Name: observational study protocol for repeated clinical examination and critical care ultrasonography within the simple intensive care studies
Uploaded: 2019-01-16T13:15:00
Duration: 10 min 38 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies at JoVE.com

Nos gustaría agradecer a todos los miembros del SICS-grupo de estudio que han estado involucrados en el SICS-me y han participado en sesiones de lluvia de ideas acerca del protocolo actual, especialmente Hidde Pelsma por ser nuestro paciente en el video. También nos gustaría agradecer a la oficina de investigación de nuestro Departamento de cuidado crítico y sus coordinadores para su apoyo; el Dr. W. Dieperink y Onrust M.. Además, nos gustaría agradecer a la UCI Studentsteam y los estudiantes-investigadores que estructuralmente se cuentan a pacientes en SICS-II hasta ahora; J A. de Bruin, B. E. Keuning, drs. K. Selles.

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Autores no tienen nada que revelar.

Todos los exámenes deben realizarse según el protocolo. El examen físico sólo tiene valor si se realiza de acuerdo a las definiciones previamente especificado23. Valores de laboratorio se deben recoger según protocolo para obtener todos los valores. Imágenes claras e interpretables de CCUS son clave para responder a la pregunta de investigación de este estudio, como se describe en el paso 3.3. Si se obtienen las imágenes de mala calidad, no se puede realizar las mediciones y los análisis que se describe en el paso 5, y el propósito de medidas repetidas expira. Se toman tres medidas importantes para minimizar el riesgo de obtener imágenes de baja calidad. En primer lugar, estudiantes investigadores que realizan CCUS en nuestro estudio son entrenados por un cardiólogo experimentado-intensivista. La literatura muestra que un programa de capacitación es idóneo para obtener competencias básicas en CCUS24. En segundo lugar, los investigadores del estudiante son supervisados por un estudiante investigador durante sus primeros 20 exámenes por lo que pueden recibir las manos en los comentarios. Último, todos adquiridos cardiaco e imágenes de riñón serán reevaluadas y validados por un experto independiente de un laboratorio central de la proyección de imagen cardiaca y un radiólogo experimentado abdominal, respectivamente para que la información sea confiable.
Para asegurar la calidad de imagen, los investigadores también deben prestar atención a otros aspectos. Volver a aplicar el gel del ultrasonido o reposicionamiento de la sonda por lo que hace mejor contacto con la piel de la paciente a veces es necesaria para garantizar la calidad de imagen óptima. También es importante tomar suficiente tiempo para adquirir la imagen más óptima y si existen dudas un investigador, es decir,, un cardiólogo-intensivista supervisor o técnico de laboratorio de base, debe consultarse antes de la examinación clínica completa. Evaluación continua y la validación de todas las imágenes de ultrasonographic está garantizada mediante la aplicación de los pasos protocolizados que se muestra en la figura 1. Además, estudiantes investigadores y expertos con frecuencia intercambian de retroalimentación, lo que es fácil de implementar rápidamente cambios de protocolo para aumentar aún más la calidad de imágenes y mediciones. Esta verificación frecuente facilita errores sistemáticos detectar para que el entrenamiento de CCUS para futuros estudiantes-investigadores puede ser adaptado en consecuencia. Además, mensualmente reuniones abiertas a todos los miembros del equipo permite una evaluación completa y (si es necesario) modificaciones del protocolo.
Todo el día la disponibilidad de paciente investigación y la inclusión es otro elemento clave para la exitosa implementación de este estudio. Esto puede lograrse solamente por tener un equipo de investigadores de estudiante, un gran equipo de estudiantes para proporcionar apoyo y coordinación con los cuidadores de ICU. Esta coordinación lleva a cabo por el regular juego bajo contacto entre cuidadores e investigadores sobre posibles mejoras para optimizar la colaboración con la atención estándar.
Una limitación de este protocolo es que llevando a cabo con éxito CCUS depende de la accesibilidad de las posiciones previamente especificadas donde se coloca la sonda. Durante el SICS-, ya fue demostrado que cardiaco CCUS no puede realizarse cuando los pacientes requieren drenaje, gasas o apósitos que obstruir la ventana ecocardiográfica teóricamente óptima1. Además, la posibilidad de obtener una adecuada ventana subcostal mediante ecocardiografía transtorácica, que es necesaria para las mediciones de la IVC, se ha demostrado previamente para potencialmente limitadas en un ICU general población25. La disponibilidad 24/7 requerida por este protocolo para llevar a cabo los exámenes diferentes en momentos diferentes es también una limitación potencial, como algunos centros pueden carecer de la capacidad para hacerlo. Incluso en un gran hospital académico como el UMCG, asegurando esto ha conducido a retrasos en el inicio del estudio. Otra limitación intrínseca a medidas ultrasonographic es la variabilidad interobservador de las mediciones. Para que la inclusión de pacientes a ser garantizado 24/7, es imposible para un investigador para llevar a cabo todos los exámenes clínicos en todos los pacientes incluidos. Este estudio tiene como objetivo que el investigador mismo llevar a cabo todas las mediciones de ultrasonido en un mismo paciente para minimizar la variabilidad a nivel individual, pero para la cohorte entera, variabilidad interobservador sigue siendo un problema.
La proyección de imagen ultrasonographic de múltiples órganos puede ser una estructura rápida, segura y eficaz para la visualización de la función y perfusión de órganos. Es una herramienta conveniente que todos los profesionales médicos deben ser capaces de utilizar, y para que algunas mediciones partiendo de un simple, protocolo estandardizado generalmente debe proporcionar medidas confiables.
Además, más estudios observacionales que evaluaron el uso de la sonografía y especialmente de la ecocardiografía, son retrospectivos en la naturaleza o son sólo un pequeño número de pacientes. 26 este protocolo permite un estructural 24/7 proyección de una cohorte no seleccionada de pacientes críticamente enfermos, de los cuales se pueden definir subpoblaciones de interés, lo que permite la investigación simultánea de múltiples preguntas de investigación.
Por otra parte, a pesar de ser conocido que las variables clínicas en los cuidados críticos son altamente dinámicas y recíprocamente influyen entre sí, mayoría de los estudios sólo ha investigado el valor añadido de las medidas de ultrasonido singular de determinados órganos27, 28. Este es el primer protocolo para centrarse en medidas repetidas, ecografía de todo el cuerpo y congestión venosa. Esperamos que el CLE-II ofrecerá una reflexión más precisa del estado hemodinámico del paciente durante el ingreso de ICU.
La estructura actual en SICS puede aplicarse a un gran número de ajustes, y la adición de otros elementos en la actualidad se está estudiando. Su fuerza reside en la combinación de una línea de investigación básica y una adaptación en que nuevas variables pueden fácilmente añadirse a los FRCV para que nuevas preguntas de investigación pueden ser investigadas. Un ejemplo de esta adaptación es la adición de evaluación extensa pared ventricular por la deformación de imágenes, es decir,, la tensión en el corto plazo, en el protocolo ordinario en un subconjunto específico de pacientes.
Por otra parte, paciente se encuentra actualmente ocurriendo exclusivamente en la UCI y ahora se pierde parte de la trayectoria de cuidado de los pacientes. Pacientes de la UCI a menudo primero ingresan al servicio de urgencias (ED) y permanecen en la sala del hospital regular después de la descarga de ICU. Por lo tanto, el SICS pretende incluir a pacientes en una etapa anterior mediante la inclusión de pacientes a su llegada de ED y registro de intervenciones y función hemodinámica de la admisión de hospital inicial adelante. Además, los planes para llevar a cabo CCUS después descarga de ICU para salas regulares también están en curso para que todos los pacientes se pueden medir en cada uno predefinido tiempo de estudio. Otro aspecto importante es la ampliación del Protocolo a los centros: su simplicidad permite fácil adaptación de centros que pueden iniciar inserción ellos mismos.
Por último, el desarrollo y la implementación exitosa de un protocolo estructurado de CCUS pueden tener repercusiones clínicas. A pesar de ser utilizado sólo con fines de investigación, se podría implementar para CCUS clínica médicos después del período de entrenamiento corto propuesto. Sería interesante evaluar si facilitar formación de CCUS a médicos (inexpertos) disminuiría la prueba de diagnóstico adicional.

Pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) son las más críticamente enfermos con altas tasas de co - y múltiples morbilidades, independientes de su diagnóstico de admisión. Por lo tanto, la UCI es el lugar para investigar co - y multi-morbilidad, su impacto negativo sobre los resultados del paciente y la enfermedad lo importante puede llevar a complicaciones que contribuyen a la morbilidad múltiple adicional. Para profundizar en este grupo de pacientes heterogéneo examen detallado de cada paciente es de sumo interés.
La línea de investigación de estudios de cuidados intensivos Simple (SICS) está diseñada con el objetivo de evaluar el valor pronóstico y diagnóstico de una amplia selección de clínicas, hemodinámicas y variables bioquímicas en pacientes de la UCI recogidos por un equipo de estudiante-investigadores coordinados por expertos médicos. Uno de los principales objetivos de la CLE-es investigar la combinación de resultados de la examinación clínica mejor asociada a choque definido por gasto cardiaco (CO) medido por ecografía (CCUS) de cuidados críticos1. El SICS-II utiliza la estructura de la CLE-pero agrega repetido examen clínico, análisis bioquímico y CCUS. El objetivo principal de CLE-II es la congestión venosa de cuantificar e identificar las variables que pueden contribuir a su desarrollo. Mediciones repetidas proporcionan información dinámica sobre el curso de la enfermedad del paciente. Estudios demuestran que la sobrecarga de líquido está presente en pacientes críticamente enfermos y sobrecarga de líquidos se asocia con morbilidad nueva. Así nos centramos en la congestión venosa en estos pacientes. Por otra parte, varios estudios han sugerido los posibles efectos negativos de la excesiva administración de líquidos2,3,4,5,6. Sobrecarga de líquidos puede ser percibido como congestión venosa o hipervolemia venosa, que puede ser observado por una mayor presión venosa central (PVC) o edema periférico. La presión elevada en el sistema venoso central puede contribuir a la perfusión de órganos reducido seguida por falta del órgano, pero no hay definición exacta de la congestión venosa existe.
Estudios previos que sugirieron efectos negativos asociados con la administración excesiva de líquidos utilizaron medidas solo suplente de congestión venosa como CVP, collapsibility IVC, equilibrio de líquidos y edema periférico7,8 , 9 , 10. lo mejor de nuestro conocimiento, el SICS-II es el primer estudio a realizar repetidas CCUS de múltiples órganos, combinados con los resultados del examen clínico para evaluar el estado hemodinámico de pacientes de la UCI. El enfoque en esta técnica de Ultrasonografía multiorgánica es importante como falta del órgano o función disminuida del órgano siempre influye en todo el sistema hemodinámico. Esperamos que los datos de exámenes repetidos en el SICS-II ayudará a desentrañar la fisiopatología y las consecuencias de la congestión venosa. En consecuencia, esto puede ayudar a mejorar la anterior identificación de pacientes críticamente enfermos con riesgo de congestión venosa y guía de la optimización de la administración de líquidos. Además, se puede explorar la asociación entre la congestión venosa y falta del órgano de corto y largo plazo. Finalmente, la implementación exitosa del Protocolo II CLE haría evidente que llevar a cabo un gran estudio prospectivo con un equipo de investigadores de estudiante es factible y puede producir datos de calidad para investigar problemas clínicos.
Aquí, se demuestra el procedimiento para realizar completo examen clínico de pacientes de la UCI con el objetivo de medir la congestión venosa. Un protocolo conciso de CLE-II fue publicado en clinicaltrials.gov11. Tras el primer examen clínico inicial, un máximo de tres exámenes clínicos complementarios, se realizan análisis bioquímicos y CCUS. El examen físico se compone de variables que reflejan la microcirculación de la perfusión periférica como tiempo de llenado capilar (TRC) o moteado como variables de la macrocirculation como la presión arterial, frecuencia cardíaca y diuresis. Además, se registran valores de laboratorio de atención estándar (por ejemplo, lactato, pH). Posteriormente, CCUS del corazón, pulmones, vena cava inferior y el riñón se realiza para obtener información sobre la perfusión. Otros métodos serán elaborados dentro de nuestro plan de análisis estadístico, como se hizo en el SICS-I12.
Basado en 138 pacientes entre 14/05/2018 y 15/08/2018, mediciones repetidas de una amplia gama de variables clínicas dentro de esta estructura parecen factibles. También mostramos que la validación independiente es factible. El SICS-II es un ejemplo de una metodología valiosa para permitir que los investigadores registrar con precisión cambios en las variables de interés y así puede actuar como una guía para realizar investigaciones que refleja la progresión en el estado pacientes sobre como se ve en la práctica diaria. El estudio de la CLE-II se lleva a cabo diariamente por un equipo de 2-3 estudiantes-investigadores en todo momento, con un supervisor senior en llamada. Estos estudiantes investigadores están capacitados en la realización de la exploración física y CCUS. Ejecutar todos los pasos del siguiente protocolo y son responsables de la inclusión de pacientes durante las horas de trabajo y los fines de semana. Además, un equipo más grande del estudiante de ICU de alrededor de 30 estudiantes participar en la noche y turnos de noche, para llevar a cabo el examen clínico inicial (dentro de 3 h de admisión) de nuevos pacientes. Figura 1 presenta un Resumen esquemático del Protocolo de estudio, y figura 2 y 3 muestran la formas de informe de caso (CRF) utilizado para registrar datos de colección.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:723px;" width="722">
	<colgroup>
		<col />
		<col />
		<col />
		<col />
	</colgroup>
	<tbody>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:216px;">Ultrasound machine</td>
			<td style="width:123px;">GE Healthcare</td>
			<td style="width:217px;">0144VS6</td>
			<td style="width:167px;">Ultrasound machine, GE Vivid S6</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Ultrasound machine</td>
			<td>GE Healthcare</td>
			<td>3507VS6</td>
			<td>Ultrasound machine, GE Vivid S6</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Ultrasound machine</td>
			<td>GE Healthcare</td>
			<td>0630VS6</td>
			<td>Ultrasound machine, GE Vivid S6</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;width:216px;">Ultrasound gel</td>
			<td>Parker</td>
			<td>01-08</td>
			<td>Aquasonic 100 ultrasound transmission gel</td>
		</tr>
		<tr height="40">
			<td height="40" style="height:40px;">Temperature probe</td>
			<td>DeRoyal</td>
			<td>81-010400EU</td>
			<td>Skin Temperature Sensor&#160;</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

observational study protocol for repeated clinical examination and critical care ultrasonography within the simple intensive care studies

Evaluación longitudinal de los pacientes críticamente enfermos por combinaciones de examen clínico, análisis bioquímico y ultrasonografía de cuidados críticos (CCUS) puede detectar los eventos adversos de las intervenciones como la sobrecarga de líquido en una etapa temprana. Los estudios de cuidados intensivos Simple (SICS) es una línea de investigación que se centra en el valor diagnóstico y pronóstico de las combinaciones de las variables clínicas.
El SICS-me centré específicamente en el uso de las variables clínicas obtenidas dentro de las 24 h de admisión aguda para predicción de mortalidad y gasto cardiaco (CO). Su secuela, CLE-II, se centra en evaluaciones repetidas durante el ingreso de ICU. El primer examen clínico por investigadores entrenados se realiza dentro de 3 h después de la admisión que consiste en el examen físico y educado conjeturar. El segundo examen clínico se realiza dentro de 24 h después de la admisión incluye examen físico y educado conjeturar, análisis bioquímico y valoraciones de CCUS de corazón, pulmones, vena cava inferior (IVC) y riñón. Esta evaluación se repite a los 3 y 5 días después de la admisión. Imágenes CCUS son validados por un experto independiente, y todos los datos está registrado en una base de datos segura en línea. Seguimiento a los 90 días incluye registro de complicaciones y el estado de supervivencia según la historia clínica del paciente y el registro municipal de la persona. El objetivo principal de CLE-II es la asociación entre la congestión venosa y disfunción del órgano.
El propósito de publicar este protocolo es proporcionar detalles sobre la estructura y métodos de esta cohorte observacional prospectivo en curso de estudio que permite responder a múltiples preguntas de investigación. El diseño de la colección de datos del examen clínico combinado y CCUS evaluaciones en pacientes críticamente enfermos son explicados. El SICS-II está abierto para otros centros a participar y está abierto a otras preguntas de investigación que pueden ser contestadas con nuestros datos.

El propósito de estos resultados representativos es ilustrar la viabilidad del protocolo.
Pacientes En total, 663 pacientes fueron admitidos en la UCI entre 14/05/2018 y 15/08/2018. De estos, 208 pacientes fueron elegibles para su inclusión (razones para la exclusión aparecen en la figura 4). Un número de 49 pacientes se excluyeron como no había posibilidad para llevar a cabo el CCUS debido a los esfuerzos de reanimación continua. Siete pacientes se negaron a participar (sin consentimiento) y en cuatro pacientes CCUS era imposible, por ejemplo, debido a la colocación propensa para ventilación mecánica o de vacío asistida cierre de heridas grandes, resultando en 138 pacientes incluidos con datos para el análisis.
CCUS validación y calidad de imagen Amplia validación de la proyección de imagen cardiaca está previsto. Validación de la ecografía renal se ha iniciado. Hasta el momento, imágenes de 21 pacientes (15%) fueron validados. En 18 pacientes (86%) imágenes aparecían de suficiente calidad. Todas las razones para la desaprobación de las imágenes fueron enumeradas y devueltos para su retroalimentación al investigador que realiza la ecografía. Se registra el nombre del investigador que realiza la ecografía para poder a la variabilidad inter e intraobservador de asnos utilizando el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Métodos estadísticos exactos se describirán en el plan de análisis estadístico, como se hizo en el SICS-I12.
Caso de ejemplo: paciente X, mujer edad media X paciente fue admitido después de que ella se encontró con alteración de la conciencia y la presión arterial baja. Todas las mediciones obtenidas se muestran en la tabla 1. Se obtuvieron todas las variables en el tiempo requerido sin datos faltantes, ilustrando la posible viabilidad del presente Protocolo. Dentro de 3 horas después de la admisión se realizó el primer examen clínico. Durante este examen el paciente fue sedado, intubado y necesitó tratamiento vasopresor. El segundo examen clínico fue había realizado diez horas más tarde y mostró signos vitales estables después de 700 mL de infusión de líquido. Vasopresores se redujeron. CCUS y el análisis bioquímico mostraban normal cardiaco, vena cava inferior y la función renal (figura 5, figura 6 y figura 7). En T3, dos días después, los vasopresores fueron detenidos pero balance líquido positivo acumulado había aumentado a 6 litros, acompañados por un mayor CO, vena cava inferior más ancha y disminuye la perfusión renal y la función reflejada por creatinina sérica mayor. En T4, 5 días después de que admisión, equilibrio de líquidos y la creatinina sérica se habían levantado aún más lejos, donde el paciente desarrolló etapa 3 AKI. El paciente murió 2 días después debido a la insuficiencia de órganos múltiples con claro origen, a los 7 días después de la admisión.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig1.jpg"> Figura 1 : Resumen de estudio de II SICS. Timeline de la CLE-II estudio de admisión paciente a cuidados intensivos para el paso final de registro de datos. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig1large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig2.jpg"> Figura 2 : Formulario de informe de caso (CRF) para examen clínico 1. CRF para ser llenado por el ICU equipo estudiantes o estudiantes-los investigadores al realizar el primer examen clínico. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig2large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig3.jpg"> Figura 3: Formulario de informe de caso (CRF) para exámenes clínicos 2, 3 y 4. CRF para ser llenado por el ICU equipo estudiantes o investigadores estudiante al realizar la segunda, terceros y cuarta clínicos exámenes. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig3large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig4.jpg"> Figura 4: Tabla de inclusión y exclusión paciente CLE II. Diagrama de flujo que describa los criterios de inclusión de pacientes y la exclusión en el SICS-II estudio hasta el 15/08/2018. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig4large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig5.jpg"> Figura 5 : Vistas apicales que muestra cambian en la función cardiaca. (A) imagen del corazón en una opinión AP4CH en CCUS llevó a cabo durante la examinación clínica 2 (T = 2); (B) imagen de la señal de la onda del pulso de corazón VTI en T = 2, que muestra un CO de 5.6 L/min; (C) imagen del corazón en una opinión AP5CH en CCUS llevó a cabo durante la examinación clínica 3 (T = 3); (D) imagen de la señal de la onda del pulso de corazón VTI en T = 3, que muestra un CO de 8,3 L/min <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig5large.jpg" target="_blank">haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig6.jpg"> Figura 6 : Imagen modo M de la vena cava inferior (IVC) para la medición del diámetro. Imagen que muestra, en la parte superior, la vena cava inferior en tiempo real y, a continuación, la imagen de modo M que representa los cambios de diámetro de vena cava inferior, de que el collapsibility se puede calcular. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig6large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/58802/58802fig7.jpg"> Figura 7 : Los distintos elementos de la sonografía renal. Imagen de (A) del riñón derecho en CCUS; (B) imagen que muestra, en la parte superior, el Doppler de flujo en las arterias renales y, a continuación, la onda de flujo, de la cual se calcula el índice de resistencia renal; (C) imagen que muestra, en la parte superior, el Doppler de flujo en las venas renales y, a continuación, la onda de flujo, de la cual se calcula el índice de impedancia venosa; (D) la imagen que ilustra la medición de la longitud renal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/58802/58802fig7large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<table fo:keep-together.within-page="1"><tbody>
<tr>
<td>Variable</td>
			<td>T1 Día 1, a las 00:38</td>
			<td>T2 Día 1, en 10:53</td>
			<td>T3 Día 3, en 10:14</td>
			<td>T4 Día 5, en 10:20</td>
		</tr>
<tr>
<td>Pulso (bpm)</td>
			<td>110</td>
			<td>124</td>
			<td>122</td>
			<td>98</td>
		</tr>
<tr>
<td>Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)</td>
			<td>24</td>
			<td>15</td>
			<td>26</td>
			<td>12</td>
		</tr>
<tr>
<td>Presión arterial sistólica (mmhg)</td>
			<td>100</td>
			<td>115</td>
			<td>130</td>
			<td>118</td>
		</tr>
<tr>
<td>Presión arterial diastólica (mmhg)</td>
			<td>61</td>
			<td>69</td>
			<td>66</td>
			<td>65</td>
		</tr>
<tr>
<td>Presión arterial media (mmhg)</td>
			<td>73</td>
			<td>80</td>
			<td>84</td>
			<td>81</td>
		</tr>
<tr>
<td>Balance hídrico acumulado (mL)</td>
			<td>0</td>
			<td>704</td>
			<td>7272</td>
			<td>12338</td>
		</tr>
<tr>
<td>Ventilación mecánica</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 40%</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 40%</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 30%</td>
			<td>PEEP 5, FiO2 30%</td>
		</tr>
<tr>
<td>Esternón de CRT (segundos)</td>
			<td>1.5</td>
			<td>2</td>
			<td>4</td>
			<td>3</td>
		</tr>
<tr>
<td>Temperatura central (◦ C)</td>
			<td>37.6</td>
			<td>37.5</td>
			<td>38.0</td>
			<td>37.4</td>
		</tr>
<tr>
<td>Urinaria de la salida anterior hora (mL)</td>
			<td>117</td>
			<td>60</td>
			<td>0</td>
			<td>10</td>
		</tr>
<tr>
<td>Agentes inotrópicos administrados</td>
			<td>Noradrenalina 0,1 mg/ml 3.0 ml/h</td>
			<td>Noradrenalina 0,1 mg/ml 1,0 ml/h</td>
			<td>ninguno</td>
			<td>ninguno</td>
		</tr>
<tr>
<td>Agentes sedantes administrados</td>
			<td>Propofol 20 mg/ml 5,0 ml/h</td>
			<td>ninguno</td>
			<td>ninguno</td>
			<td>ninguno</td>
		</tr>
<tr>
<td>Puntuación APACHE IV</td>
			<td>92</td>
			<td>88</td>
			<td>87</td>
			<td>90</td>
		</tr>
<tr>
<td>Puntuación de sofá</td>
			<td>8</td>
			<td>8</td>
			<td>5</td>
			<td>8</td>
		</tr>
<tr>
<td>TSVI (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>2.4</td>
			<td>2.4</td>
			<td>2.4</td>
		</tr>
<tr>
<td>Gasto cardíaco (L/min)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>5.6</td>
			<td>8.34</td>
			<td>9.89</td>
		</tr>
<tr>
<td>TAPSE (milímetro)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>25</td>
			<td>26</td>
			<td>21</td>
		</tr>
<tr>
<td>RV S (cm/s)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>14</td>
			<td>15</td>
			<td>12</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diámetro inspiratorio de la vena cava inferior (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>1.14</td>
			<td>1.24</td>
			<td>1.10</td>
		</tr>
<tr>
<td>Diámetro espiratorio de la vena cava inferior (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>1.27</td>
			<td>1.38</td>
			<td>1.50</td>
		</tr>
<tr>
<td>Líneas B de Kerley (total)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>6</td>
			<td>2</td>
			<td>4</td>
		</tr>
<tr>
<td>Longitud renal (cm)</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>10.59</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>N.A.</td>
		</tr>
<tr>
<td>Patrón de flujo venosa intrarrenal</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>Continua</td>
			<td>Continua</td>
			<td>Continua</td>
		</tr>
<tr>
<td>Doppler Renal RI</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>0,61</td>
			<td>0.75</td>
			<td>0.70</td>
		</tr>
<tr>
<td>VII</td>
			<td>N.A.</td>
			<td>0.33</td>
			<td>0,56</td>
			<td>0,68</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabla 1: un paciente al azar de CLE II. Paciente X, medio de edad hembra ingresada en la UCI tras ser declarado con alteración de la conciencia. Abreviaturas: bpm = beats por minuto, CRT = tiempo de llenado capilar, TSVI = tracto de salida ventricular izquierdo, TAPSE = plano anular tricúspide sistólica excursión, RV S = excursión sistólica ventricular derecha, vena cava inferior = vena cava inferior, RRI = índice de resistencia Renal, VII = Índice de impedancia venosa, N.A. = no aplicable.
<table fo:keep-together.within-page="1"><tbody>
<tr>
<td>Variable</td>
			<td>Unidad</td>
			<td>Fuente</td>
			<td>Obtenidos en el</td>
		</tr>
<tr>
<td>Lactato de</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Cloruro de</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>pH</td>
			<td></td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, como cerrar como sea posible también la examinación clínica, máximo 12 ho diferencia</td>
		</tr>
<tr>
<td>PCO2</td>
			<td>kPa</td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>PaO2</td>
			<td>kPa</td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>HCO3–</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Hemoglobina</td>
			<td>mmol/L</td>
			<td>Análisis del gas de sangre arterial</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Leucocitos</td>
			<td>10 x 10-9/l</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Trombocytes</td>
			<td>10 x 10-9/l</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Capítulo troponina</td>
			<td>ng/L</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>ASAT</td>
			<td>U/L</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>ALAT</td>
			<td>U/L</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Bilirrubina total</td>
			<td>UOML/L</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>De atención estándar, tan cerca como sea posible también la examinación clínica, máxima diferencia de 12 h</td>
		</tr>
<tr>
<td>Creatinina</td>
			<td>umol/L</td>
			<td>Análisis de suero</td>
			<td>Todas las medidas desde el inicio de la admisión de ICU</td>
		</tr>
<tr>
<td>Volumen de orina</td>
			<td>ml</td>
			<td>Recolección de orina de 24 h</td>
			<td>Todas las medidas desde el inicio de la admisión de ICU</td>
		</tr>
<tr>
<td>Creatinina</td>
			<td>mmol/24 h</td>
			<td>Análisis de orina</td>
			<td>Todas las medidas desde el inicio de la admisión de ICU</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabla 2: lista de variables bioquímicas obtenidos. Todas las variables bioquímicas pacientes recolectadas durante el estudio se enumeran aquí.

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Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies

Estructurado protocolos son necesarios para dar respuesta a preguntas de investigación en pacientes críticamente enfermos. Los estudios de cuidados intensivos Simple (SICS) proporciona una infraestructura para medidas repetidas en los pacientes críticos, incluyendo exploración clínica, análisis bioquímico y sonografía. SICS proyectos tienen enfoque específico pero la estructura es flexible a otras investigaciones.

Protocolo de estudio observacional para examen clínico repetido y crítico cuidado ecografía dentro de los estudios de la Simple unidad de cuidados intensivos

Longitudinal evaluations of critically ill patients by combinations of clinical examination, biochemical analysis and critical care ultrasonography (CCUS) ...

Dentro de la estructura de investigación de Estudios de Cuidados Intensivos Simples, utilizamos un examen físico repetido y una ecografía para evaluar la función hemodinámica en los enfermos críticos. Las principales ventajas de este protocolo es que no es invasivo y rápido, y puede ser realizado por principiantes entrenados. Aunque este método de investigación se puede utilizar para entrar en la perfusión de tejido, la estructura de investigación de Cuidados Intensivos Simples se puede utilizar para responder a otras preguntas de investigación en otros departamentos u otros hospitales.Generalmente, los investigadores nuevos en este método pueden luchar. La obtención de las imágenes requiere práctica, aunque la imagen se hace más fácil con el tiempo y el entrenamiento. El demostrador de este protocolo será el candidato al doctorado Bart Hiemstra, que también es coordinador del SICS-I y el paciente será Hidde Pelsma, uno de nuestros estudiantes de maestría e investigador junior.Antes de comenzar el examen, poner un delantal de plástico y guantes no estériles después de desinfectar las manos y las muñecas con 70% de alcohol, de acuerdo con los procedimientos hospitalarios estándar. Si el paciente está consciente y adecuado, haga una introducción y pida permiso al paciente para llevar a cabo el examen. Después de explicar lo que se debe realizar, registre todos los signos vitales y los ajustes de ventilación adecuados de acuerdo con el protocolo de los monitores de cabecera disponibles.Para determinar la temperatura subjetiva de la piel, palpa las extremidades con las manos para estimar si el paciente está frío o caliente. Para evaluar la circulación periférica, evalúe la reperfusión de la rodilla y el esternón presionando sobre la piel durante diez segundos y soltando y contando el número de segundos hasta la reperfusión completa y midiendo la temperatura periférica. Para la ecografía de cuidados críticos del corazón y los pulmones, exponga el pecho y coloque un nuevo electrocardiograma, o ECG, pegatinas en la piel según sea necesario, antes de conectar las pegatinas a la máquina de ultrasonido, y esperar a que la señal se estabilice.A continuación, coloque un volumen suficiente de gel de ultrasonido en el transductor de ultrasonido cardíaco y coloque el transductor en el lado izquierdo del esternón entre el tercer y quinto espacio intercostal para obtener una vista de acceso pulmonar parasternal en el modo 2D. Ajuste la profundidad según sea necesario para grabar imágenes para las mediciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo y guarde la imagen. Para obtener la vista apical de 4 cámaras, ajuste la profundidad a 15 a 20 centímetros, coloque el transductor sobre el ápice del corazón, caudal a la areola izquierda con la luz de la sonda mirando hacia el axilar izquierdo.Guarde la imagen y enrolle el trackball de modo que el cursor esté en el límite entre la válvula tricúspide y la pared del ventrículo derecho, para obtener la excursión sistólica del plano anular tricúspide. Pulse el botón modo M para obtener la imagen correcta y guardar la imagen cuando se observen ondas sinusales definidas. Mueva el cursor sobre la válvula tricúspide y disminuya el ancho de la imagen para aumentar el número de fotogramas por segundo.Pulse el botón de imágenes de velocidad del tejido seguido del botón de onda pulsada para obtener la imagen correcta para la excursión sistólica ventricular derecha y guardar la imagen. Desde la vista apical de 4 cámaras, incline el transductor hacia abajo para obtener la vista apical de 5 cámaras y localice la válvula aórtica y el tracto de salida ventricular izquierdo en la pantalla. A continuación, guarde la imagen y coloque el cursor justo encima de la válvula aórtica.Para obtener la imagen doppler de onda de pulso del tracto de salida del tracto de salida del ventrículo izquierdo, coloque el cursor exactamente en el mismo lugar donde se midió el diámetro del tracto de salida ventricular izquierdo, presione el botón de onda de pulso y guarde la imagen. Para el ultrasonido pulmonar, cambie la configuración del transductor cardíaco de matriz por fases a una frecuencia de 3,6 MHz y una profundidad de imagen de 15 centímetros y utilice la luz del transductor a las 12 en punto para la colocación correcta del transductor en cada posición de acuerdo con el protocolo azul. A continuación, cuente y registre, si los hay, el número de artefactos de reverberación hiperecocólica vertical, o líneas B, que se observan.Para la ultrasonografía de cuidados críticos de la vena cava inferior y el riñón, haga clic en el botón de la sonda y utilice el trackball para cambiar la sonda activa al transductor abdominal de matriz curvilínea convexa. Usando el modo 2D con una profundidad de 10 a 20 centímetros y una frecuencia de 2.5 a 5 MHz, coloque el transductor justo debajo del proceso de xifoide y desplace la sonda aproximadamente dos centímetros a la derecha del paciente. La vena cava inferior debe hacerse visible, guardar la imagen.Coloque el cursor justo encima de la pared superior de la vena cava inferior y fuera del lomaen, y presione el botón de modo M y, a continuación, guarde la imagen. Utilizando ajustes similares, coloque el transductor dorsal y el caudal de la caja torácica y localice el centro renal seleccionado en la imagen y guárdelo. Presione el botón de color para obtener una imagen doppler de color del riñón, y determinar el flujo en la vasculatura renal.Coloque el cursor sobre cualquier arteria en la unión corticomedular en el centro del riñón donde el flujo doppler es claramente visible y ajuste el ángulo del cursor antes de presionar el botón de onda pulsada. Ajuste la amplitud de la señal y el contraste en modo activo si es necesario y guarde la imagen. A continuación, determine si también hay suficiente señal de vena para mediciones posteriores y guarde la imagen.Cuando se completen todas las imágenes, desconecte todos los cables, retire el exceso de gel y pegatinas de ECG del paciente y del transductor y, a continuación, recupere al paciente. A continuación, limpie la máquina de ultrasonido y los transductores usados con toallitas desinfectantes aprobadas por ultrasonido. Todas las imágenes deben cumplir con criterios predefinidos para garantizar la calidad.Para la medición del tracto de salida del ventrículo izquierdo, abra el archivo apropiado en el software de ultrasonido y detenga la imagen cuando las válvulas estén completamente abiertas. Haga clic en medir y seleccione el tracto de salida ventricular izquierdo de dimensión cardíaca para iniciar la medición. Cuando aparezca el cursor, seleccione dos puntos en la base de la válvula aórtica a cada lado del lomaen desde el borde interior hasta el borde interior, durante la sistita temprana y guarde la imagen.Para la medición de salida cardíaca, seleccione la imagen de onda de pulso de la vista apical de 5 cámaras y ajuste el barrido horizontal a 100 centímetros por segundo. Seleccione tres ondas huecas bien formadas con bordes claros que se alineen con el electrocardiograma y haga clic en medir usando el trackball para seleccionar el rastro de salida aórtica izquierda aórtica cardíaca. A continuación, trace la línea de forma de onda, comenzando y terminando en la línea base.La máquina de ultrasonido calculará automáticamente la salida cardíaca. Para la medición de excursión sistólica del plano annul tricúspide, abra el archivo de modo M apropiado y coloque el cursor primero en el punto más bajo de una onda sinusal bien definida y luego en el punto más alto. La diferencia entre las dos excursiones debe aparecer en la esquina superior izquierda de la pantalla.Para la medición de la excursión sistólica ventricular derecha, haga clic en la pinza y coloque el cursor en el pico más alto de una curva bien definida. Para determinar el diámetro y la contradibilidad inferiores del cava de vena, seleccione el transductor abdominal y abra la imagen 2D adecuada. Para medir los diámetros espiratorios e inspiratorios de vena cava inferiores, abra la imagen del modo M adecuada y haga clic en la pinza y mida el diámetro durante el final y la expiración antes de guardar la imagen.Para medir la longitud del riñón en centímetros, abra la imagen 2D adecuada y haga clic en la pinza para dibujar una línea que se extiende desde el caudal hasta los extremos craneales de la corteza renal y registrar la longitud renal. Para medir el índice de resistencia renal, seleccione la imagen de flujo doppler arterial adecuada y coloque el cursor primero en el pico y luego en el punto más bajo de la onda de flujo pulsidal en la mitad positiva del eje Y. Si esta señal no es visible en la imagen anterior, abra la otra imagen de flujo doppler venoso, haga clic en pinza y coloque el cursor primero sobre el pico a la velocidad máxima de flujo y, a continuación, sobre la velocidad de flujo en el nadir.Estas mediciones se utilizan para calcular el índice de impedancia venosa. Al realizar estos métodos repetidamente en pacientes en estado crítico, se pueden observar cambios en la función hemodinámica. Estas imágenes se obtuvieron de una paciente de mediana edad utilizando la ecografía de cuidados críticos.Muestran un aumento en la producción cardíaca. La realización de un examen físico estructurado y una ecografía de todo el cuerpo permite una investigación adecuada de los problemas hemodinámicos en pacientes en estado crítico. Es importante informar continuamente al paciente lo que está haciendo, incluso si está sedado, para monitorear los signos vitales y dar acceso a los cuidadores si es necesario.Después de este procedimiento, se pueden realizar otros métodos, como la ecografía hepática o del bazo, para responder preguntas adicionales sobre la perfusión de órganos. No olvide que al trabajar con pacientes en estado crítico, las restricciones de aislamiento pueden estar en su lugar y, por lo tanto, la higiene del investigador y la máquina de ultrasonido es muy importante. El uso estructural de este método, con un equipo de investigadores entusiastas, puede ayudar a responder preguntas clave teniendo en cuenta la inestabilidad hemodinámica y la ultrasonografía.

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Unit 1

The Nursing Process I

SCIENTISTS IN ACTION

Using Visual and Narrative Methods to Achieve Fair Process in Clinical Care

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