Name: ablation of ischemic ventricular tachycardia using a multipolar catheter and 3-dimensional mapping system for high-density electro-anatomical reconstruction
Uploaded: 2019-01-31T12:30:00
Duration: 6 min 57 s
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Das folgende Protokoll entspricht den Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission der Abteilung für Innere Medizin/Kardiologie des Krankenhauses Hietzing in Wien.
1. vorbereitende Maßnahmen
<ol><li>Verwalten Sie den Patienten, bei dem VT Ablation auf der Station mindestens 2 Tage vor dem Eingriff geplant ist.</li>
	<li>Probenahme, Röntgenaufnahme der Brust und der transthorakalen Echo-Kardiographie Blut zu erwerben. Im Falle einer bekannten Vorhofflimmern (dauerhaft oder paroxysmal) durchführen einer transösophagealen Echokardiographie einen Tag vor dem Eingriff.</li>
	<li>Am Tag der VT-Ablation orale Antikoagulantien (für den Fall, dass der Patient nimmt einige für Vorhofflimmern oder andere Komorbiditäten erfordern die Verwendung von oralen Antikoagulanzien) einstellen und intravenös zu verabreichenden Antibiotika verabreichen.</li>
</ol>2. Vorbereitung des Patienten während des Eingriffs
<ol><li>Selbstklebende EKG-Elektroden für 12-Kanal EKG (auf der vorderen Brust - siehe ergänzende Abbildung1 - und Extremitäten in einer Standardposition) sowie Füllflächen, Neutralelektrode und kompatibel mit den dafür vorgesehenen 3D System Referenzelektrode anwenden Mapping-System (siehe Tabelle der Materialien) und eine Neutralelektrode für den Ablationskatheter in einer Standardposition der Patientin Haut (siehe auch ergänzende Abbildung2).</li>
	<li>Gelten Sie selbstklebende Defibrillator-Patches für die Patientin Haut in die empfohlene Position (unterhalb des rechten Schlüsselbeins und an der linken Herzkammer Spitze) und schalten Sie den Defibrillator.</li>
	<li>Deaktivieren Sie die Tachykardie Therapien des ICD mit der entsprechenden Programmierer, wahlweise deaktivieren Sie alle Gerätefunktionen, die mit der aktuellen Ablation stören könnten. Hinweis: Tachykardie-Therapien der ICD werden während des Verfahrens deaktiviert bleiben. Garantie schließen Überwachungs- und konsequente Bereitschaft des externen Defibrillators.</li>
	<li>Verwenden Sie ein Pulsoximeter, um die Sauerstoffsättigung zu überwachen.</li>
	<li>Einzuführen, einen Mantel über der linken radialis für invasive Blutdruckmessung, entweder mittels Seldingertechnik Technik6 oder mit einer arteriellen Punktion System mit einem integrierten Kanüle (siehe Tabelle der Materialien).</li>
	<li>Desinfizieren der Haut der Patientin in beiden leisten mit 75 % Propanol (siehe Tabelle der Materialien) und den Patienten Körper mit einem sterilen Tuch, schonen die leisten. Hinweis: Zu diesem Zeitpunkt haben alle Personen betreten das Katheterlabor und arbeiten in unmittelbarer Nähe zum Patienten, Hauben und Masken zu tragen.</li>
</ol>(3) Leiste Punktion und Katheter Positionierung
<ol><li>Gelten Sie Lokalanästhetikum (Xylocain) in beiden leisten durch subkutane Injektion und stellen Sie einen zentralen Venenkatheter über die linke femoral Ader und 3 Hüllen (5, 6 und 12 Fr) über die rechts femoral Ader mit Seldingertechnik Technik6.</li>
	<li>Legen Sie einen vierpolige Katheter in die rechtsventrikuläre Apex und ein 8-polar lenkbaren Katheter in den Koronarsinus mittels Durchleuchtung (beam Positionen: AP, RAO 30 ° und 60° LAO). Hinweis: Sobald die Röntgenanlage aktiviert ist, müssen alle Personen, die das Katheterlabor eintragen Blei-Schutz tragen.</li>
	<li>Schließen Sie diagnostische Katheter an die Elektrophysiologie System und Stimulator (siehe Tabelle der Materialien an).</li>
	<li>Überprüfen Sie, ob die vierpolige Katheter in der rechten Herzkammer ausreichende Aufnahme hat durch die Stimulierung mit einer Zykluslänge von 600 ms (oder weniger, wenn der Patient tachycardic ist) und die adäquate Antwort suchen.</li>
	<li>Verwalten Sie 5000 IU Heparin über einen venösen Mantel in der Leistengegend. Aktivierte Gerinnungsfaktoren (ACT) Zeitmessungen jede halbe Stunde mit einem entsprechenden Gerät durchführen (siehe Tabelle der Materialien, ACT-Ziel: über 300 s).</li>
	<li>Eine lange lenkbare Scheide einzuführen (siehe Tabelle der Materialien) über die rechts femoral Ader in den rechten Vorhof des Herzens und führen Trans-septal Punktion mit einer geeigneten Nadel verbunden zu einer Druck-Sensor-Linie (Strahl Positionen AP und LAO 90° oder RAO 20 ° und LAO 50 ° c, abhängig von der Prüfer). Trennen Sie nach der Punktion der Inter atrialen Scheidewand des Herzens die Druckleitung Sensor und wenden Sie Kontrastmittel über die Nadel um die richtige Position in den linken Vorhof zu überprüfen. Dann die Hülle über den Dilatator unter Röntgendurchleuchtung Kontrolle voraus und legen das distale Ende der langen steuerbaren Schleuse in den linken Vorhof in Richtung des linken Ventrikels.</li>
	<li>Allgemeinen Anästhesie durch Gabe von Propofol und Remifentanil zu initiieren.</li>
</ol>4. Elektro-anatomische Rekonstruktion des linken Ventrikels
<ol><li>Führen Sie einen multipolare Mapping-Katheter (lenkbare 16 Pol Katheter, 3-3-3, Elektrodenlänge Abstand Elektrode 1 mm, siehe Tabelle der Materialien) in der linken Herzkammer über die lenkbaren Mantel und sammeln anatomische und elektrische Daten der endokardialen linke Herzkammer mit 3D Mapping-System (siehe Tabelle der Materialien) und der multipolaren Katheter.</li>
	<li>Spannung von ventrikulären Signale wie folgt definieren: Narbe unter 0,5 mV, Niedervolt-Bereich zwischen 0,5 und 1,5 mV und Normalspannung Bereich oberhalb 1,5 mV. Achten Sie darauf, in Betrachtung nur Ventrikuläre Schläge des gleichen Typs zu: entweder intrinsische ventrikuläre Aktivierung im Sinusrhythmus oder stimuliert ventrikuläre schlägt, wenn der Patient Herzschrittmacher-abhängig ist. Verwenden Sie keine vorzeitige ventrikuläre komplexe. Verwenden Sie die Morphologie, die passende Funktion zum Aussortieren unerwünschter ventrikuläre komplexe (siehe Abbildung 1).</li>
	<li>Optional, drehen Sie die Untergrenze Spannung auf 0,2 mV, praktikable Durchführung von Gewebe in der Narbe zu identifizieren (siehe Abbildung 2 und 3).</li>
	<li>Achten Sie besonders auf fraktionierte (ventrikuläre Aktivierung mit mehr als einer Komponente) und Spätpotentiale (zweite ventrikuläre Aktivierung deutlich getrennt von der ersten ventrikuläre Aktivierung auf einer bestimmten Elektrode) und beschriften Sie sie separat (z. B.. mit speziellen Tags siehe Abbildung 4A).</li>
	<li>Optional, Tempo aus der rechten Herzkammer deutlich die späten Potenzial der ersten ventrikuläre Aktivierung getrennt (siehe Abbildung 4 b).</li>
	<li>Die multipolaren Zuordnung Katheter entfernen und Einführung einer bewässerten Tipp Ablationskatheter mit Sensor (Elektrode Abstand 2-2-2, siehe Tabelle der Materialien) mit einer Kühlpumpe in den linken Ventrikel verbunden. Vervollständige die Electroanatomical-Karte mit dem Ablationskatheter durch Hinzufügen von fehlenden Anatomie (sammeln Electroanatomical Punkte an Orten, wo der Multipoloar Katheter nicht platziert werden kann) und Zonen von großem Interesse zu überprüfen (d.h. Zonen mit sehr fraktionierte und Spätpotentiale — kennzeichnen diese Zonen getrennt, siehe Abbildungen 1-2).</li>
</ol>5. programmierte ventrikuläre Stimulation (PVS)
<ol><li>
PVS-7 über den Katheter in die rechtsventrikuläre Apex und der EP-Stimulator durchführen (siehe Tabelle der Materialien) mit einem vorgegebenen Protokoll von bis zu 9 Stufen oder bis eine anhaltende VT induziert wird:
	<ol>
<li>Beginnen Sie mit einem 6-Takt Antriebsstrang (10 V über 2 ms) mit 500 ms Zykluslänge und fügen Sie einen zusätzlichen Reiz von 350 ms Intervall nach der letzten Reiz des Antriebsstranges Kupplung. Dann, nach einer Pause von mindestens 5 s, wiederholen Sie dieses Manöver durch Dekrementieren der Kupplung Intervall von Extra-Reiz in jedem Zyklus von 10 ms bis der feuerfeste Zeit des rechten Ventrikels erreichen.</li>
		<li>Dann fügen Sie einen zweite Extra-Reiz (beginnend mit 350 ms Kopplung Intervall) und wiederholen Sie genannten Protokolls bis ventrikuläre feuerfesten Zeit. Die erste Extra-Reiz zu zweit, mit der folgenden Intervall: feuerfeste Zeit plus 20-30 ms, je nach Bedarf (Achten Sie darauf, die erste Extra-Reiz fängt die rechte Herzkammer).</li>
		<li>Reduzieren Sie den Antriebsstrang bis 430 ms, dann 370 ms und bei letzten 330 ms und wiederholen Sie die oben genannten Schritte.</li>
		<li>Endlich, den Antriebsstrang von 500 ms ein 3rd Extra-Reiz hinzu, und wiederholen Sie die oben genannten Protokoll.</li>
		<li>Wiederholen Sie das Protokoll in der rechtsventrikuläre Abfluss-Takt (RVOT), wenn keine anhaltende VT induziert werden kann.</li>
		<li>Stellen Sie sicher, dass die externe Defibrillator bereit, einen Schock zu jeder Zeit während des gesamten Verfahrens zu liefern ist, und überprüfen Sie es vor der PVS.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Für den Fall, dass eine nachhaltige monomorpher VT induziert werden kann (das folgende gilt auch, wenn VT während Mapping oder Ablation auftritt):
	<ol>
<li>Erstellen Sie eine Aktivierung Karte des linken Ventrikels mit 3-D-Mapping-System (LAT-Karte: lokale Aktivierungszeit) wenn der VT hämodynamisch stabil ist. Führen Sie optional Entrainment Zuordnung.</li>
		<li>Der VT durch Overdrive Stimulation über den Katheter in die rechtsventrikuläre Apex zu stoppen oder, wenn dies durch externe Kardioversion/Defibrillation, fehlschlägt Wenn der VT hämodynamisch instabil ist.</li>
		<li>Markieren und beschriften jeden VT, die induziert werden kann und vergleichen sie spontan auftretenden VTs oder verwenden Sie es für Tempo Zuordnung.</li>
		<li>Wenn keine anhaltende VT induziert werden kann, fahren Sie mit Substrat Modifikation (Punkt 6) im Falle einer wohldefinierten Narbe in ischämische Kardiomyopathie. Allerdings ohne induzierbaren VT zu Beginn des Verfahrens gibt es keine klaren Endpunkt und Erfolgskontrolle der Ablation Therapie.</li>
	</ol>
</li>
</ol>6. die Katheterablation
<ol><li>Beginnen Sie bewässerten Radiofrequenzablation mit 35 bis 45 W mit dem Ablationskatheter. Verwenden Sie optional einen Kontaktkraft Katheter, der über Gewebekontakt informiert. Gelten Sie Energie pro Läsion bis ein Kraft-Zeit-Integral der 450 gs. Umschließen Sie Narbe Bereiche durch Ablation Läsionen. Dann Abtragen Sie aller zuvor zugeordnete abnorme Potentiale (Substrat Modifikation). Tempo-Mapping in elektrisch interessante Regionen zu zuvor markierten VTs übereinstimmen.</li>
	<li>Achten Sie besonders auf Ablation Katheter Impedanz (in der Regel zwischen 90 und 150 Ohm), Katheter Temperatur (max. 43 ° C) und Beschwerdebild Blutdruck (gegenüber dem Ausgangswert). Unverzüglich die Ablation wenn Impedanz sinkt oder erheblich im Vergleich zu den ursprünglichen Wert steigt.</li>
</ol>7. Post Ablation
<ol><li>
Wiederholen Sie nach Ablation PVS.
	<ol>
<li>Wenn ventrikuläre Arrhythmien induziert werden können, das Substrat neu zu bewerten und weiter Ablation (siehe Punkt 5 und 6).</li>
		<li>Wenn keine Arrhythmie induziert werden kann, beenden Sie das Verfahren.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Vollnarkose (optional ein Anästhesist kümmert sich um allgemeine Anästhesie und allmählich einstellt alle sedierende Mittel am Ende des Verfahrens) zu stoppen.</li>
	<li>Entfernen Sie alle Katheter und scheiden aus dem Herzen.</li>
	<li>Die Tachykardie Therapien des ICD zu reaktivieren und alle früher deaktiviert Funktionen wiederherstellen.</li>
	<li>Führen Sie transthorakalen Echokardiographie Herzbeutel Erguss auszuschließen.</li>
	<li>Nehmen Sie eine Finale ACT-Messung und verwalten Sie Protamin, gegebenenfalls zu.</li>
	<li>Entfernen Sie die Hüllen der rechten Leiste und ein Kompressionsverband. Die zentralen Venenkatheter in der linken Leiste bleibt.</li>
	<li>Sobald der Patient wach ist und Extubated, die ihm für die weitere Überwachung auf die Intensivstation bringen.</li>
</ol>

<ol>
	<li>. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+top+10+causes+of+death.">The top 10 causes of death.</a> Health Organization Organization. , (2007).</li><li>Poole, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prognostic+importance+of+defibrillator+shocks+in+patients+with+heart+failure.">Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.</a> N. Engl. J. Med. 359 (10), 1009-1017 (2008).</li><li>Kamphuis, H. C., de Leeuw, J. R., Derksen, R., Hauer, R. N., Winnubst, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Implantable+cardioverter+defibrillator+recipients:+quality+of+life+in+recipients+with+and+without+ICD+shock+delivery:+a+prospective+study.">Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study.</a> Europace. 5 (4), 381-389 (2003).</li><li>Stevenson, W. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Irrigated+radiofrequency+catheter+ablation+guided+by+electroanatomic+mapping+for+recurrent+ventricular+tachycardia+after+myocardial+infarction:+the+multicenter+thermocool+ventricular+tachycardia+ablation+trial.">Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial.</a> Circulation. 118 (25), 2773-2782 (2008).</li><li>. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Task+Force+for+the+Management+of+Patients+with+Ventricular+Arrhythmias+and+the+Prevention+of+Sudden+Cardiac+Death+of+the+European+Society+of+Cardiology+(ESC).+2015+ESC+Guidelines+for+the+management+of+patients+with+ventricular+arrhythmias+and+the+prevention+of+sudden+cardiac+death.">The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.</a> Eur Heart. 36 (41), 2793-2867 (2015).</li><li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Catheter+replacement+of+the+needle+in+percutaneous+arteriography;+a+new+technique.">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).</li><li>Kossaify, A., Refaat, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Programmed+ventricular+stimulation+-+indications+and+limitations:+a+comprehensive+update+and+review.">Programmed ventricular stimulation - indications and limitations: a comprehensive update and review.</a> Hellenic J Cardiol. 54, 39-46 (2013).</li><li>. Figures taken and modified from the user handbook of the EnSite Precision Cardiac Mapping System Available from: <a target="_blank" href="https://manuals.sjm.com">https://manuals.sjm.com</a> (2017)</li><li>Tsuchiya, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Three-dimensional+mapping+of+cardiac+arrhythmias+-+string+of+pearls.">Three-dimensional mapping of cardiac arrhythmias - string of pearls.</a> Circ J. 76 (3), 572-581 (2012).</li><li>Cano, O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Utility+of+high+density+multielectrode+mapping+during+ablation+of+scar-related+ventricular+tachycardia.">Utility of high density multielectrode mapping during ablation of scar-related ventricular tachycardia.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 28 (11), 1306-1315 (2017).</li><li>Schaeffer, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Characterization,+mapping+and+ablation+of+complex+atrial+tachycardia:+initial+experience+with+a+novel+method+of+ultra-high-density+3D+mapping.">Characterization, mapping and ablation of complex atrial tachycardia: initial experience with a novel method of ultra-high-density 3D mapping.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (10), 1139-1150 (2016).</li><li>Latcu, D. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Selection+of+critical+isthmus+in+scar-related+atrial+tachycardia+using+a+new+automated+ultrahigh+resolution+mapping+system.">Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (1), (2017).</li></ol>

Die Verwendung von 3D Mapping-Systeme im komplexen elektrophysiologische Verfahren ist eine etablierte Methode, um detaillierte und genaue anatomische Informationen zu erwerben und Strahlung zu verkürzen und ermöglicht die Erstellung von Substrat und Aktivierung Karten9. Datenerfassung kann jedoch aufgrund der schwierigen Katheter Bewegung, vor allem in der linken Herzkammer schwierig sein. Darüber hinaus Punkt für Punkt Karte Erwerb braucht einiges an Zeit und somit prolongates der elektrophysiologische Verfahren. Breite Elektrode Abstand an der Spitze des Katheters Zuordnung reduziert die Auflösung und Qualität der erstellten Karte, kritische Signale übersehen werden können. Die Verwendung eines multipolaren Katheters für die Zuordnung des Ventrikels löst die oben genannten Probleme: einige Zuordnung Punkte können man gleichzeitig; Verfahrensdauer verringert. Der schmale Abstand Elektroden garantieren eine sehr hohe Auflösung der Karte wichtig, dass die Signale nicht mehr so leicht übersehen werden.
Derzeit gibt es 3 verschiedene 3D Mapping-Systeme zur Verfügung, alle von ihnen erlaubt die Verwendung von multipolaren Zuordnung Katheter.
So weit ist einer von ihnen mit einem magnetischen Feld, vor allem in VT-Ablation, aufgrund seiner Benutzerfreundlichkeit und hochgenaue Electroanatomical Wiederaufbau verbreitet. Ein geeignete Zuordnung Katheter, einen 20-poligen lenkbaren Katheter mit schmalen Elektrode Abstand, kann auch schwierige Anatomien aufgrund seiner speziellen Konfiguration (sternförmig) zugreifen und liefert präzise high-Density10Karten.
Ein relativ neues 3D Mapping-System ermöglicht auch eine sehr schnelle und präzise Übernahme von mehreren Zuordnung Punkte über einen 64-Elektrode Mapping-Katheter mit einem Korb Form11,12.
Die 3D Mapping-System in das Protokoll verwendet (siehe Tabelle der Materialien) Impedanz und Magnetfeld Technologie kombiniert und ermöglicht somit präzise Navigation und genaue Verfolgung von Mapping und Ablation Katheter entweder konventionell oder Sensor aktiviert. Die erstellten Elektro-anatomischen Karten sind hochpräzise und brauche weitere Nachbearbeitung im Vergleich zu früheren Versionen von Mapping-System. Ein großer Vorteil für die genaue Zuordnung ist die Morphologie passende Funktion, die kontinuierlichen Vergleich von QRS Morphologien beim Erwerb der Karte ermöglicht. Der geeigneten 16-polig Zuordnung Katheter (siehe Tabelle der Materialien) ermöglicht den Erwerb von mehreren Punkten gleichzeitig und macht die hohe Auflösung und die Erkennung von selbst kleine kritische Signale aufgrund seiner schmalen Elektroden-Abstand (3-3-3).
Zur weiteren Verbesserung der Qualität der Karte und kritische Potentiale zu identifizieren, wir wechselten Niederspannungsbereich von 0,5-1,5 mV bis 0,2-1,5 mV (um tragfähige und Durchführung von Gewebe in der Narbe zu identifizieren). Interessanterweise wurden die meisten Spätpotentiale in lebensfähigen Zonen innerhalb der Narbe festgestellt (siehe Abbildung 1 und Abbildung 2).
Durch Stimulation von der Katheter in der rechten Herzkammer, Spätpotentiale könnte deutlich von der ersten ventrikuläre Aktivierung getrennt werden (siehe Abbildung 4 b).
Trotz der Lenkbarkeit des Katheters 16-polig Zuordnung konnte nicht alle Regionen des linken Ventrikels zugegriffen werden. Diese Seiten mussten mit dem Ablationskatheter zu richten hat auch enge Elektrode Abstand (2-2-2), sowie ein Druckluftstationen Sensor um angemessene Wand Kontakt zu gewährleisten.
Trotz aller oben genannten Vorteile, die anspruchsvollere, die Methode bekommt, die desto anfälliger ist es für Störungen. Katheter-Lärm kann auftreten und erschweren die Interpretation von Signalen. Artefakte können elektrisch interessante Potentiale zu simulieren und die Ermittler in die Irre führen. Multipolaren Katheter erfordern mehr Kabel, die beschädigt werden können, die Verbindung gestört werden kann, Fehlersuche kostet Zeit. Trotz dieser Nachteile, multipolaren Katheter, wenn richtig eingesetzt und durch erfahrene Ermittler sehr nützlich für komplizierte elektrophysiologische Verfahren sind und ein großes Potenzial in der Zukunft haben. Verkürzung der Verfahren hilft, um unerwünschte Ereignisse bei diesen oft sehr kranken Patienten zu verhindern. Die zusätzliche elektrische Angaben muss sorgfältig und zusammen mit anderen verfügbaren Parameter interpretiert werden

Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt sind Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in der industrialisierten Welt1. Myokardiale Narben nach Transmural Infarkt Niederspannung Bereiche darstellen und damit Zonen der elektrischen Leitung zu verlangsamen und erleichtern die Darstellung und Pflege der Makro-reentrant Schaltungen. Ventrikuläre Tachykardien (VT) haften für wiederholte Krankenhausaufenthalte, schmerzhafte Schocks der implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) und somit Lebensqualität zu verringern und verursachen schlechte Ergebnisse2,3. Katheterablation reduzieren das Auftreten von VT, insbesondere ischämische Herzkrankheit4, und sollte bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien und zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankungen in der Gegenwart ein ICD (Klasse IIa B Empfehlung) als 5. empfohlen bei Patienten mit einer strukturellen Herzerkrankung mit ventrikulären Arrhythmien leiden bereits unter ICD-Schocks, Katheterablation (Klasse B Empfehlung)5. Katheterablation ist jedoch nach wie vor eine risikoreiche Verfahren, unter Berücksichtigung der oft Armen Zustand der Gesundheit der betroffenen Patienten mit überwiegend reduzierte linken linksventrikulären Ejektionsfraktion und mehrere Komorbiditäten. Darüber hinaus die präzise Lokalisierung von Narben und abnorme Potenzial kann eine Herausforderung sein, aber sind entscheidend für den Erfolg der Ablation. Die Verwendung von 3D Mapping-Systeme und multipolare Katheter Elektro-anatomischen High-Density-Zuordnung zu ermöglichen und kann erheblich erleichtert die Beschaffung von elektrischen Informationen und so verbessern, die Qualität und Gültigkeit des 3D-Modells und folglich verbessern Ablation Erfolg und Patient Ergebnis. Bisher gibt es 3 verschiedene 3D Mapping-Systeme zur Verfügung, wovon man allgemein für VT Ablation verwendet wird. Das folgende Protokoll beschreibt einen Ansatz für endokardialen ischämische VT-Ablation mit ein seltener 3-D-Mapping-System im Bereich der VT Ablation und einer multipolaren Katheter (siehe Tabelle der Materialien) für High-Density-Electro-anatomische Rekonstruktion.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:1280px;" width="1279">
	<tbody>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:411px;">NaVX EnSite Precision 3 D mapping system</td>
			<td style="width:201px;">Saint Jude Medical</td>
			<td style="width:353px;"></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">EnSite Precision Surface Electrode Kit</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>EN0020-P</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Ampere RF Ablation generator&#160;</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>H700494</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">EP-4, Cardiac Stimulator</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>EP-4I-4-110</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">LabSystem PRO EP recording system, v2.4a&#160;</td>
			<td>Boston Scientific</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">octapolar diagnostic catheter, EP-XT</td>
			<td>Bard</td>
			<td align="right">200797</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 2-10-2</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">supreme quadripolar diagnostic catheter</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">401441</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 5-5-5</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm steerable sheath, large curl</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>G408324</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">BRK transseptal needle, 98 cm</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">407206</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Advisor HD Grid mapping catheter, sensor enabled</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>D-AVHD-DF16</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 3-3-3</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">quadripolar irrigated tip ablation catheter, TactiCath SE</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>A-TCSE-F</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 2-2-2 with pressure sensor</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Cool Point pump for irrigated ablation</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>IBI-89003</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Cool Point tubing set</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">85785</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">GEM PCL Plus Instrumentation laboratory</td>
			<td>IL Werfen India Pvt. Ltd.</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;">&#160;activated clotting time measurement device</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">X-ray equipment</td>
			<td>Philips</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Heartstart XL defibrillator and associated patches</td>
			<td>Philips</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">12 F Fast-Cath sheath</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">406128</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">6 F sheath</td>
			<td>Johnson-Johnson</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">5 F sheath</td>
			<td>Johnson-Johnson</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">BD Floswitch&#8482;</td>
			<td>Becton Dickinson</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Isozid&#174;-H gef&#228;rbt</td>
			<td>Novartis</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

ablation of ischemic ventricular tachycardia using a multipolar catheter and 3-dimensional mapping system for high-density electro-anatomical reconstruction

Ventrikuläre Tachykardie (VT) bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie resultiert vor allem aus endokardialen Narben nach Herzinfarkt; Diese Narben stehen für Zonen der langsamen Leitung, mit denen das auftreten und Wartung von reentrant Schaltungen. Katheterablation Substrat Modifikation der Niederspannung Bereiche ermöglicht und so kann dazu beitragen, das Narbengewebe so ändern, dass Herzrhythmusstörungen nicht mehr erscheinen. Krankenhausaufenthalte der betroffenen Patienten zu verringern, Lebensqualität und Ergebnis steigen. Infolgedessen stellt VT Ablation ein wachsendes Feld in Elektrophysiologie, insbesondere für Patienten mit endokardialen Narben in der ischämischen Herzkrankheit nach Myokardinfarkt. Ablation von ventrikulären Tachykardie bleibt jedoch eines der anspruchsvollsten Verfahren in der Elektrophysiologie-Labor. Präzise Narbe Definition und Lokalisierung von abnormen Potentiale sind entscheidend für den Erfolg der Ablation. Das folgende Manuskript beschreibt die Verwendung eines Katheters multipolaren Zuordnung und 3-dimensionale (3D) Mapping-System erstellen Sie eine hohe Dichte Elektro-anatomischen Karte des linken Ventrikels unter anderem eine präzise Narbe Darstellung sowie die Kartierung der fraktioniert und Spätpotentiale um eine hochgenaue Substrat-Änderung zu ermöglichen.

Das Protokoll beschreibt im Detail Katheterablation von monomorpher ventrikuläre Tachykardie bei einem Patienten mit ischämischen Herzerkrankungen nach anterior Myokardinfarkt mit Okklusion der proximalen linken vorderen Nachkomme Arterie. Der Patient litt unter mehreren ICD-Schock-Lieferungen. Transthorakalen Echokardiographie zeigte eine stark reduzierte systolischen links ventrikuläre Funktion (Auswurf Bruchteil 30 %) mit einem großen Apex-Aneurysma. VT-Ablation erfolgte mittels einer 3D Mapping-System (siehe Tabelle der Materialien) und einer multipolaren (16 polig) lenkbare Zuordnung Katheter (siehe Tabelle der Materialien, Elektrodengröße 1 mm, Elektrode Abstand 3-3-3). Simultane Erfassung von zahlreichen Zuordnung Punkte erlaubt eine schnelle und präzise Electroanatomical Rekonstruktion des linken Ventrikels (siehe Abbildungen 1, 2 und 3). Der enge Elektrode Abstand der multipolaren Katheter ermöglicht die Erkennung von kritischen Signalen wie fragmentiert und späte Potentiale. Zusätzliche Stimulation von der rechten Herzkammer klar der späten Potenzial von der ersten ventrikuläre Aktivierung getrennt und somit identifiziert Kartenbereichs als Zone der langsamen Leitung und daher von hoher Bedeutung über das auftreten und die Wartung von ventrikuläre Arrhythmien (siehe Abbildung 4). Bereiche, die nicht mit der multipolaren Katheter erreicht werden konnte wo der Ablationskatheter behandelt (siehe Tabelle der Materialien), die hat auch eines enge Elektrode Abstand der 2-2-2.
Durch alle oben genannten Mapping-Strategien konnte eine sehr präzise Karte generiert werden, zeigt ein Narbe an der linken Herzkammer Spitze und angrenzenden Gebieten (siehe Abbildungen 1, 2 und 3, Narbe Bereich 54 cm2). Mapping-Zeit könnte jedoch auf 27 min begrenzt.
Während programmierte ventrikuläre Stimulation und Ablation konnte insgesamt 4 VTs induziert werden. Einer von ihnen (siehe ergänzende Abbildung 3) könnte mitgerissen und erfolgreich an der seitlichen Grenzzone der Narbe abgetragen. Darüber hinaus Substrat Änderung erfolgte durch rings um die Narbe, alle anormalen Spätpotentiale Abtrag und abschmelzenden Websites von Tempo Karten passend induzierte VTs.
Am Ende des Verfahrens konnte kein VT mit der Stimulationssequenzen induziert werden, die die VTs zu Beginn des Verfahrens verbessert. Nur eine VT mit vermutlich epicardial Herkunft konnte mit sehr aggressiven Stimulation hervorgerufen werden. Wir beschlossen, das Verfahren zu diesem Zeitpunkt zu beenden.
Die beschriebene Methode hilft, um Ablation Erfolg und Patienten-Outcome zu verbessern.
<img alt="Supplementary Figure 1" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1.jpg"> Ergänzende Abbildung1: ECG Elektrodenposition. Die Position der Oberfläche EKG-Elektroden auf der vorderen Brust (übernommen und angepasst aus dem Benutzerhandbuch der 3D mapping System8). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.</a>
<img alt="Supplementary Figure 2" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2.jpg"> Ergänzende Abbildung2: 3D Mapping System Patch Lage. Die Position der EnSite Precision™ Flecken am Körper (übernommen und modifiziert aus dem Benutzerhandbuch der 3D mapping System8). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.</a>
<img alt="Supplementary Figure 3" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3.jpg"> Ergänzende Abbildung 3: klinische Tachykardie. Einer von vier induziert ventrikuläre Tachykardien während des Verfahrens, geschrieben mit 50 mm/s, Länge 440 Ms. Zyklus <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3large.jpg" target="_blank">Klicken Sie bitte hier, um eine größere Version dieser Figur.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig1.jpg"> Abbildung 1 : Spannung Karte Bereich 0,5 bis 1,5 mV. RAO (linke Seite) und LAO (rechte Seite) Projektionen einer Spannung Karte des endokardialen linken Ventrikels. Elektro-anatomische Zuordnung Punkte stellen kleine gelbe Punkte. Die Spannung des linksventrikulären Signale ist definiert als Narbe unter 0.5 mV (grau), die niedrige Spannung zwischen 0,5 und 1,5 mV (von Rot nach blau) und die normale Spannung über 1,5 mV (lila, siehe die Skala auf der linken Seite der Abbildung). Große grüne Punkte stehen für Spätpotentiale. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig1large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig2.jpg"> Abbildung 2 : Spannung Karte Bereich 0,2 bis 1,5 mV. RAO (linke Seite) und LAO (rechte Seite) Projektionen derselben Spannung Karte, diesmal mit einem niedrigen Spannungsbereich zwischen 0,2 und 1,5 mV. Beachten Sie das jetzt lückenhafte noch lebensfähige und somit leitfähige Gewebe in der Narbe. Spätpotentiale (grüne Punkte) befinden sich die Bereiche, die vermutlich Zonen der langsamen Leitung darstellen. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig3.jpg"> Abbildung 3 : Spannung Karte mit Ablation Läsionen. RAO (linke Seite) und LAO (rechte Seite) Projektionen der Spannung Karte des endokardialen linken Ventrikels (Niederspannungsbereich zwischen 0,2 und 1,5 mV) einschließlich Ablation Läsionen (große rote Punkte). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig3large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2.jpg"> Abbildung 4 : Intrakardialen Kardiogramm mit Spätpotentiale. Intrakardiale Kardiogramm an einem Standort, wo Spätpotentiale aufgezeichnet werden konnte. 12-EKG oben auf dem Bildschirm; RVAd: Katheter im rechtsventrikuläre Apex; Raster: multipolaren Katheter (16 polig); CS: 8-poliger Katheter in den Koronarsinus. (A) im Sinusrhythmus. Die späten Potenzial sichtbar auf der multipolaren Katheter (mit einem roten Pfeil markiert) befindet sich direkt nach der ersten ventrikuläre Aktivierung. (B) während der RVA-Stimulation am gleichen Standort. Die späten Potenzial sichtbar auf der multipolaren Katheter (roter Pfeil) ist jetzt klar von der ersten ventrikuläre Aktivierung getrennt. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.</a>

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Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction

Mit das folgende Protokoll bieten wir ein Konzept für ventrikuläre Tachykardie (VT) Ablation mit hoher Dichte Zuordnung mit einem multipolaren Katheter und 3D Mapping-System verbessert den Erfolg des Verfahrens.

Ablation von ischämischen ventrikuläre Tachykardie mit einer multipolaren Katheter und 3-dimensionale Mapping-System für High-Density-Electro-anatomische Rekonstruktion

Ventricular tachycardia (VT) in patients with ischemic cardiomyopathy mainly results from endocardial scars after myocardial infarction; those scars ...

Diese Methode kann helfen, wichtige Fragen zur erfolgreichen Verwendung von 3D-Mapping für die Katheterablation ventrikulärer Tachykardie zu beantworten. Die Hauptvorteile dieses Mapping-Systems sind, dass es Herzschläge automatisch verschiedenen Ursprüngen zuordnen kann und nur Morphologien berücksichtigen kann, die für die Karte relevant sind. Vor Beginn des Eingriffs selbstklebende Elektrokardiogrammelektroden für das 12-Blei-EKG in Einer Standardanordnung auf die Vorderbrust und die Extremitäten des Patienten auftragen.Dann wenden Sie Oberflächenpflaster, eine neutrale Elektrode, eine Systemreferenzelektrode, die mit dem dafür vorgesehenen 3D-Mapping-System kompatibel ist, und eine neutrale Elektrode für den Ablationskatheter auf die Haut des Patienten in den Standardpositionen an. Tragen Sie selbstklebende Defibrillator-Pflaster auf die Haut unterhalb des rechten Schlüsselbeins und an der linken ventrikulären Spitze auf und schalten Sie den Defibrillator ein. Deaktivieren Sie die Tachykardie-Therapien am implantierbaren Kardioverer-Defibrillator mit dem entsprechenden Programmierer und verwenden Sie 75 Prozent Propanol, um die Haut beider Leisten zu desinfizieren.Dann bedecken Sie den Patienten bis zur Leistengegend mit einem sterilen Tuch. Tragen Sie Haarschutz und eine Maske, verabreichen Sie ein geeignetes Lokalanästhetikum an beiden Leisten durch subkutane Injektion. Verwenden Sie die Seldinger-Technik, um einen zentralen Venenkatheter über die linke Femoralvene und eine fünf, eine sechs und eine 12 französische Katheterscheide über die rechte Femoralvene einzuführen.Legen Sie einen Quadripolarkatheter in die rechte ventrikuläre Spitze und dämmern Sie die entsprechenden Bleischutzmaterialien. Mit Fluoroskopie einen achtpolaren lenkbaren Katheter in die koronare Sinus einstecken und eine lange lenkbare Hülle über die rechte Femoralvene in das rechte Vorhof des Herzens einführen. Nach der Durchführung der transseptalen Punktion, nach Standardverfahren, den Mantel über den Dilator unter Fluoroskopie-Kontrolle vorrücken und das distale Ende der langen lenkbaren Hülle in den linken Vorhof legen, zeigen danisch auf den linken Ventrikel.Um den linken Ventrikel zu rekonstruieren, führen Sie den multipolaren Katheter über den lenkbaren Mantel in den endokardialen linken Ventrikel ein und verwenden sie das 3D-Mapping-System, um umfangreiche anatomische und elektrische Daten des Ventrikels zu sammeln. Definieren Sie mithilfe der Morphologie-Matching-Funktion unerwünschte ventrikuläre Komplexe, definieren Sie die ventrikuläre Signalspannung des Narbenbereichs unter 0,5 Millivolt, den Niederspannungsbereich zwischen 0,5 und 1,5 Millivolt und den Normalspannungsbereich über 1,5 Millivolt. Achten Sie genau auf die ventrikulären Wirkungspotentiale mit mehr als einer Komponente und alle zweiten ventrikulären Aktivierungspotentiale, die klar von der ersten ventrikulären Wirkung auf einer bestimmten Elektrode getrennt sind, wobei diese Potentiale getrennt mit speziellen Tags kommentiert werden.Wenn alle Spannungen definiert sind, entfernen Sie den multipolaren Mapping-Katheter und führen Sie einen bewässerten Spitzenablationskatheter mit einem Sensor ein, der mit einer Kühlpumpe in den linken Ventrikel eingeht. Verwenden Sie dann den Ablationskatheter, um alle elektroanatomischen Punkte an Stellen zu sammeln, an denen der multipolare Katheter nicht platziert werden konnte, um die fehlende Anatomie hinzuzufügen und alle Zonen von hohem Interesse zu überprüfen, um die elektroanatomische Karte zu vervollständigen. Bevor Sie mit der programmierten ventrikulären Stimulation beginnen, stellen Sie sicher, dass der externe Defibrillator jederzeit während des Eingriffs einen Schock liefern kann.Als nächstes verwenden Sie einen elektrophysiologischen Stimulator, um einen sechs Fuß langen Antriebsstrang mit einer Zykluslänge von 500 Millisekunden durch den Katheter in die rechte ventrikuläre Spitze zu senden, wodurch nach dem letzten Stimulus des Antriebsstrangs ein zusätzlicher Stimulus von 350 Millisekunden zusätzlicher Stimulus des Kopplungsintervalls hinzugefügt wird. Wenn eine ventrikuläre Tachykardie induziert wird, führen Sie eine Aktivierungszuordnung über den Katheter in der rechten ventrikulären Spitze durch, wenn die ventrikuläre Tachykardie hämodynamisch stabil ist. Nach programmierter ventrikulärer Stimulation, bei einer klar definierten Narbe in der ischämischen Kardiomyopathie, mit der Substratmodifikation fortfahren.Um die Läsionen abzutragen, verwenden Sie den Ablationskatheter, um eine bewässerte Hochfrequenzablation mit 35 bis 45 Watt zu starten und Energie auf jede Läsion für eine erzwungene Zeit integral von 450 Gramm Sekunden aufzutragen, die den Narbenbereich durch die Ablationsläsionen umschließt. Ändern Sie dann das Substrat weiter, indem Sie alle zuvor abgebildeten abnormalen Potentiale abbilden und die Tempozuordnung in elektrisch interessanten Regionen an zuvor markierte ventrikuläre Tachykardie anpassen. Achten Sie im Vergleich zum Ausgangswert genau auf Ablationskatheterimpedanz, Kathetertemperatur und Patientenblutdruck, und stoppen Sie sofort die Ablation, wenn die Impedanz im Vergleich zum Ausgangswert fällt oder deutlich ansteigt.Führen Sie nach der Ablation eine zweite programmierte ventrikuläre Stimulation durch. Wenn ventrikuläre Arrhythmien induziert werden können, bewerten Sie das Substrat neu und setzen Sie die Ablation fort. In dieser Studie ermöglichte die gleichzeitige Erfassung zahlreicher Kartierungspunkte bei einem Patienten mit ischämischer Herzkrankheit nach einem vorderen Myokardinfarkt mit Okklusion der proximalen linken vorderen Vorderen Arterie eine schnelle und präzise elektroanatomische Rekonstruktion der linken Herzkammer.Der enge Elektrodenabstand des multipolaren Katheters ermöglichte die Detektion kritischer Signale, wie fragmentierte und späte Potentiale. Zusätzliches Tempo vom rechten Ventrikel trennte das späte Potential deutlich von der ersten ventrikulären Aktivierung und identifizierte so den kartierten Bereich als eine Zone von langsamer Leitung von hoher Bedeutung für das Auftreten und die Aufrechterhaltung von ventrikulären Arrhythmien. Die Verwendung dieses fortschrittlichen 3D-Mapping-Systems in Kombination mit dem multipolaren Mapping-Katheter und der neuen Mapping-Funktion ermöglicht die schnelle Generierung einer sehr präzisen elektroanatomischen Karte.

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