Name: ablation of ischemic ventricular tachycardia using a multipolar catheter and 3-dimensional mapping system for high-density electro-anatomical reconstruction
Uploaded: 2019-01-31T12:30:00
Duration: 6 min 57 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction a

Il seguente protocollo conforme alle linee guida del comitato etico di ricerca umana del dipartimento di medicina interna/cardiologia dell'Ospedale Hietzing a Vienna.
1. preliminari misure
<ol><li>Amministrare il paziente per i quali l'ablazione VT è prevista presso il reparto con almeno 2 giorni prima della procedura.</li>
	<li>Acquisire il campione, esame radiografico del torace ed Eco-cardiografia transthoracic di anima. In caso di fibrillazione atriale nota (persistente o parossistica), eseguire un'ecocardiografia transesophageal un giorno prima della procedura.</li>
	<li>Il giorno di ablazione di VT, sospendere gli anticoagulanti orali (nel caso in cui il paziente ci vuole un po' per la fibrillazione atriale o altre co-morbidità che richiedono l'uso di anticoagulanti orali) e somministrare antibiotici i.v..</li>
</ol>2. paziente preparazione durante la procedura di
<ol><li>Applicare elettrodi autoadesivi di ECG per ECG a 12 derivazioni (sul petto anteriore - Vedi complementare figura 1 - e le estremità in una posizione standard), patch di superficie, elettrodo neutro e un elettrodo di riferimento di sistema compatibile con il 3D designato sistema di mappe (Vedi Tabella materiali) e un elettrodo neutro per il catetere di ablazione in una posizione standard per la pelle del paziente (Vedi anche complementare figura 2).</li>
	<li>Applicare le patch autoadesiva defibrillatore per la pelle del paziente nella posizione consigliata (sotto la clavicola destra e all'apice ventricolare sinistro) e accendere il defibrillatore.</li>
	<li>Disattivare le terapie di tachicardia del ICD con il programmatore appropriato, facoltativamente disabilitare tutte le funzioni del dispositivo che potrebbero interferire con l'ablazione corrente. Nota: Terapie di tachicardia del ICD rimarrà disattivate durante tutta la procedura. Garanzia chiudere monitoraggio e coerenza prontezza del defibrillatore esterno.</li>
	<li>Utilizzare un pulsossimetro per monitorare la saturazione dell'ossigeno.</li>
	<li>Introdurre una guaina via l'arteria radiale sinistra per monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, sia tramite tecnica di Seldinger6 o con una cannula arteriosa puntura sistema con una cannula integrata (Vedi Tabella materiali).</li>
	<li>Disinfettare la pelle del paziente in entrambi gli inguini con 75% propanolo (Vedi Tabella materiali) e coprire il corpo con un panno sterile, risparmiando l'inguine del paziente. Nota: A questo punto, tutte le persone entrando il laboratorio di catetere e lavorando in stretta vicinanza al paziente devono indossare maschere e cappe.</li>
</ol>3. inguine puntura e posizionamento di catetere
<ol><li>Applicare l'anestesia locale (lidocaina) in entrambi gli inguini per via sottocutanea e introdurre un catetere venoso centrale tramite la vena femorale di sinistra e 3 guaine (5, 6 e 12 Fr) tramite la vena femorale di destra con tecnica di Seldinger6.</li>
	<li>Posizionare un catetere quadripolar in apice ventricolare di destra e un catetere orientabile 8-polar in seno coronarico mediante fluoroscopia (posizioni del fascio: AP, RAO 30 ° e 60 ° di LAO). Nota: Appena il controllo radiogeno è attivata, tutte le persone che entrano il laboratorio del catetere devono indossare protezione di piombo.</li>
	<li>Collegare cateteri diagnostici per il sistema di elettrofisiologia e stimolatore (Vedi tabella dei materiali).</li>
	<li>Verificare che il catetere quadripolar nel ventricolo di destra ha sufficiente cattura stimolando con una lunghezza di ciclo di 600 ms (o meno, se il paziente è tachicardico) e cercare la risposta adeguata.</li>
	<li>Somministrare eparina 5000 IU tramite una guaina venosa nell'inguine. Eseguire misurazioni dei tempi (ACT) di coagulazione attivato ogni mezz'ora con un dispositivo adatto (Vedi Tabella materiali, obiettivo ACT: superiore a 300 s).</li>
	<li>Introdurre una guaina lunga orientabile (Vedi Tabella materiali) via femorale di destra della vena nell'atrio destro del cuore ed eseguire la puntura trans-settale usando un ago appropriato collegato a una linea di sensore di pressione (fascio posizioni AP e LAO 90 ° o 20 RAO ° e 50 ° secondo l'investigatore LAO). Dopo perforazione del setto inter-atriale del cuore, scollegare la linea del sensore di pressione e applicare il mezzo di contrasto attraverso l'ago per verificare la corretta posizione all'interno dell'atrio sinistro. Quindi far avanzare la guaina sopra il dilatatore sotto controllo di fluoroscopia e posizionare l'estremità distale della guaina lunga steerable nell'atrio di sinistra che punta verso il ventricolo sinistro.</li>
	<li>Avviare l'anestesia generale con la somministrazione di propofol e remifentanil.</li>
</ol>4. Electro-anatomico ricostruzione del ventricolo sinistro
<ol><li>Introdurre un catetere multipolar mappatura (steerable 16 pole catetere, elettrodo 3-3-3, lunghezza dell'elettrodo di spaziatura 1 mm, vedere Tabella materiali) nel ventricolo sinistro attraverso la guaina steerable e raccogliere dati anatomici ed elettrici dell'endocardial ventricolo sinistro utilizzando il sistema di mappatura 3D (Vedi Tabella materiali) e il catetere multipolar.</li>
	<li>Definire la tensione dei segnali ventricolari come segue: cicatrice sotto 0,5 mV, la zona di bassa tensione tra 0,5 e 1,5 mV e area di tensione normale sopra 1,5 mV. Fare attenzione a tener il battiti ventricolari solo considerazione dello stesso tipo: sia intrinseca attivazione ventricolare in ritmo sinusale o stimolato ventricolare battiti se il paziente è pacemaker-dipendente. Non usare complessi ventricolari prematuri. Utilizzare la morfologia caratteristica di corrispondenza di risolvere complessi ventricolari indesiderate (Vedi Figura 1).</li>
	<li>Facoltativamente, abbassare il limite di tensione inferiore a 0,2 mV per identificare il tessuto vitale lo svolgimento all'interno della cicatrice (Vedi Figura 2 e 3).</li>
	<li>Prestare molta attenzione a frazionata (attivazione ventricolare con più di un componente) e potenziali ritardati (attivazione secondo ventricolare chiaramente separato dall'attivazione ventricolare prima su un determinato elettrodo) e annotarle separatamente (ad es.. con tag speciali, Vedi Figura 4A).</li>
	<li>Facoltativamente, ritmo dal ventricolo destro di separare chiaramente il potenziale ritardo dell'attivazione ventricolare prima (Vedi Figura 4B).</li>
	<li>Rimuovere il catetere multipolar mappatura e introdurre un catetere da ablazione punta irrigata con sensore (distanza tra elettrodo 2-2-2, Vedi Tabella materiali) collegata ad una pompa di raffreddamento nel ventricolo di sinistra. Completare la mappa elettroanatomico con il catetere di ablazione aggiungendo manca anatomia (elettroanatomico raccogliere punti in posti dove non è possibile inserire il catetere di multipoloar) e verificare le zone di grande interesse (cioè zone con molto frazionata e potenziali ritardati — tag tali zone separatamente, Vedi figure 1-2).</li>
</ol>5. stimolazione ventricolare programmate (PVS)
<ol><li>
Eseguire PVS7 tramite il catetere in apice ventricolare di destra e lo stimolatore EP (Vedi tabella materiali) utilizzando un protocollo predefinito fino a 9 passaggi o fino a quando non viene indotta un VT continuo:
	<ol>
<li>Iniziare con un treno dell'azionamento 6-beat (10 V oltre 2 ms) con lunghezza di ciclo di 500 ms e aggiungere un extra-stimolo di accoppiamento intervallo dopo l'ultimo stimolo del treno auto 350 di ms. Poi, dopo una pausa di almeno 5 s, ripetere questa manovra di decrementare l'intervallo di accoppiamento dello stimolo extra-ogni ciclo di 10 ms, fino a quando non viene raggiunto il tempo refrattario del ventricolo destro.</li>
		<li>Aggiungere un secondo extra-stimolo (inizio con 350 ms intervallo di accoppiamento), quindi ripetere il protocollo suddetto tempo refrattario ventricolare. Coppie il primo extra-stimolo con il seguente intervallo: tempo refrattario più 20-30 ms, come appropriato (assicurarsi che il primo extra-stimolo cattura il ventricolo destro).</li>
		<li>Ridurre la trasmissione a 430 ms, quindi 370 ms e al Ultima ms 330 e ripetere i passaggi di cui sopra.</li>
		<li>Infine, aggiungere un extra di 3rd -stimolo per la trasmissione di 500 ms e ripetere il suddetto protocollo.</li>
		<li>Se nessun VT continuo può essere indotta, ripetere il protocollo nel tatto di efflusso del ventricolo destro (RVOT).</li>
		<li>Assicurarsi che il defibrillatore esterno è pronto a consegnare uno shock in qualsiasi momento durante l'intera procedura e ricontrollare prima di PVS.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Nel caso in cui un VT monomorphic continuo può essere indotta (quanto segue vale anche in caso di VT durante il mapping o ablazione):
	<ol>
<li>Creare una mappa di attivazione del ventricolo sinistro mediante il sistema di mappatura 3 D (LAT-mappa: tempo di attivazione locale) se il VT è emodinamicamente stabile. Facoltativamente, eseguire il mapping di trascinamento.</li>
		<li>Interrompere il VT da stimolazione di overdrive tramite catetere nell'apex ventricolare di destra o, in caso di esito negativo, di cardioversione/defibrillazione esterna, se il VT è emodinamicamente instabile.</li>
		<li>Contrassegnare e annotare ogni VT che può essere indotta e confrontarle a spontaneamente che si verificano VTs o usarlo per ritmo mappatura.</li>
		<li>Se nessun VT continuo può essere indotta, continuare con modifica di substrato (punto 6) nel caso di una cicatrice ben definita nella cardiomiopatia ischemica. Tuttavia, senza viscoelastica VT all'inizio della procedura, non c'è nessun endpoint chiaro e controllo del successo della terapia di ablazione.</li>
	</ol>
</li>
</ol>6. catetere ablazione
<ol><li>Avviare ablazione di radiofrequenza irrigata con 35 a 45 W utilizzando il catetere di ablazione. Facoltativamente, utilizzare un catetere di forza di contatto che fornisce informazioni sul contatto con il tessuto. Applicare energia per lesione fino a un forza-tempo-integrale del gs 450. Circondano aree di cicatrice dalle lesioni di ablazione. Quindi, l'ablazione tutte le potenzialità di anormale precedentemente connesse (modifica di substrato). Partita ritmo mappatura in elettricamente interessanti regioni precedentemente segnato VTs.</li>
	<li>Prestare particolare attenzione all'impedenza catetere ablazione (di solito tra 90 e 150 Ohm), temperatura di catetere (Max 43 ° C) e paziente sangue pressione (rispetto al valore iniziale). Smettere immediatamente di ablazione se impedenza scende o sale notevolmente rispetto al valore iniziale.</li>
</ol>7. post ablazione
<ol><li>
Dopo ablazione, ripetere i PVS.
	<ol>
<li>Se le aritmie ventricolari possono essere indotti, rivalutare il substrato e continuare l'ablazione (cfr. punti 5 e 6).</li>
		<li>Se nessuna aritmia può essere indotta, interrompere la procedura.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Interrompere l'anestesia generale (facoltativamente un anestesista si prende cura dell'anestesia generale e gradualmente interrompe tutti i sedativi alla fine della procedura).</li>
	<li>Rimuovere tutti i cateteri e guaine dal cuore.</li>
	<li>Riattivare le terapie di tachicardia del ICD e ripristinare tutte le funzioni precedentemente disattivate.</li>
	<li>Eseguire l'ecocardiografia transthoracic per escludere l'effusione pericardica.</li>
	<li>Prendere una misura atto finale e somministrare protamina, se appropriato.</li>
	<li>Rimuovere le guaine dell'inguine di destra e applicare un bendaggio compressivo. Il catetere venoso centrale nell'inguine di sinistra rimane.</li>
	<li>Appena il paziente è sveglio ed extubated, riportarlo all'unità di cure intensive per ulteriore sorveglianza.</li>
</ol>

<ol>
	<li>. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+top+10+causes+of+death.">The top 10 causes of death.</a> Health Organization Organization. , (2007).</li><li>Poole, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Prognostic+importance+of+defibrillator+shocks+in+patients+with+heart+failure.">Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure.</a> N. Engl. J. Med. 359 (10), 1009-1017 (2008).</li><li>Kamphuis, H. C., de Leeuw, J. R., Derksen, R., Hauer, R. N., Winnubst, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Implantable+cardioverter+defibrillator+recipients:+quality+of+life+in+recipients+with+and+without+ICD+shock+delivery:+a+prospective+study.">Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study.</a> Europace. 5 (4), 381-389 (2003).</li><li>Stevenson, W. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Irrigated+radiofrequency+catheter+ablation+guided+by+electroanatomic+mapping+for+recurrent+ventricular+tachycardia+after+myocardial+infarction:+the+multicenter+thermocool+ventricular+tachycardia+ablation+trial.">Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial.</a> Circulation. 118 (25), 2773-2782 (2008).</li><li>. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Task+Force+for+the+Management+of+Patients+with+Ventricular+Arrhythmias+and+the+Prevention+of+Sudden+Cardiac+Death+of+the+European+Society+of+Cardiology+(ESC).+2015+ESC+Guidelines+for+the+management+of+patients+with+ventricular+arrhythmias+and+the+prevention+of+sudden+cardiac+death.">The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.</a> Eur Heart. 36 (41), 2793-2867 (2015).</li><li>Seldinger, S. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Catheter+replacement+of+the+needle+in+percutaneous+arteriography;+a+new+technique.">Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.</a> Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).</li><li>Kossaify, A., Refaat, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Programmed+ventricular+stimulation+-+indications+and+limitations:+a+comprehensive+update+and+review.">Programmed ventricular stimulation - indications and limitations: a comprehensive update and review.</a> Hellenic J Cardiol. 54, 39-46 (2013).</li><li>. Figures taken and modified from the user handbook of the EnSite Precision Cardiac Mapping System Available from: <a target="_blank" href="https://manuals.sjm.com">https://manuals.sjm.com</a> (2017)</li><li>Tsuchiya, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Three-dimensional+mapping+of+cardiac+arrhythmias+-+string+of+pearls.">Three-dimensional mapping of cardiac arrhythmias - string of pearls.</a> Circ J. 76 (3), 572-581 (2012).</li><li>Cano, O., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Utility+of+high+density+multielectrode+mapping+during+ablation+of+scar-related+ventricular+tachycardia.">Utility of high density multielectrode mapping during ablation of scar-related ventricular tachycardia.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 28 (11), 1306-1315 (2017).</li><li>Schaeffer, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Characterization,+mapping+and+ablation+of+complex+atrial+tachycardia:+initial+experience+with+a+novel+method+of+ultra-high-density+3D+mapping.">Characterization, mapping and ablation of complex atrial tachycardia: initial experience with a novel method of ultra-high-density 3D mapping.</a> J Cardiovasc Electrophysiol. 27 (10), 1139-1150 (2016).</li><li>Latcu, D. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Selection+of+critical+isthmus+in+scar-related+atrial+tachycardia+using+a+new+automated+ultrahigh+resolution+mapping+system.">Selection of critical isthmus in scar-related atrial tachycardia using a new automated ultrahigh resolution mapping system.</a> Circ Arrhythm Electrophysiol. 10 (1), (2017).</li></ol>

L'uso di sistemi di mappatura 3D in complesse procedure di elettrofisiologia è un metodo ben consolidato per acquisire informazioni anatomiche dettagliate e precise e ridurre i tempi di radiazione e consente la creazione di substrato e attivazione mappe9. Tuttavia, acquisizione dati può essere difficile a causa del movimento del catetere difficile, soprattutto nel ventricolo sinistro. Inoltre, punto per punto mappa acquisizione prende un sacco di tempo e così prolongates la procedura elettrofisiologica. Spaziatura ampia degli elettrodi sulla punta del catetere mappatura riduce la risoluzione e la qualità della mappa creata, segnali critici possono essere trascurati. L'uso di un catetere multipolare per il mapping del ventricolo risolve i problemi di cui sopra: diversi punti di mappatura possono essere effettuati simultaneamente; procedura tempo diminuisce. Gli elettrodi di spaziatura stretta garantiscono un'altissima risoluzione della mappa, i segnali non sono così facilmente perso piu ' importante.
Attualmente, ci sono 3 sistemi di mappatura 3D differenti disponibili, tutti loro permettendo l'uso di cateteri di mappatura multipolare.
Finora, uno di loro usando un campo magnetico è ampiamente usato, soprattutto nell'ablazione di VT, grazie alla sua gestione user-friendly e altamente accurata elettroanatomico ricostruzione. Un catetere di mappatura adatto, un catetere orientabile 20 poli con spaziatura stretta elettrodo, può accedere anatomie anche difficili a causa della sua particolare configurazione (forma di stella) e fornisce mappe precise ad alta densità10.
Un relativamente nuovo sistema di mappatura 3D permette anche un'acquisizione molto rapido e preciso di più punti di mappatura per mezzo di un catetere di mappatura 64-elettrodo con un cestino forma11,12.
Il sistema di mappatura 3D utilizzato nel protocollo (Vedi Tabella materiali) combina la tecnologia impedenza e campo magnetico e così permette una navigazione precisa e un monitoraggio accurato dei cateteri di mappatura e ablazione, sia convenzionali o sensore attivato. Le mappe di elettro-anatomico create sono altamente precisione e ampliata di ulteriori post-elaborazione rispetto alle versioni precedenti del sistema di mappatura. Un enorme vantaggio per la mappatura accurata è la caratteristica corrispondente di morfologia, che permette il continuo confronto delle morfologie di QRS durante l'acquisizione di mappa. Il catetere adatto 16 poli mappatura (Vedi Tabella materiali) consente l'acquisizione di più punti simultaneamente e rende possibile ad alta risoluzione e la rilevazione di segnali anche piccole critiche a causa della sua spaziatura stretta elettrodo (3-3-3).
Per ulteriormente migliorare la qualità della mappa e identificare potenziali critici, abbiamo cambiato la gamma bassa tensione da 0,5-1,5 mV a 0,2-1,5 mV (per identificare il tessuto vitale e direzione d'orchestra all'interno della cicatrice). È interessante notare che, la maggior parte delle potenziali ritardati sono stati rilevati nelle zone vitali all'interno della cicatrice (Vedi Figura 1 e Figura 2).
Dalla cadenza dal catetere nel ventricolo destro, potenziali ritardati chiaramente potrebbero essere separati dall'attivazione ventricolare prima (Vedi Figura 4B).
Nonostante l'automezzo del catetere 16 poli mappatura, non potevamo accedere tutte le regioni del ventricolo sinistro. Quei siti dovevano essere affrontato con il catetere di ablazione, che ha anche spaziatura stretta elettrodo (2-2-2), così come un sensore pressorio per assicurare il contatto adeguato muro.
Nonostante tutti i suddetti vantaggi, il più sofisticati che un metodo ottiene, più incline è alle dispersioni. Rumore di catetere possa accadere e rendere molto difficile l'interpretazione dei segnali. Gli artefatti possono simulare elettricamente interessanti potenzialità e sviare l'investigatore. Cateteri multipolari richiedono ulteriori cavi che possono essere danneggiato, la connessione può essere disturbata, risoluzione dei problemi di tempo i costi. Nonostante questi svantaggi, cateteri multipolari, se usato correttamente e da ricercatori esperti, sono molto utili per complesse procedure di elettrofisiologia e hanno un grande potenziale in futuro. Riduzione dei tempi di procedura aiuta a prevenire gli eventi avversi in questi pazienti spesso molto malati. Le informazioni elettriche aggiuntive fornite dispongono essere interpretato con cautela e con altri parametri disponibili

Malattia coronarica e infarto miocardico rimangono le principali cause di morbilità e mortalità nel mondo industrializzato1. Cicatrici del miocardio dopo infarto transmurale rappresentano le aree di bassa tensione e così zone di rallentare la conduzione elettrica e facilitano l'aspetto e la manutenzione dei circuiti di macro di rientrante. Tachicardia ventricolare (VT) sono responsabili per ripetere ospedalizzazioni, scosse dolorose di defibrillatori impiantabili (ICD) e quindi diminuiscono la qualità della vita e causano risultato difficile2,3. Ablazione del catetere può ridurre l'occorrenza di VT, soprattutto nella cardiopatia ischemica4e dovrebbe essere considerata in pazienti con aritmie ventricolari e malattia di cuore strutturale sottostante in presenza di un ICD (classe raccomandazione IIa B) 5. in pazienti con malattia di cuore strutturale con le aritmia ventricolari già affetto da shock ICD, è consigliato l'ablazione del catetere (classe I di raccomandazione B)5. Tuttavia, l'ablazione del catetere è ancora una procedura ad alto rischio, considerando lo stato di spesso-poveri di salute dei pazienti interessati con gran parte della frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta e più co-morbidità. Inoltre, la localizzazione precisa delle cicatrici e potenziale anormale può essere impegnativa, ma sono fondamentale per il successo di ablazione. L'uso di sistemi di mappatura 3D e cateteri multipolari consentire il mapping ad alta densità elettro-anatomico e può notevolmente facilitare l'acquisizione di informazioni elettriche e migliorare così la qualità e la validità del modello 3D e di conseguenza che permettono di migliorare risultato di successo e paziente di ablazione. Finora, ci sono 3 sistemi di mappatura 3D differenti disponibili, fede di che uno è comunemente usato per ablazione di VT. Il seguente protocollo descrive un metodo per ablazione VT endocardial ischemico utilizzando un sistema di mappatura 3 D meno comune nel campo dell'ablazione di VT e un catetere multipolar (Vedi Tabella materiali) per ricostruzione electro-anatomica ad alta densità.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:1280px;" width="1279">
	<tbody>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:411px;">NaVX EnSite Precision 3 D mapping system</td>
			<td style="width:201px;">Saint Jude Medical</td>
			<td style="width:353px;"></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">EnSite Precision Surface Electrode Kit</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>EN0020-P</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Ampere RF Ablation generator&#160;</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>H700494</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">EP-4, Cardiac Stimulator</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>EP-4I-4-110</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">LabSystem PRO EP recording system, v2.4a&#160;</td>
			<td>Boston Scientific</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">octapolar diagnostic catheter, EP-XT</td>
			<td>Bard</td>
			<td align="right">200797</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 2-10-2</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">supreme quadripolar diagnostic catheter</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">401441</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 5-5-5</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm steerable sheath, large curl</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>G408324</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">BRK transseptal needle, 98 cm</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">407206</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Advisor HD Grid mapping catheter, sensor enabled</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>D-AVHD-DF16</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 3-3-3</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">quadripolar irrigated tip ablation catheter, TactiCath SE</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>A-TCSE-F</td>
			<td style="width:315px;">electrode spacing 2-2-2 with pressure sensor</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Cool Point pump for irrigated ablation</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td>IBI-89003</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Cool Point tubing set</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">85785</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">GEM PCL Plus Instrumentation laboratory</td>
			<td>IL Werfen India Pvt. Ltd.</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;">&#160;activated clotting time measurement device</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">X-ray equipment</td>
			<td>Philips</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Heartstart XL defibrillator and associated patches</td>
			<td>Philips</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">12 F Fast-Cath sheath</td>
			<td>St. Jude Medical</td>
			<td align="right">406128</td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">6 F sheath</td>
			<td>Johnson-Johnson</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">5 F sheath</td>
			<td>Johnson-Johnson</td>
			<td></td>
			<td style="width:315px;"></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">BD Floswitch&#8482;</td>
			<td>Becton Dickinson</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Isozid&#174;-H gef&#228;rbt</td>
			<td>Novartis</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

ablation of ischemic ventricular tachycardia using a multipolar catheter and 3-dimensional mapping system for high-density electro-anatomical reconstruction

Tachicardia ventricolare (VT) in pazienti con cardiomiopatia ischemica dipende principalmente da endocardial cicatrici dopo infarto miocardico; quelle cicatrici rappresentano zone di conduzione lenta che permettono l'avvenimento e la manutenzione dei circuiti rientranti. Ablazione del catetere consente di apportare modifiche di substrato di quelle zone di bassa tensione e quindi può contribuire ad per alterare il tessuto cicatriziale in modo che le aritmia non possono apparire piu '. Ricoveri di pazienti interessati diminuire, qualità della vita e ascesa di risultato. Di conseguenza, l'ablazione VT rappresenta un campo crescente in elettrofisiologia, particolarmente per i pazienti con cicatrici endocardial nella malattia di cuore ischemica dopo infarto miocardico. Tuttavia, l'ablazione della tachicardia ventricolare rimane una delle procedure più impegnative nel laboratorio di elettrofisiologia. Definizione precisa della cicatrice e la localizzazione di potenziali anormali sono critici per il successo di ablazione. Il manoscritto seguente viene descritto l'utilizzo di un catetere multipolar mappatura e 3-dimensionale (3D) mappatura del sistema per creare una mappa di elettro-anatomico ad alta densità del ventricolo sinistro, compresa una rappresentazione precisa della cicatrice come mapping di frazionato e potenziali ritardati al fine di consentire una modifica di substrato altamente accurate.

Il protocollo descrive in dettaglio l'ablazione del catetere della tachicardia ventricolare monomorphic in un paziente con la malattia di cuore ischemica dopo infarto miocardico anteriore con l'occlusione dell'arteria discendente anteriore sinistra prossimale. Il paziente ha sofferto da più consegne di scossa ICD. L'ecocardiografia transthoracic ha mostrato una gravemente ridotta sistolica funzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione 30%) con un aneurysm grandi apex. Ablazione di VT è stata realizzata utilizzando un sistema di mappatura 3D (Vedi Tabella materiali) e un catetere di mappatura steerable multipolare (16 poli) (Vedi Tabella materiali, dimensione degli elettrodi 1 mm, elettrodo spaziatura 3-3-3). Acquisizione simultanea di numerosi punti di mappatura ha permesso una ricostruzione rapida e precisa elettroanatomico del ventricolo sinistro (Vedi figure 1, 2 e 3). La spaziatura stretta elettrodo del catetere multipolar ha reso possibile la rilevazione di segnali critici quali potenziali frammentati e tardi. Ulteriori stimolazione dal ventricolo destro nettamente separati il potenziale ritardo dell'attivazione ventricolare prima e così identificato l'area mappata come una zona di conduzione lenta e quindi di grande importanza per quanto riguarda l'avvenimento e la manutenzione di aritmie ventricolari (Vedi Figura 4). Aree che non potevano essere raggiunto con il catetere multipolar dove affrontate con il catetere di ablazione (Vedi Tabella materiali), che ha anche una spaziatura stretta elettrodo del 2-2-2.
Per mezzo di tutte le strategie di mappatura di cui sopra, potrebbe essere generata una mappa molto precisa, mostrando una cicatrice sulla zona all'apice ventricolare sinistro e zone adiacenti (Vedi figure 1, 2 e 3, cicatrice area 54 cm2). Tuttavia, mappatura tempo potrebbe essere limitato a 27 min.
Durante la stimolazione ventricolare programmata e ablazione, un totale di 4 VTs potrebbe essere indotto. Uno di loro (Vedi integrativa Figura 3) potrebbe essere trascinato e rimossa con successo nella zona di bordo laterale della cicatrice. Inoltre, modificazione del substrato è stata eseguita da circondare la cicatrice, l'ablazione di tutti i potenziali ritardati anormali e ritmo ablante siti di mappe il VTs indotto di corrispondenza.
Al termine della procedura, non VT potrebbe essere indotta con le sequenze di elettrostimolazione che valorizzato il VTs all'inizio della procedura. Solo un VT con origine presumibilmente dell'epicardio potrebbe essere indotto con stimolazione molto aggressiva. Abbiamo deciso di interrompere la procedura a questo punto.
Il metodo descritto consente di migliorare il successo di ablazione e outcome del paziente.
<img alt="Supplementary Figure 1" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1.jpg"> Complementare figura 1: posizionamento degli elettrodi ECG. La posizione degli elettrodi ECG superficie sul petto (presa e adattata dal manuale utente del 3D mapping system8). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig1large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Supplementary Figure 2" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2.jpg"> Complementare figura 2: posizione di patch di sistema di mappatura 3D. La posizione delle patch EnSite Precision™ sul corpo (presa e modificata dal manuale utente del 3D mapping system8). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig2large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Supplementary Figure 3" src="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3.jpg"> Complementare figura 3: tachicardia clinica. Uno dei quattro indotta tachicardia ventricolare durante la procedura, scritta con 50 mm/s, ciclo di lunghezza 440 ms. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234supfig3large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig1.jpg"> Figura 1 : Tensione Mappa gamma 0,5 a 1,5 mV. RAO (lato sinistro) e proiezioni di LAO (lato destro) di una mappa di tensione del ventricolo sinistro endocardial. Piccoli puntini gialli rappresentano punti di mappatura electro-anatomico. La tensione dei segnali ventricolare è definita come cicatrice sotto 0.5 mV (grigio), la bassa tensione tra 0,5 e 1,5 mV (da rosso a blu) e la tensione normale sopra 1,5 mV (viola, vedere la scala sul lato sinistro della figura). Grandi puntini verdi rappresentano potenziali ritardati. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig1large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig2.jpg"> Figura 2 : Tensione Mappa Campo 0,2 a 1,5 mV. Mappa di RAO (lato sinistro) e proiezioni di LAO (lato destro) la stessa tensione, questa volta con una gamma bassa tensione tra 0,2 e 1,5 mV. Nota il tessuto ancora vitale e così conducendo ora irregolare all'interno della cicatrice. Potenziali ritardati (punti verdi) si trovano quelle aree che presumibilmente rappresentano zone di conduzione lenta. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig2large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig3.jpg"> Figura 3 : Mappa di tensione con le lesioni di ablazione. RAO (lato sinistro) e proiezioni di LAO (lato destro) della mappa tensione del ventricolo sinistro endocardial (a basso voltaggio tra 0,2 e 1,5 mV) compreso le lesioni ablazione (grandi punti rossi). <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig3large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2.jpg"> Figura 4 : Elettrogramma intracardiaco con potenziali ritardati. Intracardiaco elettrogramma presso un sito dove potrebbero essere registrati potenziali ritardati. ECG a 12 derivazioni in cima allo schermo; RVAd: catetere in ventricolo destro apice; Griglia: catetere multipolar (16 poli); CS: 8 poli catetere in seno coronarico. (A) in ritmo sinusale. Il ritardo potenziale visibile sul catetere multipolar (contrassegnato con la freccia rossa) si trova direttamente dopo la prima attivazione ventricolare. (B) durante la RVA-stimolazione allo stesso luogo. Il ritardo potenziale visibile sul catetere multipolar (freccia rossa) ora è chiaramente separato dalla prima attivazione ventricolare. <a href="/files/ftp_upload/57234/57234fig4v2large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>

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Ablation of Ischemic Ventricular Tachycardia Using a Multipolar Catheter and 3-dimensional Mapping System for High-density Electro-anatomical Reconstruction

Con il seguente protocollo, offriamo un approccio ad ablazione di tachicardia ventricolare (VT) usando la mappatura ad alta densità con un catetere multipolar e sistema di mappatura 3D valorizza il successo della procedura.

Ablazione della tachicardia ventricolare ischemica utilizzando un catetere Multipolar e sistema di mappatura 3-dimensionale per ricostruzione Electro-anatomica ad alta densità

Ventricular tachycardia (VT) in patients with ischemic cardiomyopathy mainly results from endocardial scars after myocardial infarction; those scars ...

Questo metodo può aiutare a rispondere a domande chiave su come utilizzare correttamente la mappatura 3D per l'ablazione del catetere della tachicardia ventricolare. I principali vantaggi di questo sistema di mappatura sono che può assegnare automaticamente battiti cardiaci a origini diverse e può prendere in considerazione solo morfologie rilevanti per la mappa. Prima di iniziare la procedura, applicare elettrocardiogrammi autoadesivi per l'ECG a 12 piombo sul petto anteriore e sulle estremità del paziente in una disposizione standard.Quindi applicare patch superficiali, un elettrodo neutro, un elettrodo di riferimento del sistema compatibile con il sistema di mappatura 3D designato e un elettrodo neutro per il catetere di ablazione sulla pelle del paziente nelle posizioni standard. Applicare le patch autoadesive del defibrillatore sulla pelle sotto la clavicola destra e all'apice ventricolare sinistro e accendere il defibrillatore. Disattivare le terapie di tachicardia presso il cardioverter-defibrillatore impiantabile con il programmatore appropriato e utilizzare il 75% di propanolo per disinfettare la pelle di entrambi gli inguini.Quindi coprire il paziente fino agli inguini con un panno sterile. Indossando la protezione dei capelli e una maschera, somministrare un anestetico locale appropriato a entrambi gli inguini per iniezione sottocutanea. Usa la tecnica Seldinger per introdurre un catetere venoso centrale attraverso la vena femorale sinistra e uno cinque, uno sei e un catetere francese 12 attraverso la vena femorale destra.Posizionare un catetere quadripolare nell'apice ventricolare destro e all'alba i materiali di protezione del piombo appropriati. Usando la fluoroscopia, inserire un catetere sterzabile a otto polari nel seno coronarico e introdurre una lunga focolare sterzabile attraverso la vena femorale destra nell'atrio destro del cuore. Dopo aver eseguito la puntura transettiva, secondo le procedure standard, far avanzare la foschia sul dilatatore sotto controllo fluoroscopia e posizionare l'estremità distale della lunga focolare sterzante nell'atrio sinistro, puntando verso il ventricolo sinistro.Per ricostruire il ventricolo sinistro, introdurre il catetere multipolare nel ventricolo sinistro endocardico attraverso la torcia sterzante e utilizzare il sistema di mappatura 3D per raccogliere ampi dati anatomici ed elettrici del ventricolo. Utilizzando la funzione di corrispondenza morfologica per ordinare i complessi ventricolari indesiderati, definire la tensione del segnale ventricolare dell'area della cicatrice sotto 0,5 millivolt, l'area di bassa tensione tra 0,5 e 1,5 millivolt e l'area di tensione normale superiore a 1,5 millivolt. Prestare molta attenzione ai potenziali di azione ventricolare con più di un componente e qualsiasi secondo potenziale di attivazione ventricolare chiaramente separato dalla prima azione ventricolare su un dato elettrodo, annotando questi potenziali separatamente con tag speciali.Una volta definite tutte le tensioni, rimuovere il catetere di mappatura multipolare e introdurre un catetere di ablazione della punta irrigata con un sensore che si collega a una pompa di raffreddamento nel ventricolo sinistro. Quindi utilizzare il catetere di ablazione per raccogliere eventuali punti elettroatomici in luoghi in cui il catetere multipolare non poteva essere posizionato per aggiungere l'anatomia mancante e verificare eventuali zone di alto interesse per completare la mappa elettroatomica. Prima di iniziare la stimolazione ventricolare programmata, assicurarsi che il defibrillatore esterno sia pronto a fornire uno shock in qualsiasi momento durante la procedura.Successivamente, utilizzare uno stimolatore di elettrofisiologia per inviare una trasmissione di sei piedi con una lunghezza del ciclo di 500 millisecondi attraverso il catetere nell'apice ventricolare destro, aggiungendo uno stimolo aggiuntivo di 350 millisecondi dell'intervallo di accoppiamento dopo l'ultimo stimolo della trasmissione. Se viene indotta una tachicardia ventricolare, eseguire la mappatura dell'attivazione tramite il catetere nell'apice ventricolare destro se la tachicardia ventricolare è emodinamicamente stabile. Dopo la stimolazione ventricolare programmata, nel caso di una cicatrice ben definita nella cardiomiopatia ischemica, continuare con la modifica del substrato.Per abrigare le lesioni, utilizzare il catetere di ablazione per avviare un'ablazione a radiofrequenza irrigata con 35-45 watt e applicare energia a ciascuna lesione per un integrale di tempo forzato di 450 grammi secondi, circondando l'area cicatriziale dalle lesioni di ablazione. Quindi modificare ulteriormente il substrato ablando tutti i potenziali anomali mappati in precedenza e abbinando la mappatura del ritmo nelle regioni elettricamente interessanti alla tachicardia ventricolare precedentemente contrassegnata. Prestare molta attenzione all'impedenza del catetere di ablazione, alla temperatura del catetere e alla pressione sanguigna del paziente rispetto al valore iniziale, interrompendo immediatamente l'ablazione se l'impedenza scende o aumenta sostanzialmente rispetto al valore iniziale.Dopo l'ablazione, eseguire una seconda stimolazione ventricolare programmata. Se le aritmie ventricolari possono essere indotte, rivalutare il substrato e continuare l'ablazione. In questo studio, l'acquisizione simultanea di numerosi punti di mappatura in un paziente con malattia cardiaca ischemica dopo infarto miocardico anteriore con occlusione dell'arteria discendente anteriore sinistra prossimale ha permesso una ricostruzione elettroanatomica rapida e precisa del ventricolo sinistro.La distanza ravvicinata degli elettrodi del catetere multipolare ha reso possibile il rilevamento di segnali critici, come potenziali frammentati e tardi. Il ritmo aggiuntivo dal ventricolo destro separava chiaramente il potenziale tardivo dalla prima attivazione ventricolare, e quindi identificava l'area mappata come una zona di lenta conduzione di grande importanza per quanto riguarda il verificarsi e il mantenimento delle aritmie ventricolari. L'utilizzo di questo avanzato sistema di mappatura 3D in combinazione con il catetere di mappatura multipolare e la nuova funzione di mappatura consente la rapida generazione di una mappa elettroatomica molto precisa.

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