Name: measurement of the hepatic venous pressure gradient and transjugular liver biopsy
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00
Description: Watch this Scientific Journal Video about Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy at JoVE.com

L'ospedale generale di Vienna e l'Università medica di Vienna forniscono gentilmente le infrastrutture per il laboratorio emodinamico epatico di Vienna. I precedenti membri del laboratorio emodinamico epatico di Vienna e i colleghi dovrebbero essere acknoweledged per il loro prezioso contributo che ha contribuito a migliorare continuamente la metodologia di misurazione HVPG e biopsia epatica transgiugulare presso la nostra istituzione. Inoltre, ringraziamo gli infermieri della Divisione di Gastroenterologia ed Epatologia che sono una parte essenziale del Laboratorio Emodinamico di Vienna e forniscono continuamente ai pazienti un'assistenza eccellente.

Il protocollo qui descritto è conforme alle linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'Università medica di Vienna.
1. Preparativi
<ol><li>Utilizzare una sala specializzata dedicata/approvata per le procedure che utilizzano raggi X dotati di un sistema digitale di fluoroscopia a raggi X (Figura 1A), di un sistema di monitoraggio (Figura 1B), di un registratore di pressione e di un tr...

Mentre le misurazioni HVPG richiedono risorse considerevoli e personale addestrato con abilità e competenze interventise nella lettura dei tracciamenti della pressione, migliora la prognosticazione e potrebbe guidare le decisioni di trattamento e, quindi, facilita la medicina personalizzata. Inoltre, l'opportunità di ottenere in sicurezza campioni di biopsia epatica attraverso la via transgiugulare nella stessa sessione è un altro argomento a favore dell'implementazione di laboratori emodinamici epatici nei centri di ...

I pazienti con cirrosi sono a rischio per lo sviluppo di complicazioni principalmente correlate all'ipertensione portale (PHT), come ascite o sanguinamento da varici gastrici o esofagee1,2,3. Il rischio di scompenso epatico è correlato al grado di PHT2. La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) è il gold standard per stimare la pressione venosa portale nel paziente con cirrosi, cioè valutare la gravità dell'ipertensione portale sinusoidale4. Un HVPG da ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica un'elevata pressione del portale ('ipertensione portale subclinica'), mentre un HVPG ≥10 mm Hg definisce csph. Questo protocollo fornisce una descrizione dettagliata dell'apparecchiatura e della procedura ed evidenzia anche potenziali insidie e offre consigli per la risoluzione dei problemi.
Clinicamente, la misurazione dell'HVPG è indicata (i) per stabilire la diagnosi di ipertensione portale sinusoidale, ii identificare i pazienti a rischio di scompenso epatico diagnosticando csph (HVPG ≥10 mm Hg), iii) guidare la terapia farmacologica nella profilassi primaria o secondaria del sanguinamento variceale e (iv) valutare il rischio di insufficienza epatica dopo epatectomiaparziale 2,4. HVPG viene utilizzato come marcatore surrogato stabilito per il miglioramento e / o il peggioramento della fibrosi / funzione epatica, poiché una diminuzione dell'HVPG si traduce in un beneficio clinicamentesignificativo 5, mentre valori HVPG più elevati sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento variceale6. Sulla base delle osservazioni sui cambiamenti nell'HVPG nei pazienti con beta-bloccante non selettivo (NSBB) o terapie eziologiche, una diminuzione dell'HVPG del 10% è considerata clinicamenterilevante 7,8.
Ad oggi, non ci sono parametri alternativi non invasivi che riflettano il grado di pressione del portale con una precisione simile a quella dell'HVPG. Anche se HVPG è in realtà un modo "indiretto" per misurare la pressione del portale, è fortemente correlato e quindi riflette accuratamente la pressione del portale misurata "direttamente" nei pazienti con cirrosi9. È importante sottolineare che le misurazioni HVPG devono essere eseguite utilizzando un catetere a palloncino per massimizzare la quantità valutata di parenchimaepatico 10,11,12. Sebbene le misurazioni HVPG siano invasive, ad alta intensità di risorse e richiedano abilità e competenze interventise nell'interpretare l'affidabilità e la plausibilità delle letture della pressione, questo metodo è l'attuale gold standard per la diagnosi e il monitoraggio dell'ipertensione del portale nei pazienti con cirrosi13,14,15.
Valori di laboratorio semplici, come il conteggio delle piastrine, possono aiutare a stimare la probabilità di CSPH. Tuttavia, il conteggio delle piastrine, o punteggi non invasivi che includono il conteggio delle piastrine, ha un valore predittivolimitato 16. Le modalità di imaging che mostrano splenomegaly17 o garanzie portosistemiche18 in pazienti con cirrosi suggeriscono la presenza di CSPH, ma non sono utili per quantificare il grado effettivo di ipertensione portale. Nuovi strumenti di imaging non invasivi, come l'elastografiadel fegato 19 e/o della milza20 sono utili per escludere o escludere la presenza di CSPH. Tuttavia, nessuno dei metodi disponibili è in grado di misurare direttamente i cambiamenti dinamici nella pressione del portale21.
Il valore prognostico di HVPG è stato sottolineato da diversi studi di riferimento, dimostrando che un HVPG ≥10 mm Hg (cioè CSPH) è predittivo per la formazione di varici8 (e per lo sviluppo di complicanze legate all'ipertensioneportale 22, mentre una diminuzione (farmacologicamente indotta) di HVPG modula il rispettivo rischio di crescita variceale23 e scompenso7. La risposta HVPG è l'unico surrogato stabilito per l'efficacia degli NSBB nella prevenzione del sanguinamento variceale (ricorrente). Se hvpg diminuisce ad un valore di ≤12 mm Hg o è ridotto del ≥10-20% durante il trattamento NSBB, i pazienti sono protetti dal sanguinamento variceale e la sopravvivenza èaumentata di 24,25. Allo stesso modo, la risposta HVPG diminuisce anche l'incidenza di ascite e complicanze correlate in pazienti con cirrosicompensata 5,26. Diversi studi hanno fornito prove a sostegno dell'uso della terapia guidata da HVPG27,28,29,30,31,32. Pertanto, nei centri con sufficiente esperienza, la risposta HVPG può guidare le decisioni di trattamento, facilitando la medicina personalizzata per i pazienti con ipertensione portale.
Inoltre, la misurazione di HVPG potrebbe servire come endpoint surrogato per studi proof-of-concept che valutano l'efficacia di nuovi trattamenti per la cirrosi e / o ipertensione portale tradotti da banco a comodino, come sorafenib33,34, simvastatina35,36, taurina37o emricasan38. In definitiva, le misurazioni di HVPG possono anche fornire importanti informazioni prognostiche sul rischio per lo sviluppo di HCC39 e per l'insufficienza epatica dopo la resezione epatica40.
L'infrastruttura per misurare l'HVPG dovrebbe essere prontamente disponibile presso i centri di assistenza secondari e terziari. Poiché la tecnica di misurazione HVPG richiede formazione e attrezzature specializzate, sembra razionale per i centri accademici e trapianti stabilire un laboratorio emodinamico epatico, facilitando la diagnosi e la gestione all'avanguardia dell'ipertensione portale. I centri di grandi volumi eseguono diverse centinaia di misurazioni HVPG all'anno. Sulla base della nostra esperienza, una competenza sufficiente per eseguire misurazioni HVPG accurate viene solitamente ottenuta dopo 50-100 misurazioni HVPG supervisionate.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:1628px;" width="1627">
	<colgroup>
		<col />
		<col />
		<col />
		<col />
	</colgroup>
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:315px;">10 mL Luer-Lock syringe</td>
			<td style="width:335px;">Braun</td>
			<td style="width:317px;">REF 4617100V, LOT 17G03C8</td>
			<td style="width:661px;">Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">10 mL Syringe 2x</td>
			<td>Braun</td>
			<td style="width:317px;">REF 4606108V</td>
			<td>Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">10 F liver biopsy&#160; introducer sheath set</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td>
			<td>Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">18 G needle for biopsy introducer sheat</td>
			<td>Arrow International</td>
			<td style="width:317px;">REF AN-04318</td>
			<td>Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">21 G needle</td>
			<td>Henke Sass Wolf</td>
			<td style="width:317px;">REF 0086, Fine-Ject 21Gx2&#34;</td>
			<td>Sterile injeciton needle, 21 Gx2&#34;, 0.8 x 50 mm, for local anesthesia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">3-way channels</td>
			<td>Becton Dickinson</td>
			<td style="width:317px;">BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td>
			<td>Three way channel with Luer-Lok connection system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">7.5 F catheter introducer sheath set</td>
			<td>Arrow International</td>
			<td style="width:317px;">REF SI_09875-E</td>
			<td>Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Aspiration TJLBX set</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td>
			<td>TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Balloon catheter</td>
			<td>Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td>
			<td style="width:317px;">REF 500765B</td>
			<td>Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032&#34;</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Blade 11 scalpel</td>
			<td>Medi-Safe Surgicals</td>
			<td style="width:317px;">MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td>
			<td>11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Blunt tip fill needle</td>
			<td>Becton Dickinson</td>
			<td style="width:317px;">REF 303129</td>
			<td>Sterile blunt tip fill needle, single use</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Contrast media (dye)</td>
			<td>Dr. Franz K&#246;hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td>
			<td style="width:317px;">ZNR 1-24112</td>
			<td>Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Core TJLBX set</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td>
			<td>TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Digital x-ray fluoroscope system</td>
			<td>Siemens</td>
			<td style="width:317px;">Model No 07721710</td>
			<td>ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Disinfectant solution</td>
			<td>Gebro Pharma</td>
			<td style="width:317px;">1-20413</td>
			<td>Isozid-H</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Face mask</td>
			<td>MSP Medizintechnik GmbH</td>
			<td style="width:317px;">REF HSO36984</td>
			<td>Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Guide wire for biopsy introducer sheat</td>
			<td>Arrow International</td>
			<td style="width:317px;">REF AW-14732</td>
			<td>Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032&#34;, 0.81 mm, 68 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Infusion line</td>
			<td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH &#38; Co</td>
			<td style="width:317px;">REF 220010, 100m</td>
			<td>Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Lidocaine 2%</td>
			<td>Gebro Pharma</td>
			<td style="width:317px;">Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td>
			<td>Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Midazolame</td>
			<td>Roche</td>
			<td style="width:317px;">Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL</td>
			<td>Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Monitor system</td>
			<td>Datex-Ohmeda by GE</td>
			<td style="width:317px;">Type F-CMREC1</td>
			<td>Patient monitoring system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Patient bench</td>
			<td>Silerlen-MAQET</td>
			<td style="width:317px;">Model No 7474.00A</td>
			<td>Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Pressure bag</td>
			<td>Ethox Corp</td>
			<td style="width:317px;">REF 4005</td>
			<td>Pressure Infuser Bag 500 mL</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Pressure recorder</td>
			<td>Edwards Lifesciences</td>
			<td style="width:317px;">Ref T001631A, Lot 61202039</td>
			<td>TruWave 3 cc/150 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Pressure transducer</td>
			<td>Edwards Lifesciences TM</td>
			<td style="width:317px;">REF T001631A</td>
			<td>Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;">Recording software&#160;</td>
			<td>Datex Ohmeda by GE</td>
			<td style="width:317px;">Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM</td>
			<td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile coat</td>
			<td>Lohmann &#38; Rauscher International GmbH &#38; Co</td>
			<td style="width:317px;">REF 19351</td>
			<td>Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile gauze</td>
			<td>Hartmann</td>
			<td style="width:317px;">REF 401798, 10x10cm gauze</td>
			<td>10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile gloves</td>
			<td>Meditrade</td>
			<td style="width:317px;">REF 9021</td>
			<td>Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile saline solution</td>
			<td>Fresenius Kabi</td>
			<td style="width:317px;">NaCl 0.9%, B009827 REV 03</td>
			<td>Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile saline vessel</td>
			<td>KLS Martin</td>
			<td style="width:317px;">REF K8A,&#160; 18/10 Jonas</td>
			<td>Sterilizable Metal Vessel for sterile saline</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile table cover</td>
			<td>Hartmann</td>
			<td style="width:317px;">REF 2502208</td>
			<td>Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile towel</td>
			<td>BARRIER by M&#246;lnlycke Health Care</td>
			<td style="width:317px;">REF 706900</td>
			<td>Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Sterile US probe cover sheath</td>
			<td>Websinger</td>
			<td style="width:317px;">REF 07014</td>
			<td>Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Stiff guidewire</td>
			<td>Cook Medical</td>
			<td style="width:317px;">REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td>
			<td>Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035&#34;-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Surgical cap</td>
			<td>BARRIER by M&#246;lnlycke Health Care</td>
			<td style="width:317px;">REF 620500, PCS 100, Colour Green</td>
			<td>Surgical Cap</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Ultrasound device</td>
			<td>FUJIFILM SonoSite</td>
			<td style="width:317px;">Model M-Turbo, REF P17000-17</td>
			<td>Mobile ultrasound system</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

measurement of the hepatic venous pressure gradient and transjugular liver biopsy

Qui forniamo un protocollo dettagliato che descrive la procedura clinica di misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) in pazienti con malattia epatica cronica avanzata seguita da un'istruzione per la biopsia transgiugulare. Sotto l'anestesia locale e la guida ad ultrasuoni, una torcia introtrice del catetere viene posizionata nella vena giugulare interna destra. Usando la guida fluoroscopica, un catetere a palloncino viene avanzato nella vena cava inferiore (IVC) e inserito in una grande vena epatica. La corretta e sufficiente posizione del cuneo del catetere è garantita dall'iniezione di mezzi di contrasto mentre il palloncino blocca il deflusso della vena epatica cannulata. Dopo aver calibrato il trasduttore di pressione esterno, si ottengono registrazioni a pressione continua con registrazioni triplicate della pressione venosa epatica incuneata (WHVP) e pressione venosa epatica libera (FHVP). La differenza tra FHVP e WHVP è indicata come HVPG, con valori ≥10 mm Hg che indicano ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH). Prima di rimuovere il catetere, vengono registrate le letture di pressione ottenute nell'IVC allo stesso livello, così come la giusta pressione atriale.
Infine, una biopsia epatica transgiugulare può essere ottenuta attraverso la stessa via vascolare. Sono disponibili diversi sistemi; tuttavia, gli aghi di biopsia del nucleo sono preferiti rispetto agli aghi di aspirazione, specialmente per i fegati cirrotici. Ancora una volta, sotto la guida fluoroscopica, una torcia introdura dell'ago biopsia viene avanzata in una vena epatica. Successivamente, l'ago della biopsia transgiugulare viene delicatamente avanzato attraverso la chiave introducetrice: (i) in caso di biopsia di aspirazione, l'ago viene avanzato nel parenchima epatico sotto aspirazione e quindi rimosso rapidamente, o (ii) in caso di biopsia del nucleo, il meccanismo di taglio viene attivato all'interno del parenchima. Diversi passaggi separati possono essere eseguiti in modo sicuro per ottenere campioni di fegato sufficienti attraverso la biopsia transgiugulare. Nelle mani esperte, la combinazione di queste procedure richiede circa 30-45 minuti.

Nei pazienti compensati con funzionalità epatica ben conservata (cioè senza alcuna storia di scompenso epatico, come asciti o sanguinamento variceale) i valori HVPG misurati potrebbero essere normali o nell'intervallo di ipertensione portale subclinica (HVPG 6-9 mm Hg). Tuttavia, i pazienti compensati potrebbero sviluppare CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) che indica un aumento del rischio di sviluppare varici o scompenso epatico. A sua volta, i pazienti con varici esofagee o gastriche, HVPG è di solito nell'intervallo csph, se...

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Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

Qui, presentiamo un protocollo per la misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG), il gold standard per diagnosticare l'ipertensione portale clinicamente significativa. Inoltre, descriviamo come eseguire una biopsia epatica transgiugulare all'interno della stessa sessione.

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