Name: remote magnetic navigation for accurate, real-time catheter positioning and ablation in cardiac electrophysiology procedures
Uploaded: 2013-04-21T14:00:00
Duration: 9 min 13 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures at JoVE.com

Stöds delvis av Magnetecs Inc. (Inglewood, Kalifornien, USA) i samarbete med Comunidad de Madrid och La Paz Universitetssjukhuset. Vi tackar Iván Filgueiras-Rama och Jaime Palomo-Cousido för deras hjälp i illustrationen av de siffror och videoredigering.

Patienter som genomgick ablation av en höger eller vänster förmak fladder substrat ingick (tabell 1). Närvaron av dekompenserad eller allvarlig systemisk sjukdom, blodpropp i vänster förmak, var njursvikt, ålder &lt;18 år, BMI&gt; 40 och graviditet uteslutningskriterierna. Detta protokoll är en del av den ursprungliga säkerheten och genomförbarheten protokoll godkänd av institutionens forskning och etikkommittén. Inga förmaksflimmer förfaranden ingår i detta protokoll. Alla patienter gav informerat samtycke. Ett. Beskrivning av Robotic Magnetic Navigation System Katetern Vägledning Control and Imaging (CGCI) system använder åtta kraftfulla elektromagneter för att framställa en mycket smidig magnetfält (till 0,16 Tesla) inom ett effektivt kontrollområde optimerad för att fokusera och innehålla magnetfältet nästan helt inom magnetisk kammare. Den magnetiska kammaren arbetar tyst, har ingenrörliga delar och kyler elektromagneten spolar med giftfri mineralolja. Ström-reglerade förstärkare ger makten till magnetisk kammare spolarna. Systemet producerar magnetiska fält 10 till 20 gånger mindre i intensitet än Magnetic Resonance Imaging och inga magnetfält genereras när den inte är i magnetisk vägledning läget. De magnetiska fältgeneratorer ger vridmoment och kraft för att förflytta, positionera och styra spetsen av en kateter utrustad med tre permanentmagneter pelletar fästa vid dess distala ände. Den Robotic Systemet innefattar en Operation Console, den CGCI Controller dator och en motordriven linjär kateter avancemang mekanism. Systemet använder en standard tre-axlig joystick, som används för att rotera magnetfältet och manuellt mata fram eller dra tillbaka katetern. En 3D-controller används för att skjuta katetern i någon skärm-orienterade riktningen. X-Ray C-Arm kan roteras eller utvunnits vid Operation Console med X-Ray Dialog. Den operatipå konsolen förenar displayen på CGCI systemet, electroanatomical kartsystem, EP inspelningssystem, intrakardiell ultraljud (ICE), och X-Ray. Det möjliggör den direkta tangentbord och mus kontroll över electroanatomical kartsystem och EP registreringssystem. Typiskt mittskärmen används för electroanatomical kartsystem skärmen och CGCI overlay grafik. 2. Patientens Förberedelse Erkänn patienten till sjukhuset samma dag eller dagen före undersökningen. Övernattning fastande krävs. <ol><li> Placera patienten på operationsbordet, där vårdpersonalen cannulates en perifer intravenös kateter före undersökningen. </li><li> Utanför magnetisk kammare, erhåller medicinsk personal höger och vänster ven lårbenshals tillgång under lokalbedövning med lidokain. Placera slida introducers in i de högra och vänstra femorala vener. Vi rekommenderar vägledande vänster förmak substrat med intracardiac ekokardiografi, vilken sond införes genom en 9 Franska (Fr) lämnade lårbensvenen höljet och placerad i höger förmak. </li><li> För vänster förmak substrat, administrera en initial intravenös bolus och upprepade doser av heparin för att upprätthålla en aktiverad koagulationstid på 250-300 sekunder. </li><li> Administrera en initial bolus av 2 mg midazolam, följt av kontinuerlig intravenös propofol sedering och intermittent intravenös bolusdos på morfinhydroklorid under förfarandet. </li></ol> Tre. Konventionell Elektrofysiologiska Studie <ol><li> Position vanliga katetrar genom femorala slida introducers i rätt hjärtkamrarna för konventionell diagnostisk elektrofysiologisk studie. Använd fluoroskopi vägledning under manuell positionering. </li><li> Placera en decapolar kateter in i sinus coronarius och en skruv-in kateter i höger förmak septum. </li><li> Införa en särskild styrbar mantel med 3 elektroder längs dess bortre ändegenom den högra femorala venen (Figur 1A) och placera den i den nedre hålvenen eller den nedre högra förmaket. </li><li> Införa en 7 Fr magnetiserad kateter i hjärtats kammare genom speciella manteln (Figur 1A, 1B). Utför sedan konventionell upparbetning av arytmin mekanismen. </li><li> Vid behov (t.ex. vänster förmak fladder mekanism), är trans-septal tillgång till vänster förmak uppnås med hjälp av en trans-septal mantel och kontinuerlig ICE övervakning. För vänster förmaksfladder förfaranden också placera en multipolär kateter i vänster förmak genom trans-septal punktering. </li></ol> 4. Förberedelser för Remote Navigation. Kateter, slida och kateter Advancement Mechanism Assembly <ol><li> Den motoriserade linjära kateter avancemang mekanism består av en steriliserbart fyrhjulsdrift växellåda och en motor bas. Den innehåller också en disponibel slida klipp och ben fäste (Figur 2A). Anordningen lägger till eller ta borts kateter slack. </li><li> Montera höljet i klippet och in katetern i skidan, och manuellt mata in den i höger / vänster förmak. Det senare bekräftas av kartsystem och fluoroskopi. För vänster förmak substrat ställning skidan i höger förmak i nära anslutning till den interatriala septum. </li><li> Nästa, plats kateterns axel mellan valsarna i fyrhjulsdrift växellådan genom att dra tillbaka på tummen spaken. </li><li> X-Ray C-Arm förflyttas till sin operativa position inom magnetisk kammare. Patientens bord nu avancerat till lokalisera bröstkorgen inom det magnetiska fältet. </li><li> Operatören lämnar operationen rummet och tar kontrollen från driften konsolen. </li><li> Den magnetiska kateter och den speciella manteln med elektroder visas nu på mitten skärmen. Alla CGCI och electroanatomical kartsystem operativa funktioner finns på CGCI operationen Console. </li></ol> Fem. Remote Navigation och Mapping <ol><li> Utför kalibrering kateter kontakt av elektriska kopplingen index systemet. Maximal och minimal kontakt värdena sätts upp på kontrollpanelen. </li><li> Full integration med electroanatomical kartsystem och en sluten slinga servosystem möjliggör fjärrkörning navigering och 3D geometriska rekonstruktion av höger / vänster hjärtkamrarna, vilket gör förfarandet att fortsätta med minimal röntgen exponering. </li><li> Använd en högra 3D Controller för att styra katetern till specifika platser i höger / vänster förmak genom att ändra riktningen av magnetfältet (Figur 2B). En gul magnetisk pilen anger riktningen på magnetfältet. Använd en vänsterhand tre-axlig joystick för att reglera mängden av katetern slack (figur 2C). Den motoriserade anordningen placeras vid patientens ben tillåter tillsättningen och tillbakadragning av katetern slack (Figur 2A). </li><li> Snabba förändringar i magnetfältet magnitud, direInsatser och lutning avkastning push / pull och / eller vridmoment (böj) rörelser i den distala delen av katetern. Realtid fjärrkontroll navigering bedöms utifrån fältvektor justeringar och efterföljande svar i spetsen av katetern. En magnetisk ikon visar värdena spoleffekt som färger. Grönt indikerar en stark positiv fält, och rött indikerar en stark negativ fält (Figur 3). </li><li> Katetern spets är inriktade parallellt med vektorn riktningen för den magnetiska flödestätheten. Det magnetiska fältgradient genereras för kraftkontroll av katetern är upp till 0.7T/meter, med en maximal vinkelrät kraft som utövas av 25 g. </li><li> Utför geometriska poäng förvärv från 4 poler magnetiserade katetern samtidigt sakta flyttar katetern runt de förmaket kamrarna. En 3D EAM rekonstruktion kan erhållas efter några minuter (Figur 3A, 3B). </li><li> Remote navigering med styrbara manteln placeras i höger förmak tillåter reaching rätt underlägsna pulmonell ven genom antingen direkt böja katetern vid passage av interatriala septum eller efter att ha gjort en slinga i den motsatta väggen och sedan peka katetern mot höger sämre pulmonell ven. </li><li> Generera aktivering, spänning och första post-stimuleringsintervallet kartor för att karakterisera den inåtgående krets (figur 4A, 4B). Identifiera ablation mål och lokalisera dem på 3D-geometri. </li></ol> 6. Ablation. Manuell och automatisk kateter Positionering i målet webbplatser <ol><li> I automatiserade Magnetic Vägledning läget kan operatören styra automatiskt katetern till specifika mål genom att dubbelklicka på en electroanatomical kartsystem etikett. Detta utgör ett viktigt inslag för att skapa distans och automatisk ablationslinjer. </li><li> För varje individuellt mål och med CGCI system som arbetar i det automatiska läget, köra katetern till målpunkter (Figur 4C). I automatläge, visar systemet en målsökande dialogruta. Detta tyder på det avsedda målet, sortiment, tid och rikta sökning status. </li><li> Noggrannhet för att automatiskt positionera katetern på målet mäts även med avståndet för den slutliga placeringen av katetern till den ursprungliga manuell positionering. Avståndet mäts i mm och vara betydande om större än 3 mm. Kateter navigation noggrannhet kräver hjälp av fältet-skalning verktyg för electroanatomical kartsystem. </li><li> Manuella ingrepp av en automatisk sökning är möjlig med joystick eller 3D Controller. </li><li> För att avsluta arytmin leverera radiofrekvent energi till specifika platser märkta som målpunkter, antingen manuellt eller automatiskt styrd. Den arytmi slutar och sinusrytm återställs vid avbrott i den inåtgående kretsen (Figur 4C, 4D). Ingen re-induktion av snabb förmaksstimulering bekräftar avskaffandet av arytmi. </li></ol>

<ol>
	<li>Evans, G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Percutaneous+Cardiac+Mapping+and+Ablation+Registry:+final+summary+of+results.">The Percutaneous Cardiac Mapping and Ablation Registry: final summary of results.</a> Pacing Clin. Electrophysiol. 11, 1621-1626 (1988).</li><li>Cappato, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Updated+worldwide+survey+on+the+methods,+efficacy,+and+safety+of+catheter+ablation+for+human+atrial+fibrillation.">Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation.</a> Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 3, 32-38 (2010).</li><li>Lafuente-Lafuente, C., Mouly, S., Longas-Tejero, M. A., Mahe, I., Bergmann, J. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Antiarrhythmic+drugs+for+maintaining+sinus+rhythm+after+cardioversion+of+atrial+fibrillation:+a+systematic+review+of+randomized+controlled+trials.">Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials.</a> Arch. Intern. Med. 166, 719-728 (2006).</li><li>Reddy, V. Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Catheter+ablation+of+atrial+fibrillation+without+the+use+of+fluoroscopy.">Catheter ablation of atrial fibrillation without the use of fluoroscopy.</a> Heart Rhythm. 7, 1644-1653 (2010).</li><li>Knackstedt, C., Schauerte, P., Kirchhof, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Electro-anatomic+mapping+systems+in+arrhythmias.">Electro-anatomic mapping systems in arrhythmias.</a> Europace. 10, iii28-iii34 (2008).</li><li>Merino, J. L., Guzman, G., Fernandez-Cuadrado, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Atrial+fibrillation+ablation+guided+by+computed+tomography.">Atrial fibrillation ablation guided by computed tomography.</a> Rev. Esp. Cardiol. 62, 13133308 (2009).</li><li>Merino, J. L., Refoyo, E., Peinado, R., Cuesta, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Real-time+representation+of+multielectrode+ablation+catheters+by+integration+of+computed+tomographic+geometry+with+three-dimensional+electroanatomic+mapping+of+left+atrium+and+pulmonary+veins.">Real-time representation of multielectrode ablation catheters by integration of computed tomographic geometry with three-dimensional electroanatomic mapping of left atrium and pulmonary veins.</a> Heart Rhythm. 5, 628-629 (2008).</li><li>Piorkowski, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Computed+tomography+model-based+treatment+of+atrial+fibrillation+and+atrial+macro-re-entrant+tachycardia.">Computed tomography model-based treatment of atrial fibrillation and atrial macro-re-entrant tachycardia.</a> Europace. 10, 939-948 (2008).</li><li>Ernst, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Magnetic+and+robotic+navigation+for+catheter+ablation:+"joystick+ablation".">Magnetic and robotic navigation for catheter ablation: "joystick ablation".</a> J. Interv. Card. Electrophysiol. 23, 41-44 (2008).</li><li>Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Remote+Navigation+for+Ablation+Procedures+-+A+New+Step+Forward+in+the+Treatment+of+Cardiac+Arrhythmias.">Remote Navigation for Ablation Procedures - A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias.</a> European Cardiology. 6, 50-56 (2010).</li><li>Schmidt, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Remote+navigation+systems+in+electrophysiology.">Remote navigation systems in electrophysiology.</a> Europace. 10, iii57-iii61 (2008).</li><li>Al-Ahmad, A., Grossman, J. D., Wang, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Early+experience+with+a+computerized+robotically+controlled+catheter+system.">Early experience with a computerized robotically controlled catheter system.</a> J. Interv. Card. Electrophysiol. 12 (3), 199-202 (2005).</li><li>Ray, I. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Initial+experience+with+a+novel+remote-guided+magnetic+catheter+navigation+system+for+left+ventricular+scar+mapping+and+ablation+in+a+porcine+model+of+healed+myocardial+infarction.">Initial experience with a novel remote-guided magnetic catheter navigation system for left ventricular scar mapping and ablation in a porcine model of healed myocardial infarction.</a> J. Cardiovasc. Electrophysiol. 18, 520-525 (2007).</li><li>Ernst, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Initial+experience+with+remote+catheter+ablation+using+a+novel+magnetic+navigation+system:+magnetic+remote+catheter+ablation.">Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system: magnetic remote catheter ablation.</a> Circulation. 109, 1472-1475 (2004).</li><li>Nguyen, B. L., Farkas, L., Marx, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> Heart Rhythm Society's 30th Annual Scientific Sessions. , (2009).</li><li>Nguyen, B. L., Merino, J. L., Gang, E. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Remote+Navigation+for+Ablation+Procedures+-+A+New+Step+Forward+in+the+Treatment+of+Cardiac+Arrhythmias.">Remote Navigation for Ablation Procedures - A New Step Forward in the Treatment of Cardiac Arrhythmias.</a> European Cardiology. 6, 50-56 (2010).</li><li>Gang, E. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dynamically+shaped+magnetic+fields:+initial+animal+validation+of+a+new+remote+electrophysiology+catheter+guidance+and+control+system.">Dynamically shaped magnetic fields: initial animal validation of a new remote electrophysiology catheter guidance and control system.</a> Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 4, 770-777 (2011).</li><li>Bernabei, M. A., Ugarte, R. C., Martin, D. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> Heart Rhythm Society's 30th Annual Scientific Sessions. , (2009).</li><li>Saliba, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Atrial+fibrillation+ablation+using+a+robotic+catheter+remote+control+system:+initial+human+experience+and+long-term+follow-up+results.">Atrial fibrillation ablation using a robotic catheter remote control system: initial human experience and long-term follow-up results.</a> J. Am. Coll. Cardiol. 51, 2407-2411 (2008).</li><li>Hlivak, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+navigation+in+catheter+ablation+for+paroxysmal+atrial+fibrillation:+midterm+efficacy+and+predictors+of+postablation+arrhythmia+recurrences.">Robotic navigation in catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: midterm efficacy and predictors of postablation arrhythmia recurrences.</a> J. Cardiovasc. Electrophysiol. 22, 534-540 (2011).</li></ol>

Dr José L. Merino fått bidrag för klinisk forskning från Magnetecs Inc. och Boston Scientific. Dr José L. Merino tjänade som en högtalare för St Jude Medical. Dr Gang och Yehoshua Shachar har eget intresse i Magnetecs Corp

Detta är den första kliniska rapporten med CGCI fjärr navigationssystemet. Den visar viktiga tekniska funktioner som kan underlätta både navigering och ablation i höger och vänster förmak substrat. Systemet kan potentiellt övervinna några av de begränsningar av det tidigare magnetisk-baserade Niobe systemet. 10 Således endokardiala kontakt kraft och navigering inuti hjärtkamrarna avsevärt kan förbättras genom att öka styrkan av magnetfältet magnitud upp till 0,16 Tesla jämfört med 0,08 Tesla i Niobe systemet. Kontinuerlig och snabb formning och omformning av det magnetiska fältet, snarare än att flytta externa magneter för att ändra magnetfältet ger 13,14 momentant överförs ändringar i spetsen för den magnetiserade katetern leder till nästan realtid fjärrkontroll navigering. I automatiserad läge CGCI systemet ger också en sann sluten slinga servosystem som har förmågan att hålla kateterspetsen på en önskad anatomiskmål genom att kontinuerligt justera riktningen och intensiteten av de magnetiska fälten. 17 Den Sensei, baserat på styrbara slidor manipulerade i hjärtat av en mekanisk robotarm, låter realtid kateter rörelser. 12 emellertid inte användningen av mekaniska krafter för att driva katetern inte utgör ett tekniskt framsteg jämfört med manuell manipulation. Initiala rapporter med hjälp av Sensei systemet hade höjt oro för högre hjärttamponad än konventionell manuell radiofrekvens leverans, 18,19 som kan ha anknytning till avlägsna manipulation av stela styrbara Artisan kateter (Hansen Medicin, Mountain View, CA, USA) . Ytterligare erfarenhet och införandet av en särskild funktion i systemet för att indirekt uppskatta kraft kateter kontakt på vävnaden (IntelliSense) har visat att tamponad priser är inte överlägsen konventionell manuell inställning och kan vara mer relaterade till olika temperatur och effektradiofrekventa inställningar. 20 Den CGCI Systemet kräver inte ett labb med särskild magnetisk isolering eftersom magnetfältet är mycket fokuserad på patientens bål. Dessutom kan elektrofysiologi rummet användas antingen som en vanlig elektrofysiologi labb eller som en magnetisk labb genom att flytta patientens bord från sin ordinarie tjänst mot magnetisk kammare. Det senare kan göras antingen manuellt eller med fjärrkontroll. Även om inga större komplikationer har varit närvarande i denna första erfarenhet, i händelse av allvarliga komplikationer, såsom perikardutgjutning och tamponad, skulle det vara möjligt att ta bort patienten från magnetisk kammare i ≈ 15 sek. Generella svagheter som brist på realtid kontakt force övervakning eller lesion visualisering tillämpas fortfarande på CGCI systemet. Kombinera robotic navigering med realtid katetrar kontaktkraft och direkt visualisering av förmaks hålrum kan bli en framtidaframkomlig väg för att öka den långsiktiga framgången för ablation lesioner och minska risken för komplikationer. Hittills har experimentella data med CGCI systemet grisar visat reproducerbar navigering och noggrann och snabb kateter placering på de valda ablation mål inom förmaket kamrarna. 17 När ablation målet är lokaliserad, har systemet möjlighet att navigera kateterspetsen till det valda målet trots hjärt rörelse och anatomiska oegentligheter. Dessutom avslöjade obduktion studier på samma djur som majoriteten av radiofrekventa lesioner var transmural. 17 I denna första rapport i människor systemet visar också reproducerbar navigering och noggrann och snabb kateter placering på de valda ablation mål inom de högra eller vänstra förmaket kamrarna. Användningen av snabba magnetfält justeringar kan öka stabiliteten kateterspetsen och resultera i färre radiofrekvenstillämpningar samt färre stora komplikationer.Även om resultaten och följa upp i denna första erfarenheterna är uppmuntrande, framtida stora och randomiserade kliniska studier på patienter som genomgår komplexa kateter-guidade ablation förfaranden behövs för att påvisa dessa potentiella fördelar.

Kateter ablation av hjärtarytmier har blivit en effektiv behandling för olika typer av hjärtarytmier. 1,2 antiarytmika har begränsad effekt och ofta måste dras tillbaka på grund av sekundära effekter eller pro-arytmi. 3 Således är ablation den enda möjligheten för en definitiv behandling för många patienter. Ablation förfaranden kräver rörliga katetrar inne i kärlsystemet och hjärtkamrarna att ytterligare identifiera arytmin substratet före ablation. Korrekt kateter manipulation kräver en skicklig electrophysiologist arbetar under röntgengenomlysning. Detta kan resultera i betydande röntgenbild, vilket är en risk för både patienter och vårdpersonal. Under de senaste två decennierna har olika navigationssystem kunna skapa elektro-anatomiska kartor (EAM) ledde till en minskning av röntgenbild 4 och till en bättre förståelse av substratet av hjärtarytmier. 5-8 dock flytta och placera cathmetrar i specifika regioner av hjärtat kräver fortfarande manuell vägledning, vilket gör dessa förfaranden mycket beroende av operatörens skicklighet. Dessutom gör den ständiga misshandeln av hjärtat stabilitet ett av de största problemen för radiofrekvent leverans i vissa mål hjärt regioner. Ny fjärrkontroll navigationssystem har nyligen utvecklats med målet att övervinna sådana begränsningar och tillåter operatörerna att vara borta från röntgenstrålekällan medan de rör sig katetrarna inne i hjärt-kärlsystemet. 9-11 Två avlägsna navigationssystem finns för närvarande kommersiellt tillgängliga ,. det robotic katetern kontrollsystemet (Sensei systemet, Hansen Medical) 12 och det magnetiska katetern navigationssystem (Niobe system Stereotaxis) 13,14 Den förra är baserad på två styrbara mantlar, genom vilka som helst konventionell kateter kan införas för ytterligare manipulation via ett pull-wire mekanism genom en robotarm fixerad vid en vanlig fluoroscopy bord. Den second systemet bygger på två permanenta magneter placerade på varje sida av patientens kropp för att skapa ett likformigt magnetfält. Speciella katetrar med magneter fästa vid deras distala ände kan navigeras inom de hjärtkamrarna genom att ändra orienteringen av yttre magnetfält. Brister som säkerhet och liknar manuell navigering eller svag vävnadskontakt kraft och bristen på verklig tid kateter svar finns i Sensei och Niobe, respektive. I denna rapport beskriver vi de egenskaper och potentiella möjligheter ablation av ett nyligen utvecklat navigationssystem, katetern Guidance, Control and Imaging (CGCI). 15,16

<table border="1">
<tbody>
 <tr>
 <td>Name of Reagent/ Equipment</td>
 <td>Company</td>
 <td>Catalog Number</td>
 <td>Comments</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Radiofocus Introducer II 7 Fr.</td>
 <td>Terumo</td>
 <td>RS*R70N10MQ</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Radiofocus Introducer II 6 Fr.</td>
 <td>Terumo</td>
 <td>RS*R60N10MQ</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Avanti+ Introducer 9 Fr.</td>
 <td>Cordis, Johnson &amp; Johnson</td>
 <td>504-609X</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Pecutaneous Transeptal Catheter Introducer Set 8 Fr.</td>
 <td>Medtronic</td>
 <td>008591</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Brockenbrough Curved Needle</td>
 <td>Medtronic</td>
 <td>003994</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Percutaneuos Transeptal Catheter Introducer Agilis ES</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>3271521</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>BRK Transeptal Curved Needle</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>407205;</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Set</td>
 <td>Sendal</td>
 <td>L-303/100</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Tube (25 cm)</td>
 <td>Iberhospitex S.A</td>
 <td>0044402</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>BD Eclipse Needle 25G x 5/8 (0.5 mm x 16 mm)</td>
 <td>BD</td>
 <td>305760</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>BD Eclipse Needle 21G x 1 1/2 TW (0.8 mm x 40 mm)</td>
 <td>BD</td>
 <td>305895</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Surgical Gloves Sterile</td>
 <td>Semperit Technische Produkte Gesellschaft m. b. H. Division Sempermed</td>
 <td>826054720</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Adult Cannula with 2.1 m Tubing</td>
 <td>Wolfram Droh GmbH</td>
 <td>MDRNC-03N</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Oxygen Mask</td>
 <td>Carburos Medica Grupo Air Products</td>
 <td>75098</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Saline</td>
 <td>Baxter S.L.</td>
 <td>PE1324</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Saline </td>
 <td>Laboratorios Grifols</td>
 <td>3033986</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Sterile Disposable Scalpel</td>
 <td>Sovereign </td>
 <td>D16390</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>I.V. Set for Gravity Infusion</td>
 <td>Sendal</td>
 <td>NT-820-ELL180</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Sterile Banded Bag</td>
 <td>Barrier</td>
 <td>705845</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Sterile Gauzes</td>
 <td>Ortopedia y Cirug&iacute;a, S.L.</td>
 <td>0323</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Sterile Syringe</td>
 <td>BD Plastipak</td>
 <td>302188</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Infusion Set. Anti-Siphon Valve 15 &mu;m Filter</td>
 <td>Alaris</td>
 <td>273-002</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Infusion Pump (x4)</td>
 <td>CardinalHealth</td>
 <td>25042ESD1</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Povidone-iodine (antiseptic for topical application) </td>
 <td>Lainco, S.A.</td>
 <td>619791.2 EFP</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Morfine Hydrochloride 1%</td>
 <td>B. Braun</td>
 <td>451062</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Propofol </td>
 <td>Fresenius Kani</td>
 <td>600514</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Heparin</td>
 <td>Hospira Productos Farmac&eacute;uticos y Hospitalarios, S.L.</td>
 <td>Q63004</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Lidocaine 1%</td>
 <td>B. Braun</td>
 <td>645598</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Midazolam</td>
 <td>B. Braun</td>
 <td>602567</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Iodixanol Injection 320 mgI/mL</td>
 <td>GE Healthcare</td>
 <td>687251.2</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Pre-gelled Electrosurgical Plate</td>
 <td>Blayco</td>
 <td>2125-5</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Single Patient Use ECG Electrodes</td>
 <td>Ambu</td>
 <td>SP-00-S/50</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Irrigated Magnetic Navigation Catheter MagnoFlush Gold Tip 4 mm.</td>
 <td>MedFact Engineering GmbH</td>
 <td>100-002</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Screw-in Catheter. Temporary Transcenous Pacing Lead System</td>
 <td>Medtronic</td>
 <td>6416-200</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Cable</td>
 <td>Medtronic</td>
 <td>9670560</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Cable (Number of pins 10) (x2)</td>
 <td>Bard Electrophysiology</td>
 <td>560004A</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Cable (Number of pins 4)</td>
 <td>Bard Electrophysiology</td>
 <td>560002P</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Cable </td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>ESI-42-04644-001</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Extension Cable </td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>SJM 100011418</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Connection Cable from IBI-Generator to MedFact RF-Ablation Catheter</td>
 <td>MedFact Engineering GmbH</td>
 <td>100-013</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Decapolar Catheter Bard Viking 6F Josephson 115 cm</td>
 <td>Bard Electrophysiology</td>
 <td>400034</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Multipolar (24 poles) Woven Diagnostic Electrode Catheter</td>
 <td>Bard Electrophysiology</td>
 <td>6FMC00798</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Ensite NavX System (Version 8.1)</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>100022310</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Ensite System Patient Interface Unit</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>75-05049-001</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Ensite NavX Surface Electrode Kit</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>EN0010-002</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Irrigation Qiona Pump</td>
 <td>MollerMedical GmbH. Biotronik SE &amp; Co.</td>
 <td>363270</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>External Defibrillator/Monitor LifePaK12</td>
 <td>Medtronic </td>
 <td>073-20719-10</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>X-Ray C-Arm Ziehm Vision2 FD Vario</td>
 <td>Ziehm Imaging</td>
 <td>TS04_001a</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Cardiac Ablation Generator. Software Version V3.0</td>
 <td>Irvine Biomedical, Inc. A St. Jude Medical Company</td>
 <td>IBI-1500T11</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>IBI-1500T11 Remote Control</td>
 <td>Irvine Biomedical, Inc. A St. Jude Medical Company</td>
 <td>85524</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Dispersive Electrode Filter </td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>3183417</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Stimulus Generator Unit for EPS 320 Cardiac Stimulator Models</td>
 <td>Micropace Pty. Ltd.</td>
 <td>MP3008</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Lab System Pro EP Recording System</td>
 <td>Bard Electrophysiology</td>
 <td></td>
 <td>The system includes several components provided by the company</td>
 </tr>
 <tr>
 <td>NEC Multisync LCD Screen</td>
 <td>Micropace Pty. Ltd.</td>
 <td>3892D240</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Whole Blood Microcoagulation System. Hemochron Jr.</td>
 <td>International Technidyne Corporation (ITC)</td>
 <td>HJ7023</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Cuvettes for ACT for performance on the Hemochron</td>
 <td>International Technidyne Corporation (ITC)</td>
 <td>FB5033</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>Ultrasound Catheter ViewFlex PLUS 9 Fr.</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>VF-PM</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>ViewFlex Catheter Interface Module</td>
 <td>St. Jude Medical</td>
 <td>20-1783-0000</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>HD11 Digital Ultrasound Machine</td>
 <td>Philips</td>
 <td>US30975460</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr>
 <td>CGCI, Magnetic Navigation System, Catheter Guidance, Control and Imaging System</td>
 <td>Magnetecs Corporation</td>
 <td></td>
 <td>The system includes several components provided by the company. Further support and information may be obtained at: 
 <ul>
 	<li> EU Service and Technical Support: support@magnetecs.com </li>
 <li>USA Service and Technical Support: support@magnetecs.com USA Tel. 310-649-9000</li>
 </ul>
 </td>
 </tr>
 </tbody>
</table>

remote magnetic navigation for accurate, real-time catheter positioning and ablation in cardiac electrophysiology procedures

Ny fjärrkontroll navigationssystem har utvecklats för att förbättra nuvarande begränsningar av konventionella manuellt styrd catheterablation i komplexa hjärt substrat såsom vänster förmaksfladder. Detta protokoll beskriver alla kliniska och invasiva interventionella steg som utförs under en human elektrofysiologisk undersökning och ablation för att bedöma tillförlitligheten, säkerheten och realtid navigering av katetern vägledning, kontroll och Imaging (CGCI) systemet. Patienter som genomgick ablation av en höger eller vänster förmak fladder substrat ingick. Specifikt data från tre vänstra förmaksfladder och två moturs höger förmak förfaranden fladder som visas i denna rapport. En representant vänster förmaksfladder procedur visas i filmen. Detta system är baserat på åtta coil-core elektromagneter, som genererar en dynamisk magnetfält fokuserat på hjärtat. Remote navigering genom snabba förändringar (ms) i magnetfältet magnituden och en mycket flexibel magnetiserad kateter enllow realtid slutna integration och noggrann, stabil positionering och ablation av arytmogena substratet.

Denna nya fjärrkontroll magnetiska navigationssystemet ger realtid avlägsna katetern navigation innanför den högra och vänstra förmaket kammare, antingen operatören eller automatläge. Det senare uppnås efter nästan omedelbara justeringar fältvektor av riktning och intensitet vridmoment, böjning, vridning och fältgradient för axiell push-pull rörelse (se video för illustration). Systemet möjliggör arytmi uppsägning vid radiofrekvens leverans i frånvaro av allvarliga komplikationer (hjärttamponad, lungemboli eller större blödningar) under denna första ablation upplevelse (Figur 4). Den automatiserade kateter remote navigering är mycket reproducerbar, korrekt och snabb för att läge och håller kateterspetsen på det önskade målet. Baserat på fem initiala experimentella procedurer navigeringen var 95,7% reproducerbar, den genomsnittliga noggrannheten var 1,9 ± 0,9 mm och den genomsnittliga tiden förnå målet var 23,28 ± 14,8 sek. Vi ansåg nio mål i höger förmak (koronarsinus, 2 platser vid höga höger förmak, 3 platser på tricuspid ringen, His, övre hålvenen och nedre hålvenen), nio mål i vänster förmak (2 platser på vänster förmaksbihang, 3 platser vid mitral annulus och en plats på var och en av de pulmonella vener), sex målställen i höger kammare (2 platser vid rätt ventricular utflöde, apex, höger kammare fri vägg, sämre vägg och septum) och ytterligare fem mål i vänster kammare (apex, främre vägg, sidovägg, septum och vänster kammares utflöde). Varken tid, noggrannhet eller reproducerbarhet för att nå ett mål plats var signifikant olika mellan kamrarna och mål. <table border="1"><tbody><tr><td> Typ av Arytmi </td><td> Atrial Substrat </td><td> Typ av ablation </td><td><stron<html> g&gt; Akut Framgång </td><td> Tillvägagångssätt-derived Komplikationer *** </td><td> Recurrences </td></tr><tr><td rowspan="3"> LA fladder (n = 3) </td><td> Right PV </td><td> Posterior vägglinje </td><td> Ja </td><td> Inga </td><td> Nr 6 månader FU </td></tr><tr><td> Vänster PV </td><td> Taklinjen </td><td> Ja * </td><td> Inga </td><td> Nr 4 månader FU </td></tr><tr><td> Inferior sidovägg </td><td> Focal RF leverans </td><td> Ja ** </td><td> Inga </td><td> Nr 3 månader FU </td></tr><tr><td rowspan="2"> RA fladder (N = 2) </td><td rowspan="2"> Moturs cavo-tricuspidIsthmus beroende RA fladder </td><td rowspan="2"> Cavo-tricuspidIsthmus linje </td><td> Ja </td><td> Inga </td><td> Nr 10 månader FU </td></tr><tr><td> Ja </td><td> Inga </td><td> Nr 11 månader FU </td></tr></tbody></table>. _content &quot;&gt; Tabell 1 Atriella substrat och resultat ablation använder CGCI systemet Fu:. uppföljning LA:. vänster förmak RF:.. radiofrekvent RA: höger förmak PV:.. lungvenen * Induktion av 2 flera icke varaktig och icke kliniska LA fladder morfologier. ** LA fladder inte längre re-inducerbar. Induktion av förmaksflimmer i slutet av studien. *** Närvaron av perikardutgjutning bedömdes genom intrakardiell ekokardiografi under hela förfarandet. <img src="/files/ftp_upload/3658/3658fig1.jpg" alt="Figur 1" /> Figur 1. Agilis ES mantel (A) och MedFact magnetiserad och bevattnade guld spets kateter (B) som användes för geometrisk återuppbyggnad och ablation i de högra och vänstra atriella kammare. <img src="/files/ftp_upload/3658/3658fig2.jpg" alt="Figur 2" /> Figur 2. Komponenter för fjärr-navigering.A, motoriserad linjär kateter avancemang mekanism med en steriliserbart fyrhjulsdrift växellåda och en motor bas. Den innehåller en disponibel slida klipp och ben mount. Den magnetiserade kateter sätts in i slidan och manuellt avancerade in höger / vänster förmak. B, höger 3D Controller används för att styra katetern till specifika platser inom förmaket kamrarna genom att ändra riktningen på magnetfältet. C, vänster 3 -axlig joystick för att styra mängden katetern slack. <img src="/files/ftp_upload/3658/3658fig3.jpg" alt="Figur 3" /> Figur 3. 3D elektro-anatomisk kartläggning geometri av det vänstra förmaket och lungvenerna. A, geometriska punkt förvärv inom vänstra förmaket använder magnetiserade katetern, som representeras med den vita spetsen och den överliggande gula pilen. Den magnetiska Ikonen visar val spoleffektderingar som färger: grönt indikerar ett starkt positivt fält, och rött indikerar en stark negativ fält. I blått en kateter i koronarsinus. I rött en skruv-in kateter placerad i höger förmak septum. Den multipolär kateter visas i gult.. B, sista bild av 3D anatomiska rekonstruktion av vänster förmak MA; mitral annulus. <img src="/files/ftp_upload/3658/3658fig4.jpg" alt="Figur 4"/> Figur 4. Avbrott i en vänster förmaksfladder kretsen runt höger lungvenerna efter automatiskt styrd radiofrekvent energi som levereras till specifika platser i den bakre väggen i vänster förmak. A, visar spänning karta en tät ärr i den bakre väggen av vänster förmak (grå färg) . B, första post-stimuleringsintervallet karta genereras för att karakterisera inåtgående krets, som är lokaliserad runt den högra lungvenerna (bakre vy är shown). Vitt och rött indikerar första post-stimuleringsintervall &lt;30 ms. C och D, i automatläge katetern drivs till målpunkter och arytmi slutar efter att ha avslutat en linje i den bakre väggen av vänster förmak, som avbryter den inåtgående krets . <a href="http://www.jove.com/files/ftp_upload/3658/3658fig4large.jpg" target="_blank">Klicka här för att visa en större bild</a> .

Watch this Scientific Journal Video about Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures at JoVE.com

Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures

Denna rapport ger en detaljerad beskrivning av en ny fjärrkontroll navigationssystem baserade på magnetiska drivna krafterna, som nyligen har införts som ett nytt robotliknande verktyg för mänskliga hjärtats elektrofysiologi förfaranden.

Remote magnetnavigering för exakt, realtid kateter Positionering och Ablation i hjärtats elektrofysiologi Procedures

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac ...

Research

JoVE Journal

Medicine

Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Kateterablation i kombination med vänster atriumbihang Stängning av förmaksflimmer

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

Direct Pressure Monitoring Accurately Predicts Pulmonary Vein Occlusion During Cryoballoon Ablation

Direkt Pressure Monitoring förutsäger noggrant Pulmonell venocklusion Under Cryoballoon Ablation

Cryoballoon  ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF).  Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral ...

Real-time Cytotoxicity Assays in Human Whole Blood

Realtids cytotoxicitetsanalyser i humant helblod

A live cell-based whole blood cytotoxicity assay (WCA) that allows access to temporal information of the overall cell cytotoxicity is developed with ...

Non-fluoroscopic Catheter Tracking for Fluoroscopy Reduction in Interventional Electrophysiology

Icke-genomlysning Kateter Tracking för genomlysning Minskning av interventionell Elektro

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that ...

Cardiac Magnetic Resonance Imaging at 7 Tesla

Hjärt magnetisk resonanstomografi på 7 Tesla

CMR at an ultra-high field (magnetic field strength B0&#160;&#8805; 7 Tesla) benefits from the signal-to-noise ratio (SNR) advantage inherent at higher ...

Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction

Ablation av ischemisk ventrikulär takykardi med en multipolär katetern och 3-dimensionella kartsystem för hög densitet Electro-anatomisk rekonstruktion

Ventricular tachycardia (VT) in patients with ischemic cardiomyopathy mainly results from endocardial scars after myocardial infarction; those scars ...

Impact of Intracardiac Neurons on Cardiac Electrophysiology and Arrhythmogenesis in an Ex Vivo Langendorff System

Impact of Intracardiac Neurons on Cardiac Electrophysiology and Arrhythmogenesis in an Ex Vivo Langendorff System

Inverkan av intrakardiellt nervceller på hjärtats elektrofysiologi och Arrhythmogenesis i ett Ex Vivo av System

Since its invention in the late 19th century, the Langendorff ex vivo heart perfusion system continues to be a relevant tool for studying a broad spectrum ...

Cardiac Magnetic Resonance for the Evaluation of Suspected Cardiac Thrombus: Conventional and Emerging Techniques

Hjärtmagnetisk resonans för utvärdering av misstänkt Hjärttromb: konventionell och framväxande teknik

We present the conventional cardiac magnetic resonance (CMR) protocol for evaluating a suspected thrombus and highlight emerging techniques.&#160;The ...

Location, Dissection, and Analysis of the Murine Stellate Ganglion

Plats, dissekering och analys av Murine Stellate Ganglion

The autonomic nervous system is a substantial driver of cardiac electrophysiology. Especially&#160;the role of its sympathetic branch is an ongoing matter ...

Real-Time Assessment of Spinal Cord Microperfusion in a Porcine Model of Ischemia/Reperfusion

Realtidsbedömning av ryggmärgsmikroperfusion i en porcinmodell av Ischemia/Reperfusion

Spinal cord injury is a devastating complication of aortic repair. Despite developments for the prevention and treatment of spinal cord injury, its ...