Name: structured motor rehabilitation after selective nerve transfers
Uploaded: 2019-08-15T14:30:00
Duration: 9 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

מחקר זה מומן על ידי הקרן הנוצרית מחקר דופלר של המועצה האוסטרית לפיתוח טכנולוגיות מחקר וטכנולוגיה, המשרד הפדרלי האוסטרי של המדע, מחקר וכלכלה. אנו מודים לפטרה על עזרתה בהכנת הצילומים ואהרן קסרמני להכנת האיורים הכלולים בכתב היד ובעלון השיקום. הגבולות במדעי המוח העניקו אישור לשחזר את הנתונים המוצגים בעיתון המקורי.

. למחברים אין מה לגלות

לאחרונה, העברות עצבים שימשו יותר ויותר כדי לשחזר את הפונקציה לאחר פציעות עצבים חמורות האבובי עם תוצאות מבטיחות1,4,31,32. עם זאת, בעוד יש קונצנזוס כי תוכניות הכשרה מובנית נחוצים לקידום שינויים נוירופלסטיים מועילים33,34,35, אין פרוטוקול מובנה זמין לתאר מנוע גישות שיקום לאחר העברות עצבים צעד אחר צעד. לכן, מטרת הפרוטוקול המוצג היה לספק הוראות מפורטות לשיקום אחרי כירורגי לאמץ שינויים קורטיקלית ולשפר את התוצאות כירורגי. בניגוד לפרוטוקולים אחרים9,36, ויזואליזציה של פעילות שרירים באמצעות משטח emg ביופידבק הוא רכיב מפתח בפרוטוקול המוצג.
במסגרת הטיפול, החינוך הסבלני הוא צעד קריטי כאשר המטופל צריך להבין את ההליך הכירורגי מורכב למדי ולהיות מחונך בפעילויות שיפור מעמד הבריאות כדי להיות מעורב באופן פעיל בתהליך השיקום הארוך8 , מיכל בן 13 , 37. יש הסכמה רחבה כי חזרה היא בסיסית והיום תרגילים הביתה נחוצים כדי לחזק את הייצוג היטב מבוססת בקליפת היד8,34,38,39 . מלבד מידע מטופלים טהורים, המחברים ממליצים על גישה מרוכזת למטופל לשיקום. זאת בנוסף כרוכה בטיפול במטופל כאדם ייחודי, מעורבות המטופל בטיפול, תקשורת טובה למטפלים במטופלים והעצמת המטופל. בשיקום רפואי, גישה זו משפיעה באופן חיובי על שביעות רצון המטופלים ותוצאות40. בנוגע לשיקום המנוע עצמו, מומלץ להתחיל בהתערבות לפני אינגיבציה מחדש של השרירים ולעקוב אחר הפעלת התורם ממוקדת גישה9. כדי להבטיח שפעילות שרירית תזוהה מוקדם ככל האפשר, ניתן להשתמש בהתקני ביופידבק של EMG. בעוד המחברים מודעים לכך התקנים ביופידבק EMG הם עדיין לא תקן קליני, השימוש שלהם הוא מומלץ מאוד, כאשר הם מאפשרים להתחיל שיקום מוטורית פעיל מוקדם ולספק משוב יקר על innervated re-שרירי החדש8.
העקרונות המתוארים בפרוטוקול זה יכולים להיות מוחלים על סוגים שונים של העברות עצבים, למרות ששינויים בפרוטוקול עשויים להיות נחוצים. בעוד המנוע לימוד מחדש הוא קל יחסית אם שרירים השרירים/העצבים שימשו, השימוש בשרירים/עצבי העוינת דורש זמן שיקום ארוך יותר והשימוש בביופידבק יכול להיות אפילו יותר חשוב3,8. במיוחד במקרים בהם דרושה כמות גבוהה יותר של חזרות, פרוטוקולים עתידיים עשויים לכלול גם משחקים רציניים כדי לשמור על המטופל מוטיבציה41.
כאשר העיתוי של התחדשות העצב ואת כמות ההתאוששות עצומה תלויה בפציעה והתערבויות כירורגי, אין ציר זמן קפדני לשיקום. במקום זאת, המטפל מתבקש להמשיך בהתאם לסימני ההחלמה המוטורית כאמור בפרוטוקול. באותה הדרך, חשוב לציין כי ההצלחה של ניתוח העברת עצבים מבוססת על גורמים רבים כולל סוג וחומרת הפציעה, הכישורים של המנתח, מומחיות, כמו גם הגיל של החולה, מעמד בריאות, קוגניציה ומוטיבציה8 , מיכל בן 13 , 42 , 43. בעוד שיקום הוא עמוד מרכזי להשבת פונקציה לאחר פציעות עצבים חמורים, אפילו את התוכנית הטובה ביותר עבור החינוך מחדש מנוע לא יכול לשפר את התפקוד, אם יש מספיק התחדשות עצביים היקפית השריר מחדש שריר. כך, המחברים ממליצים לראות את המטופלים באופן קבוע יחד בתוך צוות רב תחומי כדי להיות מסוגל לדון אם ההתאוששות הולך כצפוי או אם התערבויות נוספות רפואיות נוספות יש צורך. עם זאת, במיוחד לאחר פציעות חמורות כמו C8 ו Th1 בסיס עצבי שורש, תוצאות מציאותי לא כוללים התאוששות מלאה של תפקוד הגפיים3,30. במקרים אלה, הצוות הקליני צריך לתקשר זה למטופל ברגע פרוגנוזה ריאליסטית ניתן לציין (בערך שנה אחת לאחר העברות עצבים). בשלב זה, אפשרויות נוספות בשיקום, התקנים מסייעת או התערבויות כירורגיות (כמו העברות גיד) צריך לדון. במקרים שבהם אין לחלוטין פונקציה יד מחזירה, החלפת האיבר התפקודי פחות עם התקן תותבת יכול להיחשב כאופציה גם44,45. זה, עם זאת, מומלץ רק כמוצא אחרון ולאחר הערכה פיזית ופסיכולוגית מעמיקה46.
בעוד המיקוד של ניתוח עצבי היקפי שוכב בדרך כלל על שחזור של פונקציה מוטורית, העברות העצב החושי משמשות לעיתים כדי לשחזר את התחושה ביד לאחר החציוני החמורה או פציעה העצב האולמד4,47. בדומה העברות העצבים המוטוריים, זה יוצר שינוי מסלולים עצביים החישה ואת תוצאות התחושות כי הם הרגישו כאילו הם המקורם באזור האינבציה הקודם של עצב התורם. גם אם לא בוצעו העברות עצבים תחושתיות, עדיין ניתן לשנות או להפחית תחושה בגלל הפציעה עצמה27 או בשל התחלואה בצד התורם48. במקרים אלה, חינוך מחדש בזמן יכול לעזור לשפר את הפונקציה החושית49, ולהפחית בלתי רצויים hyper-רגישות וכאב, כי לעתים קרובות מתרחשת לאחר פציעות כאלה. כדי להבטיח מנוע טוב ותפקוד חושי, המחברים ממליצים מאוד להתאים את מנוע החינוך מחדש עם גישות טיפול מותאמות לקדם ארגון re בקליפת החושים המקביל, כמו גם39,50, 51. בנוגע לחינוך מחדש חושי, מומלץ להתחיל התערבויות לפני שהאינבציה מחדש של העור49,52,53. זה יכול לכלול החלפה של תחושה על ידי חושים אחרים כמו חזון53 או שמיעתי משוב54, כמו גם לעשות שימוש בחפיפה של אזורים הפרעה החישה27,52. ברגע המטופל חזר כמות מסוימת של רגישות, הגנוזיס מישוש וזיהוי האובייקט ניתן להכשיר, תוך שמירה על כמות גבוהה של קלט חושי34. חומרים טיפוסיים שניתן להשתמש בהם, כוללים צלחות מתוצרת עצמית עם משטחים שונים כדי להיות מזוהים עם עיניים סגורות (ראה איור 2) או קופסה המלאה בשעועית/עדשים/אורז (ראה איור 3).
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig2.jpg"> איור 2: ניתן להשתמש במשטחים שונים כדי לתמוך בהשבת רגישות. בדרך כלל, המטופל מתבקש לגעת בשתי הידיים הראשונות, בזמן שהוא יכול לנסות לאחר מכן להכיר את המשטחים השונים ללא חזון, תוך שימוש ביד ברגישות מוגבלת. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig2large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig3.jpg"> איור 3: קופסה מלאה באורז לחינוך מחדש חושי של היד. בטיפול, המטופל עשוי לשים את ידו עם רגישות מופחתת בקפידה בתיבה זו ולהעביר לאט את היד. כדי למקד את תשומת לבו של המטופל, המטפל יכול לשים כמה חפצים קטנים (למשל, קוביות עץ או אטבי נייר) בתיבה זו ולבקש למצוא אותם ללא בקרה חזותית. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig3large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.</a>
עם זאת, בשני חושי ומנוע החינוך מחדש, יש רק ראיות מוגבלות לגבי הבחירה של התערבויות צורך לקדם התאוששות טובה34. פעולה זו מגבילה את תוקפו של פרוטוקול השיקום המוצע, באשר לפרוטוקולים אחרים. בעוד הפרוטוקול המתואר הוערך בתוך מחקר היתכנות ותוצאות מוטוריות היו דומים או קצת יותר טוב מאלה שדווחו בספרות8, מחקר זה בוצע על גודל מדגם קטן וללא קבוצת שליטה. הדבר מאפשר להשוות בין התוצאות, היתרונות והחסרונות של פרוטוקול זה ביחס לאלה הקודמים. מחקר נוסף צריך לכלול מחקרים מבוקרים על מנת להשוות את היתרונות האפשריים של שימוש משטח EMG ביופידבק לגישות קונבנציונאלי.

העברות עצבי סלקטיבי לספק הזדמנות לשחזור הפונקציה מנוע לאחר פציעות עצבים כאשר התאוששות על ידי שימוש נוירוליזה, תיקון עצבים, או השתלת עצבים לא ניתן לצפות1,2. סימנים אפשריים עבור העברות העצבים הם חמורים מאוד פציעות העצבים, הפציעות מסוג avulsion, העדר שורשי העצב הזמין להשתלת, הצטלקות נרחבת באתר הפציעה ושחזור מושהה3,4. בעקבות פגיעה בעצב המנוע, שחזור הוא קריטי זמן כמו ניוון של רקמת שרירים ולוחות סוף מנוע רק לאפשר את השריר מוצלחת מחדש בתוך 1-2 שנים לאחר הפציעה5,6. כאן, העברות עצבים לספק את היתרון של זמן קצר יחסית מחדש שימור לאחר הניתוח, כפי שהם מאפשרים שיתוק העצב קרוב למטרה. הליך זה, הידוע גם בשם נוירוטיזציה, כרוך בניתוב מחדש כירורגי של עצב שלמים (עצב התורמים) אל החלק המרוחק של עצב המטופל. מאחר שחיבור זה הוא מקום מאוד לאתר הפגום של עצב המטופל, הוא מאפשר לעקוף את קטע העצבים הפצוע7.
כמו מסלולים עצביים משתנים לאחר ניתוח העברת עצבים, חולים לא ניתן לטפל בפרוטוקולים שלאחר הניתוח הסטנדרטי בשימוש אחרת לאחר תיקון עצבי ישירה8,9. בעוד אקסונים התורם לצמוח לתוך היעד החדש, הם להשתלט על הפונקציה הם לא היו בעבר בעוד באופן מקורי עדיין להיות מחובר לתפקוד המקורי שלהם. כדוגמה, העברת העצבים של Oberlin משמש כדי לשחזר את גמישות המרפק לאחר נזק בלתי הפיך לגזע העליון או שורשי העצב C5 ו-C61. כפי שמוצג באיור 1, זה כרוך בהעברת אחד או יותר העצב העצבי ulcicles לענף המנוע musculocutaneous של שריר שרירי10. עם זאת, לאחר ההצלחה מחדש מוצלחת, אלה הפססילס של עצב האולנאר הם עדיין מחוברים לתפקוד הקודם שלהם של האצבע בגמישות ו/או חטיפה האולנאר וגמישות של פרק כף היד. ברמה תפקודית זה מרמז כי בתחילת השיקום, המטופל צריך להתמקד בתפקוד העצבי הקודם (יד סוגר) על מנת להפעיל ולחזק את השריר המטופל (שרירי התכווצות). גישה זו ידועה גם בשם "הפעלת התורמים גישה שיקומית ממוקדת"9.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig1.jpg"> איור 1: המחשה סכמטית של העיקרון הפונקציונלי של הmusculocutaneous להעברת העצבים. (א) באדם בריא, קיימת הפרדה ברורה בין פעילות בקליפת המנוע לפונקציות של עצבים/המפרקים שונים כמו כאן את העצב הmusculocutaneous (אדום) ואת העצב האולמד (כחול). (ב) לאחר פגיעה בעצב הmusculocutaneous, לא ניתן להפעיל את שריר שרירי הזרוע, בעוד שהעצב האולנאר הבלתי נפגע (בכחול) עדיין מתפקד. (ג). לאחר העברת העצבים של oberlin ו מחדש האינבציה, fascicles של עצב האולנאר שליטה שרירי שרירי, כמו גם את כל השרירים האחרים מבחינה אנטומית innervated על ידי עצב הגומד. לפני שמתרחשת התארגנות משותפת, שני השרירים מופעלים יחד כאשר אין הפרדה קורטיקלית בין סיבי העצב האלה (בכחול). (ד) עם שיקום מוצלח, החולה למדה להשתמש באקקיות מסוימות של קליפת העצב הרגילה (בכחול), בעוד אחרים (בסגול) עכשיו שליטה על השריר שרירי. זה מאפשר תנועה עצמאית של שתי קבוצות השריר. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig1large.jpg" target="_blank">אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.</a>
בעוד הבנת קונספט זה הוא הבסיס של שיקום מוצלח, לימוד מחדש של דפוסי מנוע חדשים יכול להיות מאתגר עבור חולים ומטפלים. הדבר נובע ממשך זמן ארוך של שיקום, את המורכבות של התחדשות העצב מחדש האינבציה ואת כמות מוגבלת של פעילות השרירים הנצפה ישירות במהלך מוקדם מחדש שימור8. מלבד השינויים במערכת העצבים ההיקפית, קיימת מודעות גוברת בקרב מנתחים ומטפלים עבור הרלוונטיות של שינויים במערכת העצבים המרכזית (CN), כלומר, ארגון מחדש של מנוע היד ואזורים קליפת החושי המתרחשים כמו . תוצאה של שימור11 כאשר הכניסה העצבית למרכז העצבים משולל מקום, האזור הקורטימתי המקושר פוחת במידה מסוימת על חשבון האזורים הסמוכים12. לכן, שחזור הפונקציה תלוי בהתאוששות המרכזית של הייצוג במוח. בשנים האחרונות, השימוש בשיטות ביופידבק8 וגישות לתמיכה בארגון מחדש בקליפת הגוף13,14,15 הוביל לאפשרויות מורחבות בשיקום לאחר העברות עצבים. עם זאת, בשל המורכבות של טיפול לאחר ניתוח, חשוב לספק את התערבויות נכונות בזמן הנכון13.
לכן, מטרת פרוטוקול מובנה זה לשיקום לאחר העברות עצבים סלקטיבית היא לספק גישה אפשרית והוליסטית כדי לתמוך התאוששות המנוע. הוא מבוסס על המלצות נוכחיות וחווית המחברים עם שילוב בסביבה קלינית. הפרוטוקול נועד להנחות רופאים רפואיים, מטפלים בעיסוק וברפואה, כמו גם אנשי בריאות אחרים באמצעות תהליך שיקום ארוך טווח.
פרוטוקול מובנה זה עבור שיקום מוטורי הוערך במחקר היתכנות8 בחמישה חולים עם פציעות מקלעת ברכא כפי שמוצג בטבלה 1. כולם קיבלו מספר העברות עצבים (כמה בשילוב עם שתלי עצבים) כדי לשחזר את תפקוד הגפיים העליונות. לכן, למען הבהירות, כאשר מתארים התערבויות ספציפיות בפרוטוקול זה, הן מתייחסות לגפיים העליונות. בפרוטרוט, אנו לוקחים את העברת העצבים של Oberlin '10 כדוגמה, אשר בוצעה בחולים 1-3. בשביל זה, אנחנו מתייחסים לחלקים של עצב הגומד כמו להיות עצב התורם ואת העצב הmusculocutaneous להיות עצב המטופל. כך, שרירי הזרוע והשרירים הם שרירי הנמען להיות מחדש מinnervated על ידי חלקים של עצב האולמד. מבחינה פונקציונלית, משמעות הדבר היא כי בעקבות הפעלת התורם ממוקדת גישה9, תנועות הקשורות לפעילות העצב האולמד (כגון סגירת יד או חטיפה של פרק כף היד) משמשים להפעלת שריר שרירי ישירות לאחר . מחדש את האינבציה עם זאת, תרגילים המבוססים על גישה זו יכולים להתבצע גם בחלקי גוף אחרים. אם יש צורך בשיקולים מיוחדים כדי ליישם זאת בחלקי גוף אחרים (למשל, הגפיים התחתונות), הדבר מצביע על כך בתוך הפרוטוקול.
בלתי תלוי מהחלק הגוף מושפע, הפעלות טיפול לא יעלה על 30 דקות כמו השרירים להיות עייף בקלות זמן קצר לאחר מחדש שימור8 והכשרה מוצלחת דורש התחייבות מלאה של המטופל ומיקוד.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>EMG electrodes</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>electrodes 13E202 = 50</td>
			<td>The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)</td>
			<td>Reflex Pain Management Therapy Store</td>
			<td></td>
			<td>This box was used for mirror therapy.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Myoboy</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>Myoboy</td>
			<td>This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Recognise[TM] Flash Cards</td>
			<td>noigroup</td>
			<td></td>
			<td>If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

structured motor rehabilitation after selective nerve transfers

לאחר פציעות עצבים חמורות, העברות עצבי סלקטיבי לספק הזדמנות לשחזר את תפקוד המנוע ואת החישה. התאוששות פונקציונלית תלויה הן על האינבציה מוצלחת של המטרות בפריפריה ועל תהליך הלמידה מחדש של המנוע באמצעות הפלסטיות הקורטיקלית. בעוד יש מספר גדל והולך של שיטות כדי לשפר את השיקום, היישום השגרתי שלהם בסביבה קלינית נשאר אתגר בשל המורכבות שלהם משך זמן רב. לפיכך, המלצות לאסטרטגיות שיקום מוצגות במטרה להדריך רופאים ומטפלים באמצעות תהליך השיקום הארוך לאורך זמן ומתן הוראות צעד-אחר-צעד לתמיכה בלמידה מחדש של המנוע.
ישירות לאחר ניתוח העברת עצבים, אין תפקוד מוטורי קיים, והטיפול צריך להתמקד בקידום הפעילות באזורי קליפת המוח הסנסוריים של הגוף המשותק. לאחר כשניים עד שישה חודשים (בהתאם לחומרת מודאליות של פציעה, המרחק של התחדשות העצב וגורמים רבים אחרים), הפעילות המוטורית הראשונה ניתן לזהות באמצעות אלקטרומגרפיה (EMG). בשלב זה של שיקום, משוב מרובה מודאלי משמש ללמוד מחדש את הפונקציה המוטורית. זה קריטי במיוחד לאחר העברות העצבים, כמו דפוסי הפעלת שריר לשנות בשל החיבור העצבי שונה. לבסוף, כוח השריר צריך להיות מספיק כדי להתגבר על הכבידה/התנגדות של שרירים יריבים ונוקשות משותפת, ומשימות פונקציונלי יותר ניתן ליישם בשיקום.

פרוטוקול השיקום המתואר יושם בסביבה קלינית באוניברסיטה הרפואית של וינה והכדאיות שלה הוערך במחקר הקודם8.
כפי שדווח בפרסום הקודם שלנו8, חמישה חולים השתתפו במשפט כדי להעריך את הכדאיות ואת התוצאות של תוכנית כזו עבור שיקום מוטורי לאחר פציעות היקפית מורכבים. מאפייני המטופל כולל פציעה וביצוע שחזור כירורגי ניתן למצוא בטבלה 1. כל המטופלים הללו סבלו מפציעות מקלעת קשות. כך, התאוששות מוטורית ללא התערבות כירורגית נחשב לא סביר תפר עצבי ישיר לא היה אפשרי באף אחד מהמקרים. העברות העצבים המבוצעות נבחרו בהתאם לאנטומיה ללא שינוי, ובמידת האפשר, בוצעו העברות עצבים משרירים אגאגית. זה נעשה כדי להפחית את העומס הקוגניטיבי במהלך לימוד מחדש מנוע.
על מנת להעריך את התוצאות המוטוריים, כוח השריר של המטופלים הוערך לפני ניתוח שחזור ולאחר השחרור משיקום באמצעות מועצת המחקר הרפואי הבריטי (BMRC) סולם26.
התוצאות המוצגות בטבלה 2 מראים כי כל המטופלים היו כתפיים משופרות ותפקוד המרפק לאחר שיקום, ומאפשר להם לכופף את הזרוע נגד כוח הכבידה. זה בשורה עם מחקר מוקדם, דיווח כי רוב המטופלים להחזיר שימושי הכתף והמרפק פונקציה לאחר העברות עצבים סלקטיבית ו rehabiliation3,27,28. עם זאת, שניים מהחולים עם העברת עצבים גומד של אוברלין כלול במחקר זה, חזר מרפק מלא בחוזק (M5), אשר מתוארת על ידי ברטלי ו ghizoni (2004)29 אשר השתמשו באותה שיטה כירורגית. עם זאת, ריי ואח ' (2011)28 יכול גם להראות התאוששות מלאה של תפקוד המרפק בחלק מהחולים שטופלו במרכז שלהם. לכן, התוצאות המוטוריים המוצגות דומות או מעט טובות יותר מאלה המתוארות בספרות. הדבר מעיד על כך שפרוטוקול זה תורם לתוצאות טובות בשרירים האבוביים, כאשר סביר להניח שהשרירים מחדש של השרירים.
עם זאת, בחלקים מיותר של הגוף, לא היתה אפשרות לקבל חזרה את הפונקציה המלאה עבור כל המטופלים, אשר בקנה אחד עם מחקר אחר3,30. בעוד אנו מאמינים כי מנוע החינוך מחדש באמצעות פרוטוקול הכשרה מובנית עשוי להקל על שיקום המנוע על ידי ההתאוששות המרכזית של הייצוג של היד במוח, יש לו השפעה מוגבלת על התהליכים ההיקפיים הדרושים ל מחדש את השרירים לאחר ניתוח העברת עצבים. לפיכך, המחברים מציעים את השימוש בפרוטוקול זה, אם העצב ההיקפי היקפית מחדש צפוי, אבל לא מאמינים בו כדי לקדם התחדשות עצבים ברמה ההיקפית.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>. תיק מעניין</td>
			<td colspan="2">סקס, גיל (שנים)</td>
			<td colspan="2">סוג התאונה</td>
			<td colspan="2">סוג של נגע</td>
			<td colspan="2">ניתוחים שיקומיים לשיקום תפקודי גפיים עליונים</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">m, 68</td>
			<td colspan="2">תאונת אופנוע</td>
			<td colspan="2">פגיעה רכנופתיה גלובלית</td>
			<td colspan="2">שתלי עצבים כדי לגשר על הפגם של MCN; thoracodorsal שתלי העצב כדי לגשר על הפגם של עצב השחי; שתלי עצבים עבור שחזור העורק האחורי; העברת העצבים האולפית של אוברלין לענף המנוע של MCN לראש הקצר של שרירי הזרוע</td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">m, 56</td>
			<td colspan="2">תאונת אופניים</td>
			<td colspan="2">בסיס עצבי שורש של C5-C6</td>
			<td colspan="2">העברת העצבים האולפית של אוברלין לענף מנועי MCN לשיקום של תפקוד שרירי הזרוע; העברת ענף מנוע תלת ראשי רדיאלי העצב השחי</td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">m, 62</td>
			<td colspan="2">תאונת אופניים</td>
			<td colspan="2">נזק נרחב המטען העליון של BP; פציעת המתיחה של C7</td>
			<td colspan="2">XI-to-supraשכמה העברת עצבים; העברה מקצה לקצה של העצב סרעפת כדי C7; העברה של העצב האולמד להעביר שרירי הזרוע מנוע של MCN; העברה של העצב החציוני להעברת מנוע הזרוע המוטורית של MCN; העברת העצב הרדיאלי לעצב בתוך השחי</td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">f, 22</td>
			<td colspan="2">תאונת דרכים</td>
			<td colspan="2">בסיס עצבי שורש של C7; נזק ל-C8 ו-T1</td>
			<td colspan="2">שתלי עצבים מ C5 ו-C6 כדי MCN, החציון והעצב הרדיאלי; שתלי העצב מ C8 עד החציוני, מוקדי עצב אולנאר; שתלי עצבים מ-T1 עד לעצב הגומד</td>
		</tr>
<tr>
<td>מיכל 5</td>
			<td colspan="2">f, 43</td>
			<td colspan="2">טראומה משנית שנים לאחר OBPL</td>
			<td colspan="2">פציעת המתיחה של הגזע המדיאלי העליון של BP</td>
			<td colspan="2">שתלי העצב כדי לגשר פגם של C5, C6 ו C7 לשחזר את תפקוד המרפק ואת יציבות הכתפיים; העברה של העצב החציוני מעבר לזרוע מנוע של MCN</td>
		</tr>
</tbody></table>שולחן 1: מאפייני המטופל. הינכם מתבקשים לשים לב לקיצורים הבאים: BP = מקלעת ברכאל; MCN = musculocutaneous עצב; OBPL = ברככה מקלעת לסולר; מבצע אופוס =; XI = עצב אביזר השדרה. שולחן זה מותאם מסטורמה ואח ' (2018)8.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>. תיק מעניין</td>
			<td colspan="2">פונקציית הגפיים העליונה כולל ציונים של BMRC בתוכנית בסיסית</td>
			<td colspan="2">פונקציית הגפיים העליונה כולל ציונים של BMRC בהמשך טיפול</td>
			<td colspan="2">זמן בין ניתוח העברת עצבים הראשון פרסומיה sEMG פעילות</td>
			<td colspan="2">לא. של הפעלות תרפיה בסך הכל (30 דקות כל אחת)</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 0</td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 2</td>
			<td colspan="2">חמישה חודשים</td>
			<td colspan="2">25</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 0</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 0</td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">אין פונקציית יד פעילה</td>
			<td colspan="2">הארכת פרק כף היד: 1</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">הארכת אצבע: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 1</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 5</td>
			<td colspan="2">4 חודשים</td>
			<td colspan="2">22</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 2-</td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 0</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 5</td>
			<td colspan="2">שלושה חודשים</td>
			<td colspan="2">30</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 0</td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 3</td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">הארכת פרק כף היד: 3 +</td>
			<td colspan="2">הארכת פרק כף היד: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">כיפוף אצבעות: 3 +</td>
			<td colspan="2">כיפוף אצבעות: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 0</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 3 +</td>
			<td colspan="2">חמישה חודשים</td>
			<td colspan="2">20</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 0</td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">אין פונקציית יד פעילה</td>
			<td colspan="2">פרק כף היד בגמישות: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">כיפוף אצבעות (חלק FDP): 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>מיכל 5</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 0</td>
			<td colspan="2">מרפק בגמישות: 3</td>
			<td colspan="2">4 חודשים</td>
			<td colspan="2">18</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 2</td>
			<td colspan="2">שריר הדלתא: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 3 +</td>
			<td colspan="2">השריר התלת ראשי: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>ממוצע (± SD)</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">4.2 ± 0.75 חודשים</td>
			<td colspan="2">23 ± 4.20</td>
		</tr>
</tbody></table>טבלה 2: . תוצאות מוטוריות של פרוטוקול השיקום לא היתה פגיעה תפקודית של השרירים שאינם כלולים בטבלה. בכל החולים, תפקוד הכתפיים והמרפק נפגעו בתוכנית הבסיסית והשתפרה להמשך טיפול. בנוסף, את הזמן בין הניתוח הראשון פרסומיה sEMG פעילות, כמו גם מספר הפעלות טיפול עבור כל מטופל מוצגים. שולחן זה מותאם מסטורמה ואח ' (2018)8.
קובץ משלים. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/NT-Reha_leaflet.pdf">אנא לחץ כאן כדי להוריד את הקובץ.</a>

Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

שיקום מוטורי מובנה לאחר העברות עצבים סלקטיבית

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשיקום המנוע של חולים עם פציעות עצבים חמורות ניתוח העברת עצבים סלקטיבית. היא מטרתה לשחזר את הפונקציה המוטורית מציע מספר שלבים בחינוך לחולה, טיפול בשלב מוקדם לאחר ניתוח והתערבויות לשיקום לאחר מוצלחת מחדש המטרה של היעד של העצב.

After severe nerve injuries, selective nerve transfers provide an opportunity to restore motor and sensory function. Functional recovery depends both on ...

לאחר פציעות עצביות והעברות עצבים סלקטיביות, יש צורך בשיקום מובנה כדי להקל על התאוששות מוטורית. פרוטוקול זה נועד להדריך מטפלים ומטופלים בתהליך ארוך-שנים זה. באמצעות ביופידבק EMG משטח, שיקום פעיל עשוי להתחיל מוקדם יותר מאשר עם טיפול קונבנציונלי.בנוסף, טכניקה זו תומכת בהבנת המטופל בתרגילים במהלך האימון. כדי להתחיל בהליך זה, השתמש בפגישה הראשונה לאחר התייעצות כירורגית או טיפול כדי להסביר ביסודיות את סוג הפציעה ואת הניתוח שבוצע בפירוט. דמיינו את העברות העצבים שבוצעו על דמות אנטומית או תדפיס.התערבויות טיפוליות בהדגמה זו מיועדות לחולים שעברו העברת עצבים של אוברלין. לאחר מכן, הסבר כיצד המסלול העצבי שהשתנה דורש בתחילה בהתחשב בדפוס התנועה המקורי של העצב. ראשית, להכין קלפים המציגים גפיים שמאלה ויימין ולהראות אותם למטופל בסדר אקראי.שאל את המטופל אם מוצגת גפיים שמאלה או ימינה. בעוד של מהירות של כשתי שניות לכל כרטיס הוא נורמלי, לתת למטופל לפחות 15 שניות לענות במידת הצורך. תן למטופל משוב ובהכרחי, הגיע הזמן להבין מדוע התשובה שגויה.לאחר מכן, להגדיר את הטיפול במראה על ידי הצבת מראה עומדת או תיבת מראה מול המטפל והמטופל. מניחים את המראה על שולחן עבור בגפיים העליונות או על הרצפה עבור גפיים תחתונות. הסבר כי הטיפול במראה עובד על ידי עשיית שימוש בהשתקפות של צד הצליל כדי ליצור את התמונה של התנועה בו זמנית של צד הצליל ואת extremity denervated.להדגים זאת בקצרה עם גפיים המקבילות של המטפל עצמו. מניחים את המראה במתינות מול המטופל באופן המאפשר להם לראות את ההשתקפות של צד הצליל בדיוק היכן שצפויה גפיים פצועות. ודא כי כל גפיים פצוע מכוסה על ידי המראה ולא ניתן לראות על ידי המטופל.שאל את המטופלים אילו תנועות הם יכולים בקלות לדמיין ולהדריך אותם לבצע תנועות אלה עם צד הצליל תוך התבוננות במראה. לאחר מכן, הורה למטופל להזיז את שני הצדדים למשך חמש עד עשר דקות. הסבר כי הצד הפצוע לא יזוז, אך עדיין חשוב ליצור אשליה של תנועה בו זמנית של שני הצדדים.התחל חלק זה של השיקום ברגע ההתכווצות מרצון הראשון של השריר reinnervated ניתן לזהות, אשר בדרך כלל ניתן לצפות בתוך שלושה עד חמישה חודשים לאחר הניתוח. הגדר מערכת עבור BIOFEEDBACK EMG על-ידי פריקתו על שולחן, הקפד לחבר את כל הכבלים ולחץ על לחצן הפעלה. בקש מהמטופל לחשוב על תנועות שעצבי התורם היו אחראים להן במקור ולמטף את שריר המטופל.לאחר מכן, מניחים אלקטרודה EMG משטח על המיקום המדויק שבו התכווצות שרירים ניתן palpated. גם אם אין תנועה ניתן palpated, לבדוק את פעילות EMG באופן קבוע בתוך שלושת עד שישה החודשים הראשונים לאחר הניתוח. אם לא ניתן לאשר את פעילות EMG במצב זה, שנה מעט את מיקום האלקטרודה ונסה פקודות מוטוריות אחרות הקשורות לעצב התורם.אחרת, להמשיך עם ההתערבויות להפעלה קליפת המוח ולבדוק שוב לאחר כמה שבועות. אם ניתן לזהות פעילות EMG, ודא שהמטופל יושב בנוחות והורה לו לחשוב על דפוסי תנועה הקשורים לעצב התורם תוך איסוף אותות EMG משטח מהשריר המטופל. אם נעשה שימוש במערכת עם אפשרות להתאים רווחי אותות, הגדר אותה באופן משרעת האות גבוהה מספיק כדי שניתן יהיה לצפות בה בקלות.ברגע שהמטופל יכול להפעיל את השריר שוב ושוב, בקש מהם להירגע לחלוטין לאחר הפעלת השריר, אשר מתאים משרעת EMG קרוב לאפס. בקשו מהחולה להפעיל את השריר שוב ושוב ולהרפות אותו לחלוטין. נסה רמזי תנועה שונים ותמקם אלקטרודה על מנת למצוא את משרעת הגבוהה ביותר.לאחר מציאת שילוב טוב, לשמור אותו שאר הפגישה. ברגע שהמטופל מרגיש בטוח עם ההתקנה EMG פני השטח, להציג פקודות מוטוריות כולל הן את ההפעלה של עצב התורם ואת הפונקציה בפועל של שריר המטופל. ברגע שהשריר חזק מספיק כדי להתגבר על כוח הכבידה או ההתנגדות של השרירים האנטגוניסטיים ונוקשות המפרקים, התמקדו בטיפול בללמוד מחדש את דפוס התנועה המקורי של עצב המטופל.עודדו את המטופל להפעיל מעט את שריר המטופל ללא התנועה בשרירים שהוטמעו במקור על ידי עצב התורם. תמכו בכך באמצעות ביופידבק EMG משטח עם שני ערוצים. מניחים אלקטרודה דו קוטבית אחת על העור מעל השריר reinnervated ולשים את השני מעל העור על שריר העצב התורם המקורי.זה מאפשר למטופל לראות בו זמנית את ההפעלה של שני השרירים. עודד את המטופל להפעיל את שריר המטופל ולהבטיח כי שריר התורם רגוע עם משרעת אות EMG נמוכה. תן למטופל לדעת כי הפרדת אותות היא בדרך כלל קלה יותר עם הפעלת שרירים קלה, כי שיתוף התכווצות לא רצויה של שני השרירים נפוץ בתחילת האימון.באמצעות אותה הגדרת EMG משטח, לבקש מהמטופל להפעיל את שריר התורם ללא הפעלת השריר מחדש ולפקח על אסטרטגיות רצויות או לא רצויות שתוצאתן הפרדת אותות טובה יותר או גרועה יותר. עודד אסטרטגיות התומכות בהפרדת אותות. אם ניתן להפריד בין שני האותות באמצעות התכווצויות שרירים קלות, בקשו מהחולה לבצע התכווצויות חזקות יותר.ברגע שניתן לצפות בהפרדת אותות טובה בעת שימוש בביופידבק EMG, בקש מהמטופל לבצע תנועות מופרדות של תורמים ונמען ללא משוב. עם תפקוד מוטורי מוגבר, לעודד את המטופל לעשות משימות מורכבות יותר כולל כוח שריר מוגבר או דיוק משופר. לבסוף, התמקדו בפעילויות של חיי היומיום ובפעילויות הנדרשות בבית המטופל, בסביבת העבודה ובפעילות הספורט.במחקר זה, תוכנית מתוארת לשיקום מוטורי לאחר פציעות עצביות היקפיות מורכבות. חמישה מטופלים השתתפו ומאפייניהם, כולל פציעה והשחזור הכירורגי המבוצע, מוצגים כאן. כל החולים שנכללו סבלו מפציעות חמורות של מקלעת הזרוע.לפיכך התאוששות מוטורית ללא התערבות כירורגית נחשבה לא סבירה ותפר עצבי ישיר לא היה אפשרי באף אחד מהמקרים. העברות העצבים שבוצעו נבחרו בהתאם לאנטומיה ללא פגע והיכן בוצעו העברות עצביות אפשריות מהשרירים היוניסטיים. הדבר נעשה כדי להפחית את העומס הקוגניטיבי במהלך ללמוד מחדש את המנוע.כל המטופלים נראים שיש להם תפקוד משופר בכתף ומרפק לאחר השיקום המאפשר להם להגמיש את הזרוע נגד כוח הכבידה. שניים מהחולים עם העברת עצב הגונאר של אוברלין חזרו עם כוח כיפוף מרפק מלא. בסרטון זה הצגנו את שלבי השיקום השונים באמצעות הדוגמה של העברת העצבים של אוברלין.רמזי תנועה אחרים צריכים להינתן עבור העברות עצבים שונות. בהתאם להיגיון הקליני, ניתן להשתמש בטכניקות טיפוליות אחרות לצד אלה המוצגות כאן. אנו ממליצים להשלים את הפרוטוקול לטיפול בפציעות או ליקויים נוספים.

Research

JoVE Journal

Medicine

Methods to Quantify Pharmacologically Induced Alterations in Motor Function in Human Incomplete SCI

שיטות לכמת שינויים מושרה פרמקולוגית בתפקוד המוטורי ב SCI הושלמה האדם

Spinal cord injury (SCI) is a debilitating disorder, which produces profound deficits in volitional motor control. Following medical stabilization, ...

Manual Muscle Testing:  A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients

בדיקת שרירים ידנית: שיטת מדידת חוזק שרירים בגפיים יישומית על חולים אנושים

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and other causes of critical illness often have generalized weakness, reduced exercise tolerance, ...

Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim) for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Breathing-controlled Electrical Stimulation BreEStim for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

גירוי נשימה מבוקרת חשמל (BreEStim) לטיפול בכאב נוירופתי וספסטיות

Electrical stimulation (EStim) refers to the application of electrical current to muscles or nerves in order to achieve functional and therapeutic goals. ...

Brachial Artery Catheterization in Swine

צנתור עורק נחתכו בחזיר

The video describes in detail the catheterization of the distal brachial artery in swine. This technique enables researchers to measure arterial blood ...

The Lower Body Positive Pressure Treadmill for Knee Osteoarthritis Rehabilitation

הגוף התחתון חיובי לחץ הליכון עבור שיקום אוסטיאוארתריטיס ברך

Here, based on a clinician&rsquo;s point-of-view, we propose a two-model lower body positive pressure (LBPP) protocol (walking and squatting models) in ...

A Non-Invasive Method for Generating the Cyclic Loading-Induced Intra-Articular Cartilage Lesion Model of the Rat Knee

שיטה לא פולשנית ליצירת מודל סחוס תוך מפרקי הנגרם על ידי העמסה מחזורית של ברך החולדה

The pathophysiology of primary osteoarthritis (OA) remains unclear. However, a specific subclassification of OA in relatively younger age groups is likely ...

Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers

התערבויות טיפוליות לקטועי גפיים עליונות העוברים העברות עצבים סלקטיביות

Targeted Muscle Reinnervation (TMR) improves the biological control interface for myoelectric prostheses after above-elbow amputation. Selective ...

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...

Improving FSN Therapy in the Rat Model&#58; Minimizing Discomfort and Maximizing Efficiency

Efficacy of Fu's Subcutaneous Needling on Sciatic Nerve Pain: Behavioral and Electrophysiological Changes in a Chronic Constriction Injury Rat Model

Author Spotlight: Unveiling the Therapeutic Effects of FSN Treatment &#8211; Bridging Research and Clinical Applications in Neuropathic Pain

Fu&#39;s subcutaneous needling (FSN), an invented acupuncture technique from traditional Chinese medicine, is used worldwide for pain relief. However, the ...

Preventing Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation in Cataract Surgeries

Rotating the Intraocular Lens to Prevent Posterior Capsular Opacification in Cataract Surgeries

Enhancing Visual Outcomes in Cataract Surgery: A Novel Technique to Prevent Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation (Video) | JoVE

סיבוב העדשה התוך עינית למניעת אופסיזציה של הקופסית האחורית בניתוחי קטרקט

Posterior capsule opacification (PCO) is a common postoperative complication of extracapsular cataract surgery, which is caused by the proliferation and ...