Tanı Konulmamış Plevral Efüzyon için Lokal Anestezik Torakoskopi

Özet

Lokal anestezik torakoskopi (LAT), kılavuza dayalı bir çalışma belirli bir neden sağlayamadığında tekrarlayan, tanı konmamış plevral efüzyonu teşhis etmek için gereklidir. LAT, göğüs hekimleri tarafından günübirlik bir prosedür olarak yapılabilir. Burada, başarılı ve güvenli bir prosedür için adım adım bir yaklaşım sunuyoruz.

Özet

Lokal anestezik torakoskopi (LAT), tanı konmamış plevral efüzyonları tedavi etmek için göğüs hekimleri arasında tanınan minimal invaziv bir tanı prosedürüdür. Bu tek portlu prosedür, hasta ile hafif sedasyon altında gerçekleştirilir ve kontralateral dekübit pozisyonunu içerir. Steril bir ortamda, tipik olarak bir bronkoskopi süiti veya ameliyathanede, prosedür odaklı bir hemşire ve hasta odaklı bir hemşirenin desteğiyle tek bir operatör tarafından gerçekleştirilir.

Prosedür, genellikle orta aksiller hat boyunca IV-V interkostal boşlukta optimal giriş noktasını belirlemek için bir torasik ultrason ile başlar. Adrenalinli veya adrenalinsiz lidokain / mepivakain, cildi, göğüs duvarı katmanlarını ve parietal plevrayı uyuşturmak için kullanılır. Belirlenmiş bir trokar ve kanül 10 mm'lik bir kesiden sokulur ve hafif rotasyonla plevral boşluğa ulaşır. Torakoskop, apeksten diyaframa kadar plevral boşluğun sistematik olarak incelenmesi için kanül yoluyla sokulur. Histopatolojik değerlendirme ve gerektiğinde mikrobiyolojik analiz için şüpheli parietal plevra lezyonlarının biyopsileri (tipik olarak altı ila on) alınır. Kanama veya hava kaçağı riski nedeniyle genellikle viseral plevra biyopsilerinden kaçınılır. Talk pudra, kanülden bir göğüs tüpü veya kalıcı plevral kateter yerleştirilmeden önce yapılabilir. Cilt kesisi dikilir ve üç bölmeli veya dijital göğüs drenaj sistemi kullanılarak intraplevral hava çıkarılır. Hava akımı olmadığında göğüs tüpü çıkarılır ve akciğer tatmin edici bir şekilde yeniden genişler. Hastalar genellikle 2-4 saat gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edilir ve ayaktan takip edilir. Başarılı LAT, güvenlik ve yüksek tanı verimi sağlamak için dikkatli hasta seçimi, hazırlığı ve yönetiminin yanı sıra operatör eğitimine dayanır.

Giriş

Plevral hastalıkların görülme sıklığı ve prevalansı dünya çapında artmaktadır, özellikle 50'den fazla bilinen nedeni olan plevral efüzyonlar ^1,2. Plevral malignite, çoğunlukla ekstraplevral akciğer, meme veya lenfoma malignitelerinden kaynaklanan metastazlara bağlı tekrarlayan plevral efüzyonun önde gelen nedenidir³. Mevcut kılavuzlar, tıbbi öykü, fizik muayene, radyoloji ve sitoloji, kültür ve biyokimya için plevral musluk tanı koyamazsa plevral biyopsi yapılmasını önermektedir⁴. Plevra biyopsileri görüntü kılavuzluğunda veya direkt görme altında alınabilir. Ultrason (US) veya BT kılavuzluğunda perkütan kor biyopsileri, yakın tarihli bir sistematik derlemede sırasıyla %84 ve %93'lük bir tanısal verimle parietal plevranın kostal kısmındaki çoğu lezyondan örnekleme yapılmasına izin verir⁵. US eşliğinde plevral biyopsi, daha düşük komplikasyon oranı (%4'e karşı %7), ışınlama olmaması ve hasta başı prosedür olarak kullanılabilirliği açısından üstündür⁵. Olgu sunumları, mediastinal plevradaki lezyonların ekoendoskoplar kullanılarak örneklenebileceğini göstermektedir⁶.

Torakoskopi, hem mediastinal, diyafragmatik veya kostal plevradaki lezyonların doğrudan görsel muayenesine ve örneklenmesine izin verir, bu da onu bilinmeyen bir nedenin tekrarlayan plevral efüzyonunun tanısında altın standart haline getirir ^4,7. Torakoskopi, lokal anestezik torakoskopi (LAT) veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) olarak ^{gerçekleştirilir8}. LAT (tıbbi torakoskopi veya plöroskopi olarak da bilinir), bronkoskopi odasında göğüs hastalıkları uzmanları tarafından rutin olarak uygulanan tek portlu bir prosedürdür ve malignite için %93 tanısal verim ^taşır9,10. LAT, genellikle bir video görüntüleme kaynağına bağlı yarı sert veya sert bir endoskop ile gerçekleştirilebilir. Birkaç yayın, bu yaklaşımların yararlarını ve dezavantajlarını tartışmaktadır 8,11,12,13. Kısaca, yarı sert torakoskop bir bronkoskopu andırır ve biyopsiler benzer forseps kullanılarak elde edilir. Rijit endoskop daha büyük bir çapa sahiptir, daha ucuzdur ve daha büyük biyopsilere izin verir, ancak bu, tanısal verimde belirgin farklılıklara kolayca dönüşmez 10,14,15. LAT'ın güvenliği yüksektir ve mortalite oranı %0,5'ten azdır ve bu durum önceden var olan tıbbi durumlarla güçlü bir şekilde ilişkilidir ^3,4. LAT'ın kontrendikasyonları VATS'a göre daha azdır ve yapışıklıklar, giriş yerinde cilt enfeksiyonu, solunum yetmezliği, kardiyak instabilite ve düzeltilemeyen koagülopati nedeniyle plevral boşluğun tamamen obliterasyonunu içerir ^7,8,12. VATS, göğüs cerrahları tarafından gerçekleştirilen, ameliyathanede yapılması gereken, genel anestezi, entübasyon, tek akciğer ventilasyonu ve ameliyat sonrası yatış gerektiren, hastane içi, 2 veya 3 portlu bir prosedürdür. VATS, LAT'ınkine benzer bir tanısal verim ve komplikasyon oranına sahiptir, ancak daha karmaşık prosedürlerin gerçekleştirilmesine izin verir^10,16.

Kılavuzlar, yüksek tanısal verimi, düşük riski, daha düşük maliyetleri ve seçilmiş vakalar için VATS'yi ayırarak günlük vaka yönetimi imkanı nedeniyle LAT'ı ilk tercih edilen torakoskopi olarak önermektedir⁴. Rijit veya yarı rijit torakoskop seçimi genellikle lokal tercihe göre belirlenir. LAT, 19. yüzyılın ortalarında tanımlandığı, 1910'da Jacobaeus tarafından popüler hale getirildiği, 1950'lere kadar plevral tüberkülozu tedavi etmek için giderek daha fazla kullanıldığı ve 1980'lerde tekrarlayan plevral efüzyonları teşhis etmek için önemli bir araç olarak "yeniden keşfedildiği" için yeni bir prosedür değildir ^8,17.

Protokol

Aşağıdaki protokol, LAT'ın klinik bir ortamda nasıl gerçekleştirileceğini açıklayacaktır. Protokol, yazarların hastanelerinin (Odense, Næstved, Lleida, Bristol ve Preston) klinik uygulamalarına ve kılavuzlarına uygundur. İşlem öncesinde hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınır. Prosedür için ana dahil edilme kriterleri, kılavuza dayalı çalışmaya rağmen, nedeni bilinmeyen tekrarlayan plevral efüzyondur. Dışlama kriterleri arasında yapışıklıklar nedeniyle plevral boşluğun tamamen obliterasyonu, giriş yerinde cilt enfeksiyonu, solunum yetmezliği, kardiyak instabilite ve düzeltilemeyen koagülopati yer alır.

1. Prosedür için hazırlanıyor

1. Mevcut görüntüyü inceleyin ve plevral efüzyonun varlığını ve beklenen giriş bölgesinde, tercihen orta aksiller hat^12'deki interkostal boşlukların 4 veya 5'in ortasında parietalden viseral plevraya güvenli bir mesafe (>2 cm) olduğunu doğrulamak için torasik ultrason (US) yapın.
2. Beklenen giriş alanını belirlenmiş bir kalemle işaretleyin.
3. Küçük hacimli efüzyonlar durumunda, doğrudan ultrason rehberliğinde künt bir iğne (örneğin, 'Boutin iğnesi') veya küçük çaplı bir göğüs tüpü sokarak yapay bir pnömotoraks indükleyin. Sıvının çıkarılmasından sonra, iğne veya dren yoluyla hava verilir ve ultrason akciğer kaymasının kaybolduğunu doğrular ^8,12.
   1. Şüpheniz varsa, pnömotoraksın varlığını ve derinliğini doğrulamak için lateral dekübit göğüs röntgeni çekin.
4. Hastayı, efüzyon tarafı yukarı bakacak şekilde operatöre bakacak şekilde bir yastık veya rulo üzerine lateral dekübit pozisyonuna yerleştirin. Yastık/rulo, kontralateral kaburgaları yayar, trokar ve kanülün yerleştirilmesini kolaylaştırır ve hastanın rahatsızlığını en aza indirir¹¹.
5. Yerel standartlara göre steril prosedüre hazırlanın:
   1. Operatör ve herhangi bir asistan için: cerrahi el ovma, steril önlük ve eldiven, maske, bone.
   2. Hasta için: cildi alkol bazlı bir sterilizasyon solüsyonu ile temizleyin, beklenen giriş bölgesini erişilebilir bırakırken kapatıcılık için steril örtü kullanın.
   3. Aletler için: bıçaklı steril masa, trokar, kanül, endoskop, forseps, emme ve cilt dikiş aletleri¹¹ (bkz.
6. Bir benzodiazepin ile sedasyona başlayın (ör., midazolam 1 mg / mL) IV artımlı dozlarda, bir opiat ile birlikte (ör., fentanil 25 mikrogram / mL) IV ağrı ve öksürüğü kontrol etmek için artımlı dozlarda. Belirli merkezlerde LAT, torasik sinir blokları veya remifentanil sedasyonu^{ile yapılabilir 12}.
7. Ağrı, öksürük veya ajitasyon durumunda işlem sırasında yeterli ek sedasyonun mevcut olduğundan emin olun.

2. Hasta hazırlığı

1. 20 mL lidokain% 1 (veya mepivakain% 2) artı adrenalin ile tüm katmanları adım adım uyuşturun: cilt, deri altı doku, interkostal kas, parietal plevra, interkostal sinir ve kaburga periost (üst kaudal kenarı ve alt kaburganın kraniyal kenarı)^7,11,18.
2. Plevral sıvının (veya yapay bir pnömotoraks varsa havanın) aspirasyonu yoluyla giriş bölgesinin doğruluğunu kontrol ederek lokal anesteziyi sonlandırın ve ciltten plevral boşluğa olan mesafeyi^{not edin 11,12}.
3. Ağrı veya ajitasyon durumunda işlem sırasında ek dozlarda lokal anestezi bulundurun.
4. Deri insizyonu ve trokar ve kanül yerleştirilmesini gerçekleştirin.
   1. Trokar ve kanülün kolayca geçmesini sağlamak için interkostal boşluğa paralel olarak cilt ve deri altı dokuda yaklaşık 10 mm'lik bir kesi yapın.
      NOT: Daha uzun bir kesi manevra kabiliyeti sağlamaz ve enfeksiyon riski ile ilişkili olan daha fazla dikişle kapatılması gerekir¹⁹.
   2. Neşterin ucuyla trokar yerleştirilmeden önce yeterli parietal plevral anestezinin sağlandığından emin olun.
5. Plevral boşluğa girilene ve trokar ve kanülün geçmesine izin vermek için yeterli genişlikte bir yol oluşturulana kadar dar uçlu düz veya kavisli bir forseps ile cilt ve plevra arasındaki çeşitli katmanların dikkatli bir künt diseksiyonunu gerçekleştirin.
   NOT: Sıvı veya havanın serbest bırakılması (ikincisi genellikle 'tıslama' olarak duyulur) konumu doğrular. İsteğe bağlı: Çalışma kanalının daha küçük çapı göz önüne alındığında yarı sert prosedürler için künt diseksiyon gerekli olmayabilir.
6. Daha sonra LAT sonrası göğüs drenajı çıkarıldıktan sonra cildi kapatmak için kullanılan bir kapatma ("şilte") sütürü (Malzeme Tablosuna bakınız) yerleştirmeyi düşünün.
7. Deriden plevral boşluğa olan mesafenin rehberliğinde, ani bir direnç salınımı hissedilene kadar trokar ve kanülü bir mantar vidası hareketiyle yerleştirin. Daha sonra trokarı çıkarın ve kanülü plevral boşluk^11,12 içinde 1-3 cm uzanacak şekilde öne doğru itin.

3. Plevral boşluğun muayenesi

1. Torakoskop görüntüsünün odak ve renk düzeltme için optimize edildiğinden ve lensin ısıtıldığından veya buğu giderici sıvı uygulandığından emin olun.
2. Yarı sert LAT için, torakoskopu kanül aracılığıyla yerleştirin ve kalan sıvıyı çıkarmak için emme uygulayın. Sert LAT için, kamerayı yerleştirmeden önce sıvıyı çıkarmak için kanül aracılığıyla ayrı bir emme borusu yerleştirin (Şekil 1 ve Şekil 2).
3. Plevral boşluğu sistematik olarak inceleyin: apeks, mediastinal yüzey, diyafram ve kostal plevra apekse geri dönün. Diğer endoskopik tekniklerde olduğu gibi, uzmanlar tam incelemeye ulaşmak için kasıtlı ve minimal hareketler kullanırlar^20,21.
   NOT: Sert bir kurulum kullanılıyorsa, müdahale için 50 derecelik bir lense geçmeden önce ilk inceleme en iyi 0 derecelik bir lens kullanılarak gerçekleştirilir.
4. Plevral boşluğun tam görünürlüğü fibröz plöro-pulmoner adezyonlar ile sınırlı olabilir¹². Torakoskopla ince yapışıklıkları nazikçe kaydırın, ancak vasküler kaynağı olanlardan kaçının.

4. Doku biyopsisi

1. Parietal plevradaki şüpheli lezyonları 'kavrama ve şerit' yaklaşımıyla uygun forseps kullanarak altı ila on biyopsi ile örnekleyin (Şekil 3A, B). Subplevral yağın istilası mezotelyoma T sınıflandırmasını etkileyebileceğinden, parietal plevral membranın yeterli penetrasyonu olduğundan emin olun ^8,12.
   1. Akciğer hasarı ve ardından kalıcı hava kaçağı riski nedeniyle viseral plevra önlemeye dikkat edin.
   2. Kanama ve nevralji riski nedeniyle interkostal nörovasküler demeti önlemek için dikkatli olun.
      NOT: Güvenlik ipucu: Kaburgayı forseps ile hissetmenin ve kaburga 'üzerinde' parietal plevradan biyopsi almanın kanama ve altta yatan damarlara zarar verme riskini azalttığına inanılmaktadır.
   3. Yarı rijit torakoskop prosedürleri için, forsepsleri endoskop çalışma kanalından geçirin. Dar bantlı görüntülemeye geçiş, anormal vasküler paternlere sahip alanların görselleştirilmesini iyileştirebilir^13,22.
   4. Rijit torakoskop prosedürleri için, aşırı kapsam forseps kullanın.
2. Açık malign infiltrasyonun yokluğunda, ancak güçlü klinik malignite şüphesi varsa, rastgele biyopsiler yapın¹¹.
3. Özellikle endemik bölgelerde veya risk faktörü olan hastalarda kültür ve tüberküloz analizi için 1-2 biyopsi gönderin²³.
4. LAT sırasında plevral enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, enfeksiyöz kalıntıları (Şekil 3C) ve yapışıklıkları mümkün olduğunca çıkarın^12,24. LAT'ın karmaşık veya yaygın plevral enfeksiyonun temizlenmesi için optimal bir prosedür olmadığını unutmayın⁹.

5. Göğüs tüpünün sonlandırılması ve yerleştirilmesi

1. Torakoskopu ve kanülü çıkarın.
2. LAT sonrası göğüs tüpünü (tipik olarak 16-24 F, Malzeme Tablosuna bakınız) port yolu yoluyla plevral boşluğa yerleştirin.
3. Kesiği "şilte" sütürle kapatın (2.6'da tarif edildiği gibi) veya başka bir kapatma sütürü kullanın.
   NOT: Talk plörodezi ve/veya kalıcı plevral kateterin (IPC) yerleştirilmesi isteğe bağlı olarak LAT prosedürü ile birlikte yapılabilir ve artık birçok merkezde standart uygulamadır⁸. Talk plörodezi veya IPC prosedürlerinin tanımı mevcut incelemenin kapsamı dışındadır.

6. Takip prosedürleri

1. Hava ve sıvı üretimi durduğunda, tipik olarak 1-2 saat içinde göğüs tüpünü çıkarın.
   NOT: Çıkarılmadan önce göğüs röntgeni veya torasik ultrason zorunlu olmamakla birlikte, akciğerin yeniden genişlemesini değerlendirmek için yardımcı olabilir.
2. Kesiği uygun dikişler veya yapışkan yapıştırıcı ile kapatın (bkz. Malzeme Tablosu).
3. Hastayı 2-4 saat boyunca stabilite açısından gözlemleyin.
   NOT: Çıkarıldıktan sonra göğüs röntgeni veya torasik ultrason zorunlu olmasa da, akciğerin yeniden genişlemesini değerlendirmede yardımcı olabilir. Gözlem sonrası iyi ve stabil olan hastalar, ciddi semptomlar olması durumunda yazılı bir eylem planı ile taburcu edilir²⁵.
4. Zayıf hastaları daha fazla gözlem ve tedavi için koğuşa kabul edin.

Sonuçlar

Rijit veya yarı rijit torakoskoplar (Şekil 1 ve Şekil 2) kullanılarak açıklanan LAT tekniği, operatörün 5000'den fazla prosedür üzerinde büyük bir sistematik incelemede (Tablo 1 ve Ek Dosya 1) %93'lük bir tanısal verimle viseral plevralden (Şekil 3) kesin biyopsi örneklemesi yapmasını sağlar (sert:% 93 [% 95 güven aralığı% 91 -% 95]; yarı sert: %93 [%89-%97])

Tartışmalar

Bu makale, LAT gerçekleştirmek için pratik bir yaklaşım sağlar.

Tek bir randomize çalışma, rijit ile yarı rijit LAT'ı karşılaştırdı ve tanısal verim veya güvenlik açısından hiçbir fark bulamadı¹⁵. Kritik adımların nasıl optimize edileceğine dair kanıtlar seyrektir. Yazarlardan birinden oluşan bir grup, yarı katı LAT için sekiz kritik adım önerdi ve kendi deneyimlerine, anlatı incelemelerine

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130