Name: co2-lasertonsillotomy under local anesthesia in adults
Uploaded: 2019-11-06T13:00:00
Duration: 5 min 7 s
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1. 患者选择
<ol><li>考虑将患有以下扁桃体相关疾病的患者纳入其中：复发性扁桃体炎;大扁桃体引起的吞咽困难;扁桃石;与扁桃体有关的阻塞性睡眠呼吸暂停。</li>
	<li>只包括成人患者。</li>
	<li>检查过敏，特别是局部麻醉剂。</li>
	<li>使用 GSI 评估咽反射强度 （表 1）。为了进行适当的CO2LT治疗，需要完全可视化扁桃体，患者需要能够一次保持至少15的呼吸。</li>
	<li>在GSI > 2的患者中，请考虑以下练习以降低咽反射强度。<ol>
<li>告诉患者，通过训练可以（部分）淡出咽反射。</li>
		<li>向患者解释，在最初几天到几周内，锻炼会不舒服。</li>
		<li>建议患者每次刷牙时（最好每天两次）使用牙刷轻轻触摸/刷舌底和扁桃体。指示患者在每个连续日执行此程序时增加压力。</li>
	</ol>
</li>
	<li>排除以下患者：与弗里德曼IV级（接吻）扁桃体;治疗不足的凝血障碍;使用任何形式的抗凝剂;有活性扁桃体感染/腹肌脓肿;怀孕的妇女;在扁桃体检查期间不合作的。</li>
</ol>2. 知情同意和术前指导访问
<ol><li>获得书面知情同意，包括以下内容。<ol>
<li>向患者解释干预如下："扁桃体将使用激光束部分蒸发。局部麻醉将被用来麻木组织，因此，您将完全清醒和精神存在治疗期间。治疗期间预计无疼痛，治疗后头几天可能发生低至中度疼痛。治疗每扁桃体大约需要10-15分钟。如果没有出现并发症，治疗后无需入院，您将能够在治疗后 30 分钟到 1 小时内离开医院，由能够开车送您的朋友或亲戚陪同。</li>
		<li>解释替代治疗方案（如适用：预期管理、常规扁桃体切除术或抗生素）。</li>
		<li>解释CO2LT的可能并发症，包括：每次和术后出血、感染、扁桃体疾病的不完全解决;需要第二次扁桃体切除术或扁桃体切除术，疼痛，对麻醉剂过敏反应，暂时改变味觉，（暂时）破坏周围结构。</li>
	</ol>
</li>
	<li>指示患者在治疗当天不要吃任何大餐。</li>
	<li>如果对乙酰氨基酚在该特定患者中未禁忌（包括但不限于活动性肝病和肝衰竭），指导患者在治疗前30分钟服用1，000毫克对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚）。</li>
	<li>在检查期间，要求患有麻烦的咽反射患者，通过每天至少用牙刷摩擦其舌底和扁桃体两次，至少1分钟，最好至少2周，以减少咽反射。</li>
</ol>3. 患者和设备的准备
<ol><li>将激光笔连接到 CO2激光机。</li>
	<li>确保选择正确的设置（图1），如（i）连续激光束，（ii）15-30 W强度，取决于扁桃体的大小;一般来说，从18W开始，根据扁桃体的大小和病人的合作，增加功率高达30W，（iii）形状大小为2-4毫米，取决于（扁桃体）的大小，（iv）形状：圆形。</li>
	<li>确保外科医生、外科技师和患者都戴着激光安全眼镜。</li>
	<li>确保外科医生和外科技师佩戴适当的防护外科口罩。</li>
	<li>确认外科医生的头灯工作。</li>
	<li>确认存在用于患者监测的脉搏血氧仪。</li>
	<li>确认木制舌压压器触手可及。 警告：请勿使用金属压压器，因为它们可以反射激光束。</li>
</ol>4. 超时程序
<ol><li>询问患者的姓名和出生日期。</li>
	<li>向患者询问将发生的干预。</li>
	<li>向患者询问治疗情况。</li>
	<li>询问患者是否有任何过敏，特别是局部麻醉剂和药物。</li>
	<li>如果所有设备都存在，请咨询外科技师。</li>
	<li>检查手术室的激光指示灯是否打开，所有窗户是否覆盖，以保障激光安全。</li>
</ol>5. 手术前患者说明
<ol><li>要求患者深吸，随后在治疗期间缓慢呼气。</li>
	<li>向患者解释他/她处于控制状态，并可以随时发出信号，这将导致激光治疗的暂停。</li>
	<li>指示患者使用他的手发出信号，如果他们想通过敲击外科医生的腿暂停治疗。</li>
	<li>指导患者在治疗期间不要吞咽任何液体，以防止吸入和喉痉挛。必要时，向患者提供肾盆，将任何液体吐入体内。</li>
	<li>安抚患者不要惊慌，如果他们遇到的感觉，如果他们的气道被阻塞，因为这是由于咽部区域局部麻醉。再次提醒患者，治疗可以随时暂停。</li>
</ol>6. 定位患者和检查的吨位
<ol><li>将脉搏血氧仪放在患者食指上，确认其工作正常。</li>
	<li>使用椅子/桌子控制将患者置于直立位置。</li>
	<li>设置椅子/桌子的高度，使外科医生在进行激光治疗时可以舒适地站立。</li>
	<li>要求患者对座椅进行任何调整，以确保舒适和安全的定位。</li>
	<li>检查两个扁桃体并排除活动炎症。</li>
	<li>使用GSI评估咽反射，并判断激光治疗的可行性。为了进行适当的CO2LT治疗，外科医生应该能够完全想象扁桃体，患者需要能够保持呼吸至少15s。</li>
</ol>7. 镇化
<ol><li>告诉病人扁桃体将一次麻醉一个。</li>
	<li>在显著咽反射（GSI 2-3级）的情况下，使用木黄喷雾或舌基和咽部的表面麻醉，以减少咽反射。</li>
	<li>用局部麻醉剂服用安培，将 ±0.2 mL 缓慢注入上极，将 ±0.2 mL 注入中极，将 0.2 mL 注入扁桃体下极。 注：也可以选择，扁桃体柱也可以渗透。当扁桃体隐藏在柱子后面或减少咽反射时，建议这样做。</li>
	<li>指示患者不要吞下任何局部麻醉剂，而要吐出来。</li>
	<li>向患者保证，任何喉咙紧绷的感觉是由于麻醉剂;不是由于任何实际的阻碍。</li>
</ol>8. 对通西尔的激光处理
<ol><li>要求患者深呼吸，慢慢呼气。</li>
	<li>让外科技师将吸气吸气靠近口腔开口，不要阻挡外科医生的视线。</li>
	<li>使用两个木制舌刀片压下舌头/舌底并暴露扁桃体。</li>
	<li>在病人的呼气过程中，用激光扫射球状的淋巴组织。</li>
	<li>当病人轻触你（外科医生）的腿时，停止。</li>
	<li>让患者再次屏住呼吸，重复步骤 8.1_8.4，直到完成完全的加密。</li>
	<li>如有必要，注射额外的局部麻醉剂（有或没有肾上腺素）。</li>
</ol>9. 激光治疗技巧
<ol><li>在术流产出血的情况下：激光点出血"失焦"。这将导致结壳形成的淋巴组织燃烧，其效果与凝固相似（在使用激光"聚焦"时与蒸发相反）。或者，使用（双极）凝固装置止血。</li>
	<li>使用木舌刀片压住前扁桃体柱，以进一步暴露扁桃体。</li>
	<li>使用木舌刀片压住扁桃体柱的上部，露出扁桃体上部。</li>
	<li>使用木舌刀片挖出下扁桃体球，并暴露用于激光处理（可以将它们放在舌刀片上）。</li>
</ol>10. 治疗后的说明
<ol><li>给病人一个冰棒，进行至少30分钟的术后观察。</li>
	<li>指示患者在2小时内不要饮酒或吃其他食物，直到局部麻醉剂磨损以防止吸入。</li>
	<li>指导患者不要饮用/吃热（温度）或辛辣的饮料/食物或硬壳的食物一个星期，以防止术后出血。</li>
	<li>告诉患者仅在必要时服用止痛药。 注：如有必要，我们建议每天最多使用 1，000 毫克对乙酰氨基酚 （对乙酰氨基酚） 4 次。</li>
	<li>告诉患者一周不要进行剧烈的体育锻炼。</li>
	<li>建议患者前往最近的急诊室，以防术后出血。建议患者在术后感染（如发烧）时联系耳鼻喉科。</li>
</ol>

<ol>
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该手稿的公开出版得到了卢梅尼斯的支持。

本文介绍了执行 CO2LT 的步骤。据我们所知，这是第一篇详细描述这种干预的文章。局部麻醉下的门诊CO2LT是一种新颖的手术方法，因此提出的程序细节大多是通过作者的实践经验发展起来的。
对于任何手术干预，术前病人的选择都很重要。对于CO2LT，一个相对平静和合作的患者，没有程序限制的咽反射是可取的。因此，对患者焦虑引起的与手术和咽反射有关的限制进行充分评估对于达到一致的治疗效果非常重要。此外，我们建议不要对IV级（弗里德曼分级）或"接吻-扁桃体"的患者进行CO2LT，因为激光束有损坏周围组织的风险。
根据我们的经验，与一般麻醉下扁桃体切除术相比，保持扁桃体胶囊完好无损并限制组织损伤可减少术后疼痛、恢复时间和术后发病率。这与目前的文献16，17，18，19，20，21，22，23，24 ，25，26.尽管使用 CO2LT 可能不完全解决扁桃体疾病，但许多患者在得知其选择后，更喜欢 CO2LT 而不是扁桃体切除术。这种偏好一直报告前瞻性（手术前）和回顾（在后续）12。因此，我们认为，从医生和患者的角度来看，CO2LT填补了扁桃体相关疾病治疗方案的空白。目前正在进行的研究应能进一步深入了解二氧化碳二LT在患有扁桃体疾病的成年人中的价值。
有各种各样的技术和装置可用于进行扁桃体切除术，每种技术都有其潜在的优缺点。除了CO2激光器外，已使用的手术设备还包括微除虫、手术剪刀、射频消融探头、间质热疗仪器和二极管激光器。没有确凿的证据支持任何一个仪器比另一个工具在成人27吨位切除术。微除虫器、消声器和CO2激光器是扁桃体28最常用的仪器之一。关于疗效、疼痛和术后并发症的报告各不相同，但目前的证据表明，与术后疼痛和并发症较少的扁桃体切除术相比，扁桃体切除术的疗效与减少术后疼痛和并发症的疗效相同27、28，与扁桃虫切除术的方法。
尽管局部麻醉下的扁桃体手术已经描述了几十年，但在目前的实践16、29、30、31中，它并不经常进行。许多耳鼻喉科医生对局部麻醉下扁桃体手术的想法感到不自在。这可能是由于缺乏经验，这种特定形式的扁桃体手术，以及由于对气道和出血控制30的关注。
CO2LT 具有明显的物流优势。首先，只使用局部麻醉剂，无需麻醉小组。其次，手术可以在门诊设置中进行，无需手术室。第三，CO2LT使用的手术器械是非一次性的，只有激光笔在使用后需要消毒。激光笔的灭菌是任何中央无菌服务部门的简单程序。这些因素都会导致成本的降低。另一方面，使用激光需要符合当地激光安全标准的专用干预室。
我们目前排除有腹塞脓肿史的患者，因为这些患者有复发性腹肌脓肿的内在风险（14%）32。扁桃体切除术33后患者复发的风险为零。在扁桃其中，残留组织可能导致脓肿复发。我们还建议将抗凝剂或出血性疾病患者排除在CO2LT治疗之外。尽管我们的经验是，出血部位可以很容易地管理与CO2激光，或如有必要，双极凝固。事实上，病人是有意识的，而不是插管可能复杂化每手术治疗更深刻出血由于减少凝血。如有必要，患者可以进行完全麻醉，出血部位可以通过子宫切除术或结扎停止，类似于扁桃体切除术后术后出血。在我们的 >1，000 患者体验中，从未发生过此类事件。我们估计在局部麻醉下使用双极性凝血的需要在2%左右的病例。
此外，到目前为止，我们从来没有停止CO2LT病例早期由于一个不合作的病人。顺便说一句，强烈的咽反射导致扁桃体下部的激光处理不理想。在这些情况下，用我们的咽反射训练计划将患者送回家，在随后的 CO2LT 手术中成功治疗剩余的扁桃体组织。需要注意的是，这些数字和程序特征基于作者在单个中心的个人经验，应在进一步研究中加以评估。

复发性扁桃体疾病是一种常见的健康问题，导致经常到门诊就诊、抗菌治疗和错过工作日1。扁桃切除手术2是目前最常用的手术干预扁桃体相关投诉在成人。在扁桃体切除术期间，患者接受全身麻醉，整个扁桃体（包括扁桃体胶囊）被切除，随后任何出血部位的二甲血凝血被切除。这种干预是相当侵入性的，与严重的术后发病率和一个漫长，典型的痛苦的恢复期3，4相关。扁桃体切除术的替代方案是扁桃体切除术，即扁桃体组织部分腹腔内切除。
扁桃体切除术和扁桃体切除术已经进行了几千年5，6。第一次关于扁桃体去除量下计的描述可追溯到公元前1年6月。自那时以来，许多去除扁桃体的技术已经发展出来，包括使用手术刀，微刀7，共体8，电外科剪刀9，二极管激光器10，射频探头11和CO2-激光12.
CO2- 激光切除术下局部麻醉 （CO2LT） 治疗扁桃体相关投诉是一个相当新颖的手术治疗， 这是越来越受欢迎作为经典扁桃体切除术的替代.最近的研究表明，恢复期较短，疼痛程度较低，但与常规扁桃体切除术12、13相比，患者对CO2LT治疗的总体满意度相似。在 CO2LT 期间，扁桃体局部麻醉，只有淋巴扁桃体组织的小球被去除。血桃体胶囊，血管，神经和淋巴血管通过，保持完好无损。保持扁桃体胶囊完好无损可能导致术后出血率下降，术后疼痛减轻，恢复时间缩短14。
保持扁桃体胶囊完好无损的潜在问题可能是扁桃体相关投诉的不完全解决，导致12例患者需要二次CO2LT。此外，要符合CO2LT治疗条件，患者必须在治疗期间保持镇定，其咽反射强度不应限制治疗的可能性。咽反射是一种生理反射，以保护气道15，只能部分削弱局部麻醉在口腔和咽部;特别强的咽反射会损害 CO2LT 的安全性能。要评估反射的严重程度，可以使用 Gagging 严重性指数 （GSI）15。GSI 是一个范围从 1 （非常轻微） 到 5 （非常严重） [表 1] 的指数， 最初是在牙科开发， 以分类牙反射的强度及其对牙科治疗的后果.对于任何GSI级3级或以上的患者，应首先减少粘合反射，以增加CO2LT程序成功的几率。我们建议患者在每次刷牙时，都要通过"刷"舌头和扁桃体来消除他们的咽反射。我们发现这个练习能够减少大多数患者的咽反射强度1-2 GSI点。

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:853px;" width="853">
	<colgroup>
		<col />
		<col />
		<col />
		<col />
	</colgroup>
	<tbody>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:425px;">Carpule syringe and local anesthetic (eg xyloca&#239;ne:adrenaline 1:80.000)</td>
			<td style="width:143px;">n/a</td>
			<td style="width:119px;">n/a</td>
			<td style="width:167px;">n/a</td>
		</tr>
		<tr height="44">
			<td height="44" style="height:44px;">CO2 Laser system</td>
			<td style="width:143px;">Lumenis</td>
			<td style="width:119px;">AcuPulse DUO CO2 laser</td>
			<td>F125&#160; CO2 Laser System</td>
		</tr>
		<tr height="84">
			<td height="84" style="height:84px;width:425px;">Coagulation device&#160;</td>
			<td style="width:143px;">Erbe</td>
			<td style="width:119px;">Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch</td>
			<td>n/a</td>
		</tr>
		<tr height="63">
			<td height="63" style="height:63px;width:425px;">Laser safety goggles</td>
			<td style="width:143px;">Lumenis</td>
			<td style="width:119px;">Laservision goggles AX0000068&#160;</td>
			<td>n/a</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:425px;">Operating chair</td>
			<td style="width:143px;">n/a</td>
			<td style="width:119px;">n/a</td>
			<td>With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair)</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Operating room which meets the local laser-safety standards</td>
			<td style="width:143px;">n/a</td>
			<td style="width:119px;">n/a</td>
			<td>n/a</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:425px;">Suction device</td>
			<td style="width:143px;">TBH</td>
			<td style="width:119px;">TBH LN 100 or 2000</td>
			<td>Air suction and filtration device</td>
		</tr>
		<tr height="63">
			<td height="63" style="height:63px;width:425px;">Surgical masks</td>
			<td style="width:143px;">3M</td>
			<td style="width:119px;">3M 7502 mask with 2138 P3 filters</td>
			<td>n/a</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:425px;">wooden tongue depressor</td>
			<td style="width:143px;">n/a</td>
			<td style="width:119px;">n/a</td>
			<td>Do not use metal tongue depressors</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

co2-lasertonsillotomy under local anesthesia in adults

与通西尔有关的投诉在成年人中很常见。在全日麻醉下进行切除手术是目前成人中针对此类投诉进行的手术治疗最多的手术。不幸的是，扁桃体切除术是一种侵入性治疗，与高并发症率和漫长的恢复时间相关。并发症和漫长的恢复时间大多与切除扁桃体血管和密集内粒胶囊有关。最近，CO2-激光切除术在局部麻醉下已被证明是一种可行的替代治疗扁桃体相关疾病，恢复期明显短，疼痛更少。CO2-激光切除术的较温和副作用特征可能与保持扁桃体胶囊完好无损有关。本报告的目的是提出一个简明的协议，详细说明CO2-激光切除术在局部麻醉下的执行。这种干预已在我们医院成功进行了1000多名患者，并被发现是安全的，并与陡峭的学习曲线有关。

在先前公布的对107名患者进行一年随访的前瞻性研究中，术后问卷用于评估与常规扁桃体切除术12相比，CO2LT的恢复率和扁桃体相关症状的复发率。46名患者在全日麻醉下接受常规扁桃体切除术，61名患者接受CO2LT。CO2LT组72.5%的患者从扁桃体相关症状中治愈。三个病人 （7.5%）在 CO2LT 组中，需要为反复发生的扁桃体投诉进行修订手术。在扁桃体切除术组，97.2%的患者在初步治疗后治愈。两个治疗组的总体满意率相似，但术后两周的平均疼痛强度得分为5.4（10分，范围0-9），扁桃体切除术后为7.7（10分，范围2-10），导致延长使用时间（9.9对5.4）以及扁桃体切除术后使用强效止痛药（NSAIDs/阿片类药物对乙酰氨基酚）。在扁桃体切除术组，完全恢复的天数和术后出血事件的数量都明显较高（图2）。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59702/59702fig1.jpg"> 图1：激光设置照片。使用激光系统上 CO2LT 的标准激光设置。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59702/59702fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的较大版本。</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59702/59702fig2a.jpg"> 图2：患者报告在扁桃体切除术和扁桃体切除术后恢复。在扁桃体切除术（TO）和扁桃体切除术（TE）后报告术后完全康复的患者累计百分比。数据先前由劳里森等人12日公布。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59702/59702fig2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的较大版本。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>迪金森和菲斯克</td>
			<td rowspan="2">反射等级的定义和特征</td>
		</tr>
<tr>
<td>标记严重性指数等级</td>
		</tr>
<tr>
<td>一级</td>
			<td>非常温和，偶尔由患者控制。</td>
		</tr>
<tr>
<td rowspan="2">2年级</td>
			<td>患者需要适度控制</td>
		</tr>
<tr>
<td>从牙科团队的保证。</td>
		</tr>
<tr>
<td>3年级</td>
			<td>中等、一致和限制治疗方案。</td>
		</tr>
<tr>
<td>4年级</td>
			<td>严重和治疗是不可能的。</td>
		</tr>
<tr>
<td rowspan="2">5年级</td>
			<td>非常严重，影响患者行为</td>
		</tr>
<tr>
<td>和牙科就诊，使治疗是不可能的。</td>
		</tr>
</tbody></table>表1：加格严重性指数（GSI）得分为15。

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CO2-Lasertonsillotomy Under Local Anesthesia in Adults

CO2-局部麻醉下激光切除术是一种有趣的替代治疗方法，用于在一般麻醉下进行扁桃体切除术，治疗成人扁桃体相关投诉。本报告提出了一个分步协议，详细说明了CO2-激光切除术在局部麻醉下的执行。

CO2- 成人局部麻醉下的激光切除术

Tonsil-related complaints are very common among the adult population. Tonsillectomy under general anesthesia is currently the most performed surgical ...

这种二氧化碳激光吨位切除术技术可减少腹痛等腹手术并发症;患者术后疼痛也较少。与经典解剖扁桃体切除术相比，这种技术的主要优点是缺乏全身麻醉，患者恢复较快。与我展示这个程序将是罗兹玛丽范吉特，谁将作为手术技师为这个干预。在开始操作之前，将激光笔连接到二氧化碳激光机，并在仪器上设置适当的参数。确保每个人都戴着激光安全眼镜，除了患者，每个人都戴着适当的保护性手术口罩。确认手术前照灯工作正常，然后在患者的食指上放置脉冲血小计，并确认血小计工作正常。将木舌减压器的供应放在触手可及的位置，然后将患者定位在直立位置，将患者设置为舒适的高度以进行激光治疗。检查扁桃体并排除任何活动炎症后，在舌头基座和咽部使用局部麻醉剂，在将大约200微升局部麻醉剂注射到每个扁桃体的上极、中极和下极之前，指示患者吐出任何过量的麻醉剂，并向患者保证，任何喉咙紧绷的感觉是由于麻醉，而不是任何实际的阻塞。对于扁桃体进行激光治疗，让患者深呼吸，慢慢呼气，让外科技师将吸烟放在嘴口附近，不遮挡视野。向木舌压子发射一两个激光，确保激光正常工作。使用两个木舌刀片，按下舌头和舌底以暴露扁桃体，在患者呼气期间激光照射球状的淋巴组织在一扫运动中。要进一步暴露扁桃体，请使用木舌刀片压在前扁桃体柱上。要露出扁桃体上部，请使用木舌刀片压在扁桃体柱的上部。要暴露下扁桃体，请使用木舌刀片将组织挖出来，以便于在舌片上进行激光治疗。当患者轻拍外科医生的腿，让患者在继续激光治疗之前喘口气时停止。如果指示，重复麻醉和激光治疗第二扁桃体，直到完成完全隐解。对治疗过的组织进行充分的查看至关重要。要求患者在治疗过程中非常缓慢地呼气有助于保持扁桃体区域的能见度。在这项对107名患者的代表性前瞻性研究中，46名患者在全身麻醉下接受了常规扁桃体切除术，61名患者接受了二氧化碳激光扁桃体切除术。两个治疗组的总体满意率相似，但完全康复天数和术后出血事件数量在扁桃体切除术组都显著增加。患者选择和术前说明对手术的成功很重要。此外，重要的是要确保病人尽可能平静和舒适。充分的激光安全预防措施对患者和医务人员的安全至关重要。确保您的房间符合正确的激光安全标准，并使用正确的设备。

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CO2-Lasertonsillotomy Under Local Anesthesia in Adults

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