área inicial del pulmón, mueva hacia el transductor de hasta abajo scan las áreas restantes hasta que se examinan todos los campos del pulmón.
3. Transdiaphragmatic exploración
   1. Coloque el transductor por debajo del xifoides y el transductor del ángulo de lado a lado para analizar el diafragma y la parte inferior de los pulmones a través del hígado como la ventana acústica.
      Nota: Aumentar la profundidad y Activar escaneo convexo virtual para ampliar el campo área lejana si es necesario.

Resultados

El objetivo principal de este protocolo y pauta es instruir a los usuarios sobre el uso de LUS para diagnosticar y diferenciar enfermedades pulmonar neonatal. Éstos incluyen síndrome de dificultad respiratoria (SDR), taquipnea transitoria del recién nacido (TTN), neumonía, síndrome de aspiración meconial (MAS), hemorragia pulmonar, atelectasia pulmonar y neumotórax, etcetera. Así, las características LUS neonatales normales y los criterios de diagnóstico de LUS para enfermedades pulmonares diferentes se describen en detalle.

Ultrasonido pulmonar Neonatal normal

El campo pulmonar neonatal normal aparece hipoecoico en un ultrasonido modo B. Líneas pleurales y líneas son lisas, regulares y rectos. Como se mencionó anteriormente, las líneas son hyperechoic, dispuesto en paralelo y equidistante de uno entre sí, que forman una especie de bambú-como aspecto, conocido como el signo de bambú. Ecos-line disminuyen gradualmente hasta desaparecer desde el bajo a la parte profunda de los campos pulmonares. Puede no haber cualquier líneas B (tres a siete días después del nacimiento) o pocas líneas B (dentro de tres a siete días después del nacimiento) en los campos del pulmón. Sin embargo, hay no AIS, efusión pleural y consolidación pulmonar. Pulmón deslizante es detectable por ultrasonido en tiempo real, mientras que en imágenes de modo M, aparece un patrón linear en los tejidos superficiales a la línea pleural y un patrón de granulado o arena aparece debajo de la línea pleural, crea el signo de la orilla del mar (figura 1)^{23 ,24}.

LUS características y criterios de diagnóstico para enfermedades de los pulmones de los recién nacidos

Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) del recién nacido

RDS se refiere a una enfermedad pulmonar donde manifestaciones clínicas principales son la taquipnea, retracciones, gruñidos y cianosis. Presenta inmediatamente después del nacimiento. RDS es causada por una deficiencia de surfactante pulmonar en recién nacidos prematuros y de término de primaria o secundaria respectivamente. Falta de surfactante provoca desarrollo de atelectasia pulmonar y pulmón bajo volúmenes^25,26,27. Actualmente, el diagnóstico de SDR se basa en la historia, manifestaciones clínicas y resultados de la RT. Sin embargo, RDS también se puede diagnosticar fácilmente y con precisión por LUS. Un metanálisis que incluyó a 673 recién nacidos con SDR demostró que la sensibilidad y especificidad de la LUS en el diagnóstico de RDS era 99% y 96%, respectivamente²⁸.

Diagnóstico LUS de RDS se basa en los siguientes resultados^{16,28,29,30,31,32,33,34}. (i) consolidaciones pulmonares acompañadas de aire bronchograms son la manifestación más importante de la LUS de RDS, que se caracteriza por lo siguiente: (a) consolidaciones más a menudo se observan en la parte posterior de los pulmones. El grado de consolidación se relaciona con la severidad de la enfermedad. (b) consolidaciones se limitan a la región por debajo de la pleura en pacientes leve de RDS. Por el contrario, las áreas de consolidación pueden extenderse a partes más profundas de los campos pulmonares en más severa SDR. (c), consolidaciones son generalmente visibles en campos diferentes del pulmón bilateral. Sin embargo, pueden ser limitadas a ciertos espacios intercostales en el lado del pulmón. Zonas consolidadas muestran una calidad irregular hipoecoico y el límite con el tejido pulmonar circundante es clara y fácil de distinguir. (d) aire-bronchograms muestran densas, moteados o copo de nieve-como formas. (ii) la línea pleural es anormal, y las líneas desaparecen. (iii) las zonas no consolidadas pueden aparecer como AIS. (iv) 15% a 20% de los pacientes puede tener diferentes grados de derrame pleural unilateral o bilateral.

Además, cambios en el estado pulmonar pueden ser eficiente seguimiento por LUS. Mejoras en resultados de LUS se observan a menudo primero en áreas de pulmón anterior porque estas zonas son no dependientes y mejor ventilado. Transición desde la consolidación inducida por la agregación de emisión (AIE), AIE a edema intersticial (IE), y IE a un patrón LUS normal o viceversa puede ser visto. Esta calidad LUS permite la estimación del efecto de la terapia de reemplazo de surfactante (figura 2).

Taquipnea transitoria del recién nacido (TTN)

TTN es también conocida como "pulmón húmedo" del recién nacido. Es una de las enfermedades respiratorias más comunes en los recién nacidos. TTN es autolimitada con la mayoría de los pacientes recupera en 24-72 horas sin ninguna intervención especial. En raras ocasiones, puede conducir a severa dificultad respiratoria, hipoxemia, neumotórax o incluso la muerte de^35,36. TTN es a menudo underdiagnosed, especialmente entre los niños prematuros. Se ha reportado que el 62% a 77% de los recién nacidos que fueron diagnosticados clínicamente con RDS tenido TTN según los tradicionales criterios diagnósticos^36,37. LUS puede eliminar tales errores diagnósticos ya que TTN puede ser fácilmente diferenciado de RDS y otras enfermedades pulmonares por LUS.

La principal característica de TTN es edema pulmonar sin consolidaciones pulmonares, y se diagnostica basado en los siguientes resultados^{21,30,31,38,39}. (i) TTN suave se manifiesta principalmente como AIS y un punto de pulmón doble. Severa taquipnea transitoria en el período agudo se manifiesta principalmente como un compacto B-line, pulmón blanco o AIS severas, mientras que un punto de pulmón doble puede aparecer con la recuperación de la enfermedad. (ii) TTN leve o grave se caracteriza por anormalidades de la línea pleural, desaparición-Vestido de noche y diferentes grados de derrame pleural en uno o el lado bilateral del pecho. (iii) consolidación no se observa en los campos pulmonares (figura 3).

P neumonía del recién nacido

La neumonía se refiere a la inflamación del parénquima pulmonar, incluyendo la vía aérea terminal, espacio alveolar y zonas intersticiales pulmonares. Es causada por microorganismos infecciosos o factores físicos o químicos. Patológico, edema, hiperemia y exudado inflamatorio alveolar están presentes. Cuando se produce necrosis de las células epitelio bronchiolar, desechos celulares y moco en el lumen pueden causar atelectasia e interceptación del aire regional. La neumonía es responsable de más de 1/3 de todos los recién nacidas hospitalizaciones y cuentas de neumonía infecciosa por más de 1/4 de todas las muertes neonatales, sobre todo en el mundo en desarrollo^40,41. Un metanálisis demostró una sensibilidad superior a 96% y especificidad superior al 93% cuando la LUS se utiliza para diagnosticar la neumonía en adultos y niños^42,43.

Características de LUS de neumonía incluyen los siguientes^{43,44,45,46,47,48}. (i) consolidaciones pulmonares acompañados por bronchograms aire o líquido-bronchograms; Consolidaciones pulmonares son la principal característica de la proyección de imagen de ultrasonido de neumonía, que se caracterizan por lo siguiente: (a) el tamaño de la consolidación en neumonía grave es generalmente grande, con límites irregulares o dentados. El signo del fragmento es visible en los bordes de las áreas consolidadas y los bronchograms dinámica a menudo son visibles en pacientes graves. (b) consolidaciones pueden ubicarse en una o más posiciones en los campos pulmonares, y áreas consolidadas pueden diferir en tamaño y forma en los campos pulmonares diferentes. (ii) la línea pleural es anormal y líneas desaparecen. (iii) líneas B o AIS son visible en las áreas nonconsolidated. (iv) diferentes grados de derrame pleural unilateral o bilateral son visibles en algunos bebés. (v) las principales manifestaciones de neumonía leve o temprana pueden presentarse como consolidaciones focales pequeñas subpleural y AIS (figura 4).

Síndrome de aspiración meconial (MAS) del recién nacido

MAS es debido a hipoxia fetal hacia la defecación y la inhalación de líquido amniótico teñido de meconio por el niño antes o durante el proceso de entrega. Las partículas de meconio causan obstrucción mecánica de los bronquiolos terminales y alvéolos junto con inflamación química y la deficiencia de surfactante secundario. Estos cambios aún más llevan a interceptación del aire, atelectasia y edema pulmonar intersticial o alveolar. Los recién nacidos con severa MAS a menudo se presentan con signos de severa dificultad respiratoria, incluyendo cianosis, taquipnea, nasal aleteo y retracciones y gruñir dentro de horas después del nacimiento. MAS es una contabilidad de enfermedad pulmonar muy grave para aproximadamente el 10% de los casos de insuficiencia respiratoria neonatal. Entre estos pacientes 10% a 20% experimentará neumotórax y divulgado la mortalidad puede ser tan alta como 39% en el desarrollo y recién industrializados países^49,50.

Las bases para el diagnóstico LUS de MAS son^51,52,53: consolidaciones (i) pulmonar acompañadas de aire bronchograms son la ecografía más importante característico de MAS. El perímetro de consolidación se relaciona con el grado de la enfermedad. Los bordes de la zona de consolidación son irregulares o dentados y el signo del fragmento es visible. Los grados de consolidación pueden ser diferente entre las dos partes del pulmón. Del mismo modo, diferentes tamaños de consolidación pueden estar presentes en el mismo lado del pulmón. (ii) la línea pleural es anormal, y la línea desaparece. (iii) las líneas B o AIS son visible en la zona nonconsolidated. (iv) algunos pacientes pueden tener diferentes grados de derrame pleural unilateral o bilateral. Es difícil de distinguir MAS y neumonía únicamente en base a manifestaciones de ultrasonido. Por lo tanto, para obtener un diagnóstico definitivo suele ser necesario combinar hallazgos ecográficos con historia perinatal, examen físico y los resultados del laboratorio (figura 5).

Hemorragia pulmonar del recién nacido (PHN)

PHN no es una enfermedad pulmonar independiente. En general, es una última complicación de otras enfermedades, su aparición es repentina y el niño deteriora rápidamente causando neuralgia Postherpética que una alta tasa de mortalidad. Patológico, PHN puede presentarse como una hemorragia focal, regional o difusa, generalmente con daño estructural alveolar. También puede verse afectada la zona intersticial del pulmón. NPH a menudo se produce dentro de los primeros días después del nacimiento con casi el 90% de NPH que ocurren dentro de la primera semana de vida^54,55.

Las principales características LUS en NPH son^56,57: símbolo (i) el fragmento es el más común y la más importante muestra LUS de PHN. (ii) el grado de consolidación pulmonar acompañada de aire bronchograms están estrechamente relacionados con la severidad de las enfermedades primarias. (iii) más del 80% de los pacientes tienen diferentes grados de derrame pleural unilateral o bilateral. Toracocentesis confirma generalmente que el derrame es el sangrado. En casos severos, fibrosos, cuerdos, objetos flotantes que se forman por la degeneración de la fibrina son visibles dentro del derrame. Estos objetos pueden verse flotando en el derrame junto con el movimiento respiratorio por ultrasonido en tiempo real. (iv) otros signos incluyen anormalidades de la línea pleural, desaparición-Vestido de noche y AIS (figura 6).

Atelectasia pulmonar del recién nacido

Insuficiente aireación resultantes del colapso del tejido pulmonar previamente ampliado se define como atelectasia^49,50. La atelectasia puede dividirse en atelectasia obstructiva y compresión basada en la fisiopatología. También se puede dividir en atelectasia completa y atelectasia incompleta según el grado de atelectasia. Es no sólo una enfermedad independiente, sino más bien una complicación frecuente de múltiples enfermedades. La atelectasia es una causa común de dificultad respiratoria neonatal y contribuye a menudo a enfermedad prolongada o dificultad para el destete de la ventilación. Diagnóstico correcto y tratamiento adecuado conduce a mejores resultados^58,59. Luís tienen un gran valor diagnóstico en los casos de atelectasia pulmonar.

Resultados de LUS característicos incluyen^60,61,62: () consolidación pulmonar acompañada de bronchograms del aire, o incluso dinámico bronchograms o bronchograms del aire paralelo son visibles en los casos graves. (ii) los bordes de la zona de consolidación son relativamente claras y regulares en severa grande-área atelectasia pulmonar. Si la atelectasia se limita a una región pequeña, los bordes de la zona de consolidación pueden no ser obvios. (iii) la línea pleural en el área de consolidación es anormal y líneas desaparecen. (iv) en las primeras etapas de atelectasia severa o de gran superficie, el pulso de pulmón puede ser visible mientras que el deslizamiento del pulmón a menudo desaparece bajo ultrasonido en tiempo real. (v) el flujo sanguíneo pulmonar puede ser visible en las zonas consolidadas por color o power Doppler ultrasonido. Si la atelectasia persiste (las etapas finales de atelectasia), los bronchograms dinámica y el flujo de sangre va a desaparecer (figura 7, figura 8, Video 4, Video suplementario 1, suplementario Video 2).

Neumotórax del recién nacido

Acumulación anormal de aire en el espacio pleural se define como un neumotórax. Es una enfermedad neonatal relativamente común pero crítica asociada con alta morbilidad y mortalidad especialmente en niños prematuros^63,64. Diagnosis del ultrasonido de un neumotórax es muy sensible y específica. Meta análisis y estudios prospectivos controlados han demostrado que la LUS es más precisa que la RxTx para la detección de neumotórax^66,67.

Neumotórax se diagnostica basado en el siguiente LUS signos^{20,65,66,67,68}: (i) desaparición del pulmón deslizante es el signo más importante en la diagnosis del ultrasonido de neumotórax. Si hay desplazamiento del pulmón, neumotórax esencialmente puede ser excluido. (ii) no hay signos de cola de B-line o cometa, si presente neumotórax también puede ser excluido. (iii) la presencia clara del punto de pulmón es un signo específico para la diagnosis del ultrasonido del neumotórax leve a moderada. Sin embargo, no hay ningún punto de pulmón en neumotórax severo. La especificidad del punto pulmonar en el diagnóstico de neumotórax es 100% mientras que la sensibilidad de aproximadamente el 70% o mayor de²¹. (iv) la línea pleural y líneas están presentes. El neumotórax puede ser excluido si estas líneas desaparecen. (v) en modo M de la playa de arena señales son sustituidas por las señales de la estratosfera (figura 9, figura 10, Video, 5, 6 del Video).

Para principiantes, pueden seguirse los pasos siguientes si existen dudas clínicas. (i) en primer lugar, observar la línea pleural y el vestido: si están ausentes, el neumotórax puede ser excluido. (ii) si la línea pleural y líneas están presentes (que es el aspecto normal del pulmón bajo ultrasonido modo B), observar pulmón deslizante bajo ultrasonido en tiempo real. Si está presente, el neumotórax puede ser excluido. (iii) si desaparece el pulmón deslizante, observar el signo de cola de B-line o cometa. Si bien está presente, el neumotórax puede ser excluido. (iv) si el pulmón deslizante desaparece y no hay ninguna línea B, observar el pulmón punto. Si está presente, entonces neumotórax leve a moderado esencialmente se confirma. Si está ausente, neumotórax severo puede haber ocurrido. (v) en proyección de imagen modo M, si la señal de playa se sustituye por un signo de la estratosfera, confirmó la existencia de neumotórax es mayor. En la figura 11se muestra el procedimiento de diagnóstico de neumotórax.

Edema pulmonar en la insuficiencia cardiaca

Causas de edema pulmonar en los recién nacidos son similares a los de la población adulta. Además de los recién nacidos con cardiopatías congénitas o insuficiencia cardiaca, muchos bebés prematuros con displasia broncopulmonar (DBP) pueden mostrar signos que son compatibles con edema pulmonar^69,70. En ocasiones, LUS muestra un aumento en B-líneas bilaterales o líquido intersticial incluso antes de RT. Este patrón puede mejorar tratamiento cardíaco o una cirugía.

Examinar la posición y colocación correcta de la ETT

En las poblaciones pediátricas y neonatales, estudios han demostrado que POC-US están una herramienta viable que se ha utilizado clínicamente para verificar la colocación del tubo endotraqueal correcto (ETT) y una punta ETT aceptable posición^{71,72, 7374,}de^,75. Colocación correcta de la ETT incluye intubación traqueal y una aceptable posición de punta ETT. Visualización de la punta de la ETT a una distancia que van de 0,5 a 1,0 cm desde el borde superior del arco aórtico sugiere que la ETT no es demasiado profunda. Este método ha sido validado en varios estudios⁷³. Un reciente estudio confirmó estos resultados y encontró que el ultrasonido proporciona imágenes más rápidamente que la RxTx (media 19,3 vs 47 minutos, respectivamente)⁷². La concordancia de POC-Estados Unidos con CXR reconocer profundos y poco profundos consejos ETT fue 95%. La sensibilidad de LUS para detectar profundamente colocados consejos ETT en rayos x fue de 86% (especificidad del 96%)⁷³. Otros estudios han evaluado la distancia entre la punta de la ETT y el aspecto superior de la arteria pulmonar principal que anatómicamente corresponde al nivel de la carina y encontró una buena correlación entre esta técnica y la radiografía^{75, 76}.

Figura 1: Características LUS normales Neonatal.
En proyección de imagen de modo B, la línea pleural y mostrar una línea lisa, líneas regulares y hyperechoic dispuestos en paralelo y equidistante entre sí, que es signo de bambú. Los ecos-line disminuyen gradualmente hasta desaparecer. En M-mode, un signo de la orilla del mar está presente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Características de los pacientes RDS de la imagen de la LUS.
RT (A) de un paciente con grado II-III RDS (A-1). LUS muestra consolidación pulmonar con los bronchograms del aire en campos pulmonares bilaterales, desaparición de la línea pleural y líneas (A-2: pulmón izquierdo, A-3: pulmón derecho).
CXR (B) de un paciente con grado III RDS (B-1). LUS muestra una gran área de consolidación y un pequeño derrame en el pulmón izquierdo (B-2), importante consolidación en el campo superior y una gran cantidad de derrame pleural en el campo más bajo del pulmón derecho (B-3). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Imagen de LUS características de los pacientes TTN.
(A) punto de pulmón doble. Punto de corte claro y agudo entre los campos superior e inferior del pulmón. Se forma cuando hay diferencias en el grado de cambios patológicos. Este signo a menudo se observa en taquipnea transitoria leve.
LUS (B) muestra una desaparición de la línea pleural y líneas, así como AIS en los campos del pulmón.
(C) un área del líquido en el pulmón derecho que indica un derrame pleural.
(D) la densa línea de B hace que la sombra acústica de las costillas a desaparecer de toda la zona explorada. Este tipo de línea B se llama una línea B compactada. Pulmón blanco se define como la existencia de líneas B compactas dentro de cada campo pulmonar. B-líneas compactas y pulmón blanco son signos comunes de ultrasonido de TTN severa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Imagen de LUS características de los pacientes de neumonía.
Análisis Vertical (A): la imagen muestra grandes áreas de consolidación pulmonar con los bronchograms del aire en el campo pulmonar. El área de consolidación tiene límites irregulares.
(B) la exploración paralela: la imagen muestra grandes áreas de consolidación pulmonar con los bronchograms del aire importantes en el campo pulmonar.
(C) Extended ver: un paciente de la neumonía grave. Vista ampliada muestra un aspecto entero de las consolidaciones que implican el pulmón izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Características de los pacientes de MAS de la imagen de la LUS.
(A) LUS muestra grandes áreas de consolidación pulmonar con bordes irregulares, especialmente en el pulmón derecho. Este hallazgo es consistente con la RT.
LUS (B) muestra una consolidación pulmonar grande con los bronchograms del aire, bordes irregulares, anormal línea pleural y la ausencia de líneas. La RxTx muestra opacidades irregulares que sugieren altamente MAS. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Características de imagen LUS de PHN.
(A) resultados del ultrasonido en un paciente grave de PHN. CXR muestra campos del pulmón brumoso bilateral con volúmenes pulmonares bajos y derrames pleurales. Centro y derecha: LUS muestra un área de consolidación pulmonar con un Broncograma de aire, purgar el signo en el borde de la consolidación y derrame pleural en ambos lados de los pulmones. El derrame pleural toracocentesis confirmado hemorrágica. Línea pleural y vestido son ausentes. Depósitos de proteína fibrosa se observan como objetos flotantes muestan en ultrasonido en tiempo real.
(B) derrame Pleural como el ultrasonido principal en pacientes de NPH. LUS muestra derrame pleural significativo en ambos lados del pecho (más grave en la derecha). Este hallazgo es consistente con la RT. El líquido fue confirmado para ser sangriento por toracocentesis. Los otros resultados son AIS y signos de leve fragmento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Características de imagen LUS de atelectasia pulmonar del recién nacido.
LUS muestra una zona de gran consolidación con bordes regulares en el pulmón derecho (A, B, C). La ecogenicidad del tejido pulmonar consolidado es similar a la del tejido hepático adyacente (B, C). Bronchograms del aire significativos se observan (C). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Flujo de sangre dentro de la atelectasia
LUS de modo B (A) muestra una consolidación de la gran zona con un importante aire-bronchograms (flecha) márgenes, así como regulares, presentadas como atelectasia.
(B) Color Doppler ultrasonido muestra fuente de sangre arterial significativa en consolidada área del pulmón (Video 4). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 9: Punto pulmón neumotórax leve-moderada
(A) TTN paciente con neumotórax. El LUS de modo B muestra una línea pleural anormal, AIS y desapareciendo líneas en el pulmón izquierdo. Pulmón derecho muestra un punto de pulmón. Desplazamiento del pulmón ocurre en el área de B-line pero está ausente en la zona-Vestido de noche en ultrasonido en tiempo real (vídeo 5).
(B) RDS de paciente con neumotórax. LUS de modo B muestra una consolidación pulmonar grande con los bronchograms del aire en el pulmón izquierdo y una pequeña consolidación en el pulmón derecho. La línea pleural y líneas están presentes en el lado derecho del pulmón derecho.
Pulmón (C) el punto bajo modo M. Pulmón izquierdo muestra la playa. Pulmón derecho muestra el punto de pulmón (el punto entre la playa signo y signo de la estratosfera), confirmando el neumotórax leve. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 10: LUS en neumotórax masivo
(A) RxTx muestra una severo neumotórax en el pulmón izquierdo. Línea pleural y líneas están presentes en el pulmón izquierdo, pero no hay punto de pulmón se encuentra. LUS muestra AIS en el pulmón derecho. Pulmón deslizante desaparece en el campo de pulmón izquierdo entero mientras presente en la ecografía en tiempo real (vídeo 6).
(B) en modo M el pulmón derecho muestra una playa mientras que el pulmón izquierdo presenta una muestra de la estratosfera (también conocido como una señal de código de barras). Esto confirma un severo neumotórax en el hemithorax izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 11: Diagrama de flujo para el procedimiento de diagnóstico de neumotórax Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Pulmón deslizante
La línea pleural se mueve en sincronía con la respiración. Por favor haga clic aquí para ver este video. (Clic derecho para descargar)

Video 2: Aire dinámico bronchograms
Cuando hay consolidación pulmonar grave aire bronchograms mover con las respiraciones. Este tipo de Broncograma de aire es también conocido como Broncograma de aire dinámico. Por favor haga clic aquí para ver este video. (Clic derecho para descargar)

Video 3: Pulso de pulmón
Si el área de consolidación pulmonar es lo suficientemente grande, el pulmón consolidado pulsa en sincronía con los latidos del corazón, este tipo de pulsación se llama el pulso pulmonar. Por favor haga clic aquí para ver este video. (Clic derecho para descargar)

Video 4: Fuente de la sangre en área de atelectasia
El suministro de sangre rica puede encontrarse en el ultrasonido de Doppler del Color. Por favor haga clic aquí para ver este video. (Clic derecho para descargar)

Video 5: Punto pulmón en un paciente neumotórax leve-moderada
Desplazamiento del pulmón ocurre en el área de B-line pero está ausente en la zona-Vestido de noche en ultrasonido en tiempo real. Por favor haga clic aquí para ver este video. (Clic derecho para descargar)

Videos 6: Desapareció el pulmón en un paciente severo neumotórax
Pulmón deslizante desapareció en cuanto a todo pulmón derecho. Se presenta en el pulmón izquierdo. Por favor haga clic aquí para ver este video. (Clic derecho para descargar)

Suplementario Figura 1: Línea Pleural
Bajo ultrasonido modo B, la línea pleural aparece como un hyperechoic suave y regular. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Figura 2 complementaria: Líneas
Líneas están situadas debajo de la línea pleural. Presentan como una serie de líneas paralelas hyperechoic suave y lineal. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Suplementario Figura 3: Línea B, confluentes B-line y AIS
Líneas B (A). B-líneas surgen y son más o menos verticales a la línea pleural.
B líneas confluentes de (B). B-líneas confluentes ocurren cuando todo el espacio intercostal está lleno de líneas B intensa, pero todavía aparece la sombra acústica de las costillas.
(C) Síndrome Alveolar intersticial. AIS se define por la presencia de dos o más espacios intercostales secuenciales con B-líneas confluentes en cualquier área de exploración. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Suplementario figura 4: B líneas compactas.
Compactas líneas B se refieren a la concentración de líneas B que causa la sombra acústica de las costillas a desaparecer dentro de la zona de exploración. Pulmón blanco ocurre cuando cada zona de análisis a ambos lados del pulmón presenta como compacto B líneas. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Suplementario Figura 5: signo de consolidación y pizca de pulmón .
(A) consolidación pulmonar. En tejidos pulmonares LUS da apariencia de tejido-como la densidad, también llamada 'hepatization' del pulmón.
(B) triturar la muestra. Cuando no está claro el límite entre tejido pulmonar consolidado y tejido pulmonar aireado la señal de ultrasonido formada entre las dos zonas se llama un signo de desmenuzar. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Suplementario Figura 6: Punto de pulmón
El punto de transición de la zona de la línea de B a la pleura parietal y una línea existente es el pulmón. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Suplementario Figura 7: Doble punto de pulmón.
Diferencias en el grado o cambios patológicos entre los campos del pulmón superior e inferior indican un punto de pulmón doble. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Suplementario Figura 8 Sandy beach signo y signo de la estratosfera
Bajo ecografía modo M, los regalos de parte A playa de la arena muestra (generalmente excluido neumotórax) mientras que la parte B muestra la estratosfera (generalmente visto en neumotórax). Haga clic aquí para descargar este archivo.

Video suplementaria 1: Pulso pulmón en un paciente con atelectasia severa
Atelectasia severa en el pulmón izquierdo. Movimiento del pulmón atelectático puede observarse con los latidos del corazón por ultrasonido en tiempo real; Este movimiento se llama el pulso pulmonar. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Video suplementario 2: Aire dinámico bronchograms en un paciente con atelectasia severa
Bronchograms del aire se observan con el movimiento respiratorio por ultrasonido en tiempo real. Este tipo de movimiento se conoce como un Broncograma de aire dinámico y es una muestra común de ultrasonido en pacientes de atelectasia severa. Haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

POC-LUS es un método de diagnóstico factible y conveniente que se puede realizar en la UCIN a la cama. Es muy sensible y confiable en el diagnóstico de todos los tipos de enfermedades de pulmón neonatal⁷⁷. Además, tiene muchas ventajas sobre la RT y la TC como la exactitud, confiabilidad, bajo costo, simplicidad y sin riesgo de efectos adversos debido a la radiación. Por lo tanto, recomendamos el uso de LUS en la UCIN. Al aprender esta modalidad de la proyección de imagen, los siguientes aspectos deben ser considerados cuidadosamente: (1) los examinadores requieren al menos 6-8 semanas de entrenamiento. Tienen que evaluar a los pacientes de 20-30 con cada tipo de enfermedad pulmonar para dominar la técnica. La secuencia de diagnóstico para el neumotórax es más difícil en los recién nacidos en comparación con niños mayores o adultos. Sugerimos que en este caso los alumnos reciban tiempo adicional. (2) examinadores operan en estricta conformidad con los procedimientos operativos de los instrumentos de ultrasonido. (3) los examinadores deben reducir la estimulación adversa de recién nacido lo más posible. La ecografía debe realizarse en el momento oportuno, especialmente en niños de alto riesgo. (4) el examen debe ser realizado idealmente con un recién nacido tranquilo y calmado. No sedantes son necesarios para realizar el examen. (5) debe tener cuidado para mantener caliente al recién nacido. Gel de ultrasonido debe ser precalentado. (6) deben observarse procedimientos esterilización y aislamiento. Los operadores deben lavarse las manos, limpiar cuidadosamente y esterilizar la sonda y utilizar un capuchón de plástico protector para evitar la contaminación cruzada.

La exploración perpendicular es la más importante y más utilizado método de exploración. Puesto que el tejido pulmonar sub pleural está situado en el extremo distal de la fuente bronquial y arterial, es más propensos a ser afectados por enfermedades pulmonares diferentes. Por lo tanto, la exploración perpendicular puede delinear casi la anatomía pulmonar total en recién nacidos. Sin duda, la exploración paralela también es muy útil en detectar lesiones pulmonares leves (es decir, los cambios patológicos que sólo 1-2 espacios intercostales y limitado a las áreas subpleurales) o identificar el "punto de pulmón" cuando un neumotórax leve a moderada es sospecha de¹⁰. Cuando las lesiones consisten principalmente en la parte inferior de los pulmones bilaterales, análisis también puede realizarse por debajo del diafragma a través del hígado como una ventana acústica. Este tipo de análisis también puede utilizarse para examinar la integridad de la membrana y la presencia de derrames pleurales.

En la práctica clínica, sin embargo, examinación de LUS no debe limitarse a una secuencia de barrido fija. La exploración puede realizarse desde el lugar más conveniente basándose en la posición del bebé durante el examen. A partir de LUS exploración desde la parte trasera es aceptable y fácil de realizar. También evita interferencias desde el corazón y los grandes vasos. Más análisis en otras áreas de los pulmones deben realizarse en cualquier niño con alta sospecha de una lesión pulmonar en una situación donde la exploración de la espalda no revela ninguna anormalidad.

De vez en cuando, podemos utilizar la función extendida (XTD-vista). La función de vista XTD puede construir una imagen extendida de marcos de imagen individuales como el operador desliza el transductor a lo largo del eje estrecho de la sonda. XTD-View permite a los médicos evaluar las zonas interesantes y los vecinos estructuras completamente (figura 4). Para ello, debemos orientar el paralelo del transductor a la dirección del movimiento del transductor antes de activar el botón XTD-vista. Es necesario deslizar el transductor hacia la ranura y mantener el transductor perpendicular a las costillas durante la exploración entera.

LUS tiene algunas limitaciones. (1) es altamente dependiente del operador. Por lo tanto, es necesario obtener suficiente experiencia para comprender los principios básicos de LUS antes de realizar exámenes. (2) subcutáneo enfisema afecta la calidad de imagen y precisión de los resultados, por lo tanto puede interferir con la exploración. (3) el papel de LUS en enfisema, pneumomediastinum y la diagnosis de la displasia broncopulmonar es incierto. (4) algunos casos leves pueden perderse si la exploración no se realiza cuidadosamente. (5) se informó de que LUS tiene un valor limitado como herramienta de diagnóstico para enfermedades de la pulmón enquistado raro, Linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis de células de Langerhans pulmonar y síndrome de Birt-Hogg-Dubé⁷⁸.

Literaturas actuales ofrecen bien diseñados, sistemática y en la investigación de la profundidad en la zona de LUS. Resultados de la investigación han sido validados y confirmado en la práctica clínica. Nuestro protocolo y directrices se han desarrollado después de una revisión exhaustiva basada en la evidencia de los datos disponibles en la actualidad por un panel de expertos internacionales en este campo.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound machine	GE Healthcare	H44792LW	Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	GE Healthcare	H48701UZ	Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L
Ultrasound machine	Philips Healthcare	US818C0258	Ultrasound machine,EpiQ5,Probe L18-5
Ultrasound machine	Philips Healthcare	US715F1270	Ultrasound machine,Affiniti70,Probe eL4-18
Ultrasound gel	Tianjin Xiyuansi Company	TM20160195	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Disinfection wipe	Nantong Sirui Company Ltd.	YZB0016-2013	Benzalkonium Bromide Patches