Name: observational study protocol for repeated clinical examination and critical care ultrasonography within the simple intensive care studies
Uploaded: 2019-01-16T13:15:00
Duration: 10 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies at JoVE.com

Gostaríamos de agradecer a todos os membros do grupo de estudo-SICS que foram envolvidos dentro o SICS-eu e participaram em sessões de brainstorm sobre o protocolo atual, especialmente Hidde Pelsma por ser nosso paciente no vídeo. Gostaríamos também de agradecer a agência de pesquisa de nosso departamento de cuidados críticos e seus coordenadores para seu sustento; Dr. W. Dieperink e M. Onrust. Além disso, gostaríamos de agradecer a Studentsteam de UTI e os estudante-pesquisadores que estruturalmente incluíram pacientes no SICS-II até agora; J. A. de Bruin, Keuning E. b., drs. K. Selles.

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	<li>Hiemstra, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinical+examination,+critical+care+ultrasonography+and+outcomes+in+the+critically+ill:+cohort+profile+of+the+Simple+Intensive+Care+Studies-I.">Clinical examination, critical care ultrasonography and outcomes in the critically ill: cohort profile of the Simple Intensive Care Studies-I.</a> BMJ open. 7 (9), 017170 (2017).</li><li>Lee, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Association+between+fluid+balance+and+survival+in+critically+ill+patients.">Association between fluid balance and survival in critically ill patients.</a> Journal of Internal Medicine. 277 (4), 468-477 (2015).</li><li>Perner, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Fluid+management+in+acute+kidney+injury.">Fluid management in acute kidney injury.</a> Intensive Care Medicine. 43 (6), 807-815 (2017).</li><li>Balakumar, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Both+Positive+and+Negative+Fluid+Balance+May+Be+Associated+With+Reduced+Long-Term+Survival+in+the+Critically+Ill.">Both Positive and Negative Fluid Balance May Be Associated With Reduced Long-Term Survival in the Critically Ill.</a> Critical care medicine. 45 (8), 749-757 (2017).</li><li>Hjortrup, P. 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G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Renal+resistive+index+as+an+early+predictor+and+discriminator+of+acute+kidney+injury+in+critically+ill+patients;+A+prospective+observational+cohort+study.">Renal resistive index as an early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational cohort study.</a> PloS one. 13 (6), 0197967 (2018).</li><li>Micek, S. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Fluid+balance+and+cardiac+function+in+septic+shock+as+predictors+of+hospital+mortality.">Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality.</a> Critical care. 17 (5), 246 (2013).</li></ol>

Os autores não têm nada a divulgar.

Todos os exames precisam ser executadas de acordo com o protocolo. Exame físico só tem valor se realizada de acordo com definições previamente especificado23. Valores de laboratório devem ser recolhidas de acordo com protocolo para obter todos os valores. Interpretáveis imagens CCU são fundamentais para responder à pergunta de pesquisa deste estudo, conforme descrito no passo 3.3. Se obtêm-se imagens de má qualidade, as medições e análises descritas na etapa 5 não podem ser executadas, e o propósito de medições repetidas expira. Três importantes medidas para minimizar o risco de obtenção de imagens de baixa qualidade. Primeiro, o estudante-pesquisadores que realizam CCU em nosso estudo são treinados por um cardiologista experiente-intensivista. Literatura mostra que um programa de treinamento de curto é bem adequado para obter a competência básica no CCU24. Em segundo lugar, os pesquisadores do estudante são supervisionados pelo aluno-pesquisador sênior durante seus primeiros 20 exames para que recebam as mãos no gabarito. Por último, todos adquiriram cardíaco e imagens de rim serão reavaliadas e validadas por um perito independente de um laboratório de núcleo de imagem cardíaca e uma radiologista experiente e abdominal, respectivamente para garantir que os dados sejam confiáveis.
Para garantir a qualidade da imagem, pesquisadores também precisam prestar atenção a outros aspectos. Re-aplicar o gel de ultra-som ou reposicionar a sonda para que faz o melhor contato com a pele do paciente às vezes é necessário para garantir a qualidade de imagem ideal. Também é importante ter tempo suficiente para adquirir a imagem mais ideal e se houver dúvidas de um pesquisador sênior, ou seja,, um cardiologista-intensivista supervisor ou técnico de laboratório do núcleo, deve ser consultado antes do exame clínico é concluído. Contínua avaliação e validação de todas as imagens ultra-sonográficos é assegurada por aplicar as etapas protocolized exibidas na Figura 1. Além disso, estudantes-pesquisadores e especialistas frequentemente trocam de gabarito, tornando mais fácil para implementar rapidamente a mudanças de protocolo para aumentar ainda mais a qualidade de imagens e medições. Esta verificação frequente facilita erros sistemáticos detectar de forma que o CCU de formação para futuros estudantes-pesquisadores pode ser adaptada em conformidade. Além disso, mensalmente reuniões abertas a todos os membros da equipe permite a avaliação minuciosa e (se necessário) as modificações do protocolo.
Ininterruptamente, disponibilidade para triagem de paciente e inclusão é outro elemento-chave para o sucesso da implementação deste estudo. Isto só pode ser conseguido com uma dedicada equipe de estudantes-pesquisadores, uma grande equipe de alunos para fornecer apoio e boa coordenação com os cuidadores de ICU. Esta coordenação ocorre pelo contato regular baixa jogo entre cuidadores e pesquisadores sobre possíveis melhorias para otimizar a colaboração com cuidados padrão.
Uma limitação do presente protocolo é que conduzir com êxito o CCU é dependente a acessibilidade das posições previamente especificadas onde a sonda é colocada. Durante o SICS-eu, já foi demonstrado que cardíaco CCU não pode ser executada quando os pacientes necessitam de drenos, gazes ou curativos a obstruir a janela ecocardiográfica teoricamente ideal1. Além disso, a possibilidade de obter uma adequada janela subcostal via transtorácica ecocardiografia, que é necessária para as medições de IVC, anteriormente foi mostrada para ser potencialmente limitado em um geral de população de ICU25. A disponibilidade 24/7 exigida pelo presente protocolo para realizar os exames diferentes em pontos diferentes do tempo é também uma limitação potencial, como alguns centros podem não ter a capacidade de fazê-lo. Mesmo em um grande hospital universitário como a UMCG, garantir este levou a atrasos no início do estudo. Uma outra limitação intrínseca para medições ultra-sonográficos é a variabilidade interobservador das medições. Para inclusão de paciente seja garantida 24/7, é impossível para um pesquisador realizar todos os exames clínicos em todos os pacientes incluídos. Este estudo pretende ter o mesmo pesquisador realizar medição de ultra-som todos em um mesmo paciente, para minimizar a variabilidade no nível individual, mas para a coorte de toda, variabilidade inter observador continua a ser um problema.
Ultra-sonográficos imagem de múltiplos órgãos pode ser uma estrutura rápida, segura e eficaz para a visualização de função e perfusão de órgão. É uma ferramenta conveniente que todos os profissionais da área médicas devem ser capazes de usar, e para que algumas medições com base em um simples, protocolo padronizado geralmente deve fornecer medições correctas.
Além disso, mais estudos observacionais avaliando o uso de ultra-sonografia e particularmente da Ecocardiografia, são retrospectivos na natureza ou incluem somente um pequeno número de pacientes. 26 este protocolo permite um 24/7 estruturais de rastreio de uma coorte não selecionada de criticamente doentes, dos quais subpopulações de interesse podem ser definidas, permitindo, assim, para a investigação simultânea de várias perguntas de pesquisa.
Além disso, apesar de ser conhecido que variáveis clínicas em cuidados intensivos são altamente dinâmicas e reciprocamente influenciam uns aos outros, a maioria dos estudos têm investigado apenas o valor aditivo de medições de ultra-som singular de órgãos específicos27, 28. Este é o primeiro protocolo para se concentrar em medidas repetidas, ultra-som de corpo inteiro e congestão venosa. Esperamos que o SICS-II proporcionará uma reflexão mais precisa do status hemodinâmico dos pacientes durante a admissão de ICU.
A estrutura atual usada no SICS pode ser aplicada a um grande número de configurações, e a adição de outros elementos atualmente está sendo estudada. Sua força reside na combinação de uma linha de pesquisa básica e uma linha adaptativa em que novas variáveis podem ser facilmente adicionadas para o CRF para que novas questões de investigação podem ser investigados. Um exemplo desta adaptabilidade é a adição de avaliação extensa parede ventricular por deformação de imagem, ou seja,, tensão no curto prazo, o protocolo regular em um subconjunto específico de pacientes.
Além disso, paciente inclusão atualmente é exclusivamente a ter lugar na UTI e parte da trajetória de cuidados dos pacientes agora é perdida. Pacientes de UTI são frequentemente primeiro admitiu ao departamento da emergência (ED) e ficar na ala do hospital regular após descarga de ICU. Portanto, o SICS visa incluir pacientes numa fase anterior, incluindo pacientes após a chegada de ED e registrar as intervenções e função hemodinâmica de internação inicial em diante. Além disso, planos para realizar a CCU após ICU-descarga para as alas regulares também estão em curso para que todos os pacientes podem ser medidos em cada predefinidos de tempo de estudo. Outro aspecto importante é a capacidade de expansão do protocolo para outros centros: sua simplicidade permite fácil adaptação por centros que pode iniciar inclusão de si mesmos.
Por último, o desenvolvimento e a implementação bem sucedida de um protocolo de CCU estruturada também podem ter implicações clínicas. Apesar de ser usado para fins de investigação apenas, ele poderia ser implementado para CCU clínicos por médicos após o período de formação curta proposta. Então seria interessante avaliar se facilitando a formação de CCU aos médicos (inexperientes) diminuiria a testes de diagnóstico adicionais.

Pacientes internados para a unidade de terapia intensiva (UTI) são o mais criticamente doentes com altas taxas de co - e morbidades multi, independentes de seu diagnóstico de admissão. Portanto, a UTI é a configuração para investigar co - e morbidade multi, seu impacto negativo sobre os resultados dos pacientes e doença como crítica pode levar a complicações que contribuem para morbidades multi adicionais. Para ganhar a introspecção neste grupo heterogêneo de pacientes detalhado exame de cada paciente é de maior interesse.
A linha de pesquisa estudos de cuidados intensivos simples (SICS) é projetada com o objetivo de avaliar o valor diagnóstico e prognóstico de uma seleção abrangente de clínicos, hemodinâmicos e variáveis bioquímicas em pacientes de UTI recebidos por uma equipe dedicada de estudante-pesquisadores coordenados por médicos especialistas. Um dos objectivos primários do SICS-I é para investigar a combinação de achados de exame clínico melhores associado com choque definida pelo débito cardíaco (CO), medido pelo cuidados críticos ultra-sonografia (CCU)1. O SICS-II usa a estrutura do SICS-eu mas acrescenta repetido exame clínico, análise bioquímica e CCU. O foco principal do SICS-II é quantificar a congestão venosa e identificar variáveis que podem contribuir para seu desenvolvimento. Medições repetidas fornecem informação dinâmica no curso da doença do paciente. Estudos mostram que a sobrecarga de fluidos está presente em pacientes criticamente enfermos e sobrecarga de fluidos está associada a morbidades novas. Assim, focamos na congestão venosa nestes pacientes. Além disso, vários estudos têm sugerido aos possíveis efeitos negativos da administração excessiva de fluidos2,3,4,5,6. Sobrecarga de fluidos pode ser percebida como congestão venosa ou sobrecarga de fluidos venosa, que pode ser observada por um aumento da pressão venosa central (CVP) ou edema periférico. Pressão elevada no sistema venoso central pode contribuir para perfusão de órgão reduzida seguida por falência múltipla de órgãos, mas sem definição exata de congestão venosa existe.
Estudos anteriores que sugeriu que os efeitos negativos associados com a administração excessiva de fluidos utilizados medições único substituto de congestão venosa, tais como PVC, IVC collapsibility, balanço hídrico e/ou edema periférico7,8 , 9 , 10. o melhor de nosso conhecimento, o SICS-II é o primeiro estudo a realizar repetidas CCU de múltiplos órgãos, combinados com achados do exame clínico para avaliar o estado hemodinâmico dos pacientes de UTI. O foco nesta técnica de ultra-sonografia de vários órgãos é importante como falência de órgãos ou função de órgão diminuída sempre influencia todo o sistema de hemodinâmico. Esperamos que dados de exames repetidos no SICS-II vão ajudar a desvendar a fisiopatologia e as consequências de congestão venosa. Consequentemente, isto pode ajudar a melhorar a identificação anterior dos criticamente doentes em risco de congestão venosa e orientar a otimização da administração de fluidos. Além disso, a associação entre a congestão venosa e falência de órgãos de curto e longo prazo pode ser explorada. Finalmente, o sucesso da implementação do Protocolo II-SICS faria evidente que a realização de um grande estudo prospectivo com uma equipe dedicada de pesquisadores-estudante é viável e pode produzir dados de qualidade para investigar problemas clínicos.
Aqui, o procedimento para realizar o exame clínico abrangente de pacientes de UTI com o objetivo de medir a congestão venosa é demonstrado. Um protocolo conciso dos SICS-II foi publicado em clinicaltrials.gov11. Após o primeiro exame clínico inicial, um máximo de três exames clínicos adicionais, é realizadas análises bioquímicas e CCU. O exame físico é composto por variáveis que refletem a perfusão/microcirculação periférica, como tempo de Reenchimento capilar (CRT) ou manchas, bem como variáveis do macrocirculation tais como pressão arterial, frequência cardíaca e débito urinário. Também, os valores de laboratório padrão de cuidados são registrados (por exemplo, lactato, pH). Posteriormente, CCU do coração, pulmões, IVC e rim é executada para obter informações sobre a perfusão. Métodos adicionais serão elaborados dentro do nosso plano de análise estatística, como foi feito no SICS-eu12.
Baseado em 138 pacientes incluídos entre 14/05/2018 e 15/08/2018, medidas repetidas de uma ampla gama de variáveis clínicas dentro desta estrutura parecem viáveis. Também mostramos que a validação independente é viável. O SICS-II exemplifica uma metodologia valiosa para habilitar pesquisadores registrar com precisão as alterações nas variáveis de interesse e, portanto, pode atuar como um guia para a realização de pesquisas que reflete a progressão na condição dos pacientes, como visto na prática diária. O estudo de SICS-II é realizado diariamente por uma equipe de estudantes de 2-3-pesquisadores em todos os momentos, com um supervisor sênior disponível na chamada. Estes estudantes-pesquisadores são treinados em realizar o exame físico e CCU. Eles executar todas as etapas do protocolo a seguir e são responsáveis pela inclusão de paciente durante horas de trabalho e nos finais de semana. Além disso, uma equipe de estudantes de ICU maior de cerca de 30 estudantes participam de noite e turnos noturnos, para realizar o exame clínico inicial (dentro de 3 h de admissão) de novos pacientes. A Figura 1 apresenta um resumo esquemático do protocolo de estudo, e Figura 2 e 3 exibem caso relatório formas (CRF) usado para registrar dados sobre a coleção.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:723px;" width="722">
	<colgroup>
		<col />
		<col />
		<col />
		<col />
	</colgroup>
	<tbody>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:216px;">Ultrasound machine</td>
			<td style="width:123px;">GE Healthcare</td>
			<td style="width:217px;">0144VS6</td>
			<td style="width:167px;">Ultrasound machine, GE Vivid S6</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Ultrasound machine</td>
			<td>GE Healthcare</td>
			<td>3507VS6</td>
			<td>Ultrasound machine, GE Vivid S6</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Ultrasound machine</td>
			<td>GE Healthcare</td>
			<td>0630VS6</td>
			<td>Ultrasound machine, GE Vivid S6</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:216px;">Ultrasound gel</td>
			<td>Parker</td>
			<td>01-08</td>
			<td>Aquasonic 100 ultrasound transmission gel</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Temperature probe</td>
			<td>DeRoyal</td>
			<td>81-010400EU</td>
			<td>Skin Temperature Sensor&#160;</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

observational study protocol for repeated clinical examination and critical care ultrasonography within the simple intensive care studies

Avaliações longitudinais de pacientes criticamente enfermos por combinações de exame clínico, análise bioquímica e ultra-sonografia de cuidados intensivos (CCU) podem detectar efeitos adversos das intervenções tais como sobrecarga de fluidos na fase inicial. Os estudos simples de cuidados intensivos (SICS) é uma linha de pesquisa que incide sobre o valor diagnóstico e prognóstico de combinações de variáveis clínicas.
O SICS-eu especificamente orientado para o uso de variáveis clínicas obtidas dentro de 24h de admissão aguda para previsão de débito cardíaco (CO) e de mortalidade. Sua continuação, SICS-II, que enfoca avaliações repetidas durante admissão de ICU. O primeiro exame clínico por pesquisadores treinados é realizado até 3 horas após a admissão, consistindo de exame físico e educado adivinhando. O segundo exame clínico é realizado no prazo de 24 horas após a admissão e inclui exame físico e educado adivinhando, análise bioquímica e CCU avaliações de coração, pulmão, veia cava inferior (VCI) e rim. Esta avaliação é repetida nos dias 3 e 5, após a admissão. Imagens de CCU são validadas por um perito independente, e todos os dados é registrado em um banco de dados seguro online. Acompanhamento em 90 dias inclui registo de complicações e status de sobrevivência, de acordo com gráficos médica do paciente e registro municipal de pessoa. O foco principal do SICS-II é a associação entre a congestão venosa e disfunção orgânica.
Publicar este protocolo visa fornecer detalhes sobre a estrutura e métodos desta em curso prospectivo observacional coorte estudo permitindo responder a várias perguntas de pesquisa. O design da coleção de dados de exame clínico combinado e avaliações de CCU em pacientes criticamente enfermos são explicados. O SICS-II está aberto para outros centros participar e está aberto para outras questões de pesquisa que podem ser respondidas com nossos dados.

A finalidade destes resultados representativos é ilustrar a viabilidade do protocolo.
Pacientes No total, 663 pacientes foram admitidos na UTI entre 14/05/2018 e 15/08/2018. Destes, 208 pacientes eram elegíveis para inclusão (razões para a exclusão são exibidos na Figura 4). Um número de 49 pacientes foram excluído, como não havia nenhuma possibilidade de realizar o CCU devido aos esforços de ressuscitação em andamento. Sete pacientes se recusaram a participar (não há consentimento informado) e em quatro pacientes CCU era impossível, por exemplo, devido ao posicionamento inclinado para ventilação mecânica ou vácuo assistida fechamento de grandes feridas, resultando em 138 pacientes incluídos com dados para análise.
CCU validação e qualidade de imagem Validação extensa de imagiologia cardíaca é planejada. Validação da ultra-sonografia renal foi iniciada. Até agora, imagens de 21 pacientes (15%) foram validadas. Em 18 pacientes (86%) imagens apareceram de qualidade suficiente. Todas as razões para a desaprovação de imagens foram listadas e retornadas para o gabarito para o investigador que realizou a ultra-sonografia. O nome do pesquisador que realizou a ultrasonografia é gravado para ser capaz de variabilidade inter e intraobservador de bundas usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Métodos estatísticos exatos serão descritos em nosso plano de análise estatística, como foi feito no SICS-eu12.
Exemplo de caso: paciente X, meio envelhecida fêmea Paciente X foi admitido depois que ela foi encontrada com consciência prejudicada e pressão arterial baixa. Todas as medições obtidas são mostradas na tabela 1. Todas as variáveis foram obtidas no prazo exigido, fixado sem dados ausentes, ilustrando a viabilidade possível do presente protocolo. Dentro de 3 horas após a admissão, realizou-se o primeiro exame clínico. Durante o exame o paciente estava sedado, entubada e precisa de tratamento vasopressor. O segundo exame clínico foi realizado dez horas mais tarde e mostrou os sinais vitais estáveis após 700 mL da infusão de fluidos. Vasopressores foram reduzidos. CCU e análise bioquímica mostraram cardíaca normal, a veia cava inferior e a função renal (Figura 5, Figura 6 e Figura 7). Em T3, dois dias depois, os vasopressores foram parados mas cumulativo saldo líquido positivo tinha subido para 6 litros, acompanhado por um aumento CO, a veia cava inferior mais larga e diminuída perfusão renal e função refletido por creatinina sérica aumentada. No T4, 5 dias após a admissão, balanço hídrico e creatinina sérica tinham subido até mais longe, onde o paciente desenvolveu estágio 3 AKI. O paciente morreu dois dias mais tarde devido a falência de órgãos multi com origem obscura, aos 7 dias após a admissão.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig1.jpg"> Figura 1 : Visão geral de estudo II-DESERTEI. Cronograma do II-SICS estudo da admissão do paciente para os cuidados intensivos para a etapa final do registro de dados. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig2.jpg"> Figura 2 : Formulário de relatório de caso (CRF) para exame clínico 1. CRF para ser preenchido pelos alunos do equipe de ICU ou estudante-investigadores quando realizar o primeiro exame clínico. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig3.jpg"> Figura 3: Formulário de relatório de caso (CRF) para exames clínicos, 2, 3 e 4. CRF para ser preenchido pelos alunos do equipe de ICU ou estudante-investigadores quando conduzindo a segunda, terceiros e quarta clínicos de exames. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig3large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig4.jpg"> Figura 4: Gráfico de inclusão e exclusão de pacientes SICS-II. Fluxograma descrevendo os critérios de inclusão do paciente e exclusão no SICS-II estudo até 15/08/2018. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig4large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig5.jpg"> Figura 5 : Apicais visualizações mostrando mudam na função cardíaca. Imagem do (A) do coração em uma exibição de AP4CH durante a CCU realizado durante o exame clínico 2 (T = 2); (B) a imagem do sinal de onda de pulso do VTI coração em T = 2, mostrando um CO de 5,6 L/min; (C) a imagem do coração em uma exibição de AP5CH durante a CCU realizado durante o exame clínico 3 (T = 3); (D) a imagem do sinal de onda de pulso do VTI coração em T = 3, mostrando um CO de 8,3 L/min. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig5large.jpg" target="_blank">clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig6.jpg"> Figura 6 : Imagem da M-modalidade da veia cava inferior (VCI) para medições de diâmetro. Imagem mostrando, em cima, a veia cava inferior em tempo real e, abaixo, a imagem da M-modalidade que representa as mudanças de diâmetro de veia cava inferior, do qual o collapsibility pode ser calculado. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig6large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig7.jpg"> Figura 7 : Os vários elementos da ultra-sonografia renal. (A) imagem do rim direito durante a CCU; (B) imagem mostrando, em cima, o Doppler de fluxo nas artérias renais e, abaixo, a onda de fluxo do qual é calculado o índice resistivo renal; (C) imagem mostrando, em cima, o Doppler de fluxo nas veias renais e, abaixo, a onda de fluxo do qual é calculado o índice de impedância venosa; (D) imagem ilustrando a medição do comprimento renal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig7large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<table fo:keep-together.within-page="1"><tbody>
<tr>
<td>Variável</td>
			<td>T1 Dia 1, às 00:38</td>
			<td>T2 Dia 1, às 10:53</td>
			<td>T3 Dia 3, às 10:14</td>
			<td>T4 Dia 5, às 10:20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Frequência cardíaca (bpm)</td>
			<td>110</td>
			<td>124</td>
			<td>122</td>
			<td>98</td>
		</tr>
<tr>
<td>Frequência respiratória (respirações por minuto)</td>
			<td>24</td>
			<td>15</td>
			<td>26</td>
			<td>12</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pressão arterial sistólica (mmhg)</td>
			<td>100</td>
			<td>115</td>
			<td>130</td>
			<td>118</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pressão arterial diastólica (mmhg)</td>
			<td>61</td>
			<td>69</td>
			<td>66</td>
			<td>65</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pressão arterial média (mmhg)</td>
			<td>73</td>
			<td>80</td>
			<td>84</td>
			<td>81</td>
		</tr>
<tr>
<td>Equilíbrio de fluido acumulado (mL)</td>
			<td>0</td>
			<td>704</td>
			<td>7272</td>
			<td>12338</td>
		</tr>
<tr>
<td>Ventilação mecânica</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 40%</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 40%</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 30%</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 30%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Esterno CRT (segundos)</td>
			<td>1.5</td>
			<td>2</td>
			<td>4</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Temperatura central (◦ C)</td>
			<td>37,6</td>
			<td>37.5</td>
			<td>38.0</td>
			<td>37,4</td>
		</tr>
<tr>
<td>Urinário de saída hora anterior (mL)</td>
			<td>117</td>
			<td>60</td>
			<td>0</td>
			<td>10</td>
		</tr>
<tr>
<td>Administrado inotrópicos</td>
			<td>Noradrenalina 0,1 mg/ml 3,0 ml/h</td>
			<td>Noradrenalina 0,1 mg/ml 1,0 ml/h</td>
			<td>nenhum</td>
			<td>nenhum</td>
		</tr>
<tr>
<td>Agentes sedativos administrados</td>
			<td>Propofol 20 mg/ml 5,0 ml/h</td>
			<td>nenhum</td>
			<td>nenhum</td>
			<td>nenhum</td>
		</tr>
<tr>
<td>Escore APACHE IV</td>
			<td>92</td>
			<td>88</td>
			<td>87</td>
			<td>90</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pontuação de sofá</td>
			<td>8</td>
			<td>8</td>
			<td>5</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>LVOT (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>2.4</td>
			<td>2.4</td>
			<td>2.4</td>
		</tr>
<tr>
<td>Débito cardíaco (L/min)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>5.6</td>
			<td>8,34</td>
			<td>9.89</td>
		</tr>
<tr>
<td>TAPSE (mm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>25</td>
			<td>26</td>
			<td>21</td>
		</tr>
<tr>
<td>RV S (cm/s)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>14</td>
			<td>15</td>
			<td>12</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diâmetro IVC inspiratório (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>1.14</td>
			<td>1.24</td>
			<td>1.10</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diâmetro IVC expiratório (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>1.27</td>
			<td>1.38</td>
			<td>1.50</td>
		</tr>
<tr>
<td>Linhas de Kerley B (total)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>6</td>
			<td>2</td>
			<td>4</td>
		</tr>
<tr>
<td>Renal comprimento (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>10.59</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>N.A.</td>
		</tr>
<tr>
<td>Padrão de fluxo venoso intrarenal</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>Contínua</td>
			<td>Contínua</td>
			<td>Contínua</td>
		</tr>
<tr>
<td>Doppler Renal RI</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>0,61</td>
			<td>0.75</td>
			<td>0.70</td>
		</tr>
<tr>
<td>VII</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>0,33</td>
			<td>0,56</td>
			<td>0,68</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 1: paciente aleatório SICS-II. Paciente X, meio envelhecido fêmea admitida para a UTI após ser encontrado com consciência prejudicada. Abreviaturas: bpm = batidas por minuto, CRT = tempo de Reenchimento capilar, LVOT = do trato de saída ventricular esquerda, TAPSE = tricúspide avião anulares sistólica excursão, RV S = excursão sistólica ventricular direita, veia cava inferior = veia cava inferior, RRI = índice resistivo Renal, VII = índice de impedância venosa, N.A. = não aplicável.
<table fo:keep-together.within-page="1"><tbody>
<tr>
<td>Variável</td>
			<td>Unidade</td>
			<td>Fonte</td>
			<td>Obtidos no</td>
		</tr>
<tr>
<td>Lactato</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Cloreto de</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>pH</td>
			<td></td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, como perto possível também cada exame clínico, máximo 12 ho diferença</td>
		</tr>
<tr>
<td>PCO2</td>
			<td>kPa</td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>PaO2</td>
			<td>kPa</td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>HCO3–</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Hemoglobina</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Gasometria arterial</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Leucócito</td>
			<td>10 x 10-9/l</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Trombocytes</td>
			<td>10 x 10-9/l</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Troponina HS</td>
			<td>ng/L</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>ASAT</td>
			<td>U/L</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>ALAT</td>
			<td>U/L</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Bilirrubina total</td>
			<td>UOML/L</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Creatinina</td>
			<td>umol/L</td>
			<td>Análise de soro</td>
			<td>Todas as medições do início da admissão de ICU</td>
		</tr>
<tr>
<td>Volume urinário</td>
			<td>ml</td>
			<td>Coleta de urina de 24 h</td>
			<td>Todas as medições do início da admissão de ICU</td>
		</tr>
<tr>
<td>Creatinina</td>
			<td>mmol/24h</td>
			<td>Análise de urina</td>
			<td>Todas as medições do início da admissão de ICU</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 2: lista de variáveis bioquímicas obtidos. Todas as variáveis bioquímicas pacientes coletadas durante o estudo são listadas aqui.

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Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies

Protocolos estruturados são necessários para fornecer respostas sobre questões de investigação em pacientes criticamente enfermos. Os estudos simples de cuidados intensivos (SICS) fornece uma infra-estrutura para medidas repetidas em criticamente doentes, incluindo exame clínico, análise bioquímica e ultra-sonografia. SICS projetos tem foco específico, mas a estrutura é flexível para outras investigações.

Protocolo de estudo observacional para exame clínico repetida e crítico conta ultra-sonografia dentro dos estudos de simples cuidados intensivos

Longitudinal evaluations of critically ill patients by combinations of clinical examination, biochemical analysis and critical care ultrasonography (CCUS) ...

Dentro da estrutura de pesquisa de Estudos Intensivos Simples, utilizamos exame físico repetido e ultrassonografia para avaliar a função hemodinâmica em estado crítico. As principais vantagens deste protocolo é que ele não é invasivo e rápido, e pode ser realizado por novatos treinados. Embora este método de pesquisa possa ser usado para entrar na perfusão tecidual, a estrutura de pesquisa de Cuidados Intensivos Simples pode ser usada para responder a outras perguntas de pesquisa em outros departamentos ou outros hospitais.Geralmente, pesquisadores novos nesse método podem lutar. A obtenção das imagens requer prática, embora a imagem se torne mais fácil com o tempo e o treinamento. O demonstrador deste protocolo será o doutorando Bart Hiemstra, que também é coordenador do SICS-I e o paciente será Hidde Pelsma, um dos alunos do nosso mestrado e pesquisador júnior.Antes de iniciar o exame, coloque um avental plástico e luvas não estéreis depois de desinfetar as mãos e pulsos com 70% de álcool, de acordo com os procedimentos hospitalares padrão. Se o paciente estiver consciente e adequado, faça uma introdução e peça ao paciente permissão para realizar o exame. Após explicar o que deve ser realizado, registre todos os sinais vitais e as configurações adequadas do ventilador de acordo com o protocolo dos monitores disponíveis.Para determinar a temperatura subjetiva da pele, palpa as extremidades com as mãos para estimar se o paciente está frio ou quente. Para avaliar a circulação periférica, avalie a reperfusão do joelho e do esterno pressionando a pele por dez segundos e deixando de lado e contando o número de segundos até a reperfusão completa e medindo a temperatura periférica. Para cuidados críticos ultrasonografia do coração e pulmões, exponha o peito e coloque novo eletrocardiograma, ou ECG, adesivos na pele conforme necessário, antes de conectar os adesivos à máquina de ultrassom, e esperar que o sinal estabilize.Em seguida, coloque um volume suficiente de gel de ultrassom no transdutor de ultrassom cardíaco e coloque o transdutor na lateral esquerda do esterno entre o terceiro e o quinto espaços intercostais para obter uma visão de acesso pulmonar parasténal no modo 2D. Ajuste a profundidade conforme necessário para gravar imagens para as medições do trato de saída ventricular esquerda e salve a imagem. Para obter a visão apical de 4 câmaras, ajuste a profundidade para 15 a 20 centímetros, coloque o transdutor sobre o ápice do coração, caudal para a aréola esquerda com a luz da sonda voltada para o axilar esquerdo.Salve a imagem e role a trackball de modo que o cursor esteja na fronteira entre a válvula tricúspide e a parede do ventrículo direito, para obter a excursão sistólica do plano anular tricúspide. Pressione o botão do modo M para obter a imagem correta e salve a imagem quando forem observadas ondas sinusal definidas. Mova o cursor sobre a válvula tricúspide e diminua a largura da imagem para aumentar o número de quadros por segundo.Pressione o botão de imagem de velocidade do tecido seguido pelo botão de onda pulsada para obter a imagem correta para a excursão sistólica ventricular direita e salve a imagem. A partir da visão apical de 4 câmaras, incline o transdutor para baixo para obter a visão apical de 5 câmaras e localize a válvula aórtica e o trato de saída ventricular esquerdo na tela. Em seguida, salve a imagem e coloque o cursor bem acima da válvula aórtica.Para obter a imagem doppler de onda de pulso do trato de saída ventricular esquerda, coloque o cursor exatamente no mesmo local onde o diâmetro do trato de saída ventricular esquerdo foi medido, pressione o botão de onda de pulso e salve a imagem. Para ultrassom pulmonar, altere as configurações do transdutor cardíaco de matriz em fases para uma frequência de 3,6 MHz e uma profundidade de imagem de 15 centímetros e use a luz do transdutor às 12 horas para a correta colocação do transdutor em cada posição de acordo com o protocolo azul. Em seguida, conte e registre, se houver, o número de artefatos de reverberação hiperecóica vertical, ou linhas B, que são observados.Para a ultrassonografia de cuidados críticos da veia cava inferior e do rim, clique no botão da sonda e use a trackball para alterar a sonda ativa para o transdutor abdominal da matriz curvilínea convexa. Usando o modo 2D com uma profundidade de 10 a 20 centímetros e uma frequência de 2,5 a 5 MHz, coloque o transdutor logo abaixo do processo xifoide e desloque a sonda aproximadamente dois centímetros para a direita do paciente. A veia cava inferior deve se tornar visível, salvo a imagem.Coloque o cursor logo acima da parede superior da veia cava inferior e fora do lomaen, e pressione o botão de modo M, em seguida, salve a imagem. Usando configurações semelhantes, coloque o transdutor dorsal e caudal da caixa torácica e localize o rim central selecionado na imagem e salve-o. Pressione o botão de cor para obter uma imagem doppler cor do rim, e determine o fluxo na vasculatura renal.Coloque o cursor sobre qualquer artéria na junção corticomedullary no centro do rim onde o fluxo doppler é claramente visível e ajuste o ângulo do cursor antes de pressionar o botão de onda pulsado. Ajuste a amplitude do sinal e o contraste no modo ativo, se necessário, e salve a imagem. Em seguida, determine se também há sinal de vena suficiente para medições posteriores e salve a imagem.Quando toda a imagem estiver completa, desconecte todos os cabos, remova o excesso de gel e adesivos ECG do paciente e do transdutor e recupere o paciente. Em seguida, limpe a máquina de ultrassom e use transdutores com lenços desinfetantes aprovados por ultrassom. Todas as imagens devem estar em conformidade com critérios predefinidos para garantir a qualidade.Para a medição do trato de saída ventricular esquerda, abra o arquivo apropriado no software de ultrassom e pause a imagem quando as válvulas estiverem totalmente abertas. Clique em medir e selecione a dimensão cardíaca do trato de saída ventricular esquerda para iniciar a medição. Quando o cursor aparecer, selecione dois pontos na base da válvula aórtica em cada lado do lomaen da borda interna até a borda interna, durante o sistole inicial e salve a imagem.Para a medição da saída cardíaca, selecione a imagem da onda de pulso a partir da visão apical de 5 câmaras e ajuste a varredura horizontal para 100 centímetros por segundo. Selecione três ondas ocas bem moldadas com bordas claras que se alinham com o eletrocardiograma e clique na medida usando a trackball para selecionar traço de saída ventricular esquerda cardíaca. Em seguida, trace a linha de forma de onda, começando e terminando na linha de base.A máquina de ultrassom calculará automaticamente a saída cardíaca. Para a medição da excursão sistólica do plano anular tricúsplica, abra o arquivo de modo M apropriado e coloque o cursor primeiro no ponto mais baixo de uma onda sinusal bem definida e, em seguida, no ponto mais alto. A diferença entre as duas excursões deve aparecer no canto superior esquerdo da tela.Para a medição da excursão sistólica ventricular direita, clique na pinça e coloque o cursor no pico mais alto de uma curva bem definida. Para determinar o diâmetro inferior da veia cava e a desabarbilidade, selecione o transdutor abdominal e abra a imagem 2D apropriada. Para medir os diâmetros expiratórios e inspiradores da vena cava inferior, abra a imagem do modo M apropriada e clique na pinça e meça o diâmetro durante o final e a expiração antes de salvar a imagem.Para medir o comprimento dos rins em centímetros, abra a imagem 2D apropriada e clique na pinça para desenhar uma linha que abrange desde o caudal até as extremidades cranianas do córtex renal e registre o comprimento dos rins. Para medir o índice de resistência renal, selecione a imagem de fluxo de doppler arterial apropriada e coloque o cursor primeiro no pico e, em seguida, no ponto mais baixo da onda de fluxo pulsidal na metade positiva do eixo y. Se este sinal não estiver visível na imagem anterior, abra a outra imagem de fluxo de doppler venoso, clique em pinça e coloque o cursor primeiro sobre o pico na velocidade de fluxo máximo e, em seguida, sobre a velocidade de fluxo no nadir.Estas medidas são usadas para calcular o índice de impedância venosa. Ao realizar esses métodos repetidamente em pacientes gravemente doentes, podem ser observadas alterações na função hemodinâmica. Essas imagens foram obtidas de uma paciente do sexo feminino de meia-idade por meio da ultrassonografia de cuidados críticos.Eles mostram um aumento na produção cardíaca. A realização de um exame físico estruturado e um ultrassom corporal completo permite uma investigação adequada de problemas hemodinâmicos em pacientes gravemente doentes. É importante informar continuamente o paciente o que você está fazendo, mesmo que ele ou ela esteja sedado, para monitorar sinais vitais e dar acesso aos cuidadores, se necessário.Após esse procedimento, outros métodos, como a ultrassonografia hepática ou do baço, podem ser realizados para responder a perguntas adicionais sobre a perfusão de órgãos. Não se esqueça que, trabalhando com pacientes gravemente doentes, as restrições de isolamento podem estar em vigor e, portanto, a higiene do pesquisador e da máquina de ultrassom é muito importante. O uso desse método estruturalmente, com uma equipe de pesquisadores entusiasmados, pode ajudar a responder a perguntas-chave considerando instabilidade hemodinâmica e ultrassonografia.

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