Name: structured motor rehabilitation after selective nerve transfers
Uploaded: 2019-08-15T14:30:00
Duration: 9 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Denne undersøgelse blev finansieret af Christian Doppler Research Foundation fra det østrigske råd for forskning og teknologisk udvikling og det østrigske Forbundsministerium for videnskab, forskning og økonomi. Vi takker Petra Gettinger for hendes hjælp til at forberede optagelserne og Aron Cserveny til forberedelsen af illustrationerne i manuskriptet og revaliderings sedlen. Grænser for neurovidenskab givet tilladelse til at gengive de data, der præsenteres i det oprindelige papir.

Undersøgelsen blev godkendt af den lokale forskningsetiske Komité (nummer: 1009/2014) og udført i overensstemmelse med Helsingfors-erklæringen. Alle patienter gav skriftlig informeret samtykke til at deltage i denne undersøgelse.
1. patient undervisning
<ol><li>
På trods af eventuelle tidligere oplysninger til patienten, bruge den første post-kirurgisk konsultation/terapi session til grundigt at forklare typen af skade, samt den udførte kirurgi i detaljer.
	<ol>
<li>Visualiser de nerve overførsler, der blev udført, på en ordning eller udskrift fra en anatomi figur.</li>
		<li>Forklar, hvordan den ændrede neurale vej i første omgang kræver at tænke på en nerve oprindelige bevægelsesmønster.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Giv patienten en grov rehabiliteringsplan og en idé om, hvilke resultater der kan være realistiske på hvilket tidspunkt.</li>
	<li>Hvis patienten lider af de negative konsekvenser af skaden på et psykologisk niveau16,17 eller har brug for støtte til at håndtere stress eller smerte, kontakt en psykolog.</li>
	<li>
Bed patienten om at forklare virkningen af nerve overførslerne i deres egne ord for at finde ud af, hvordan de forstod konceptet.
	<ol>
<li>Gentag om nødvendigt visse forklaringer, og Besvar åbne spørgsmål.</li>
		<li>Hvis rehabiliterings institutionen har en folder med de vigtigste kendsgerninger, overdrage dette til patienten (Se supplerende fil for et eksempel).</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Diskuter et hjemme program med patienten.
	<ol>
<li>Forklar, at en høj frekvens af uddannelse er vigtig for gode resultater, og dermed hjemmeøvelser er en integreret del af rehabilitering.</li>
		<li>Drøft med patienten, hvordan han/hun mener, at dette bedst kan gribes an. Således, give patienten til at påtage sig ansvaret for hans/hendes egen rehabilitering.</li>
		<li>Uddele det diskuterede hjemme træningsprogram i skriftlig form. Sørg for, at det kun indeholder øvelser, der tidligere er udført i en terapi session.</li>
		<li>For at bevare overholdelse over tid, regelmæssigt spørge patienten, hvordan han/hun føler om hjemmet program og diskutere, hvordan det skal ændres for at være gennemførlig og meningsfuld for patienten.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. forbedring af kortikal Genpræsentation af den Denerverede kropsdel
Bemærk: Følgende rehabiliterings teknikker fremmer aktivering af den denerverede motor og sensoriske kortikale områder for at genvinde den kortikale repræsentation af den paralyserede kropsdel. I denne fase ingen aktiv muskelsammentrækning er muligt.
<ol><li>Følg en tilgang til lateralisering uddannelse (venstre/højre diskrimination) som beskrevet af Mosely et al.18.
	<ol>
<li>Forbered kort, der viser venstre og højre ekstremiteter i tilfældig rækkefølge (øvre ekstremitet, hvis den øvre ekstremitet er påvirket og nedre ekstremitet for lavere ekstremitet nerveskader). Vis dem til patienten i tilfældig rækkefølge.</li>
		<li>Spørg patienten, om der vises en venstre eller højre ekstremitet. Mens hastigheden på ca. 2 s/kort er normal18, give patienten mindst 15 s at besvare, hvis det er nødvendigt.</li>
		<li>Giv patientens feedback, og hvis det er nødvendigt, tid til at forstå, hvorfor svaret var forkert.</li>
		<li>Gør dette for 5 til 10 min for at undgå træthed. Bed patienten om at gøre dette derhjemme så godt, to gange om dagen for 5-10 min.</li>
	</ol></li>
	<li>Instruer patienten til at forestille sig bevægelser af den paralyserede kropsdel, selv om der ikke forventes nogen motor udgang.
	<ol>
<li>Sørg for, at patienten er i et roligt miljø uden nogen distraktion.</li>
		<li>Spørg patienten, hvilke bevægelser af de paralyserede ekstremiteter er let at forestille sig.</li>
		<li>Instruer patienten til at forestille sig disse bevægelser for omkring 5 min med den nøjagtige timing afhængigt af patientens evne til fuldt ud at koncentrere dig om disse forestillede bevægelser.</li>
		<li>Inden for behandlingsprocessen, instruere patienten til at forestille sig mere komplekse beslutningsforslag samt.</li>
		<li>Som et hjem øvelse, bede patienten om at forestille sig disse bevægelser 5 til 10 min, to gange om dagen.</li>
	</ol></li>
	<li>Brug spejl terapi til at skabe illusionen om aktiv bevægelse af den paralyserede del19,20.
	<ol>
<li>Placer et stående spejl eller en spejl boks foran terapeuten og patienten. Placer det på et skrivebord til den øvre ekstremitet eller på gulvet for den nedre ekstremitet.</li>
		<li>Forklar, at spejl terapi virker ved at gøre brug af refleksionen af lydsiden for at skabe billedet af den samtidige bevægelse af lydsiden og denerveres ekstremitet19,21. Kortvarigt demonstrere dette med terapeutens egen øvre eller nedre ekstremitet.</li>
		<li>Placer spejlet medielt foran patienten på en måde, som han/hun ser refleksionen af lydsiden, præcis hvor den skadede ekstremitet forventes. Sørg for, at hele den skadede ekstremitet er dækket af spejlet (boks), dvs.</li>
		<li>Spørg ham/hende, hvilke bevægelser han/hun let kan forestille sig. Instruer patienten til at udføre disse bevægelser med lyden side, mens du kigger på spejlet. Begynd med langsomme bevægelser.</li>
		<li>Instruer patienten i at flytte begge sider i 5 til 10 min. Forklar, at den skadede side ikke vil bevæge sig, men at det stadig er vigtigt at skabe illusionen om samtidig bevægelse af begge sider.</li>
		<li>Inden for behandlingsprocessen, opmuntre patienten til også at udføre bevægelser, som han/hun ikke kan forestille sig let at gradvist øge vanskeligheden.</li>
		<li>Som et hjem øvelse, bede patienten til at udføre/forestille sig disse bevægelser 5 til 10 min, to gange om dagen. Bemærk: Sammen med de andre øvelser for at forbedre kortikal reorganisering, dette tegner sig for omkring 20 min af hjemmet program, to gange om dagen. Spørg patienten, hvis dette er muligt. Ellers skal du vælge en eller to af disse interventioner baseret på patientens præferencer og reducere Træningstiden til et håndterbart beløb.</li>
	</ol></li>
	<li>Da der ikke forventes nogen aktiv bevægelse inden for de første måneder efter operationen, skal du sørge for, at bevægelsesområdet (ROM) bevares i alle led.
	<ol>
<li>Lad patienten aktivt flytte alle leddene.</li>
		<li>Instruere patienten til at udføre dette hver dag af ham/hende selv.</li>
		<li>Desuden, i paralyserede hænder eller ankler bruge splinter eller ortoser til at stabilisere leddene i en position, der undgår kontrakteringer af leddene, ledbånd, og sener (som den iboende plus position for hånd22). Hvis det er nødvendigt, fabrikere en håndskinne eller Sørg for, at patienterne får en godt udstyret enhed. Hos patienter med en ustabil skulder og/eller ingen albue flekon bruge en slynge15.</li>
		<li>Afhængigt af patientens behov, omfatter øvelser for krop symmetri, trunk stabilitet, og kropsholdning. Især, hvis hånd funktion er alvorligt forringet, omfatte uddannelse af enhånds aktiviteter og give patienten med hjælpemidler.</li>
	</ol></li>
</ol>3. motor aktivering ved hjælp af en donor side tilgang
<ol><li>Start denne del af rehabiliteringen, så snart den første vilje sammentrækning af den reinnerverede muskel kan påvises, hvilket normalt kan forventes inden for 3-5 måneder efter operationen (se tabel 2).
	<ol>
<li>Konfigurer et system til Surface EMG Biofeedback ved at udpakke det på et bord, tilslutte alle kabler og trykke på afbryderknappen. Dette kan være en enkeltstående enhed eller en, der er sluttet til en computer. Hvis der bruges en computer, bør du tilslutte enheden til computeren og starte den relevante software.</li>
		<li>Forbered patientens hud for at reducere impedans23. Gør det ved forsigtigt at barberle den respektive kropsdel og/eller ved forsigtigt at fjerne døde hudceller med en peeling gel og/eller et vådt papirhåndklæde. Kort forklare systemets funktionalitet til patienten.</li>
		<li>Bed patienten om at tænke på bevægelser, som donor nerverne oprindeligt var ansvarlige for (f. eks. hånd lukning, hvis caput ulnare-nerven blev brugt) og palpere recipient musklen.</li>
		<li>Placer en overflade EMG-elektrode på den nøjagtige position, hvor muskelsammentrækning kan palperes. Mens Surface EMG kan påvises med våde og tørre elektroder, foretrækkes tørelektroderne til testning, da disse let kan flyttes på huden for at ændre elektrode positionen. Selv hvis ingen bevægelse kan palpated, kontrollere for EMG aktivitet regelmæssigt inden for de første 3-6 måneder efter operationen. Bemærk: Re-innervation kan bekræftes, hvis signalet amplitude under aktivering er gentagne gange 2-3 gange højere end baggrundsstøj under afslapning8.</li>
		<li>Hvis dette ikke kan bekræftes, skal du ændre elektrodens position lidt og prøve andre motoriske kommandoer i forbindelse med donor nerven (f. eks. bortførelse af caput ulnare eller bøjning af håndleddet, hvis caput ulnare-nerven blev brugt som donor). Ellers Fortsæt med interventioner for kortikale aktivering og test igen efter et par uger.</li>
	</ol></li>
	<li>Træn aktivering af de nyligt re-innerverede muskler med sEMG biofeedback.
	<ol>
<li>Som det første skridt i muskel aktivering uddannelse, uddanne patienten om funktionen af sEMG biofeedback og forklare principperne for donor aktivering tilgang.</li>
		<li>Tænd for biofeedback-systemet, og Placer overfladen EMG-elektroden på patientens hud over musklen for at vise patientens muskel aktivering.</li>
		<li>Sørg for, at patienten er komfortabelt siddende og instruere patienten til at tænke på bevægelsesmønstre relateret til donor nerven, mens picking up sEMG signaler fra recipient musklen. Hvis der anvendes et system med mulighed for at justere signal gevinster, skal det indstilles på en sådan måde, at signal amplituden er høj nok til let at kunne observeres. I begyndelsen, dette kræver normalt en høj forstærkning.</li>
		<li>Så snart patienten kan gentageligt aktivere musklen, bede ham/hende til fuldt ud at slappe af efter muskel aktivering, hvilket svarer til EMG amplituder tæt på nul. Fuld afslapning er ofte svært at opnå for patienten og kan tage lidt tid. Bed patienten om gentagne gange at aktivere musklen og slappe helt af.</li>
		<li>Prøv forskellige bevægelses signaler og elektrode positioner for at finde den højeste amplitude. Efter at finde en god kombination, vedligeholde det resten af sessionen.</li>
		<li>Giv patienten en struktureret hjem motion program, herunder mængden af uddannelse om ugen (10-20 min koncentreret træning per dag anbefales) og præcise instruktioner om, hvad man skal træne. Hvis det er muligt for patienten at bruge en anordning til sEMG biofeedback derhjemme, skal du opmuntre denne8. Opdater hjemme træningsprogrammet regelmæssigt.</li>
		<li>Så snart patienten føler sig tryg ved sEMG opsætningen, introducere motoriske kommandoer, herunder både aktivering af donor nerven og den faktiske funktion af recipient musklen. For en patient med en Oberlin's caput ulnare nerve overførsel til biceps musklen, betyder det at tænke på hånd lukning og albue flekstid på samme tid. Forsigtig: Hos patienter, hvor en nerve gren fra en antagonistisk muskel blev overført, skal du kun fokusere på donor nervefunktionen og udelade dette trin.</li>
		<li>Train muskel aktivering med og uden sEMG biofeedback indtil muskelstyrke er tilstrækkelig til at overvinde tyngdekraften eller modstand af antagonistiske muskler. Derudover gentages interventioner for aktivering af motor cortex.</li>
	</ol></li>
</ol>4. Genindlæring af det oprindelige bevægelsesmønster
<ol><li>Så snart musklen er stærk nok til at overvinde tyngdekraften eller modstanden af antagonistiske muskler og ledstivhed, fokus terapi på re-Learning den oprindelige bevægelsesmønster af modtageren nerve. Det betyder, at en patient efter en Oberlins caput ulnare nerve overførsel endelig skal lære at bøje albuen uden bevægelse af hånden og omvendt, flytte hånden uden bøjning af albuen.</li>
	<li>Opmuntre patienten til lidt aktivere recipient musklen uden bevægelse i musklerne oprindeligt innerveres af donor nerven.</li>
	<li>Støtte dette ved at bruge sEMG biofeedback med to kanaler. Placer en bipolær elektrode på huden over den re-innerverede muskel og sætte den anden på huden over den oprindelige donor nerve musklen. Dette gør det muligt for patienten at samtidig se aktivering af begge muskler. Tilskynd patienten til at aktivere modtager musklen og sikre, at donor musklen er afslappet med en lav EMG-signal amplitude.
	<ol>
<li>Lad patienten vide, at signal adskillelse er normalt lettere med let muskel aktivering og at uønsket Co-sammentrækning af begge muskler er almindeligt i begyndelsen af træningen.</li>
		<li>Brug den samme sEMG setup, bede patienten om at aktivere donor musklen uden aktivering af re-innervated muskel og overvåge for ønskelig/uønskede strategier resulterer i bedre/dårligere adskillelse af signaler. Fremme strategier, der understøtter signal adskillelse.</li>
		<li>Hvis begge signaler kan adskilles med små muskelsammentrækninger, bede patienten om at udføre stærkere sammentrækninger.</li>
	</ol></li>
	<li>Så snart der kan observeres god signal adskillelse, mens du bruger sEMG biofeedback, skal du bede patienten om at udføre adskilte "donor"-og "recipient"-bevægelser uden feedback.</li>
	<li>Da denne fase er kognitivt krævende og gentagelse er af stor betydning for motor re-Learning, Sørg for, at patienten har en passende hjem motion program. Igen, tilskynde til brug af sEMG biofeedback enheder derhjemme, hvis det er muligt.</li>
	<li>Med øget motorisk funktion, tilskynde patienten til at gøre mere komplekse opgaver, herunder øget muskelkraft eller forbedret præcision. Også starte "klassiske" styrkelse øvelser, hvis det er nødvendigt.</li>
	<li>Endelig fokusere på aktiviteter i hverdagen og dem, der er nødvendige i patientens hjem, arbejdsmiljø og når du udfører sport.</li>
	<li>I nerve overførsler med lavere lemmer, start gangtræning med fokus på at undgå uønskede kompenserende bevægelser.
	<ol>
<li>Bed patienten om at gå langs en korridor og analysere gangart baseret på principperne for observations gangart-analyse24,25.</li>
		<li>Definer afvigelser fra det fysiologiske gangart-mønster, og analysér dem med hensyn til oprindelsen (f. eks. hvilken muskel der kan være svag) og forbindelsen mellem hinanden (f. eks. hvordan hofte kinematik påvirker knækinematik og omvendt). Hvis det er nødvendigt, for afklaring, foretage yderligere tests (f. eks, for muskelstyrke eller fælles mobilitet).</li>
		<li>Udvikle en behandlingsplan baseret på dine resultater24,25.</li>
		<li>Evaluere interventioner, mens patienten gør dem, samt terapi fremskridt over tid. Om nødvendigt gennemføre en anden gangart-analyse og/eller ændre interventioner.</li>
	</ol></li>
	<li>Se patienten tre, seks og tolv måneder efter udledning fra rehabilitering for at finde ud af om den langsigtede terapi succes og patienttilfredshed. Hvis det er nødvendigt og anmodet af patienten give videreuddannelse sessioner.</li>
	<li>Evaluere, hvis det funktionelle mål, der blev drøftet med patienten før kirurgi/i begyndelsen af rehabilitering kunne nås. Bemærk: for nogle patienter, dette kan være fuldt funktionel opsving, mens for andre tilbagevenden af minimal funktion kan være tilstrækkelig.<ol>
<li>Spørg patienten, hvis han/hun er tilfreds med rehabilitering resultat og gøre det klart, at dette er meget subjektivt og ikke nødvendigvis afspejles af nogen score i resultatvurdering instrumenter.</li>
		<li>Hvis patienten er utilfreds med resultatet, informere patienten om yderligere (kirurgiske) strategier til at forbedre funktionen, samt muligheden for at bruge funktionelle ortoser til at kompensere for begrænset muskelstyrke.</li>
	</ol></li>
</ol>

Forfatterne har intet at afsløre.

For nylig er nerve overførsler i stigende grad blevet brugt til at genoprette funktionen efter svære proksimale nerveskader med lovende resultater1,4,31,32. Men selv om der er enighed om, at strukturerede uddannelsesprogrammer er nødvendige for at fremme gavnlige Neuro plastic ændringer33,34,35, er der ingen struktureret protokol tilgængelig til at beskrive motor rehabilitering tilgange efter nerve overførsler trin-for-trin. Derfor, formålet med den præsenterede protokol var at give detaljerede instruktioner til post-kirurgisk rehabilitering til at omfavne kortikale ændringer og forbedre kirurgiske resultater. I modsætning til andre protokoller9,36, visualisering af muskuløs aktivitet via Surface EMG Biofeedback er et centralt element i den præsenterede protokol.
Inden for terapi, patientuddannelse er et kritisk skridt, som patienten har brug for at forstå den temmelig komplekse kirurgiske procedure og blive uddannet på aktiviteter, der forbedrer sundhedstilstanden for at være aktivt involveret i den lange rehabilitering proces8 , 13 , 37. der er bred enighed om, at gentagelse er grundlæggende, og daglige hjem øvelser er nødvendige for at styrke en veletableret kortikal repræsentation af hånd8,34,38,39 . Bortset fra ren patientinformation, forfatterne stærkt anbefale en patient-centreret tilgang til rehabilitering. Dette indebærer desuden behandling af patienten som en unik person, inddragelse af patienten i pleje, god kliniker-patient kommunikation og bemyndigelse af patienten. I medicinsk rehabilitering, denne tilgang positivt påvirker patienttilfredshed og resultater40. Med hensyn til selve motoren rehabilitering, anbefales det at starte interventioner før re-innervation af musklerne og til at følge en donor aktivering fokuseret tilgang9. For at sikre, at der opdages muskuløs aktivitet så tidligt som muligt, kan der anvendes EMG Biofeedback-anordninger. Mens forfatterne er klar over, at EMG Biofeedback enheder er endnu ikke klinisk standard, deres anvendelse anbefales stærkt, da de tillader at starte tidlig aktiv motor rehabilitering og give værdifuld feedback på nyligt re-innervated muskler8.
De principper, der er beskrevet i denne protokol, kan anvendes for forskellige typer af nerve overførsler, selv om det kan være nødvendigt at foretage ændringer i protokollen. Mens motorisk re-Learning er relativt let, hvis synergistiske muskler/nerver blev brugt, brug af antagonistiske muskler/nerver kræver en længere rehabilitering tid og brugen af biofeedback kan være af endnu større betydning3,8. Især i de tilfælde, hvor en større mængde af gentagelser er nødvendig, kan fremtidige protokoller også omfatte alvorlige spil for at opretholde patientens motivation41.
Da timingen af nerve regenerering og mængden af nyttiggørelse enormt afhænger af skaden og kirurgiske indgreb, er der ingen streng tidsplan for rehabilitering. I stedet, terapeuten er bedt om at fortsætte afhængigt af tegn på motor opsving som anført i protokollen. På samme måde, er det vigtigt at bemærke, at succesen med nerve Transfer kirurgi er baseret på mange faktorer, herunder type og sværhedsgraden af skaden, kirurgens færdigheder, og ekspertise samt patientens alder, helbredstilstand, kognition og motivation8 , 13 , 42 , 43. mens rehabilitering er en hovedsøjle for genvinde funktion efter alvorlige nerveskader, selv det bedste program for motor re-uddannelse kan ikke forbedre funktionen, hvis der er utilstrækkelig perifer nerve regenerering og muskel re-innervation. Således forfatterne stærkt anbefale at se patienterne regelmæssigt sammen inden for en tværfaglig Team at være i stand til at diskutere, hvis nyttiggørelse går som forventet, eller hvis yderligere medicinske indgreb er nødvendige. Men, især efter alvorlige skader såsom C8 og Th1 nerve rod avulsioner, realistiske resultater kan ikke omfatte fuld helbredelse af ekstremitet funktion3,30. I disse tilfælde skal det kliniske team kommunikere dette til patienten, så snart en realistisk prognose kan angives (ca. et år efter nerve overførslerne). På dette tidspunkt, yderligere muligheder i rehabilitering, hjælpemidler eller kirurgiske indgreb (som senen overførsler) skal diskuteres. I tilfælde, hvor absolut ingen hånd funktion returnerer, kan udskiftning af funktionsløs lemmer med en protesfri anordning betragtes som en mulighed samt44,45. Dette er dog kun anbefales som en sidste udvej og efter dybtgående fysisk og psykologisk vurdering46.
Mens fokus for perifer nerve kirurgi normalt ligger på genopbygningen af motorisk funktion, sensoriske nerve overførsler er undertiden bruges til at genoprette fornemmelsen i hånden efter svær median eller caput ulnare nerveskade4,47. Svarende til motoriske nerve overførsler, dette skaber ændrede sensoriske neurale veje og resulterer i fornemmelser, der mærkes som om de var stammer fra den tidligere innervation område af donor nerven. Selv om der ikke blev udført sensoriske nerve overførsler, kan man stadig ændre/nedsætte følelsen enten på grund af selve skaden27 eller på grund af sygelighed på donor siden48. I disse tilfælde, rettidig re-uddannelse kan bidrage til at forbedre den sensoriske funktion49, og reducere uønsket hyper-følsomhed og smerte, der ofte opstår efter sådanne skader. For at sikre god motorisk og sensorisk funktion, anbefaler forfatterne stærkt at supplere motor genuddannelse med skræddersyede terapi tilgange for at fremme re-organisation i den tilsvarende sensoriske cortex samt39,50, 51. med hensyn til sensorisk reuddannelse anbefales det at starte interventioner før re-innervation af huden49,52,53. Dette kan omfatte substitution af sensation med andre sanser som vision53 eller auditiv feedback54, samt at gøre brug af overlapningen af sensoriske innervation områder27,52. Så snart patienten har genvundet en vis følsomhed, kan taktile Gnosis og objekt genkendelse uddannes, samtidig med at der opretholdes en høj mængde sensorisk input34. Typiske materialer, der kan anvendes til dette, omfatter selv lavede plader med forskellige overflader, der skal genkendes med lukkede øjne (Se figur 2) eller en æske fyldt med bønner/linser/ris (Se figur 3).
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig2.jpg"> Figur 2: forskellige overflader kan anvendes til at støtte genvundne følsomhed. Normalt, patienten bliver bedt om at røre ved disse med begge hænder først, mens han/hun kan forsøge bagefter at genkende de forskellige overflader uden vision ved hjælp af kun hånd med begrænset følsomhed. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig2large.jpg" target="_blank">Venligst klik her for at se en større version af dette tal.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig3.jpg"> Figur 3: en æske fyldt med ris til sensorisk genuddannelse af hånden. I terapi, patienten kan sætte sin hånd med nedsat følsomhed omhyggeligt i denne boks og langsomt flytte hånden. For at fokusere patientens opmærksomhed kan terapeuten sætte nogle små genstande (f. eks. træblokke eller papirclips) i denne boks og bede om at finde dem uden visuel kontrol. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig3large.jpg" target="_blank">Venligst klik her for at se en større version af dette tal.</a>
Men i både sensorisk og motorisk genuddannelse er der kun begrænset evidens for valget af interventioner, som er nødvendige for at fremme god bedring34. Dette begrænser gyldigheden af den foreslåede rehabiliterings protokol som for andre protokoller. Mens den beskrevne protokol blev vurderet i en gennemførlighedsundersøgelse, og motoriske resultater var ens eller lidt bedre end dem, der blev rapporteret i litteraturen8, blev denne undersøgelse udført på en lille stikprøvestørrelse og uden en kontrolgruppe. Dette gør det umuligt at sammenligne resultater, fordele og ulemper ved denne protokol med hensyn til tidligere. Yderligere forskning skal omfatte kontrollerede undersøgelser for at sammenligne de mulige fordele ved at bruge overflade EMG Biofeedback til konventionelle tilgange.

Selektive nerve overførsler giver mulighed for at genoprette motorens funktion efter nerveskader, når genvinding ved brug af neurolyse, nerve reparation eller nerve transplantation ikke kan forventes1,2. Mulige indikationer for nerve overførsler er alvorlige distale nerveskader, avulsion-type skader, manglen på tilgængelige nerve rødder til podning, den omfattende ardannelse på skades stedet og forsinket genopbygning3,4. Efter motor nerveskade, genopbygning er tidskritisk som degeneration af muskelvæv og motor ende plader kun giver mulighed for vellykket muskel re-innervation inden for 1-2 år efter skaden5,6. Her, nerve overførsler giver fordelen af en relativt kort re-innervation tid efter operationen, da de tillader nerve coaptation tæt på målet. Denne procedure, også kendt som Neuro bilisering, involverer kirurgisk omdirigering af en intakt nerve (donor nerve) til den distale del af recipient nerven. Da denne forbindelse er distale til den beskadigede stedet for modtageren nerve, det giver omgå den skadede nerve segment7.
Da neurale veje er ændret efter nerve overførsel kirurgi, patienter kan ikke behandles med standardpost-operative terapi protokoller ellers anvendes efter direkte nerve reparation8,9. Mens donor axoner vokse ind i det nye mål, de overtager en funktion, de ikke har før, mens kortikerisk stadig er forbundet til deres oprindelige funktion. Som et eksempel, er Oberlin caput ulnare nerve overførsel bruges til at genoprette albue flekon efter uoprettelig skade på den øvre Trunk eller nerve rødder C5 og C61. Som vist i figur 1, det indebærer at overføre en eller flere caput ulnare nerve fascicles til musculocutaneous motor gren af biceps muskel10. Men efter den vellykkede re-innervation, disse fascikler af caput ulnare nerve er kortikulært stadig forbundet med deres tidligere funktion af finger fleksering og/eller caput ulnare bortførelse og bøjning af håndleddet. På et funktionelt niveau dette indebærer, at i begyndelsen af rehabilitering, patienten har brug for at fokusere på den tidligere nerve funktion (hånd lukning) for at aktivere og styrke recipient musklen (biceps sammentrækning). Denne tilgang er også kendt som "donor aktivering fokuseret rehabilitering tilgang"9.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig1.jpg"> Figur 1: skematisk illustration af det funktionelle princip for en caput ulnare til musculocutaneous nerve overførsel. (A) i en sund person, er der en klar adskillelse mellem aktivitet i motorisk cortex for funktioner af forskellige nerver/leddene som her den musculocutaneous nerve (rød) og caput ulnare nerve (blå). (B) efter en skade af musculocutaneous nerve, biceps musklen kan ikke aktiveres, mens den ubeskadigede caput ulnare nerve (i blåt) stadig funktioner. (C). efter oberlins nerve overførsel og re-innervation, fascikler af caput ulnare nerve styre biceps muskler samt alle andre muskler anatomisk innerveret af caput ulnare nerve. Før kortikal reorganisering sker, er begge muskler aktiveret sammen, da der ikke er nogen kortikal adskillelse mellem disse nervefibre (i blåt). (D) med vellykket rehabilitering har patienten lært at bruge visse kortikale axoner til "normale" caput ulnare nerve funktioner (i blåt), mens andre (i lilla) nu styrer biceps-musklen. Dette giver mulighed for uafhængig bevægelse af begge muskelgrupper. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig1large.jpg" target="_blank">Venligst klik her for at se en større version af dette tal.</a>
Selv om forståelsen af dette koncept er grundlaget for vellykket rehabilitering, kan Genindlæring af nye motor mønstre være udfordrende for patienter og klinikere. Dette skyldes den lange varighed af rehabilitering, kompleksiteten af nerve regenerering og re-innervation og den begrænsede mængde direkte observerbare muskuløs aktivitet under tidlig re-innervation8. Bortset fra de ændringer i det perifere nervesystem, der er en stigende bevidsthed blandt kirurger og terapeuter for relevansen af ændringer i centralnervesystemet (CNS), dvs re-organisering af hånd motor og sensoriske kortikale områder forekommer som en konsekvens af denervering11. Når neurale input til CNS er berøvet, det associerede kortikale område mindskes til en vis grad på bekostning af tilstødende områder12. Restaurering af funktion, derfor afhænger af den centrale genopretning af sin repræsentation i hjernen. Inden for de seneste år har brugen af biofeedback metoder8 og tilgange til at støtte kortikale re-organisation13,14,15 ført til udvidede muligheder for rehabilitering efter nerve overførsler. Men på grund af kompleksiteten af post-kirurgisk terapi, er det vigtigt at give de rigtige interventioner på det rigtige tidspunkt13.
Derfor er formålet med denne strukturerede protokol til rehabilitering efter selektive nerve overførsler at tilvejebringe en realistisk og holistisk tilgang til at støtte motor opsving. Det er baseret på aktuelle anbefalinger og forfatternes erfaring med at indarbejde det i en klinisk indstilling. Protokollen er beregnet til at vejlede læger, arbejds-og fysioterapeuter samt andre sundhedspersonale gennem den langvarige rehabiliteringsproces.
Denne strukturerede protokol for motor rehabilitering blev evalueret i en gennemførlighedsundersøgelse8 hos fem patienter med brachialis plexus-skader som vist i tabel 1. Alle af dem fik flere nerve overførsler (nogle i kombination med nerve grafts) at genoprette øvre ekstremitet funktion. Af klarhedshensyn, når de beskriver specifikke indgreb i denne protokol, henviser de derfor til det øvre led. I detaljer, vi tager Oberlin caput ulnare nerve overførsel10 som et eksempel, som blev udført hos patienter 1-3. Til dette refererer vi til dele af caput ulnare nerven som donor nerven og musculocutaneous nerve er modtager nerven. Således biceps og brachialis muskler er modtageren muskler bliver re-innerveret af dele af caput ulnare nerve. Funktionelt, betyder det, at efter en donor aktivering fokuseret tilgang9, bevægelser forbundet med caput ulnare nerve aktivitet (såsom hånd lukning eller caput ulnare bortførelse af håndleddet) anvendes til aktivering af biceps muskel direkte efter re-innervation. Øvelser baseret på denne fremgangsmåde kan dog også udføres i andre kropsdele. Hvis det er nødvendigt med særlige hensyn for at gennemføre dette i andre dele af kroppen (f. eks. den nedre ekstremitet), påpeges dette i protokollen.
Uafhængig af kroppen del påvirket, terapi sessioner bør ikke overstige 30 min som muskler bliver let trætte kort efter re-innervation8 og vellykket træning kræver en patients fulde engagement og fokus.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>EMG electrodes</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>electrodes 13E202 = 50</td>
			<td>The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)</td>
			<td>Reflex Pain Management Therapy Store</td>
			<td></td>
			<td>This box was used for mirror therapy.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Myoboy</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>Myoboy</td>
			<td>This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Recognise[TM] Flash Cards</td>
			<td>noigroup</td>
			<td></td>
			<td>If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

structured motor rehabilitation after selective nerve transfers

Efter svære nerveskader giver selektive nerve overførsler mulighed for at genoprette motoriske og sensoriske funktioner. Funktionel genopretning afhænger både af den vellykkede re-innervation af målene i periferien og på den motoriske re-Learning proces, som medfører kortikal plasticitet. Mens der er et stigende antal metoder til at forbedre rehabilitering, deres rutinemæssige gennemførelse i en klinisk indstilling er fortsat en udfordring på grund af deres kompleksitet og lang varighed. Derfor er anbefalinger til Rehabiliteringsstrategier præsenteret med det formål at vejlede læger og terapeuter gennem den langvarige rehabiliteringsproces og give trin-for-trin instruktioner til at støtte motor re-Learning.
Umiddelbart efter nerve overførsel kirurgi, ingen motorisk funktion er til stede, og terapi bør fokusere på at fremme aktiviteten i den sensoriske-motoriske cortex områder i den paralyserede kropsdel. Efter omkring to til seks måneder (afhængigt af sværhedsgraden og modalitet af skade, afstanden af nerve regenerering og mange andre faktorer), den første motoriske aktivitet kan påvises via Elektromyografi (EMG). Inden for denne fase af rehabilitering bruges multimodal feedback til at genlære motor funktionen. Dette er især kritisk efter nerve overførsler, som muskel aktiverings mønstre ændre sig på grund af den ændrede neurale forbindelse. Endelig bør muskelstyrke være tilstrækkelig til at overvinde tyngdekraften/modstanden af antagonistiske muskler og ledstivhed, og flere funktionelle opgaver kan implementeres i rehabilitering.

Den beskrevne rehabiliterings protokol blev implementeret i kliniske omgivelser på Medical University of Vienna, og dens gennemførlighed blev vurderet i et tidligere studie8.
Som rapporteret i vores tidligere publikation8, fem patienter deltog i forsøget til at evaluere gennemførligheden og resultaterne af et sådant program for motor rehabilitering efter komplekse perifere nerveskader. Patient karakteristika, herunder personskade og udført kirurgisk rekonstruktion, findes i tabel 1. Alle de inkluderede patienter led alvorlige brachiale plexus-skader. Således blev motor genvinding uden kirurgisk indgreb anset for usandsynligt, og direkte nerve sutur var ikke mulig i nogen af tilfældene. De udførte nerve overførsler blev valgt afhængigt af den intakte anatomi, og hvor det var muligt, blev nerve overførsler fra agonistiske muskler udført. Dette blev gjort for at reducere den kognitive belastning under motor re-Learning.
For at evaluere de motoriske resultater, patienternes muskelstyrke blev evalueret forud for rekonstruktiv kirurgi og efter udledning fra rehabilitering ved hjælp af British Medical Research Council (BMRC) skala26.
Resultaterne præsenteret i tabel 2 viser, at alle patienter havde en forbedret skulder og albue funktion efter rehabilitering, så de kan bøje armen mod tyngdekraften. Dette er i tråd med tidligere forskning, rapporterer, at et flertal af patienter genvinde nyttig skulder og albue funktion efter selektiv nerve overførsler og rehabilitering3,27,28. Men to af de patienter med en oberlins caput ulnare nerve overførsel inkluderet i denne undersøgelse, genvundet fuld albue fleksion styrke (M5), som er bedre end beskrevet af Bertelli og ghizoni (2004)29 , der brugte den samme kirurgiske metode. Men, Ray et al. (2011)28 kunne også vise fuld inddrivelse af albue funktion i nogle af de patienter, behandlet i deres Center. Derfor er de præsenterede motoriske resultater ens eller lidt bedre end dem, der er beskrevet i litteraturen. Dette indikerer, at denne protokol bidrager til gode resultater i proksimale muskler, hvor re-innervation af musklerne er sandsynligt.
Men i mere distale dele af kroppen, kunne den fulde funktion ikke genvindes for alle patienter, som er i overensstemmelse med andre forskning3,30. Selv om vi mener, at motor genuddannelse ved hjælp af en struktureret uddannelses protokol kan lette motorisk rehabilitering ved den centrale genopretning af hånd repræsentationen i hjernen, har den begrænset indflydelse på de perifere processer, der er nødvendige for re-innervation af muskler efter nerve overførsel kirurgi. Således forfatterne foreslå brugen af denne protokol, hvis perifere nerve re-innervation forventes, men tror ikke, at fremme nerve Regeneration på det perifere niveau.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Sag nr.</td>
			<td colspan="2">Køn, alder (år)</td>
			<td colspan="2">Type af ulykke</td>
			<td colspan="2">Type af læsion</td>
			<td colspan="2">Rekonstruktive operationer til restaurering af over ekstremitets funktion</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">m, 68</td>
			<td colspan="2">Motorcykel ulykke</td>
			<td colspan="2">Polytrauma Global brachialis plexopati</td>
			<td colspan="2">Nerve grafts til at bygge bro defekt af MCN; thoracodorsal nerve transplantationer til at bygge bro defekt af axillær nerve; nerve transplantationer til rekonstruktion af bageste bagagerum; Oberlins caput ulnare nerve overførsel til MCN motor gren til den korte hoved af biceps</td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">m, 56</td>
			<td colspan="2">Cykelulykke</td>
			<td colspan="2">Nerve roden avulsionsfrakturer af C5-C6</td>
			<td colspan="2">Oberlins caput ulnare nerve overførsel til MCN motor gren til restaurering af biceps funktion; overførsel af radial triceps motor gren til axillær nerve</td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">m, 62</td>
			<td colspan="2">Cykelulykke</td>
			<td colspan="2">Omfattende skader på overlegen trunk af BP; traktion skade af C7</td>
			<td colspan="2">XI-til-suprascapular nerve overførsel; end-to-end overførsel af phrenic nerve til C7; overførsel af caput ulnare nerve fascicle til biceps motor gren af MCN; overførsel af median nerve fascicle til brachialis motor gren af MCN; overførsel af radial nerve fascicle til axillær nerve</td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">f, 22</td>
			<td colspan="2">Bilulykke</td>
			<td colspan="2">Nerve roden avulsionsfrakturer af C7; beskadigelse af C8 og T1</td>
			<td colspan="2">Nerve transplantationer fra C5 og C6 til MCN, median og radial nerve; nerve transplantationer fra C8 til median, radial og caput ulnare nerve; nerve grafts fra T1 til caput ulnare nerve</td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td colspan="2">f, 43</td>
			<td colspan="2">Mindre traumer år efter OBPL</td>
			<td colspan="2">Trækkraft skade af overlegen og mediale trunk af BP</td>
			<td colspan="2">Nerve grafts til at bygge bro defekt af C5, C6 og C7 at genoprette albue funktion og skulder stabilitet; overførsel af median nerve fascicle til brachialis motor gren af MCN</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 1: patientens egenskaber. Bemærk venligst følgende forkortelser: BP = brachialis plexus; MCN = musculocutaneous nerve; OBPL = obstetrisk brachialis plexus læsion; OP = drift; XI = rygmarvs tilbehør nerve. Denne tabel er tilpasset fra Sturma et al. (2018)8.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Sag nr.</td>
			<td colspan="2">Over ekstremitets funktion inklusive BMRC-kvaliteter ved baseline</td>
			<td colspan="2">Over ekstremitets funktion inklusive BMRC-kvaliteter ved opfølgning</td>
			<td colspan="2">Tid mellem nerve Transfer kirurgi og første vilje semg aktivitet</td>
			<td colspan="2">Nej. af terapi sessioner i alt (30 min hver)</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 0</td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 2</td>
			<td colspan="2">5 måneder</td>
			<td colspan="2">25</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 0</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Ingen aktiv hånd funktion</td>
			<td colspan="2">Håndled forlængelse: 1</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">Finger forlængelse: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 1</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 5</td>
			<td colspan="2">4 måneder</td>
			<td colspan="2">22</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 2-</td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 0</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 5</td>
			<td colspan="2">3 måneder</td>
			<td colspan="2">30</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 0</td>
			<td colspan="2">Deltoideus muskel: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 3</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Håndled forlængelse: 3 +</td>
			<td colspan="2">Håndled forlængelse: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Fingerbøjning: 3 +</td>
			<td colspan="2">Fingerspids bøjning: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 0</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 3 +</td>
			<td colspan="2">5 måneder</td>
			<td colspan="2">20</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Ingen aktiv hånd funktion</td>
			<td colspan="2">Bøjning af håndled: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">Finger fleksion (ulnar FDP del): 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 0</td>
			<td colspan="2">Albue flektil: 3</td>
			<td colspan="2">4 måneder</td>
			<td colspan="2">18</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 2</td>
			<td colspan="2">Deltoideus: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 3 +</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>Gennemsnit (± SD)</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">4,2 ± 0,75 måneder</td>
			<td colspan="2">23 ± 4,20</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabel 2: Motoriske resultater af rehabiliterings protokollen. Der var ingen funktionel svækkelse af musklerne ikke inkluderet i tabellen. Hos alle patienter blev skulder-og albue funktionen svækket ved baseline og forbedret til opfølgning. Derudover præsenteres tiden mellem kirurgi og første vilje semg aktivitet, samt antallet af terapi sessioner for hver patient. Denne tabel er tilpasset fra Sturma et al. (2018)8.
Supplerende fil. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/NT-Reha_leaflet.pdf">Venligst klik her for at downloade filen.</a>

Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

Struktureret motorisk rehabilitering efter selektive nerve overførsler

Her præsenterer vi en protokol for motor rehabilitering af patienter med svære nerveskader og selektiv nerve overførsel kirurgi. Det sigter mod at genoprette motorisk funktion, der foreslår flere stadier i patientuddannelse, tidlig fase terapi efter kirurgi og interventioner til rehabilitering efter vellykket re-innervation af nervens mål.

After severe nerve injuries, selective nerve transfers provide an opportunity to restore motor and sensory function. Functional recovery depends both on ...

Efter nerveskader og selektive nerveoverførsler, struktureret rehabilitering er nødvendig for at lette motor opsving. Denne protokol er designet til at guide terapeuter og patienter gennem denne langvarige proces. Ved hjælp af EMG-overfladebiofeedback kan aktiv rehabilitering startes tidligere end ved konventionel behandling.Derudover understøtter denne teknik patientens forståelse af øvelser under træningen. For at begynde denne procedure, bruge den første post kirurgisk konsultation eller terapi session til grundigt at forklare, hvilken type skade og den udførte operation i detaljer. Visualiser de nerveoverførsler, der blev udført på en anatomisk figur eller udskrift.Terapi interventioner i denne demonstration er beregnet til patienter, der gennemgik en Oberlin nerve overførsel. Derefter forklare, hvordan den ændrede neurale vej i første omgang kræver overvejer en nerve oprindelige bevægelse mønster. Først forberede kort, der viser venstre og højre ekstremiteter og vise dem til patienten i en tilfældig rækkefølge.Spørg patienten, om der vises en venstre eller højre ende. Mens en hastighed på ca. to sekunder pr. kort er normal, skal patienten have mindst 15 sekunder til at svare, hvis det er nødvendigt. Giv patienten feedback og om nødvendigt tid til at forstå, hvorfor svaret var forkert.Dernæst oprette spejlet terapi ved at placere et stående spejl eller spejl boks foran terapeut og patient. Placer spejlet på et skrivebord for den øverste ende eller på gulvet for den nederste ende. Forklar, at spejlbehandlingen virker ved at gøre brug af refleksionen af lydsiden til at skabe billedet af lydsidens samtidige bevægelse og denervated ekstremitet.Kort vise dette med terapeutens egen tilsvarende ekstremitet. Placer spejlet medialt foran patienten på en måde, der giver dem mulighed for at se refleksion af lydsiden præcis, hvor den sårede ende forventes. Sørg for, at hele den skadede ende er dækket af spejlet og ikke kan ses af patienten.Spørg patienterne, hvilke bevægelser de nemt kan forestille sig og instruere dem til at udføre disse bevægelser med lydsiden, mens de ser på spejlet. Derefter instruere patienten til at flytte begge sider i fem til 10 minutter. Forklar, at den skadede side ikke vil bevæge sig, men at det stadig er vigtigt at skabe illusionen om samtidig bevægelse af begge sider.Begynd denne del af rehabilitering, så snart den første viljesammentrækning af reinnervated muskel kan påvises, som normalt kan forventes inden for tre til fem måneder efter operationen. Opret et system til EMG biofeedback ved at pakke det ud på et bord, og sørg for at tilslutte alle kabler, og tryk på tænd/sluk-knappen. Spørg patienten til at tænke på bevægelser, at donor nerver var oprindeligt ansvarlig for og palpere modtageren muskel.Derefter placere en overflade EMG elektrode på den nøjagtige position, hvor muskelsammentrækning kan palperes. Selv om ingen bevægelse kan palperes, kontrollere for EMG aktivitet regelmæssigt inden for de første tre til seks måneder efter operationen. Hvis EMG aktivitet på denne position ikke kan bekræftes, lidt ændre placeringen af elektroden og prøve andre motoriske kommandoer relateret til donor nerve.Ellers fortsætte med interventioner for kortikal aktivering og test igen efter et par uger. Hvis EMG aktivitet kan påvises, sørg for patienten sidder komfortabelt og instruere dem til at tænke på bevægelsesmønstre relateret til donor nerve, mens picking up overflade EMG signaler fra modtageren muskel. Hvis der anvendes et system med mulighed for at justere signalgevinster, skal du sætte det op på en sådan måde, at signalforstærkeren er høj nok til let at kunne observere.Så snart patienten kan gentagent aktivere musklen, bede dem om at slappe helt af efter muskel aktivering, hvilket svarer til EMG amplitudes tæt på nul. Spørg patienten til gentagne gange at aktivere musklen og helt slappe af det. Prøv forskellige bevægelsessignaler og elektrodepositioner for at finde den højeste amplitude.Efter at have fundet en god kombination, vedligeholde det resten af sessionen. Så snart patienten føler sig sikker med overfladen EMG setup, indføre motorkommandoer, herunder både aktivering af donor nerve og den faktiske funktion af modtageren muskel. Så snart musklen er stærk nok til at overvinde tyngdekraften eller modstanden af antagonistiske muskler og ledstivhed, fokusere terapi på relearning den oprindelige bevægelse mønster af modtageren nerve.Tilskynde patienten til lidt aktivere deres modtager muskel uden bevægelse i musklerne oprindeligt innervated af donor nerve. Støt dette ved at bruge EMG-overfladebiofeedback med to kanaler. Placer en bipolar elektrode på huden over reinnervated muskel og sætte den anden over huden på den oprindelige donor nerve muskel.Dette gør det muligt for patienten at samtidig se aktivering af begge muskler. Tilskyd patienten til at aktivere recipientmusklen og sikre, at donormusklen er afslappet med en lav EMG signal amplitude. Lad patienten vide, at signaladskillelse er normalt lettere med let muskel aktivering, og at uønsket co-sammentrækning af begge muskler er fælles i begyndelsen af uddannelsen.Ved hjælp af den samme overflade EMG setup, bede patienten om at aktivere donor muskel uden aktivering af reinnervated muskel og overvåge for ønskeligt eller uønskede strategier, der resulterer i bedre eller værre adskillelse af signaler. Tilskynde strategier, der understøtter signaladskillelse. Hvis begge signaler kan adskilles med små muskelsammentrækninger, bede patienten om at udføre stærkere sammentrækninger.Så snart god signaladskillelse, mens du bruger EMG biofeedback, kan observeres, skal du bede patienten om at udføre adskilte donor- og modtagerbevægelser uden feedback. Med øget motorisk funktion, tilskynde patienten til at gøre mere komplekse opgaver, herunder øget muskelkraft eller forbedret præcision. Endelig fokusere på aktiviteter i dagligdagen og dem, der er nødvendige i patientens hjem, arbejdsmiljø, og når de udfører sport.I denne undersøgelse, et program er skitseret for motorisk rehabilitering efter komplekse perifere nerveskader. Fem patienter deltog, og deres karakteristika, herunder skade og den udførte kirurgiske rekonstruktion, er vist her. Alle de inkluderede patienter fik alvorlige brachial plexus-skader.Således motor opsving uden kirurgisk indgreb blev anset for usandsynligt og direkte nerve sutur var ikke muligt i nogen af tilfældene. De udførte nerveoverførsler blev valgt afhængigt af den intakte anatomi og hvor det var muligt nerveoverførsler fra agonistiske muskler blev udført. Dette blev gjort for at reducere den kognitive belastning under motor relearning.Alle patienterne ses at have en forbedret skulder og albue funktion efter rehabilitering giver dem mulighed for at bøje armen mod tyngdekraften. To af patienterne med en Oberlin's ulnar nerve overførsel genvandt fuld albue fleksion styrke. I denne video viste vi de forskellige trin i rehabilitering ved hjælp af eksemplet med en Oberlin nerve overførsel.Andre bevægelsessignaler skal gives for forskellige nerveoverførsler. I overensstemmelse med kliniske ræsonnement, andre terapeutiske teknikker kan anvendes sammen med dem, der præsenteres her. Vi anbefaler, at protokollen suppleres for at behandle eventuelle yderligere skader eller funktionsnedsættelser.

Research

JoVE Journal

Medicine

Methods to Quantify Pharmacologically Induced Alterations in Motor Function in Human Incomplete SCI

Spinal cord injury (SCI) is a debilitating disorder, which produces profound deficits in volitional motor control. Following medical stabilization, ...

Manual Muscle Testing:  A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and other causes of critical illness often have generalized weakness, reduced exercise tolerance, ...

Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim) for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Breathing-controlled Electrical Stimulation BreEStim for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Vejrtrækning-styret elektrisk stimulering (BreEStim) for Forvaltning af neuropatiske smerter og spasticitet

Electrical stimulation (EStim) refers to the application of electrical current to muscles or nerves in order to achieve functional and therapeutic goals. ...

Brachial Artery Catheterization in Swine

Brachialis arterie kateterisation i svin

The video describes in detail the catheterization of the distal brachial artery in swine. This technique enables researchers to measure arterial blood ...

The Lower Body Positive Pressure Treadmill for Knee Osteoarthritis Rehabilitation

Den nedre krop positive tryk løbebånd for knæ slidgigt rehabilitering

Here, based on a clinician&rsquo;s point-of-view, we propose a two-model lower body positive pressure (LBPP) protocol (walking and squatting models) in ...

A Non-Invasive Method for Generating the Cyclic Loading-Induced Intra-Articular Cartilage Lesion Model of the Rat Knee

En ikke-invasiv metode til generering af den cykliske belastningsinducerede intraartikulære brusklæsionsmodel af rotteknæet

The pathophysiology of primary osteoarthritis (OA) remains unclear. However, a specific subclassification of OA in relatively younger age groups is likely ...

Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers

Terapiinterventioner for amputerede i øvre lemmer, der gennemgår selektive nerveoverførsler

Targeted Muscle Reinnervation (TMR) improves the biological control interface for myoelectric prostheses after above-elbow amputation. Selective ...

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...

Improving FSN Therapy in the Rat Model&#58; Minimizing Discomfort and Maximizing Efficiency

Efficacy of Fu's Subcutaneous Needling on Sciatic Nerve Pain: Behavioral and Electrophysiological Changes in a Chronic Constriction Injury Rat Model

Author Spotlight: Unveiling the Therapeutic Effects of FSN Treatment &#8211; Bridging Research and Clinical Applications in Neuropathic Pain

Fu&#39;s subcutaneous needling (FSN), an invented acupuncture technique from traditional Chinese medicine, is used worldwide for pain relief. However, the ...

Preventing Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation in Cataract Surgeries

Rotating the Intraocular Lens to Prevent Posterior Capsular Opacification in Cataract Surgeries

Enhancing Visual Outcomes in Cataract Surgery: A Novel Technique to Prevent Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation (Video) | JoVE

Rotation af den intraokulære linse for at forhindre posterior kapselopacificering ved grå stæroperationer

Posterior capsule opacification (PCO) is a common postoperative complication of extracapsular cataract surgery, which is caused by the proliferation and ...