Name: voluntary breath-hold technique for reducing heart dose in left breast radiotherapy
Uploaded: 2014-07-03T15:00:00
Duration: 11 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy at JoVE.com

The authors are grateful to Dr Liesbeth Boersma and colleagues at the Maastro Clinic for their advice on the voluntary breath-hold technique. The authors are also very grateful to the Pink Ribbon Foundation for funding the dissemination of the VBH technique. This article presents independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its Research for Patient Benefit (RfPB) Programme (Grant Reference Number PB-PG-1010-23003). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Department of Health. The work was undertaken in The Royal Marsden NHS Foundation Trust which receives a proportion of its funding from the NHS Executive. We acknowledge NHS funding to the NIHR Biomedical Research Centre and the support of the NIHR, through the South London Cancer Research Network.

Studien gjennom hvilken denne protokollen ble gjennomført ble godkjent av Royal Marsden komité for klinisk forskning (Sutton, UK) og forskningsetiske komité (London - Riverside, UK) (ISRCTN 53485935). En. Strålebehandling Clinic <ol><li> Vurdere pasientens egnethet for den frivillige pust-hold teknikk i klinikken: venstre bryst eller brystveggen strålebehandling (uten nodal bestråling) anbefalt av stråling onkolog. </li><li> Gjennomgå pasientens allmenntilstand og andre samtidige sykdommer (spesielt lunge-relatert). </li><li> Be pasienten om å øve holder pusten hjemme, mens du ligger nede, i første omgang for 5 sek, og bygge opp i 5 sek intervaller til 20 sek. </li></ol> 2. Strålebehandling Plan-CT-økt <ol><li> Plasser pasienten på CT sofaen i standard behandling posisjon. </li><li> Bestem plassering av tatoveringer og sted CT markører (kryss) på pasientens midtlinje i free pusting, omtrent halvveis langs den sannsynlige felt kanter. Legg laterale markørene på hver side av pasienten i fri-pust, på linje med midtlinjen markør. </li><li> Be pasienten om å øve å ta et dypt pust inn og holder det, i første omgang for 5 sek, før vi bygger opp i 5 sek intervaller til 20 sek. Instruere pasienten til å puste inn og puste ut to ganger før du spør dem om å holde pusten i opptil 20 sek. Da slapper pasienten, hjelper dem å forberede seg for pust-hold og hjelper pust-hold konsistens. </li><li> Spill maksimal varighet for hvor pasienten kan godt holde pusten. </li><li> Gjenta pust-hold og markere posisjonen til fremre og laterale tatoveringer i forhold til lasere i pust-hold for å bidra til å etablere reproduserbarhet. Spill høyden på den laterale tatovering over sofaen toppen under pust-hold før du fortsetter med CT scan. </li><li> Gi standard pust-hold instruksjoner til pasienten og starte skanningen gang eratisfied pasienten er i pust-hold. </li><li> Når CT scan er fullført, kontrollere og registrere høyden på side tatoveringer på CT scan for å bekrefte at en konsekvent pust-hold ble utført. Hvis den laterale sofaen høyde avviker med mer enn 3 mm fra den første sofaen høyde, må du måle anterior og lateral referansepunkter. </li></ol> Tre. Strålebehandling Behandling Planlegging MERK: strålebehandling planleggingen er den samme som for en standard bryst pasient. <ol><li> Påfør tangential strålebehandling felt i henhold til lokal protokoll. </li><li> Produser klinisk strålebehandling behandling plan som oppfyller ICRU kriterier. </li><li> Spill fremre bjelke kilde-til-hud avstand (SSD) i tillegg til opptak standard behandling planleggingsdata (i henhold til lokal protokoll). MERK: Den fremre bjelke SSD blir brukt til å kontrollere anterior-posterior oppsett i behandlingsrommet. </li></ol> 4. Radiotherapy Behandling Setup <ol><li> Juster tatoveringer i fri-pust. Mark bakre og dårligere målinger fra venstre lateral tatovering og fremre midtlinjen tatovering på pasientens hud (fra informasjon som er registrert på planlegging-CT økt). </li><li> Instruere pasienten til å puste inn og ut to ganger før du tar et dypt pust inn og holde nede. Den referansemerket på pasientens hud skal stige opp til nivået av laseren. Be pasienten om å gjenta pust-hold prosedyren et par ganger for å bekrefte reproduserbarheten før du fortsetter med pasientoppsettet. </li><li> Be pasienten om å utføre en pust-hold og justere midtlinjen tatovering til isomidtpunktet stilling overlegen / underlegen og sette fokus-til-bakke avstand (FSD) på midtlinjen. </li><li> I fri-pusting, flytte sengen lateralt til isomidtpunktet. </li><li> Mål og merk den mediale og laterale feltgrenser i fri-pust. </li><li> Still alle andre maskinparametre (f.eks., Feltstørrelse og ganForsřk, kollimator, og sofaen vinkler) for den første stråle (anterior skrå). Be pasienten om å utføre en pust-hold og sjekke den mediale grensen justert med mark gjort i trinn 4.5. </li><li> Merk feltkanten (som definert av lysfeltet) med en penn på hver fraksjon: dette hjelpemidler visualisering av pasientens ånde-hold. </li><li> Gjenta trinn 4,6 og 4,7 for den bakre skrå bjelke, og behandle ved hjelp av denne strålen først. </li><li> Hvis pasienten oppsett er ute av toleranse (i henhold til lokale toleransenivåer for en standard bryst strålebehandling pasient), se feilsøkings algoritmen (figur 2). </li><li> Dersom det ikke er tilstrekkelig kameraer for å overvåke feltkant, så vel som posisjonen til portalkraner i forhold til sofaen fra kontrollrommet, vurdere gantry rotasjon før de forlater behandlingsrommet for å unngå kollisjoner. </li></ol> 5. Strålebehandling Behandling Levering <ol><li> En gang i kontrollrommet, zoome Tråm kameraer, slik at feltgrensene er merket på pasientens hud er synlige på monitorene i kontroll. </li><li> Når det er klart for å starte behandling, be pasienten om å utføre en pust-hold (som beskrevet i pkt. 4.2) via intercom system. Sjekk lysfeltet justerer tilfredsstillende med det markerte feltet grensen og deretter starte behandling (figur 3). </li><li> Overvåke pasientens pust-hold under behandlingen levering. Behandlingen bør avbrytes hvis det er bekymring for at det har vært en endring i pust-hold dybde. </li></ol> 6. Strålebehandling Behandling Verification <ol><li> Utfør bildebehandling verifisering av pasientens stilling (for eksempel med elektronisk portal imaging (EPI) eller cone-beam CT), følge lokale protokoller for type / frekvens av bilde-og toleransenivåer. </li><li> Riktig for systematiske feil med isomidtpunktet flyttes i henhold til lokale protokoller for standard bryst strålebehandling pasienter. Justering av merker på pasienten &amp; #8217, s huden bør ikke være nødvendig. </li></ol>

<ol>
	<li>Ferlay, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=GLOBOCAN+2008+v1.2.">GLOBOCAN 2008 v1.2.</a> International Agency for Research on Cancer. , (2010).</li><li>Maddams, J., Utley, M., Moller, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Projections+of+cancer+prevalence+in+the+United+Kingdom,+2010-2040.">Projections of cancer prevalence in the United Kingdom, 2010-2040.</a> Br. J. Cancer. 107, 1195-1202 (2012).</li><li>Darby, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+radiotherapy+after+breast-conserving+surgery+on+10-year+recurrence+and+15-year+breast+cancer+death:+meta-analysis+of+individual+patient+data+for+10,801+women+in+17+randomised+trials.">Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials.</a> Lancet. 378, 1707-1716 (2011).</li><li>Clarke, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effects+of+radiotherapy+and+of+differences+in+the+extent+of+surgery+for+early+breast+cancer+on+local+recurrence+and+15-year+survival:+an+overview+of+the+randomised+trials.">Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.</a> Lancet. 366, 2087-2106 (2005).</li><li>Darby, S. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Risk+of+ischemic+heart+disease+in+women+after+radiotherapy+for+breast+cancer.">Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer.</a> N. Engl. J. Med. 368, 987-998 (2013).</li><li>Team, D. o. H. C. P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radiotherapy+Services+in+England+2012.">Radiotherapy Services in England 2012.</a> , (2012).</li><li>Zhang, F., Zheng, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dosimetric+evaluation+of+conventional+radiotherapy,+3-D+conformal+radiotherapy+and+direct+machine+parameter+optimisation+intensity-modulated+radiotherapy+for+breast+cancer+after+conservative+surgery.">Dosimetric evaluation of conventional radiotherapy, 3-D conformal radiotherapy and direct machine parameter optimisation intensity-modulated radiotherapy for breast cancer after conservative surgery.</a> J Med Imaging Radiat Oncol. 55, 595-602 (2011).</li><li>Schubert, L. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dosimetric+comparison+of+left-sided+whole+breast+irradiation+with+3DCRT+forward-planned+IMRT,+inverse-planned+IMRT,+helical+tomotherapy,+and+topotherapy.">Dosimetric comparison of left-sided whole breast irradiation with 3DCRT forward-planned IMRT, inverse-planned IMRT, helical tomotherapy, and topotherapy.</a> Radiother. Oncol. 100, 241-246 (2011).</li><li>Kirby, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prone+versus+supine+positioning+for+whole+and+partial-breast+radiotherapy:+A+comparison+of+non-target+tissue+dosimetry.">Prone versus supine positioning for whole and partial-breast radiotherapy: A comparison of non-target tissue dosimetry.</a> Radiother. Oncol. 96, 178-184 (2010).</li><li>Kirby, A. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+randomised+trial+of+Supine+versus+Prone+breast+radiotherapy+(SuPr+study):+Comparing+set-up+errors+and+respiratory+motion.">A randomised trial of Supine versus Prone breast radiotherapy (SuPr study): Comparing set-up errors and respiratory motion.</a> Radiother. Oncol. 100, 221-226 (2011).</li><li>Vikstrom, J., Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Dybvik, K. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cardiac+and+pulmonary+dose+reduction+for+tangentially+irradiated+breast+cancer,+utilizing+deep+inspiration+breath-hold+with+audio-visual+guidance,+without+compromising+target+coverage.">Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage.</a> Acta Oncol. 50, 42-50 (2011).</li><li>Sixel, K. E., Aznar, M. C., Ung, Y. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Deep+inspiration+breath+hold+to+reduce+irradiated+heart+volume+in+breast+cancer+patients.">Deep inspiration breath hold to reduce irradiated heart volume in breast cancer patients.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 49, 199-204 (2001).</li><li>Krauss, D. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=MRI-based+volumetric+assessment+of+cardiac+anatomy+and+dose+reduction+via+active+breathing+control+during+irradiation+for+left-sided+breast+cancer.">MRI-based volumetric assessment of cardiac anatomy and dose reduction via active breathing control during irradiation for left-sided breast cancer.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61, 1243-1250 (2005).</li><li>Remouchamps, V. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Significant+reductions+in+heart+and+lung+doses+using+deep+inspiration+breath+hold+with+active+breathing+control+and+intensity-modulated+radiation+therapy+for+patients+treated+with+locoregional+breast+irradiation.">Significant reductions in heart and lung doses using deep inspiration breath hold with active breathing control and intensity-modulated radiation therapy for patients treated with locoregional breast irradiation.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 55, 392-406 (2003).</li><li>Remouchamps, V. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Three-dimensional+evaluation+of+intra-+and+interfraction+immobilization+of+lung+and+chest+wall+using+active+breathing+control:+A+reproducibility+study+with+breast+cancer+patients.">Three-dimensional evaluation of intra- and interfraction immobilization of lung and chest wall using active breathing control: A reproducibility study with breast cancer patients.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 57, 968-978 (2003).</li><li>Johansen, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dose+evaluation+and+risk+estimation+for+secondary+cancer+in+contralateral+breast+and+a+study+of+correlation+between+thorax+shape+and+dose+to+organs+at+risk+following+tangentially+breast+irradiation+during+deep+inspiration+breath-hold+and+free+breathing.">Dose evaluation and risk estimation for secondary cancer in contralateral breast and a study of correlation between thorax shape and dose to organs at risk following tangentially breast irradiation during deep inspiration breath-hold and free breathing.</a> Acta Oncol. 50, 563-568 (2011).</li><li>Hjelstuen, M. H., Mjaaland, I., Vikstrom, J., Dybvik, K. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radiation+during+deep+inspiration+allows+loco-regional+treatment+of+left+breast+and+axillary-,+supraclavicular-+and+internal+mammary+lymph+nodes+without+compromising+target+coverage+or+dose+restrictions+to+organs+at+risk.">Radiation during deep inspiration allows loco-regional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk.</a> Acta Oncol. 51, 333-344 (2012).</li><li>Korreman, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cardiac+and+pulmonary+complication+probabilities+for+breast+cancer+patients+after+routine+end-inspiration+gated+radiotherapy.">Cardiac and pulmonary complication probabilities for breast cancer patients after routine end-inspiration gated radiotherapy.</a> Radiother. Oncol. 80, 257-262 (2006).</li><li>Laan, H. P., Hurkmans, C. W., Kuten, A., Westenberg, H. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Current+technological+clinical+practice+in+breast+radiotherapy;+results+of+a+survey+in+EORTC-Radiation+Oncology+Group+affiliated+institutions.">Current technological clinical practice in breast radiotherapy; results of a survey in EORTC-Radiation Oncology Group affiliated institutions.</a> Radiother. Oncol. 94, 280-285 (2010).</li><li>Bartlett, F. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+UK+HeartSpare+Study:+Randomised+evaluation+of+voluntary+deep-inspiratory+breath-hold+in+women+undergoing+breast+radiotherapy.">The UK HeartSpare Study: Randomised evaluation of voluntary deep-inspiratory breath-hold in women undergoing breast radiotherapy.</a> Radiother. Oncol. 108, 242-247 (2013).</li><li>Penninkhof, J., Quint, S., Baaijens, M., Heijmen, B., Dirkx, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Practical+use+of+the+extended+no+action+level+(eNAL)+correction+protocol+for+breast+cancer+patients+with+implanted+surgical+clips.">Practical use of the extended no action level (eNAL) correction protocol for breast cancer patients with implanted surgical clips.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 82, 1031-1037 (2012).</li><li>Scrimger, R. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Reduction+in+radiation+dose+to+lung+and+other+normal+tissues+using+helical+tomotherapy+to+treat+lung+cancer,+in+comparison+to+conventional+field+arrangements.">Reduction in radiation dose to lung and other normal tissues using helical tomotherapy to treat lung cancer, in comparison to conventional field arrangements.</a> Am. J. Clin. Oncol. 26, 70-78 (2003).</li><li>Nutting, C. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+randomised+study+of+the+use+of+a+customised+immobilisation+system+in+the+treatment+of+prostate+cancer+with+conformal+radiotherapy.">A randomised study of the use of a customised immobilisation system in the treatment of prostate cancer with conformal radiotherapy.</a> Radiother. Oncol. 54, 1-9 (2000).</li><li>Hurkmans, C. W., Remeijer, P., Lebesque, J. V., Mijnheer, B. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Set-up+verification+using+portal+imaging;+review+of+current+clinical+practice.">Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice.</a> Radiother. Oncol. 58, 105-120 (2001).</li><li>Remouchamps, V. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Initial+clinical+experience+with+moderate+deep-inspiration+breath+hold+using+an+active+breathing+control+device+in+the+treatment+of+patients+with+left-sided+breast+cancer+using+external+beam+radiation+therapy.">Initial clinical experience with moderate deep-inspiration breath hold using an active breathing control device in the treatment of patients with left-sided breast cancer using external beam radiation therapy.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 56, 704-715 (2003).</li><li>Borst, G. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+results+of+image-guided+deep+inspiration+breath+hold+breast+irradiation.">Clinical results of image-guided deep inspiration breath hold breast irradiation.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 78, 1345-1351 (2010).</li><li>Hayden, A. J., Rains, M., Tiver, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Deep+inspiration+breath+hold+technique+reduces+heart+dose+from+radiotherapy+for+left-sided+breast+cancer.">Deep inspiration breath hold technique reduces heart dose from radiotherapy for left-sided breast cancer.</a> J Med Imaging Radiat Oncol. 56, 464-472 (2012).</li><li>Marchand, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Dosimetric+comparison+of+free-breathing+and+deep+inspiration+breath-hold+radiotherapy+for+lung+cancer.">Dosimetric comparison of free-breathing and deep inspiration breath-hold radiotherapy for lung cancer.</a> Strahlenther. Onkol. 188, 582-589 (2012).</li><li>Bloemen-van Gurp, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Active+breathing+control+in+combination+with+ultrasound+imaging:+a+feasibility+study+of+image+guidance+in+stereotactic+body+radiation+therapy+of+liver+lesions.">Active breathing control in combination with ultrasound imaging: a feasibility study of image guidance in stereotactic body radiation therapy of liver lesions.</a> Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 85, 1096-1102 (2013).</li><li>Hu, W., Ye, J., Wang, J., Xu, Q., Zhang, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Incorporating+breath+holding+and+image+guidance+in+the+adjuvant+gastric+cancer+radiotherapy:+a+dosimetric+study.">Incorporating breath holding and image guidance in the adjuvant gastric cancer radiotherapy: a dosimetric study.</a> Radiat Oncol. 7, 98 (2012).</li></ol>

The authors have nothing to disclose.

Kritiske trinn i protokollen er: 1) sjekker for pust-hold konsistens ved planlegging-CT og oppsett behandling; 2) sjekker den laterale sofaen Høyde målt på CT er konsistent med at målt pre-CT; 3) samkjøre tatoveringer i fri-pusting, men innstillingen FSD i pust-hold; 4) sikre lysfeltet på linje med merkede feltrammene før oppstart av behandling. Antallet av pust-holder nødvendig ved behandling levering varierer fra pasient til pasient, og er primært avhengig av antallet segmenter som blir levert. Egnede avbrudd punkter under behandling levering (for å gjøre det mulig for pasienten å slappe av før du gjentar en pust-hold) bør fastsettes på individuell basis, avhengig av leveringsmåte. Vi ønsker sterkt at det for første implementeringen av VBH at en konsekvent teamet brukes. Dette gjør det mulig for de involverte å bli kompetent raskere og bidrar til å opprettholde behandlingskvalitet. Hvor problemene er nomotvirkes under oppsettet behandling, kan pasienten bli bedt om å endre sin pust-hold (dypere eller grunnere etter behov). Hvis dette ikke lykkes å forbedre oppsettet, bør pasienten settes opp igjen. Vector sofaen trekk bør benyttes som en siste utvei. En feilsøking algoritmen er vist på figur 2. <img alt="Fig. 2" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/51578/51578fig2highres.jpg" width="500" /> Figur 2. Feilsøking algoritme for pust-hold teknikk behandling oppsett frivillig. Denne algoritmen kan brukes til å hjelpe setup behandling der pasientene ikke setter opp innenfor toleranse (i henhold til lokale tålegrenser). Som et eksempel bruker senteret en 5 mm toleranse-nivå. Den algoritme som er beskrevet, fra topp til bunn. I de fleste tilfeller, kan oppsettet bli brakt innenfor toleranse ved å be pasienten om å endre sin pust-hold dybde (dypere eller grunnere sompåkrevd). Innbyggere systematiske og tilfeldige oppsett behandling feil er mindre enn de sett i fri-puste tangential feltet bryst strålebehandling 24, og i samsvar med andre publiserte data på pusten holder teknikker 25,26. VBH reduserer median normale vev doser med 25-58% sammenlignet med standard fritt puste bryst strålebehandling ved vårt senter (Tabell 1). Hjerte doser med VBH er lavere enn hos andre publiserte arbeid på pusten holder teknikker 11,16,17,26,27, selv om metoder for registrering av dose data varierer mellom disse studiene. Som beskrevet i innledningen, alle pust-hold teknikker bruker en surrogat til å måle inter-og Intrafraction reproduserbarhet. Den VBH teknikken bruker justeringen på lysfeltet med merkede feltgrensene for å sjekke konsistens før oppstart av behandling og under behandling levering. Selv om det ikke ennå formelt rapportert, har vi funnet intrafracsjon reproduserbarhet (målt ved anvendelse av multiple Intrafraction deklarasjonen EPI) å være svært god, med liten, om noen, Intrafraction bevegelse. Dette er i samsvar med tidligere publiserte arbeider 26. Gitt den konsekvente Intrafraction reproduserbarhet observert, trenger ikke strålebehandling systemer der lyse felt ikke forblir på under behandling levering være en barriere for implementering av VBH. Rommenes lasere kan benyttes som et alternativ til å lyse felt for å kontrollere at pust-hold opprettholdes under behandlingen levering. Videre kan referansepunktet for pust-hold reproduserbarhet overvåkes tilpasses; for eksempel, kan sentre ved hjelp av en asymmetrisk feltteknikk ønsker å bruke den overlegne tangential feltgrensen. VBH gir betydelige fordeler i forhold til andre hjerte-sparing teknikker, hvorav noen allerede er antydet. Det minimerer avveining mellom målet og OAR kompromiss ofte nødvendig når du bruker MLC, reduserer det lavdose jegrradiation av hjertet og er mye mindre ressurskrevende enn IMRT, og det er mer reproduserbar enn utsatt bestråling mens du drar kvinner i alle bryst størrelser. Med hensyn til andre prakt holder teknikker, gir VBH sammenlign reproduserbarhet og hjerte-sparing, men som samtidig er rimeligere å implementere som ingen spesialutstyr er nødvendig. Den lave kostnaden av teknikken betyr at det er en svært reell mulighet for at det skal komme andre helsesystemer, spesielt de med begrensede ressurser. Det er allerede publisert arbeid demonstrere gjennomførbarheten av å levere nodal bestråling i tillegg til hele brystet / brystveggen bestråling ved hjelp av infrarød-reflekterende markører 17 og spirometri-baserte 14 systemer. Vårt senter er nå utføre ytterligere arbeid for å bekrefte muligheten for å bruke VBH for nodal bestråling hos brystkreftpasienter. Inverse planlagt IMRT er sannsynlig å være til nytte i utvalgte pasienter, spesielt når leveringsering en samtidig integrert boost, og muligheten for å bruke VBH i disse pasientene må vurderes. Endelig kan breath-holding teknikker være til nytte ved behandling av andre tumorer, inkludert lunge 28, lever 29, og mage 30 kreftformer. Videre arbeid er nødvendig for å vurdere hensiktsmessigheten av å bruke VBH teknikk for behandling av andre enn brystsidene.

Kreft er en ledende dødsårsaken i verden, og står for 7,6 millioner dødsfall i 2008 en. Av alle kreftformer, er brystkreft den vanligste med en forekomst på over 13,8 millioner på verdensbasis, og denne forekomsten er økende en. Men forbedringer i diagnostikk og behandling av brystkreft bety at antall kvinner som overlever sin brystkreft er også økende, og er estimert til å tredobles til 1,7 millioner innen 2040 i Storbritannia alene 2. Bryst strålebehandling utgjør en viktig del av mange kvinners brystkreft behandling, halvere sin risiko for brystkreft tilbakefall og redusere risikoen for brystkreft død med 3,8% 3. Med forbedringer i brystkreft survivor, noen langsiktige bivirkninger forårsaket av brystkreft behandlinger er stadig viktigere. En uskyldig bystander i brystradioterapi er hjertet, som er utsatt for uønsket stråling som følge av sin nærhet til strålingsfelt, særligunder venstre bryst bestråling. Det er dette uønsket dosen til hjertet som står for 1% økning i non-brystkreft dødsfall knyttet til brystkreft strålebehandling fire. Nye bevis tyder på at det ikke er terskeldosen under hvilken slutten kardiale effekter av brystradioterapi ikke forekommer 5, slik at det er kritisk for onkologi fellesskap å etablere teknikker som minimerer kardiale doser uten at det går brystvev dekning. Men, siden bryst strålebehandling står for ca 30% av alle strålebehandling behandlinger 6, må enhver ny teknikk være enkelt og billig for å være bærekraftig og unngå en uakseptabel belastning på helseressurser. Det finnes en rekke teknikker som kan anvendes for å redusere hjerte doser under brystradioterapi. Multileaf collimation (MLC) er mye brukt i Storbritannia [Royal College of Radiologists &#39;(UK) revisjon 2012], og selv om effektiv på sparsom hjertet vev, Risikerer det samtidig skjerming brystvev. Inverse planlagt intensitet modulert strålebehandling (IMRT) forbedrer målet vev conformality 7, men kan også øke lavdose bestråling av hjertet, lungene og kontralaterale bryst 7,8. En økning i lav dose bestråling av hjertet er uønsket, spesielt i lys av dataene fra Darby et al 5. I tillegg er inverse planlagt IMRT mer ressurskrevende, krever større fysikk og kvalitetssikring (QA) tid og kompetanse. Behandling av kvinner i liggende (forsiden ned) posisjon kan redusere hjerte doser i større breasted kvinner ni, men spørsmålene er fortsatt over posisjon reproduserbarhet av denne teknikken 10. Breath holdende teknikker, hvor pasienter holder pusten under strålebehandling levering, resultere i hjertet blir skjøvet ned og bort fra strålebehandling felt og kan minimalisere behovet for et kompromiss mellom målvevet dekning og organ-utsatte (OAR) sparsom (figur 1) 11. Det er i dag to hoved pusten holder teknikker i klinisk bruk. Den første består av en digital spirometer festet til en ballong ventil. Pasienter puster gjennom et munnstykke og et klipp er plassert på nesen for å unngå nasal respirasjon. Spirometri trace er visualisert på en skjerm, og inspirasjon avbrutt og holdt på en forhåndsbestemt lungevolum. Den andre metode er først og fremst beregnet til bruk som en luftveis gating-system, selv om den har også en innebygget pust-hold setting. Dette systemet benytter et videokamera for å registrere bevegelsen til en infrarød-reflekterende markøren plasseres på brystkassen til pasienten. Den vertikale bevegelse av markøren vises i sann tid på en monitor, og behandling levering starter når markøren beveger seg i et på forhånd angitt terskelsonen. Begge systemene markert redusere hjerte doser hos pasienter som får venstre bryst strålebehandling. Spirometribasert teknikk betydeligdelig reduserer volumet av myokard bestrålt 12-14, så vel som viste sammenlignbar intra-og inter-fraksjon reproduserbarhet sammenlignet med standard liggende fritt-pustebrystradioterapi 15. Tilsvarende reduserer behandling ved hjelp av de infrarøde reflekterende markører den midlere dose for hjertet med over 50% 11,16,17, samtidig som målvevet dekningen 11.. Slike dosimetriske besparelser er anslått å tilsvare en 10 ganger reduksjon i hjertestans dødsfall 18. En ulempe med disse systemene, men, og en barriere for en omfattende bruk, er deres kostnad. Begge systemer krever investering i enhetene selv, men i tilfelle av Spirometri system er det også løpende kostnader som de munnstykker er disponibel, som krever et nytt munnstykke for planlegging-CT, så vel som for hver fraksjon av behandlingen. Kostnad, kombinert med mangel på opplæring av personalet, forklarer hvorfor bare 4% av britiske bryst behandlinger ble utført ved hjelp av bReath-holding teknikker i 2012 [Royal College of Radiologer &#39;(UK) revisjon]. Pusten holder teknikker er i mer utstrakt bruk i resten av Europa, med 20% av sentre ved hjelp av disse teknikkene i 2010 19. En forklaring på dette er utvikling og implementering av en enkel, billig og utstyr fritt pust-holding teknikk, frivillig pust-hold (VBH). Inntil nylig har imidlertid data manglet på reproduserbarheten av VBH teknikk. En randomisert studie utført ved Royal Marsden Hospital (Sutton, UK), The UK HeartSpare Study, har vist at interfraksjons reproduserbarhet med VBH teknikken er sammenlignbar med spirometri-basert enhet. I tillegg tilbyr VBH teknikken en gang fordel ved planlegging-CT og oppsett behandling og er foretrukket av pasienter og radiografer både 20. Den VBH teknikken blir nå rullet ut til ti britiske strålebehandling sentre for å bekrefte at teknikken er gjennomførbart i en multi setille og at hjerte-sparing opprettholdes (HeartSpare II). Det er forventet at dette vil bane vei for den britisk-wide opptak av hjerte-sparing bryst strålebehandling, og vil trolig føre til en betydelig reduksjon i hjertesykdommer blant britiske brystkreft overlevende.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="604">
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Name of Material/ Equipment</td>
			<td style="width:71px;">Company</td>
			<td style="width:119px;">Catalog Number</td>
			<td style="width:167px;">Comments/Description</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Brilliance CT big bore oncology</td>
			<td style="width:71px;">Philips</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">MT350 breastboard</td>
			<td style="width:71px;">Med-Tec</td>
			<td style="width:119px;">MT-350-N</td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Dorado virtual simulation laser system</td>
			<td style="width:71px;">LAP Laser</td>
			<td style="width:119px;">Dorado CT-1-3-Wall</td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="45">
			<td height="45" style="height:45px;width:247px;">Pinnacle3radiation therapy planning system v9.2</td>
			<td style="width:71px;">Philips</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Synergy linear accelerator</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Intuity XVI Release&#160;4.5.1&#160;</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Iview Electronic Portal Imaging Release 3.4&#160;</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Apollo room lasers</td>
			<td style="width:71px;">LAP Laser</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Other makes/models compatible with VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Active breathing coordinator (ABC)</td>
			<td style="width:71px;">Elekta</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Real-time position management (RPM) system</td>
			<td style="width:71px;">Varian</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Commercially available breath-hold system, not required for VBH technique</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

voluntary breath-hold technique for reducing heart dose in left breast radiotherapy

Breath hold teknikker redusere mengden av stråling som mottas av hjertestrukturer under tangential felt venstre bryst strålebehandling. Med disse teknikkene, pasientene holder pusten mens strålebehandling er levert, presser hjertet ned og bort fra strålebehandling feltet. Til tross for klare dosimetriske fordeler, disse teknikkene er ennå ikke i utstrakt bruk. En grunn til dette er at kommersielt tilgjengelige løsninger krever spesialutstyr, som kan kreve ikke bare betydelig kapitalinvestering, men ofte også pådra seg løpende kostnader som for eksempel et behov for endagsmunnstykker. Den frivillige pust-hold teknikken beskrevet her krever ingen ekstra spesialutstyr. Alle pusten holder teknikker krever et surrogat for å overvåke pust-hold konsistens og om pust-hold blir opprettholdt. Frivillig pust-hold bruker avstanden flyttet av fremre og laterale referansemerker (tatoveringer) bort fra behandlingsrommet lasere i ånde-hold å overvåke konsistens ved CT-planlegging og behandling oppsett. Lys felt blir så brukt til å overvåke pust-hold konsistens før og under strålebehandling levering.

Sanntids elektronisk portal bilder (EPI) ble matchet på nettet for å digitalt rekonstruert røntgenbildene (DRRs) for 23 pasienter (172 behandlings fraksjoner). EPI forskyvninger ble analysert for den høyre fremre og venstre bakre skråstilte bjelker i (u, v)-planet (v-retning parallelt med craniocaudal akse og u-retning vinkelrett på denne) 21, og installasjonsfeil for VBH teknikk estimert. EPI-baserte befolkningen systematisk feil område (for hver bjelke og i hvert plan) var 1.5 til 1.8 mm og tilfeldige feil range 1.7 til 2.5 mm. Tabell dose-volum histogram (DVH) data ble brukt til å utlede NTD bety (en biologisk vektet gjennomsnitt av total dose til vev normalisert til 2 Gy fraksjoner ved hjelp av en standard lineær kvadratisk modell 22, α / β = 3Gy) for hjertet, venstre fremre nedstigende arterie (LAD), ipsilaterale, og hele lungene. I tillegg ble den maksimale dosen mottatt av LAD (LAD max) anslått. Normal vev doser er vist i tabell 1.. Ganger for planlegging-CT sesjon, oppsett behandling, behandling levering og total behandlingsrunde ble spilt inn, og er vist i tabell 2. Dataene viser at planleggings-CT kan gjennomføres innenfor en standard 30 min økt. Behandling ganger inkluderer CBCT bildebehandling, som ble utført for hver tredje fraksjon. Behandling oppsett og totalt økt ganger er derfor forventet å være kortere enn rapportert her for sentre der CBCT bildebehandling er ikke en del av standard behandling. Men selv med CBCT bildebehandling, behandlinger kan være ferdig innen en 20 min behandling økt. Pasienter og radiografer ble bedt om å fullføre validerte spørreskjemaer 23 ved sin planlegging-CT session samt to ganger i løpet av sin behandling. Sekstifem pasientspørreskjemaer og 64 radiograf skjemaene ble analysert. Spørreskjemaene ble oppsummert som pasientkomfortscore (PCS) og radiograf tilfredshetsskår (RSS) (av 9, høyere poengsum = mer behagelig / tilfredsstillende). Median PCS var 8 (interkvartile området 8-9) og median RSS var 7 (interkvartile området 6-8). <img alt="Figur 1" fo:content-width="5in" src="/files/ftp_upload/51578/51578fig1highres.jpg" /> Figur 1. Hjertet sparende effekten av VBH. Aksial og sagittale CT-skiver fra det samme pasient på samme brystveggen nivå i fri-ånding (A og C), og ved hjelp av VBH teknikk (B og D). Legg merke til at hjertet (skissert i gult) har blitt skjøvet ned og bort fra strålebehandling felt med VBH teknikk. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/51578/51578fig1highres.jpg" target="_blank">Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.</a> <imgalt = &quot;Figur 3&quot; fo: content-width = &quot;5in&quot; src = &quot;/ files/ftp_upload/51578/51578fig3highres.jpg&quot; /&gt; Figur 3. Kontrollere pust-hold konsistens fra kontrollrommet. Kontroll ingen CCTV stillbilder som viser posisjonen til den lys-feltet i forhold til det markerte feltet grensen for en høyre fremre skrå stråle i fri-ånding (A) og justering av lysfeltet og merket feltgrensen når pasienten er i pust-hold ( B). <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" ><tbody><tr ><td ></td><td colspan="2" > Median dose (Gy) </td><td colspan="2" > Minste dose (Gy) </td><td colspan="2" > Maksimal dose (Gy) </td></tr><tr ><td ></td><td > VBH </td><td > FB </td><td > VBH </td><td > FB </td><td > VBH </td><td > FB </td></tr><tr ><td > Hjerte NTD mener </td><td > 0.6 </td><td > 0,8 </td><td > 0,4 </td><td > 0,4 </td><td> 0,9 </td><td> 2.1 </td></tr><tr > &lt;td&gt; LAD NTD mener </td><td > 2,5 </td><td > 6,0 </td><td > 1.3 </td><td > 1.2 </td><td> 10,0 </td><td> 22,6 </td></tr><tr ><td > LAD max </td><td > 28.6 </td><td > 43.7 </td><td > 9.7 </td><td > 4.6 </td><td> 41,8 </td><td> 51.3 </td></tr><tr ><td > Ipsilaterale lunge NTD mener </td><td > 4.1 </td><td > - </td><td > 2,8 </td><td > - </td><td> 5.6 </td><td > - </td></tr><tr ><td > Hele lungene NTD middel </td><td > 2,0 </td><td > - </td><td > 1.3 </td><td > - </td><td> 2.7 </td><td > - </td></tr></tbody></table> Tabell 1. Normalt vev doser for frivillig pust-hold (VBH) teknikk. Median, minimum og maksimum NTD bety (Gy) for hjertet, LAD, ipsilaterale og hele lungene blir vist, som er median, minimum og maksimum LAD max ( gy). I tillegg, median, minimum og maksimum hjerte doser for standardfritt puste (FB) venstre bryst strålebehandling ved vårt senter er vist for sammenligning. <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" ><tbody><tr ><td ></td><td colspan="3" > Tid (min) </td></tr><tr ><td > Hendelses </td><td > Median </td><td > Minimum </td><td > Maksimal </td></tr><tr ><td > Planlegging-CT-økt </td><td > 22 </td><td > 14 </td><td> 44 </td></tr><tr ><td > Behandling setup </td><td > 9 </td><td > 6 </td><td> 15 </td></tr><tr ><td > Behandling levering </td><td > 7 </td><td > 5 </td><td> 12 </td></tr><tr ><td > Total behandling økt </td><td > 18 </td><td > 14 </td><td> 27 </td></tr></tbody></table> Tabell 2. Plan-CT og behandling økt ganger for frivillig pust-hold teknikk. Median, minimum, og maksimum planlegging-CT, oppsett behandling, behandling levering, og total behandling økt ganger er vist (min).

Watch this Scientific Journal Video about Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy at JoVE.com

Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast Radiotherapy

Den nåværende prioritet i brystkreft strålebehandling er å redusere hjerte doser uten at målet vev dekning. Den frivillige pust-hold teknikk som er beskrevet her er en enkel og billig løsning på dette problem, og istand til å bli innført allment uten behov for spesialutstyr.

Frivillig Breath-hold Teknikk for å redusere hjerte Dose i venstre bryst Strålebehandling

Breath-holding techniques reduce the amount of radiation received by cardiac structures during tangential-field left breast radiotherapy. With these ...

Research

JoVE Journal

Medicine

Quantifying Cognitive Decrements Caused by Cranial Radiotherapy

With the exception of survival, cognitive impairment stemming from the clinical management of cancer is a major factor dictating therapeutic outcome. For ...

Combination Radiotherapy in an Orthotopic Mouse Brain Tumor Model

Kombinasjon Strålebehandling i en Orthotopic Mouse Brain Tumor Model

Glioblastoma multiforme (GBM) are the most common and aggressive adult primary brain tumors1. In recent years there has been substantial progress in the ...

The WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device for Atrial Fibrillation

Vekteren venstre atrie vedheng Closure Enhet for atrieflimmer

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, affecting an estimated 6 million people in the United States 1. Since AF affects primarily ...

Reduction in Left Ventricular Wall Stress and Improvement in Function in Failing Hearts using Algisyl-LVR

Injection of  Algisyl-LVR, a treatment under clinical development, is intended to treat  patients with dilated cardiomyopathy. This treatment was recently ...

Profiling of Estrogen-regulated MicroRNAs in Breast Cancer Cells

Profilering av Østrogen-regulerte MicroRNAs i brystkreftceller

Estrogen plays vital roles in mammary gland development and breast cancer progression. It mediates its function by binding to and activating the estrogen ...

A Murine Model of Myocardial Ischemia-reperfusion Injury through Ligation of the Left Anterior Descending Artery

En murine modell av myokardiskemi-reperfusjon Injury gjennom Ligation av Left Anterior Synkende Artery

Acute or chronic myocardial infarction (MI) are cardiovascular events resulting in high morbidity and mortality. Establishing the pathological mechanisms ...

Murine Heterotopic Heart Transplant Technique

Murint Heterotop hjertetransplantasjon Teknikk

It is now over forty years since this technique was first reported by Corry, Wynn and Russell. Although it took some years for other labs to become ...

Permanent Ligation of the Left Anterior Descending Coronary Artery in Mice: A Model of Post-myocardial Infarction Remodelling and Heart Failure

Permanent Ligation av Venstre Anterior Synkende Coronary Artery i Mus: En modell av Post-hjerteinfarkt Remodelling og hjertesvikt

Heart failure is a syndrome in which the heart fails to pump blood at a rate commensurate with cellular oxygen requirements at rest or during stress. It ...

Technique of Minimally Invasive Transverse Aortic Constriction in Mice for Induction of Left Ventricular Hypertrophy

Teknikken med minimal invasiv tverrgående aorta Constriction i mus for induksjon av venstre ventrikkel hypertrofi

Transverse aortic constriction (TAC) in mice is one of the most commonly used surgical techniques for experimental investigation of pressure ...

Laparoscopic Radical Left Pancreatectomy for Pancreatic Cancer: Surgical Strategy and Technique Video

Laparoskopisk radikal venstre pankreatitomi for kreft i bukspyttkjertelen: kirurgisk strategi og teknikk video

Radical resection margins, resection of Gerota&#8217;s (perirenal) fascia, and adequate lymph node dissection are crucial for an adequate oncological ...