Name: vagus nerve stimulation as an adjunctive neurostimulation tool in treatment-resistant depression
Uploaded: 2019-01-07T14:00:00
Duration: 4 min 29 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression at JoVE.com

Denne undersøgelse blev økonomisk støttet af LivaNova, Inc.

Følgende protokol indeholder en trin for trin manual for brug af VNS til kontinuerlig behandling af TRD. Protokollen er hovedsageligt baseret på de erfaringer og anbefalinger af forfattere fra forskellige psykiatriske centre i Tyskland. Protokollen følger retningslinjerne i vores institution menneskelige videnskabsetisk Komité.
1. præoperativ undersøgelse
Bemærk: Før du udfører præoperativ trin, patienterne skal evalueres for solid overholdelse og villighed til at deltage i regelmæssige (og sandsynligvis uregelmæssige) kontrol- og tuning Hjemsøgelser efter implantation. Navnlig kræver aspekter af overensstemmelsen efter implantation nøje overvejelse.
<ol><li>
Kontraindikationer
	<ol>
<li>Udelukke kontraindikationer for VNS terapi som akut selvmord, stof afhængighed, og dokumenteret og vanskelige at behandle ikke-overholdelse eller manglende overholdelse under tidligere psykiatriske og/eller somatiske behandlinger før implantation. Bemærk: Bipolar lidelser og psykotiske depressive symptomer er ikke kontraindikationer for VNS terapi.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Neurokirurgiske undersøgelse
	<ol>
<li>Efter positiv psykiatrisk indikation og evaluering, henvise til probander til kirurgisk vurdering at afgøre kontraindikationer fra en kirurgisk perspektiv, så vurderer berettigelse for generel anæstesi.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. kirurgisk Procedure
<ol><li>
Implantation
	<ol>
<li>Administrere almen endo-trakeal anæstesi til patienten ved hjælp af standardteknikker. Bruge propofol (4 – 12 mg/kg/h iv) for generel anæstesi. Tilføje en smertestillende medicin (f.eks. remifentanyl på 1 µg/kg/min iv) og en muskelafslappende (fx rocuronium på 0,6 mg/kg iv).</li>
		<li>Placer patienten liggende på operationsbordet. Drej hovedet lidt til højre. Forberede den venstre side af halsen på supraclavicular bly implantation og en infraclavicular eller axillar tilgang til generatoren.<ol>
<li>Brug en særlig agent for klargøring af huden for at undgå kirurgisk side infektion. Skrub huden med en vandig-baserede iodophor som povidon-jod (PVP-jeg).</li>
			<li>Udføre en aksillær indsnit ved at følge en hud linje. Efter hæmostase, ligefremt dissekere spæk fri pectoralis større fascia og et rum for generatoren.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Gøre en skrå hud indsnit i 4 cm ca halvvejs mellem mastoid og kravebenet, med den mediale kant af sternocleidomastoideus musklen på center. Derefter deler platysma musklen og dissekere den cervikale fascia.</li>
		<li>Palpere halspulsåren for at sikkert identificere de korrekte neuro-vaskulære rum. Efter åbning den dybe lag af den cervikale fascia, forsigtigt trække halspulsåren og interne halsfedt. Vagus nerven kan findes mellem og under fartøjerne. Bemærk: På dette punkt, fortsætte vi normalt proceduren med opererer mikroskoper.</li>
		<li>
Dissekere vagus nerven på langs for ca 4-5 cm, omhyggeligt besparende alle grene og undgå skader til vasa nervorum.
		<ol>
<li>Bringe føringen i sted fra infra - til supra-clavicula ved hjælp af enhedens tunneller, gør det muligt for implantation.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Nøje wrap ringere anker tether VNS bly omkring den caudale aspekt af vagus nerve, så fastsætte både positive og negative kontakt elektroder på nerven. Indsæt connector pin i generator infraclavicularly.</li>
		<li>Efter test (se nedenfor), skal du lave føringen med slips-downs, lette en "ekstra loop". Dette gør det muligt for patienten at flytte hovedet uden tethering sonden. Sutur generator til pectoralis større muskel fascia. Bemærk: Det er vigtigt at placere elektroder ringere end de kardiale grene af vagus nerve at undgå kardiale bivirkninger.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Intraoperativ bly test Bemærk: Det er nødvendigt at først udføre en test, intraoperativ (bly), som bør udelukke de mest almindelige og alvorlige bivirkninger. Mest bemærkelsesværdigt, kan asystoli forekomme når VNS aktiveres intraoperatively.<ol>
<li>In situ test<ol>
<li>Tilslut VNS programmering tryllestaven samtidig bevare steriliteten intraoperatively in situ. Udføre bly test med mindst 10 sekunder af stimulering af 0,5 – 1,0 mA og 25 Hz. Hvis ingen alvorlige kardiale bivirkninger forekomme, fortsætte til impedans test.</li>
		</ol>
</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Intraoperativ impedans test fortolkning
	<ol>
<li>Kontrollere impedans under in situ afprøvning af enheden. Tjek flere gange. Bemærk: Højt impedances (> 1.700-2.000 Ω) angiver ringe kontakt mellem de heliske elektroder og nerve. I denne fase, bør anesthesiologist være forberedt på forekomsten af bradykardi eller endda asystoli. Impedans er testet i en periode på højst fem sekunder med en udgangsstrøm af 2,00-3,00 mA og bør være under 100 Ω.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Om fastsættelse af elektroderne efter implantation
	<ol>
<li>Brug en tunneller til at placere stimulator føringen ved at overføre det fra den subkutane bryst lomme til den cervikale indsnit.</li>
		<li>Tunnel wiren, og endelig sikre sløjfer omkring den frækhed at reducere sandsynligheden for løs elektroden.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Efterbehandling de operative procedurer
	<ol>
<li>Oprette en stamme relief bøjning for at give slæk under bevægelser af halsen.</li>
		<li>Sikre elektroden af Krydsegenskaber nonabsorbable suturer silikone hoved indehavere i den dybe cervikale fascia og nær sternocleidomastoideus musklen.</li>
		<li>Fix batteri til bly elektrode og forankre det med nonabsorbable suturer i fascia. Luk indsnit ved hjælp af standard teknikker.</li>
	</ol>
</li>
</ol>3. postoperative behandling og dosering
<ol><li>
Decharge
	<ol>
<li>Decharge patienten dagen efter operationen, efter en X-ray til at sikre regelmæssig positionering af enheden.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
VNS dosering
	<ol>
<li>Påbegynde regelmæssig VNS dosering 2 uger efter implantation med indstillingerne anbefalet stimulation (1,5-3,0 mA; 500 µs puls bredde; 20 – 30 Hz; 30 s på, 5 min fra), der skal nås gradvist med 0,25-0,5 mA øger pr. uge.</li>
		<li>Start dosering (anbefales) på 0,25 mA mellemrum efter behov, og stigning op til 2,00-3,00 mA. De fleste patienter (> 90%) vil kræve dosering ikke højere end 2,00 mA.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Dosering i tilfælde af vedvarende depressive symptomer
	<ol>
<li>Indstil tænd/sluk tid til 30 s på/5 min ud.</li>
		<li>Ende dosering når en reaktion på VNS opnås efter højst 9-12 måneder.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Dosering alternativer i tilfælde af svarbortfald eller delvis svar
	<ol>
<li>I tilfælde af svarbortfald eller delvis svar, som et alternativ til at øge output nuværende (mA), ændre signal frekvens (Hz) tuning (typisk ved faldende fra 30 til 20 Hz) eller reducerer den off 3 min.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Dosering i tilfælde af bivirkninger
	<ol>
<li>Hvis bivirkninger forekomme (hovedsagelig laryngopharyngeal dysfunktion hæshed, dyspnø og hoste), som har tendens til at være kortvarig og direkte forbundet med stimulering af den ringere (tilbagevendende) larynx nerve, reducere den maksimale mA tuning (typisk nej lavere end 0,75 mA) og/eller ændre tænd/sluk-timing. Bemærk: En yderligere oversigt over protokollen er fastsat i tabel 2.</li>
	</ol>
</li>
</ol>

Sebastian Moeller modtaget forskning tilskud fra LivaNova, Inc. Christian Heinen modtaget en højttaler honorar fra LivaNova, Inc. Bettina H. Bewernick modtaget en højttaler honorar fra LivaNova, Inc. og var medlem af en adivsory LivaNova, Inc. Merve Aydin, Alexandra Philomena Lam, Teja W. Grömer, Caroline Lücke og Alexandra Philipsen har ingen konkurrerende interesser. Helge H.O. Müller fungerede som en rådgivende bestyrelsesmedlem af LivaNova, Inc. og modtaget talerens kompensation fra LivaNova, Inc.

VNS er en neurostimulation værktøj for kronisk depression og TRD i patienter på 18 år eller ældre, der ikke reagerer på andre antidepressive behandlinger. VNS er blevet godkendt til brug i den Europæiske Union og de Forenede Stater22. VNS har vist sig at være effektiv som en supplerende behandling i TRD22; Desuden har antisuicidal virkninger og forbedrer livskvaliteten22.
I denne artikel præsenterer vi en protokol og yderligere oplysninger for at hjælpe klinikere ordentligt gennemføre VNS hos patienter med TRD. Behandling af psykiateren er ansvarlig for den optimale dosering af vagus nerve stimulator og for at overveje alle aspekter af terapi, herunder sikkerhed, tolerabilitet og effekt af VNS hos patienter med TRD.
VNS kræver en implantable pulsgenerator, der er kirurgisk indsat under huden på brystet, som beskrevet i protokollen. VNS terapi pulse generator for depression behandling er placeret subkutant i venstre brystvæggen. Standard sårpleje anbefales i den første uge efter procedure34,35. De gentagne stimulation af vagus nerve sender impulser fra det perifere nervesystem, hvor elektrode placeres til hjernen. Den negative elektrode genererer handling potentialer, der rejser afferently via sensoriske fibre, mens efferently rejse handling potentialer blokeres for det meste af den positive elektrode. Ublokerede handling potentialer kan give bivirkninger. En afstand af cirka otte millimeter mellem de negative og positive elektroder anbefales36.
Det foreslås ikke for at bruge den rigtige vagus nerve på grund af risikoen for svær bradykardi og arytmier. Derimod er ingen sådanne bivirkninger blevet rapporteret når venstre vagus nerve blev brugt; flere patienter har imidlertid haft højresidig implantater med gode resultater. Kirurgisk implantation udføres ved hjælp af mindre kirurgi (hovedsagelig neurokirurgiske)37,38. De mest hyppige akutte komplikationer af vagus nerve stimulator implantation omfatter midlertidige spytsekretion, hoste, lammelse af stemmebånd og lavere ansigts svaghed. Bradykardi forekommer sjældent, og asystoli opstår meget sjældent. Risiko for infektion på webstedet VNS kan estimeres til at være mellem 1,1 og 3,9%36.
Med hensyn til psykiatriske bivirkninger, satsen for stimulation-induceret switch til Mani eller hypomani i VNS forsøg var lav (dvs. < 0,01% på et år), og symptomerne mindskes efter modificerer stimulation parametre29. Bivirkningerne er generelt fuldt reversibel37,39. Bivirkninger rapporteret i løbet af de første og andet år på VNS terapi er sammenfattet i tabel 133.
Under operationen, vagus nerve stimulator jævnligt tændes til 0,5 mA at kontrollere, om enheden fungerer korrekt og undgå bivirkninger såsom asystoli. Efter funktionalitet er blevet verificeret, slukkes enheden igen. Mindst to uger (afhængig af de potentielle bivirkninger af tuning af VNS) efter at enheden er blevet implanteret, vagus nerve stimulator er tændt igen. Normal-tilstand stimulation anvendes 24 timer om dagen.
Stimulation amplitude er optimeret med hensyn til den terapeutiske virkning og/eller tolerabilitet. Enheden aktiveres telemetrically af en tryllestav, forbundet til en håndholdt edb enhed i psykiatrisk i kontortiden besøg. I almindelighed, dosis (dvs., amplitude) er indstillet til et niveau, som patienten kan tåle (Se tabel 2). Justering af behandling parametre, herunder output aktuelle, signal frekvens, pulse bredde, signal på tid og signal off tid, udføres ikke-invasivt ved hjælp af den eksterne grænseflade. Vigtigst, kan patienten stoppe VNS stimulation ved at placere en magnet over generatoren. Når magneten er fjernet, genstarter generatoren i normaltilstand stimulation. Normal-tilstand udgangsstrøm kan øges til et terapeutisk interval så hurtigt som acceptable. Mere hyppige besøg (ca 1 til 2 besøg per uge) i begyndelsen af stimulation er anbefalet. Normalt, øges stimulation med 0,25 mA pr. besøg. Dog besøg flere 0,25 mA stigninger kan gøres på en enkelt for at nå det terapeutiske interval hurtigere. Det er imidlertid vigtigt at sikre patientens tolerance inden du foretager yderligere justeringer. Det terapeutiske interval er normalt mellem 1,0 og 2,0 mA. Hos nogle patienter er det nødvendigt at anvende højere output strømninger for at modtage ekstra effekt. Effekten af VNS er baseret på forskellige mekanismer og er relateret til vagus nerve anatomi.
Vagus nerven har anatomiske forbindelser, herunder dem til kernen tractus solitaries, locus coeruleus, raphe kerner, amygdala, hypothalamus og orbitofrontal cortex40. VNS kan øge den metaboliske aktivitet i de vigtigste serotonin og noradrenalin-producerer kerner, hvilket resulterer i augmented neurotransmitter koncentrationer i CSF41,42. Således virker virkningsmekanisme af VNS analogt til de fleste antidepressiva.
Neuroimaging undersøgelser har vist, at aktiviteten i thalamus og cortex af deprimerede patienter er ændret af VNS terapi. Ændret aktivitet i de orbital og ventromedial præfrontale cortex er også blevet indspillet43,44. Flere billeddiagnostiske undersøgelser har antydet, at VNS terapi er forbundet med nedsat metaboliske aktivitet i højre hjernehalvdel og øget metabolisk aktivitet i venstre hjernehalvdel, således formildende hemisfærisk ubalancen i depressive patienter40 ,45,46,47. Vagus afferenter express IL-1β-receptorer, der formidler inflammatoriske signaler til hypothalamus, hvilket fører til en frigivelse af hypofysen adreno-corticotrophin hormoner. Denne vej stimulerer også glukokortikoid frigivelse af binyrerne via et fald i perifere betændelse processer. I vaso-vagus-inflammatorisk refleks løkken aktiverer vagus afferenter vagus efferents, som slippe acetylkolin (ACh) i den distale ende af vagus nerve, hæmme frigivelsen af pro-inflammatoriske cytokiner såsom TNFα48. I Resumé, kan kort og mellemlang sigt antidepressiv virkning af VNS være relateret til den øgede tilgængelighed af serotonin og noradrenalin, svarende til mekanismen af antidepressive medicin49. Langsigtet VNS har forskellige effekter end kortsigtede VNS. Langfristede antidepressivt virkningerne af VNS kan være relateret til afbødning af interhemispheric ubalancen forbundet med depression (dvs.., højresidig hæmning og venstre-sidet aktivering)45. Derudover kan VNS reducere inflammation, der bidrager til depression50, selvom ikke alle virkningsmekanisme af VNS er helt forstået endnu. Virkningerne menes at være gradvis og handler med ventetid; Derfor er VNS normalt ikke indiceret til lindring af akutte depressive symptomer32.
Op til 60% af patienter med TRD vis reduktion i deres depressive symptomer22,23,49,51,52. Langsigtet opfølgning også betyde færre selvmordsforsøg og lavere niveauer af selvmordstanker selvmordstanker og tanker. Også dokumenteret er færre hospitalsindlæggelser hos patienter behandlet med VNS ud over Farmakoterapi sammenlignet med patienter med samme grad af depression symptom sværhedsgrad, der tog kun medicin22,29, 53.
Antidepressive og tilbagefald forebyggelse effekter kan endnu iagttages efter en langsigtet opfølgning af 5 år22,23. For nylig, i en stor stikprøve af patienter med TRD, Aaronson og kolleger har vist betydeligt højere 5 år akkumuleret responsrater og betydeligt højere remission priser hos patienter behandlet med VNS i forhold til patienter, der var kun TAU22. Den bedst reagerer gruppe bestod af patienter med en historie af gode svar til ECT før modtager VNS22. Det tal, der skulle behandle (NNT) for VNS spænder fra 4 til 10. Betragtning af den høje behandling modstand i denne population af patienter forbliver at NNT klinisk signifikant32.
Derfor, de langsigtede resultater af VNS er udpræget lovende, tyder på, at VNS kan være særligt nyttigt for patienter med kronisk depression for hvem behandling modstand er en udfordring20. Således, efter ca 3 til 6 måneder af VNS terapi behandlingsresultater kan forventes.
Den fælles definition af TRD er behandling svigt af mindst to antidepressiva17,18,19. Men de fleste patienter med TRD, der behandles med VNS har gennemgået mere end to behandling forsøg med antidepressiv medicin før enhed implantation22. For eksempel i den langsgående studie af Aaranson et al. (2017)22, patienter, som blev behandlet med VNS mislykkedes et gennemsnit på 8 behandlinger. Resultaterne tyder på, at VNS kan også være særligt nyttige i meget tungere stater af TRD. Antidepressive VNS terapi er hovedsageligt baseret på ændringer i den aktuelle produktion og signal frekvens. Ændring af indstillingerne på/off tidsparametre normalt fører til en reduktion af bivirkninger.
Lig TRD, VNS er blevet evalueret for sin eventuelle brug for andre psykiatriske sygdomme, såsom bipolar depression, Alzheimers sygdom, skizofreni, OCD, panikangst, post-traumatisk stress disorder, behandling-resistent rapid-cykling bipolar lidelse, fibromyalgi og Prader-Willi syndrom54. Effekten af VNS for affektive lidelser har været klart demonstreret20,22,23,54; men for andre psykiatriske lidelser, der ikke endnu har rapporter af enten ingen effekt eller kun foreløbige data om effekten54. Således kan ingen endelige konklusion om effektiviteten af VNS i disse psykiatriske betegnelser gøres i øjeblikket. Men der kan være potentielle for fremtidige terapeutiske tilgange54. Derudover er VNS ikke kun i den psykiatriske angrebsformål, da det er en fælles behandlingsmetode til behandling-ildfaste epilepsi55. Hos patienter, epilepsi er parametrene stimulation af vagus nerve stimulator svarer til indstillingerne i patienter med TRD.
I første omgang, førte humør forbedring i epilepsi patienter med VNS til den konklusion, at VNS kan også være nyttige i affektive lidelser32. VNS vurderede også til behandling af tinnitus56, inflammatoriske tarm sygdomme57, hjertesvigt58, reumatoid arthritis59og mange andre forhold. Selv om foreløbige data er lovende, er fremtidige evalueringer nødvendige for at forstå de mulige mekanismer og terapeutiske potentiale i forskellige kliniske tilstande og sygdomme.
Ikke desto mindre, ca. en tredjedel af patienter med TRD ikke tilstrækkeligt svar på VNS23. Ovennævnte bivirkninger af VNS kan desuden begrænse dens terapeutiske virkning32. Men i tilfælde af utilstrækkelige svar eller uacceptable bivirkninger, klinikere kan ændre opsætningen af vagus nerve stimulator. Finjustering af vagus nerve stimulator tilbyder forskellige muligheder for at generere ønskeligt svar til forskellige medicinske tilstande. Fremtidige perspektiver at forbedre VNS effektivitet og reducere bivirkninger, såsom herunder øget batterilevetid, afkortning responstid, transkutan stimulation og identifikation af prognostiske faktorer for værdifulde svar, bør yderligere undersøgt.

Større depressiv sygdom (MDD) er en ofte tilbagevendende eller kronisk psykiatrisk sygdom med høj prævalens1,2 og er karakteriseret ved ændringer i påvirker og humør. Af allerstørste betydning er sammenslutningen af MDD med høje suicidalitet og dødelighed3,4,5,6. Farmakologisk behandling strategier omfatter monoamin neurotransmitter reuptake hæmmer [fx behandling med selektive serotonin reuptake hæmmere (SSRI) og serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere (SNRI)], lithium brystforstørrelse, eller atypiske antipsykotiske augmentation strategier7,8. Ud over farmakologisk behandling anvendes psykoterapeutiske tilgange og supplerende noninvasive strategier til behandling af MDD8,9,10. Alternative strategier såsom lys-baseret terapi, motion, akupunktur og yoga har også været med succes brugt i behandling af MDD8,9,11,12; selv om disse ikke er godkendte metoder. Dog op til 30-50% af alle patienter med MDD ikke opnår fritagelse med aktuelt tilgængelige behandlings muligheder13. Denne undertype af MDD kaldes terapi-resistent depression (TRD)14,15,16. TRD er defineret som manglende af to successive forsøg med antidepressiv behandling administreres på en passende dosis og for en tilstrækkelig varighed17,18,19.
Den høje sats af TRD udgør en udfordring i den overordnede forvaltning af patienter med MDD13; innovativ add-on terapier for TRD er således tvingende nødvendigt. Neurostimulation værktøjer såsom elektrochok behandling (ECT), transkranial jævnstrøm stimulation (TDC'er), gentagen transkranial magnetisk stimulation (rTMS), dyb brain stimulation (DBS), magnetisk beslaglæggelse terapi (MST), kraniel elektroterapi ( CES), og vagus nervestimulation (VNS) er klinisk anvendelig og lovende værktøjer i den psykiatriske angrebsformål for patienter med TRD20. VNS er især nyttig i TRD og udstiller antidepressive og humør stabiliserende virkninger. Under langvarig behandling (> 12 måneder), op til to tredjedele af patienter har reageret positivt21,22,23. American Psychiatric Association anbefaler brugen af VNS som en behandlingsmulighed efter fire behandling fejl22.
I denne undersøgelse skitsere vi en protokol for klinikere, der beskriver hvordan man bruger og konfigurere VNS instrument til kontinuerlig behandling af TRD. Yderligere noter på hardware-komponenter er medtaget for at hjælpe læserne med at vælge det produkt, der bedst passer til patientens behov.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="964">
	<tbody>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:312px;">VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator</td>
			<td style="width:123px;">LivaNova Inc.</td>
			<td style="width:344px;">Primary DI Number: 05425025750061</td>
			<td style="width:187px;">Implantable Pulse Generator</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">VNS Therapy Programming Wand Model 2000</td>
			<td>LivaNova Inc.</td>
			<td>Primary DI Number: 05425025750177</td>
			<td>Programming Wand</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator</td>
			<td>LivaNova Inc.</td>
			<td>Primary DI Number: 05425025750030</td>
			<td>Implantable Pulse Generator</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Cyberonics Tunneler Model 402&#160;</td>
			<td>LivaNova Inc.</td>
			<td>Primary DI Number: 05425025750238</td>
			<td>Tunneler</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">VNS Therapy Model 502 Accessory Pack</td>
			<td>LivaNova Inc.</td>
			<td>Primary DI Number: 05425025750245</td>
			<td>VNS Therapy Accessory Pack&#160;</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">VNS Therapy Model 302 Lead</td>
			<td>LivaNova Inc.</td>
			<td>Primary DI Number: 05425025750108</td>
			<td>Implantable Bipolar Lead</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Propofol</td>
			<td>Merck</td>
			<td>CAS Number: 2078-54-8</td>
			<td>[(CH3)2CH]2C6H3OH</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Remifentanyl</td>
			<td>Merck</td>
			<td>CAS Number: 132539-07-2</td>
			<td>C20H28N2O5 &#183; HCl</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Rocoronium bromide</td>
			<td>Merck</td>
			<td>CAS Number: 119302-91-9</td>
			<td>C32H53BrN2O4</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

vagus nerve stimulation as an adjunctive neurostimulation tool in treatment-resistant depression

Vagus nervestimulation (VNS) er en godkendt neurostimulation terapi. Formålet med metoden er at behandle patienter med terapi-resistent depression (TRD). VNS udstiller antidepressive og stabiliserende virkninger. Denne metode er særlig nyttig som en langsigtet behandling, hvor op til to tredjedele af patienter reagerer. Vagus nerve stimulatoren er placeret på venstre vagus nerve under en kirurgisk procedure og aktiveres telemetrically ved en tryllestav, tilsluttet en håndholdt edb udstyr. Den behandlende læge kan foretage forskellige justeringer af vagus nerve stimulator under in-kontor besøg (f.eks. ved at ændre stimulation intensitet eller stimulation frekvens) at opnå maksimale terapeutiske virkninger med lavt bivirkninger. Opsætning af enheden tager normalt flere måneder. Typiske bivirkninger omfatter sårinfektion, midlertidig spytsekretion, hoste, lammelse af stemmebånd, bradykardi eller endda asystoli. Patienten kan stoppe VNS ved at placere en magnet over generatoren. Den nuværende protokol beskriver levering af specifik stimulation værktøj og metoder til justering af tuning parametre for at opnå de bedste remission priser hos patienter med TRD.

Resultatet målinger af VNS effektivitet omfatter normalt en nedgang i depressive symptomer, målt ved observatør-rated skalaer og/eller selvvurderet vurdering instrumenter [fx Hamilton Depression Rating Scale, Montgomery-Åsberg Depression Rating Skala, eller Beck Depression Inventory (BDI)]6.
Den første retssag, som systematisk undersøgt VNS hos patienter med større depressive episoder blev gennemført af Rush et al.24, der brugte VNS som en brystforstørrelse strategi med en 10 uge kombination VNS behandling sammen med patienternes normale medicin . Den gennemsnitlige baseline 28 vare Hamilton Depression Rating Scale score var 38,0. Fyrre procent af patienter reagerede positivt, mens 17% viste remission24. Sackheim et al.25 kombineret indledende undersøgelse kohorte med en ekstra 30 patienter, som blev overvåget i tolv uger. Forfatterne observerede en svarprocent på 30% og en remission på 15%. Schlaepfer og kolleger undersøgte antidepressive virkningerne af VNS i et åbent, ukontrolleret europæiske multicenter undersøgelse. Respons og remission satser var 37% og 17%, henholdsvis26. Navnlig i langsigtet opfølgning, kunne en stigning i både respons og remission priser observeres (figur 1)23,27,28. I en fingeret-kontrolleret, multicenter undersøgelse, var ingen signifikant forskel mellem aktiv og forlorne grupper observeret29. Forfatterne udføres dog kun ti uger af aktive eller forlorne VNS. Igen, opfølgende bemærkninger med højere remission og respons satser tyder på, at VNS behandling har en gavnlig effekt over tid30,31. TRD registreringsdatabasen efterfulgt af kliniske forløb og resultatet for TRD patienter behandlet med og uden adjuverende VNS22. I observationsstudie unipolær eller bipolær depression, resultaterne af 500 patienter med VNS og 300 med behandling blev som sædvanlig (TAU) patienter sammenlignet. Emnerne, der fik lov til at vælge mellem VNS og TAU på tidspunktet for screeningen. Registreringsdatabasen resultater viste, at gruppen tillægsbehandling VNS havde bedre kliniske resultater end TAU-gruppen. 5 år akkumuleret svar Vurder (67,6% i forhold til 40,9%) og remission sats (43,3% i forhold til 25,7%) var betydeligt højere i VNS + TAU gruppe end i TAU kun gruppe (figur 2 og figur 3)22. Endvidere, resultaterne i litteraturen tyder på nedsat selvmordsforsøg, reducerede niveauer af selvmordstanker og færre indlæggelser på grund af depression hos patienter med VNS end i dem med den samme sværhedsgrad af sygdom, men hvem tager medicin 22,32.
I følgende præsenterer vi tre kliniske tilfælde for at fremhæve de potentielle fordele samt eventuelle vanskeligheder at give VNS terapi til patienter med TRD.
En 53-årig kvinde med en 20 års historie af TRD henviste til vores kontor. Hendes behandling omfattede ineffektive forsøg af tricykliske antidepressiva, serotonin reuptake hæmmere, serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere og adjuverende behandling med antipsykotiske lægemidler og angstdæmpende. Hun havde også modtaget en række ECT. Selv om selvmord i første omgang remitteret, hun blev deprimeret og krævede yderligere ECT. ECT blev videreført, men hendes forbedret humør var ustabil og resulterede ikke i en meningsfuld nedgang i antidepressiv medicin. Hendes psykopatologiske egenskaber inkluderet følelser af værdiløshed, lavt selvværd og daglig mangel på energi og motivation. Patientens lange kursus i behandling-resistent større depressive episoder gjorde hende en kandidat til VNS terapi. Patienten gennemgik VNS terapi enhed implantation af en neurokirurg under en procedure for 1,5 h. I VNS blev kontrolleret for funktionalitet ved indsættelse. Stimulation blev genaktiveret under en kontor besøg i flere uger. På tidspunktet modtaget patienten desuden sertralin (200 mg/dag). Under det første besøg, stimulation, vagus nerve stimulator blev justeret til 1,00 mA, 25 Hz og 30 s på/5 min ud. Under det andet kontor besøg, den dosering blev øget til 1,50 mA, og flere 0,25 mA stigninger blev udført. Patienten havde ikke indberettet nogen bivirkninger. Inden for tre måneder, nuværende havde været titreres op til en produktion på 1,5 mA, med en standard signal frekvens på 30 Hz, pulse bredde 500 µs og signal tid af 30 s på/5 min ud. Men på tidspunktet, patienten oplevede kun mindre forbedringer i humør og livskvalitet. BDI viste en lille reduktion af depression. Den nuværende produktion var fastsat til 2,25 mA, og i de følgende to uger, en forbedring blev observeret. Vi derefter tilføjet lithium med en dosis på 900 mg/dag til hendes medicin og faldt VNS off tid til 2 min. I løbet af de næste tre måneder beskrevet patienten en forbedring af hendes humør og energiniveau. Hendes BDI summen score viste en remission (dvs., patienten ikke længere opfyldt kriterierne for svær depression). Heldigvis, hun ikke oplever uønskede hændelser eller bivirkninger. Hendes medicin blev reduceret til sertralin (100 mg/dag). Måske den væsentligste forbedring siden justeringen enhed var reduktion i medicin bruge. Patienten er nu vedligeholdes på antidepressive behandling med Sertralin og lithium. Enhedsindstillingerne er ikke blevet ændret igen. Efter vellykket tilpasning af vagus nerve stimulator deltager patienten nu hver seks måneder til kontrol besøg.
En 58-årig kronisk deprimeret patient blev henvist til vores kontor. Hun havde oplevet igangværende depressive episoder siden en alder af 15, der kræver flere kurser af ECT. Med hver tilbagefald af svær depression præsenteret hun på en karakteristisk måde, nemlig med perioder af følelsesmæssig reaktion, passivitet, en udtryksløse ansigt og stirrende øjne. Når deprimeret, ville hun ikke sig selv, hvilket resulterer i dårlig oral indtagelse og hurtigt vægttab. Hun også socialt frakobles fra folk og nægtet at tage medicin. Hun modtog flere sessioner af nødsituation ECT og viste en god respons. Under den sidste ECT-session, patienten igen viste markant forbedring. Hendes BDI score var 46 før ECT og 18 bagefter. Men hun nægtede at gennemgå vedligeholdelse ECT. Hun rapporterede oplever svær hovedpine og hukommelse tab efter ECT. Patientens lang og fremragende svar på ECT i form af antidepressiv effekt gjorde hende en kandidat til VNS terapi22. Patienten gennemgik VNS terapi enhed implantation. I VNS blev kontrolleret for funktionalitet, når det blev indsat. Stimulation blev genaktiveret under et kontor besøg senere samme måned. På tidspunktet for VNS indledning, patienten modtog citalopram (30 mg/dag) og mirtazapin (60 mg/dag). Under dette besøg, vagus nerve stimulator blev justeret til 1,00 mA. Inden for fem måneder, havde nuværende været titreres op til en output af 2 mA, standard signal frekvens af 25 Hz, pulse bredde 250 µs og signal tid af 30 s på/5 min ud. Seks måneder efter implantation af enheden VNS tog patienten flere antidepressiva, herunder lithium og citalopram. Enheden blev implanteret 13 år siden. Siden da, er patientens depressive symptomer forblevet stabil. Hun har rapporteret subjektiv trivsel og ingen bivirkninger af VNS.
En 62-årig mand blev henvist til vores kontor med en 40 år historie af TRD. På grund af sværhedsgraden af sygdommen, han havde været en patient på psykiatriske hospitaler og havde gjort flere alvorlige selvmordsforsøg. Hans depressive symptomer omfattede melankolsk stemning, irritabilitet, appetitløshed med på hinanden følgende vægttab, nedsat energi, håbløshed, nihilistiske vrangforestillinger og suicidal hensigter. Somatiske co-morbiditet bestod af kontrollerede hypothyroidisme og kontrolleret epilepsi. Den første anfald opstod efter et lukkede hovedtraume, da han var 49 år gammel. Patienten havde på gennemsnitlig 3 anfald om året (tonisk-kloniske) mellem hans 49 og 53th fødselsdage. I de foregående år, havde patienten fået behandlinger med forskellige kombinationer af 2 – 5 antidepressiva (fx citalopram, paroxetin, fluvoxamin, imipramin, amitriptylin og Venlafaxin udvidet release) uden komplet remittering. Remittance også mislykkedes med antidepressiv augmentation forsøg med lithium, aripiprazol og olanzapin. Han havde også 19 kurser af ECT (bilaterale og unilaterale) i perioden fra 1980 til 2005. ECT effekt var for det meste kort sigt, som ingen vedvarende eller langvarige drage fordel af ECT blev observeret. Han gennemgik derefter implantation med en VNS enhed for TRD i 2010. Tidligere, hans ordineret medicin (dvs., duloxetin, quetiapin, lithium, og topiramat) var uændret. Vagus nerve stimulatoren blev kontrolleret for funktionalitet på tidspunktet for indsættelse. Stimulation blev genaktiveret under et kontor besøg senere samme måned. Under dette besøg, vagus nerve stimulator blev justeret til 1,75 mA. På den anden i kontor besøg, dosering blev øget til 2,00 mA. Patienten rapporteret nogen bivirkninger. Inden for 14 uger, nuværende havde været titreres op til 2.5 mA med en standard signal frekvens på 30 Hz, pulse bredde 500 µs og signal tid af 30 s på/5 min ud. Dog, under en in-kontor besøg, patienten rapporterede en usædvanlig globus sensation og hæshed. Depressive symptomer markant forbedret. BDI score før implantation var 46, men kun 15 på 14 uger efter implantation. På grund af den bemærkelsesværdige antidepressiv effekt af VNS i denne patientgruppe foretaget vi kun mindre ændringer til opsætningen VNS. Derudover har patienten ikke nogen anfald efter implantation af enheden VNS. Under de følgende tre besøg, der fandt sted over 2 uger, vi tilpasset produktionen til 2 mA og signal frekvens til 40 Hz og vedtaget en ekstraordinær slukning af 8 min. Med denne opsætning, milde bivirkninger opstod, men den antidepressive virkning fortsatte. I henhold til patientens ønsker, har vi ikke ændre Enhedsindstillinger.
Disse tre patienter, såvel som vores andre patienter modtager VNS, var indstillet som krævet, så individuelle behov blev behandlet inden for de første seks måneder efter enhed implantation. Efter de første 6 måneder, skal opfølgende aftaler planlægges efter 9, 12 og 24 måneder, eller når en justering af dosering eller enheden vedligeholdelse er nødvendig. Opsætningen skal tilpasses til patientens Psykopatologi, kompatibilitet, psykologisk undersøgelse, somatiske status (herunder historien om bivirkninger), laboratorium, ECG, og (om nødvendigt) imaging resultater.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58264/58264fig1.jpg"> Figur 1: udvikling af depression sværhedsgraden (p < 0,001) under VNS behandling i forhold til baseline (før VNS stimulation). Depression sværhedsgraden er kodet som: 0 = ingen depression, 1 = mild depression, 2 = moderat depression, og 3 = svær depression. Behandling varierede mellem 3 og 200 måneder (mener 104.9 måneder). Dette tal er blevet ændret fra Muller et al. (2017)23 med tilladelse. Prøvestørrelse var 18 (6 kvinde, 12 mand; betyder alder 54). Hamilton Depression Rating Scale rå score blev oversat til en ordinal klassificering af depression sværhedsgraden. Forskelle i depression sværhedsgrad (før og efter behandling) blev sammenlignet ved hjælp af en parret prøve t-test. Korrelationskoefficienten Pearsons produkt-moment var beregnet til at vurdere forholdet mellem VNS stimulation parametre og depression sværhedsgraden. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58264/58264fig1large.jpg" target="_blank">Venligst klik her for at se en større version af dette tal.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58264/58264fig2.jpg"> Figur 2: første gang svarprocent efter 5 år baseret på Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Dette tal er blevet ændret med tilladelse fra Aaronson et al.22. 765 patienter (489 i gruppen VNS) og 276 i gruppen TAU alt var inkluderet i effektivitet analyser. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58264/58264fig2large.jpg" target="_blank">Venligst klik her for at se en større version af dette tal.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58264/58264fig3.jpg"> Figur 3: første gang remission rate baseret på MADRS (≤9). Dette tal er blevet ændret med tilladelse22. 765 patienter (489 i gruppen VNS) og 276 i gruppen TAU alt var inkluderet i effektivitet analyser. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58264/58264fig3large.jpg" target="_blank">Venligst klik her for at se en større version af dette tal.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Uønsket hændelse, n (%)</td>
			<td>År 1 (N = 700)</td>
			<td>År 2 (N = 344)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Stemmeforandringer</td>
			<td>485 (69.29)</td>
			<td>179 (52.03)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Dyspnø</td>
			<td>211 (30.14)</td>
			<td>71 (20.64)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Smerter</td>
			<td>199 (28.43)</td>
			<td>41 (11.92)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Øget hoste</td>
			<td>185 (26.43)</td>
			<td>47 (13.66)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Snit smerte</td>
			<td>181 (25.86)</td>
			<td>15 (4.36)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Paræstesi</td>
			<td>159 (22.71)</td>
			<td>39 (11.34)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Hovedpine</td>
			<td>153 (21.86)</td>
			<td>29 (8.43)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Nakkesmerter</td>
			<td>139 (19.86)</td>
			<td>55 (15,99)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pharyngitis</td>
			<td>122 (17.43)</td>
			<td>25 (7,27)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Depression</td>
			<td>121 (17.29)</td>
			<td>46 (13.37)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Dysfagi</td>
			<td>115 (16.43)</td>
			<td>32 (9.30)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Snit-site reaktion</td>
			<td>113 (16.14)</td>
			<td>15 (4.36)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Kvalme</td>
			<td>107 (15.29)</td>
			<td>12 (3,49)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Enhed-site smerte</td>
			<td>98 (14.00)</td>
			<td>11 (3.20)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Hypertonia</td>
			<td>92 (13.14)</td>
			<td>31 (9.01)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Enhed-site reaktion</td>
			<td>82 (11,71)</td>
			<td>27 (7,85)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Søvnløshed</td>
			<td>75 (10,71)</td>
			<td>22 (6.40)</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 1: Utilsigtede hændelser [n (%)] rapporteret i løbet af de første og andet år på VNS behandling. Denne tabel er blevet ændret med tilladelse fra bær et al.33.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Parameter</td>
			<td>Enheder</td>
			<td>Rækkevidde</td>
			<td>Målområdet</td>
			<td>Maksimal terapeutisk dosering</td>
			<td>Bemærk</td>
		</tr>
<tr>
<td>Udgangsstrøm</td>
			<td>Milliampere (mA)</td>
			<td>0 – 3,50</td>
			<td>1,0-2,0</td>
			<td>2.5</td>
			<td>Trinvis stige efter første dosering test (bly-test), 0,25 hver to uger (hvis det tåles)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Signal frekvens</td>
			<td>Hertz (Hz)</td>
			<td>1-30</td>
			<td>20</td>
			<td>20-30</td>
			<td>Graduering spænder 20-30 Hz (for antidepressive virkningsmekanisme)</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pulse bredde</td>
			<td>Mikrosekunder (µs)</td>
			<td>130-1000</td>
			<td>250</td>
			<td>500</td>
			<td></td>
		</tr>
<tr>
<td>Signal til tiden</td>
			<td>Sekunder (s)</td>
			<td>7-60</td>
			<td>30</td>
			<td>60</td>
			<td>Fald når bivirkninger opstår</td>
		</tr>
<tr>
<td>Signal Off-Time</td>
			<td>Minutter (min)</td>
			<td>0,2 – 180</td>
			<td>5</td>
			<td>180</td>
			<td>Stigningen opstår bivirkninger</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 2: Dosering anbefaling for VNS. Normal-tilstand stimulation: stimulation 24 timer i døgnet og 7 dage om ugen. Dosering er optimeret til terapeutiske virkning og/eller tolerabilitet.

Watch this Scientific Journal Video about Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression at JoVE.com

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nervestimulation som en tillægsbehandling Neurostimulation redskab til behandling-resistent Depression

Vagus nervestimulation (VNS) har vist sig at være effektiv som en adjungeret behandling til behandling-resistent depression (TRD). VNS fører til antidepressive og antisuicidal effekter og forbedringer af livskvalitet. Denne protokol tilbyder en trin for trin guide til at styre og justere en vagus nerve stimulator for effektiv behandling af TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Denne metode kan forbedre livskvaliteten hos patienter med terapiresistent depression betydeligt. Den største fordel ved denne teknik er, at det med succes kan bruges, selv om flere antidepressive narkotika regimenter har slået fejl. Visuel demonstration af denne metode er ikke svært, da de forskellige trin i vagus nerve stimulation, eller VNS, tuning er nemme at lære.Demonstration af proceduren vil være Dr.Merve Aydin, en kliniker fra Institut for Psykiatri og Psykoterapi fra Universitetet i Bonn i Tyskland. Efter evaluering for solid overholdelse og vilje til at deltage i kontrol og tuning visitations, skal du tilslutte VNS-staven til den håndholdte enhed og udføre blytest med mindst 10 sekunder af 0,5 til en milliamp i 25-hertz stimulation. Intraoperativ bly test kan være kritisk, fordi alvorlige bivirkninger, såsom bradycardia eller endda asystole, kan forekomme hos nogle patienter.Placer elektroderne ringere gennem hjertet grene af venstre vagus nerve for at undgå sådanne virkninger. Påbegynde regelmæssig VNS dosing to uger efter implantation, starter ved 1,5 til tre milliampere, en 500 mikrosekund puls bredde, og 20 til 30 hertz i 30 sekunder på, fem minutter off, og gradvist øge stimulation 0,25 til 0,5 milliampere om ugen op til to til tre milliampere maksimum. I tilfælde af vedvarende depressive symptomer skal du afslutte dosingen, når der opnås respons på VNS, op til maksimalt ni til 12 måneder.I tilfælde ved ikke-eller delvis respons skal du i stedet for at øge udgangs milliampstrømen reducere signalfrekvensjusteringen fra 30 til 20 hertz eller reducere slukket tid til tre minutter. Hvis forbigående bivirkninger opstår, som har tendens til at være direkte forbundet med stimulering af ringere tilbagevendende larynx nerve, reducere den maksimale milliamp tuning til ikke lavere end 0,75 milliampere og / eller ændre on-off timing. Hvis bivirkninger opstår, patienten er i stand til at bruge sin egen bærbare magnet til midlertidigt at stoppe VNS stimulation.I langtidsopfølgninger på VNS's antidepressive virkninger rapporterede vagusnervende patienter om en generelt lavere grad af depressiv sværhedsgrad efter behandlingen. Faktisk var de femårige kumulative respons- og remissionsrater signifikant højere i VNS og behandlingen som sædvanlig gruppe end i behandlingen som sædvanlig kun gruppe. Mens du forsøger denne procedure, Det er vigtigt at huske, at ca 1/3 af patienter med terapi-resistent depression ikke i tilstrækkelig grad reagerer på VNS, og at bivirkninger kan begrænse dens terapeutiske virkning.I tilfælde af utilstrækkelig respons eller utålelige bivirkninger, klinikere kan ændre opsætningen af vagus nerve stimulator. Efter denne procedure, andre indikationer, som panik eller post-traumatisk stress disorder, kan være fremtidige potentielle psykiatriske mål for VNS. Glem ikke, at finjustering af vagus nerve stimulator tilbyder forskellige muligheder for at generere ønskelige effekter til forskellige medicinske tilstande.Fremtidige undersøgelser for at forbedre VNS-effekten og for at reducere bivirkninger bør evalueres yderligere.

Research

JoVE Journal

Medicine

Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia

Osteopatisk Manipulerende Behandling som et nyttigt Adjuverende værktøj til lungebetændelse

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in ...

Excitotoxic Stimulation of Brain Microslices as an In vitro Model of Stroke

Excitotoxic Stimulation of Brain Microslices as an In vitro Model of Stroke

Excitotoksiske Stimulering af Brain Microslices som en<em&gt; In vitro</em&gt; Model of Stroke

Examining molecular mechanisms involved in neuropathological conditions, such as ischemic stroke, can be difficult when using whole animal systems. As ...

Fundus Photography as a Convenient Tool to Study Microvascular Responses to Cardiovascular Disease Risk Factors in Epidemiological Studies

Fundusfotografi som et praktisk værktøj til at studere Mikrovaskulære Responses hjertekarsygdomme Risikofaktorer epidemiologiske undersøgelser

The microcirculation consists of blood vessels with diameters less than 150 &#181;m. It makes up a large part of the circulatory system and plays an ...

Using Adeno-associated Virus as a Tool to Study Retinal Barriers in Disease

Brug Adenoassocieret virus som værktøj til at studere Retinale Barrierer i Disease

M&#252;ller cells are the principal glial cells of the retina. Their end-feet form the limits of the retina at the outer and inner limiting membranes ...

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Evaluering af effekten af<em&gt; H. pylori</em&gt; Protein HP-NAP som et terapeutisk værktøj til behandling af blærekræft i en ortotopisk murin model

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold ...

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

MR-guided dmPFC-rTMS som en behandling for behandling-resistent depression

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

Subcutaneous Trigeminal Nerve Field Stimulation for Refractory Facial Pain

Subkutan trigeminal nervefelt stimulering for ildfast ansigtspine

Chronic or neuropathic trigeminal facial pain can be challenging to treat. Neurosurgical procedures should be applied when conservative treatment fails. ...

Neonatal Murine Cochlear Explant Technique as an In Vitro Screening Tool in Hearing Research

Neonatal Murine Cochlear Explant Technique as an In Vitro Screening Tool in Hearing Research

Neonatal Murine Cochlear Explant Technique som en<em&gt; In Vitro</em&gt; Screening Tool i Hearing Research

While there have been remarkable advances in hearing research over the past few decades, there is still no cure for Sensorineural Hearing Loss (SNHL), a ...

Tubal Cytology of the Fallopian Tube as a Promising Tool for Ovarian Cancer Early Detection

Tubal Cytology of the Fallopian Tube som et lovende værktøj til tidlig opdagelse af ovariecancer

Currently, it is widely accepted that the vast majority of ovarian high-grade serous carcinoma (HGSC) originate from the fallopian tube. However, due to ...

Cavernous Nerve Stimulation and Recording of Intracavernous Pressure in a Rat

Bundløs nervestimulation og optagelse af intrakavernøs pres i en rotte

The stimulation of the cavernous nerve (CN) and measurement of intracavernous pressure (ICP) have been used extensively to test and evaluate therapies for ...