Name: catheter ablation in combination with left atrial appendage closure for atrial fibrillation
Uploaded: 2013-02-26T11:57:00
Duration: 28 min 13 s
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लेखकों के लिए अपने समर्थन के लिए इस पांडुलिपि की तैयारी के दौरान टेड बोस्टन साइंटिफिक के वैन डे Beek धन्यवाद देना चाहूंगा.

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सेंट Antonius अस्पताल (Nieuwegein, नीदरलैंड) के कार्डियोलोजी विभाग / Atritech / बोस्टन वैज्ञानिक से प्रशिक्षण और शिक्षा सेवाओं लिए proctoring फीस प्राप्त करता है. उत्पादन और इस लेख के लिए नि: शुल्क प्रवेश बोस्टन वैज्ञानिक द्वारा प्रायोजित है.

पूर्ववर्ती पाठ संयुक्त कैथेटर और वायुसेना के लिए उपचार और जुड़े thromboembolic घटनाओं की रोकथाम के रूप में बाएं आलिंद उपांग रोड़ा पृथक के लिए एक प्रक्रिया का वर्णन करता है. प्रारंभिक आंकड़ों से संकेत मिलता है कि इस प्रक्रिया के स्ट्रोक के लिए उच्च जोखिम में सुरक्षित किया जा सकता है रोगियों में प्रदर्शन. संयुक्त प्रक्रिया के प्रदर्शन में कोई तकनीकी कठिनाइयों का सामना करना पड़ा है. जबकि या तो प्रक्रिया के लिए कोई सुधार के बाद से वे एक दूसरे को प्रभावित नहीं करते उम्मीद की जा सकती है, संयुक्त प्रक्रिया प्रक्रियाओं अलग प्रदर्शन पर कई फायदे की पेशकश कर सकते हैं. संयुक्त प्रक्रिया वायुसेना लक्षण और स्ट्रोक जोखिम को कम करने के साथ इलाज के लिए सक्षम बनाता है, वायुसेना से प्रभावित लोगों के लिए जीवन की गुणवत्ता में सुधार. यह भी दवा दुर्दम्य रोगियों उन्हें बाद warfarin उपचार बिना चौकीदार डिवाइस का आरोपण से गुजरना करने के लिए अनुमति देता है एक उपचार के विकल्प मौजूद हैं. इसके अलावा, के लिए की जरूरत है, और जुड़े जोखिम, एक atrial दोहरायाहस्तक्षेप और transseptal पंचर LAA बंद पालन के दौरान वांछनीय हो जाना चाहिए कम है. जबकि सीए वायुसेना के लक्षणों के लिए एक स्थापित इलाज है, हाल के आंकड़े बताते हैं कि यह भी स्ट्रोक को कम करने में प्रभावी है. मिलान वायुसेना रोगी जोड़े का एक पूर्वव्यापी विश्लेषण में, रेनॉल्ड्स और उनके सहयोगियों ने रोगियों को जो antiarrhythmic दवा 16 चिकित्सा के दौर से गुजर उन लोगों के साथ तुलना में पृथक लिया के बीच स्ट्रोक और क्षणिक ischemic हमले की घटनाओं के रिश्तेदार जोखिम में एक महत्वपूर्ण कमी देखा. आंकड़े यह भी शल्य ligation या डिवाइस प्लेसमेंट प्रभावी ढंग से embolic घटनाओं को कम कर देता है के माध्यम से LAA या रोड़ा कि विच्छेदन इंगित करता है. इन विधियों आशाजनक दिखाई देते हैं: mitral वाल्व बदलने के दौर से गुजर रोगियों के एक अध्ययन में उन है कि शल्य ligation लिया काफी कम स्ट्रोक था (3 बनाम 17%) 19, 23. एक कम आक्रामक, thoracoscopic एक पाश जाल प्रक्रिया का उपयोग ligation 14 15 में किया गया है सफलतापूर्वक प्रदर्शननिम्नलिखित 19,24 42 महीनों में 2 (4%) रोगियों में होने वाली स्ट्रोक के साथ रोगियों. कई percutaneous कैथेटर LAA रोड़ा उपकरणों Amplatzer कार्डिएक प्लग (आगा चिकित्सा), Transcatheter पैच (कस्टम चिकित्सा उपकरण), percutaneous LAA Transcatheter (PLAATO) रोड़ा प्रणाली, और चौकीदार LAA रोड़ा डिवाइस सहित विकसित किया गया है. वर्तमान में, नैदानिक ​​सुरक्षा और प्रभावकारिता के बारे में अध्ययन (जो अब उपलब्ध नहीं है) PLAATO और चौकीदार के लिए ही प्रकाशित कर रहे हैं. PLAATO सुरक्षा और प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है और अवधारणा के LAA nitinol फ़िल्टर आधारित डिवाइस का उपयोग बंद करने के लिए सबूत प्रदान करता है. डिवाइस एक आत्म का विस्तार nitinol पिंजरे polytetrafluoroethylene में शामिल किया गया है कि 25 LAA में प्रवेश करने से रक्त को रोका था. गैर यादृच्छिक&gt; 2 की 2 chads साथ 64 रोगियों के एक अध्ययन के रोगियों के 98% से अधिक में पूरा रोड़ा प्रदर्शन किया. 5 साल बाद, स्ट्रोक / क्षणिक ischemic attacकश्मीर दर एक 26 जनसंख्या में उम्मीद की 6.6% की तुलना में 3.8% से कम हो गया था. PROTECT वायुसेना 18 अध्ययन है, जो warfarin के साथ इलाज के लिए चौकीदार डिवाइस की प्रभावकारिता की तुलना से प्राप्त डेटा आगे LAA रोड़ा के एक उपकरण आधारित दृष्टिकोण का समर्थन करते हैं. इस यादृच्छिक अध्ययन से पता चला है कि आरोपण चौकीदार स्ट्रोक और सभी कारण OAC योग्य रोगियों में मृत्यु दर सभी कारण के मामले में गैर अवर हो पाया था, संभावना है कि प्रक्रिया अंततः रोगियों में पुरानी warfarin चिकित्सा के लिए एक विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है की स्थापना जो दवा अपवर्तक 18 हैं. 21 2012 में नीदरलैंड हार्ट जर्नल में प्रकाशित एक अध्ययन में, हम सफलतापूर्वक 10 रोगियों, जिनमें से 9 समवर्ती सीए लिया उपकरण प्रत्यारोपित किया. ध्यान दें कि हालांकि अवशिष्ट प्रवाह 3 मामलों में 45 दिनों तक पालन में देखा गया था, viles गोंजालेज और उनके सहयोगियों ने पता चला है कि उपकरण के आसपास इस अवशिष्ट प्रवाह एक के साथ जुड़ा नहीं हैthromboembolic 27 घटनाओं की वृद्धि हुई जोखिम. जबकि उपलब्ध डेटा का समर्थन दोनों सीए और LAA रोड़ा वायुसेना के लिए प्रभावी उपचार के रूप में चौकीदार डिवाइस का उपयोग करते हैं, दोनों प्रक्रियाओं की जटिलताओं के साथ जुड़े रहे हैं. 2010 में सीए के एक विश्वव्यापी सर्वेक्षण से पता चला है कि जटिलताओं के 14 रोगियों के 4.5% में होते हैं. सबसे महत्वपूर्ण जटिलताओं मौत, मस्तिष्क thromboembolic घटनाओं, extrapericardial फुफ्फुसीय शिरा वेध, तीव्रसम्पीड़न, एक प्रकार का रोग, और: नई (iatrogenic) शुरुआत 15 14, 28 के atypical स्पंदन शामिल हैं. प्रक्रियात्मक जटिलताओं है कि चौकीदार डिवाइस प्लेसमेंट प्रक्रिया से परिणाम हो सकता है गंभीर पेरिकार्डियल बहाव, डिवाइस embolization, प्रक्रिया से संबंधित स्ट्रोक 18 शामिल हैं. दोनों ही मामलों में, जटिलताओं की घटना ऑपरेटर अनुभव 15, 29 पर निर्भर पाया गया है. संयुक्त प्रक्रिया के लिए, सुरक्षा के बारे में डेटा हमारे 2012 के अध्ययन करने के लिए सीमित कर रहे हैं, जो कॉमplications एक डिवाइस दिल का आवेश के लिए सीमित थे. रोगियों में से आधे तीन महीने का पालन - अप पर वायुसेना की पुनरावृत्ति प्रलेखित नहीं किया है. अन्य रोगियों के आधे से कम से कम एक प्रत्यक्ष वर्तमान हृत्तालवर्धन की आवश्यकता है. एक मरीज ​​को दोहराने पृथक लिया और यह 21 सफल रहा था. हालांकि इस अध्ययन में एक छोटी सी आबादी में से एक था और उपचार के अन्य तरीकों के साथ एक प्रत्यक्ष तुलना प्रदान नहीं करता है, सुरक्षा के स्वतंत्र 29 प्रक्रियाओं में से प्रत्येक में अध्ययन, 30 सुझाव है कि उपचार के सुरक्षा खतरे में वृद्धि ऑफसेट के संभावित लाभ. अतिरिक्त सुरक्षा मुद्दों पर विचार कर रहे हैं अब प्रक्रियात्मक बार, सामान्य संज्ञाहरण के लिए आवश्यकता है, और टी निगरानी के साथ सैनिक पथ खून बह रहा है की वृद्धि हुई जोखिम, जो चौकीदार प्लेसमेंट के साथ होगा. जबकि यहाँ बताया प्रक्रिया चौकीदार प्लेसमेंट और पी.वी. सीए के एक संयुक्त प्रक्रिया का वर्णन है, यह महत्वपूर्ण है कि चौकीदार नियुक्ति नोट एक रणनीति नहीं रोकता हैLAA के बिजली के अलगाव के y. Di biase और उनके सहयोगियों ने हाल ही में एक अध्ययन में प्रदर्शन किया है कि एक चयनित आवर्तक वायु सेना के साथ रोगी समूह में, 27% ​​LAA से एक प्रारंभिक के पृथक, जो बेहतर पूरा घैरा LAA 31 अलगाव के माध्यम से इलाज किया गया था के बाद उत्पन्न होने वाली foci दिखाया. इस मरीज समूह LAA बंद होने से विशेष रूप से लाभ क्योंकि LAA की बिजली अलगाव LAA ठहराव भी साइनस लय के दौरान सीसा, इसे और अधिक thrombogenic बना सकता है. रोगियों में जिसे वायुसेना पृथक और LAA बंद करने के लिए माना जाता है, एक 1 औषधीय चुनौतियों के साथ एक electrophysiological अध्ययन प्रदर्शन का पता लगाने के लिए कर सकता है और संभव LAA ablate चौकीदार 31 डिवाइस के आरोपण से पहले चलाता है. वर्तमान अध्ययन यादृच्छिक, को देखते हुए नहीं है और करने के लिए सीमित 10 उच्च जोखिम वाले रोगियों, कई सवाल को संबोधित किया रहते हैं के साथ 45 दिन का पालन करें: संयुक्त आरोपण / सीए चौकीदार प्रक्रिया स्ट्रोक जनसंपर्क में अधिक प्रभावी हैevention और या तो अकेले विधि से राहत की वायुसेना लक्षण? प्रक्रिया के लाभ अगर प्रक्रियाओं के क्रम उलट है LAA रोड़ा 1 के साथ तुलना कैसे करते हैं? प्रक्रिया की सुरक्षा या तो उपकरण आरोपण या सीए अकेले की तुलना करता है? यह कम जोखिम वाले रोगियों में प्रभावी है? भविष्य संयुक्त प्रक्रिया द्वारा प्रभावित ablations के लिए की जरूरत है? प्रक्रिया को नहीं ले जा रहा warfarin रोगियों में समान सफलता के साथ किया जा सकता है? भविष्य के अध्ययन के एक यादृच्छिक नियंत्रण अध्ययन को शामिल करने के लिए जांच करने के लिए कि क्या इन तकनीकों के संयोजन रोगी परिणाम और इन रोगियों में जीवन की गुणवत्ता में सुधार होगा. ध्यान दें कि जब इस प्रक्रिया के प्रदर्शन के लिए यह ध्यान LAA शरीर रचना का मूल्यांकन करने के लिए महत्वपूर्ण है जब डिवाइस आकार का चयन करने के लिए और इसे जारी करने से पहले अच्छी तरह से डिवाइस के स्थान की जाँच करें. यह भी बहुत महत्वपूर्ण है करने के लिए सुनिश्चित करें कि इस उपकरण के लिए लैंडिंग क्षेत्र की गहराई वें की अधिकतम चौड़ाई के बराबर या अधिक से अधिक हैई LAA ostium. ये कदम रोगी और प्रक्रिया की सुरक्षा और प्रभावशीलता के लिए महत्वपूर्ण हैं.

catheter ablation in combination with left atrial appendage closure for atrial fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital's ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital's ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008).
The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 &gt;1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2&plusmn;2.2 mm with an average depth of 27.9&plusmn;5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage.
Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed.
The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (&lt; 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted.
Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3).
<table border="1">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2">Baseline Characteristics</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Number, n</td>
			<td>10</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Age (years)</td>
			<td>61.6 +/9.6</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sex (%female)</td>
			<td>5 (50)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Median CHADS2</td>
			<td>3 (2-4)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2</td>
			<td>4 (40)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3</td>
			<td>4 (40)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4</td>
			<td>2 (20)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CHA2DS2-VASc</td>
			<td>3.5 (2-6)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>HAS-BLED</td>
			<td>1.5 (1-4)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vitamin K antagonist, n(%)</td>
			<td>10 (100)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Indication, n(%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bleeding with OAC</td>
			<td>2 (20)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Stroke using OAC</td>
			<td>3 (30)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Patient Preference</td>
			<td>5 (50)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">LAA, mm</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LAA width</td>
			<td>20.2+/2.2</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LAA length</td>
			<td>27.9+/-5.4</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Multilobular</td>
			<td>4 (40)</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage.
<table border="1">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2">Procedural characteristics</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>PVAC, n(%)</td>
			<td>9 (90)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Size device (mm)</td>
			<td>24 (21-27)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>21</td>
			<td>1 (10)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>24</td>
			<td>8 (80)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>27</td>
			<td>1 (10)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>LAA Occlusion Time (min)</td>
			<td>56 (38-137)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Total procedural time (min)</td>
			<td>104 (75-167)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Devices, n</td>
			<td>2 (1-3)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Complications, n(%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Catheter thrombus</td>
			<td>1 (10)*</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Inguinal bleeding</td>
			<td>1 (10)*</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Pericardial effusion</td>
			<td>0 (0)*</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">TEE</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Successful implantation</td>
			<td>10 (100)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Residual Flow</td>
			<td>1 (10)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hospitalization, days</td>
			<td>2 (2-7)</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient.
<table border="1">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2">Follow-up characteristics at 45 days</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Number, n (%)</td>
			<td>10</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>TEE, n (%)</td>
			<td>&nbsp;</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Residual flow</td>
			<td>3 (33)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Device embolization</td>
			<td>1 (10)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Thrombus on device</td>
			<td>0 (0)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vitamin K antagonist, n(%)</td>
			<td>6 (67)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">Complications during follow-up, n(%)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Death</td>
			<td>0 (0)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Stroke or TIA</td>
			<td>0 (0)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bleeding</td>
			<td>1 (10)</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack.
<img alt="Figure 1" src="/files/ftp_upload/3818/3818fig1.jpg" /> 
 Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA.
<img alt="Figure 2" src="/files/ftp_upload/3818/3818fig2.jpg" /> 
 Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 &deg;, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views.
<img alt="Figure 3" src="/files/ftp_upload/3818/3818fig3.jpg" /> 
 Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 &deg;, a small gap (&lt;5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

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