Name: structured motor rehabilitation after selective nerve transfers
Uploaded: 2019-08-15T14:30:00
Duration: 9 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Denne studien ble finansiert av Christian Doppler Research Foundation av den østerrikske Council for forskning og teknologiutvikling og den østerrikske Federal Ministry of Science, forskning og økonomi. Vi takker Petra Gettinger for hennes assistanse i utarbeidelsen av filmingen og Aron Cserveny for utarbeidelse av illustrasjonene som er inkludert i manuskriptet og rehabiliterings brosjyren. Grenser i nevrovitenskap gitt tillatelse til å reprodusere dataene presentert i den opprinnelige papir.

Studien ble godkjent av den lokale forskningen etikk komiteen (nummer: 1009/2014) og utført i samsvar med Declaration of Helsinki. Alle pasientene leverte skriftlig informert samtykke til å delta i denne studien.
1. pasient utdanning
<ol><li>
Til tross for noen gitt tidligere informasjon til pasienten, bruk den første post-kirurgisk konsultasjon/terapi sesjon å grundig forklare type skade, samt utført kirurgi i detalj.
	<ol>
<li>Visualisere nerve overføringer, som ble utført, på en ordning eller print-ut fra en anatomi figur.</li>
		<li>Forklar hvordan de endrede neural Pathway i utgangspunktet krever tenker på en nerve opprinnelige bevegelse mønster.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Gi pasienten en grov rehabilitering plan og en idé om hvilke utfall kan være realistisk på hvilket tidspunkt.</li>
	<li>Hvis pasienten lider av de negative konsekvensene av skaden på et psykologisk nivå16,17 eller trenger støtte i coping med stress eller smerte, kontakt en psykolog.</li>
	<li>
Be pasienten forklare virkningen av nerve overføringene med egne ord for å finne ut hvordan de forsto konseptet.
	<ol>
<li>Om nødvendig gjentar du visse forklaringer og besvarer åpne spørsmål.</li>
		<li>Hvis rehabiliterings institusjonen har en brosjyre med de viktigste fakta, kan du overlate dette til pasienten (se tilleggsfil for et eksempel).</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Diskuter et hjem program med pasienten.
	<ol>
<li>Forklar at en høy frekvens av trening er viktig for gode resultater, og dermed hjemme øvelser er en integrert del av rehabilitering.</li>
		<li>Diskuter med pasienten hvordan han/hun mener dette kan best nærmet seg. Dermed styrke pasienten til å påta seg ansvaret for sin egen rehabilitering.</li>
		<li>Hand ut diskutert hjem treningsprogram i en skriftlig form. Kontroller at den bare inneholder øvelser som tidligere ble utført i en behandlingsøkt.</li>
		<li>For å bevare overholdelse over tid, regelmessig Spør pasienten hvordan han/hun føler om hjemmet programmet og diskutere hvordan det bør endres for å være gjennomførbart og meningsfylt for pasienten.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. styrking kortikale re-presentasjon av Denervated Body part
Merk: Følgende rehabilitering teknikker fremme aktivering av denervated motor og sensoriske kortikale områder for å gjenvinne kortikale representasjon av lammet kroppsdel. I løpet av denne fasen ingen aktiv muskel sammentrekning er mulig.
<ol><li>Følg en tilnærming for lateralization trening (venstre/høyre diskriminering) som beskrevet av Mosely et al.18.
	<ol>
<li>Forbered kort som viser venstre og høyre ekstremiteter i tilfeldig rekkefølge (øvre ekstremiteter, hvis den øvre enden er påvirket og Nedre ekstremiteter for lavere ekstremiteter nerve skader). Vis dem til pasienten i tilfeldig rekkefølge.</li>
		<li>Spør pasienten om en venstre eller høyre ekstremiteter vises. Mens hastigheten på ca 2 s/kortet er normal18, gi pasienten minst 15 s for å svare, om nødvendig.</li>
		<li>Gi pasienten tilbakemelding, og om nødvendig, tid til å forstå hvorfor svaret var galt.</li>
		<li>Gjør dette for 5 til 10 min for å unngå tretthet. Be pasienten om å gjøre dette hjemme også, to ganger om dagen for 5-10 min.</li>
	</ol></li>
	<li>Instruere pasienten til å forestille bevegelser av lammet kroppsdel, selv om ingen motor utgang er forventet.
	<ol>
<li>Sørg for at pasienten er i et rolig miljø uten distraksjon.</li>
		<li>Spør pasienten hvilke bevegelser av den lamme ekstremiteter som er lett å forestille seg.</li>
		<li>Instruere pasienten til å forestille seg disse bevegelsene i ca 5 min med nøyaktig timing avhengig av pasientens evne til å fullt konsentrere seg om disse forestilte bevegelser.</li>
		<li>Innenfor behandlingsprosessen, instruerer pasienten til å forestille seg mer komplekse bevegelser også.</li>
		<li>Som en hjemme øvelse, be pasienten å forestille seg disse bevegelsene 5 til 10 min, to ganger om dagen.</li>
	</ol></li>
	<li>Bruk speilet terapi for å skape illusjonen av aktiv bevegelse av lammet del19,20.
	<ol>
<li>Plasser et stående speil eller en speil boks foran terapeuten og pasienten. Plasser den på et skrivebord for den øvre enden eller på gulvet for den nedre enden.</li>
		<li>Forklar at speilet terapi fungerer ved å gjøre bruk av refleksjon av lyden siden for å skape bildet av den samtidige bevegelsen av lyden side og denervated ekstremiteter19,21. Kort viser dette med terapeuten egen øvre eller nedre ekstremiteter.</li>
		<li>Plasser speilet anteriort foran pasienten på en måte at han/hun ser refleksjon av den sunne siden nøyaktig der den skadde ekstremiteter forventes. Sørg for at hele den skadde enden er dekket av speilet (eske), dvs. det kan ikke ses av pasienten.</li>
		<li>Spør ham/henne hvilke bevegelser han/hun lett kan forestille seg. Be pasienten om å utføre disse bevegelsene med lyden siden mens du ser på speilet. Start med langsomme bevegelser.</li>
		<li>Be pasienten om å flytte begge sider i 5 til 10 min. Forklar, at den skadde siden ikke vil bevege seg, men at det fortsatt er viktig å skape en illusjon av samtidig bevegelse av begge sider.</li>
		<li>Innenfor behandlingsprosessen, oppfordrer pasienten til å også utføre bevegelser som han/hun ikke kan tenke lett å gradvis øke vanskelighetsgraden.</li>
		<li>Som et hjem øvelsen, be pasienten til å utføre/forestille disse bevegelsene 5 til 10 min, to ganger om dagen. Merk: Sammen med de andre øvelsene for å forbedre kortikale omorganisering, dette utgjør ca 20 min av hjemmet programmet, to ganger om dagen. Spør pasienten om dette er mulig. Ellers velger du ett eller to av disse tiltakene basert på pasientens preferanser og reduserer treningstiden til et håndterlig beløp.</li>
	</ol></li>
	<li>Ettersom det ikke er noen aktiv bevegelse forventet i løpet av de første månedene etter operasjonen, sørg for at bevegelsesområdet (ROM) er bevart i alle ledd.
	<ol>
<li>La pasienten aktivt flytte alle leddene.</li>
		<li>Be pasienten om å utføre dette hver dag av seg selv.</li>
		<li>I tillegg, i lammet hender eller ankler bruke Splinter eller ortoser å stabilisere leddene i en posisjon som unngår kontrakturer av ledd, leddbånd, og sener (som den iboende pluss posisjon for hånden22). Hvis det er nødvendig, dikte opp en hånd splint eller Sørg for at pasientene får en godt utstyrt enhet. Hos pasienter med en ustabil skulder og/eller ingen albue fleksjon bruke en slynge15.</li>
		<li>Avhengig av pasientens behov, inkluderer øvelser for kropp symmetri, trunk stabilitet, og holdning. Spesielt hvis hånd funksjonen er alvorlig svekket, inkluderer opplæring av enhånds aktiviteter og gi pasienten med hjelpemidler enheter.</li>
	</ol></li>
</ol>3. motor aktivisering ved hjelp av en donor side Approach
<ol><li>Start denne delen av rehabilitering så snart den første volitional sammentrekning av re-innervated muskelen kan oppdages, som vanligvis kan forventes innen 3-5 måneder etter operasjonen (se tabell 2).
	<ol>
<li>Sett opp et system for overflate EMG biofeedback ved å pakke den ut på et bord, plugge i alle kabler og trykke på strømknappen. Dette kan være en frittstående enhet, eller en som er koblet til en datamaskin. Hvis en datamaskin brukes, kobler du enheten til datamaskinen og starter den aktuelle programvaren.</li>
		<li>Klargjør pasientens hud for å redusere impedans23. Gjør det ved å nøye barbere de respektive kroppsdeler og/eller ved å forsiktig fjerne døde hudceller med en peeling gel og/eller en våt papir håndkle. Kort forklare funksjonaliteten til systemet til pasienten.</li>
		<li>Be pasienten om å tenke på bevegelser som donor nerver opprinnelig var ansvarlig for (for eksempel hånd lukking hvis ulnar nerve ble brukt) og palpate mottakeren muskelen.</li>
		<li>Plasser en overflate EMG elektrode på nøyaktig posisjon, hvor muskel sammentrekning kan være palpated. Mens overflaten EMG kan oppdages med våte og tørre elektroder, i dette eksperimentet tørre elektroder foretrekkes for testing da disse lett kan flyttes på huden for å endre elektrode posisjon. Selv om ingen bevegelse kan palpated, sjekk for EMG aktivitet regelmessig i løpet av de første 3-6 måneder etter operasjonen. Merk: Den re-innervasjon kan bekreftes, hvis signal amplitude under aktiveringen er flere ganger 2-3 ganger høyere enn bakgrunnsstøy under avslapping8.</li>
		<li>Hvis dette ikke kan bekreftes, litt endre plasseringen av elektroden og prøve andre motoriske kommandoer knyttet til donor nerve (f. eks, ulnar bortføring eller fleksjon av håndleddet, hvis ulnar nerve ble brukt som donor). Ellers fortsetter med intervensjoner for kortikale aktivering og test igjen etter noen uker.</li>
	</ol></li>
	<li>Tren aktiveringen av de nylig re-innervated musklene med sEMG biofeedback.
	<ol>
<li>Som det første trinnet i muskel aktiverings trening, utdanne pasienten på funksjonen til sEMG biofeedback og forklare prinsippene for donor aktivisering tilnærming.</li>
		<li>Slå på biofeedback systemet og plasser overflaten EMG elektroden på pasientens hud over muskelen for å vise pasientens muskel aktivering.</li>
		<li>Sørg for at pasienten er komfortabelt sitter og instruere pasienten til å tenke på bevegelse mønstre knyttet til donor nerve mens plukke opp sEMG signaler fra mottakeren muskelen. Hvis et system med mulighet for å justere signal gevinster brukes, må du konfigurere det slik at signal amplituden er høy nok til å være lett å observere. I begynnelsen, dette krever vanligvis en høy forsterkning.</li>
		<li>Så snart pasienten kan repeatably aktivere muskelen, spør ham/henne til å slappe helt av etter muskel aktivering, som tilsvarer EMG amplituder nær null. Full avslapning er ofte vanskelig å oppnå for pasienten og kan ta litt tid. Be pasienten å gjentatte ganger aktivere muskelen og fullt slappe av det.</li>
		<li>Prøv forskjellige bevegelsessignaler og elektrode posisjoner for å finne den høyeste amplituden. Etter å ha funnet en god kombinasjon, vedlikeholde den resten av økten.</li>
		<li>Gi pasienten en strukturert hjemme treningsprogram inkludert mengden av trening per uke (10-20 min av konsentrert trening per dag anbefales) og nøyaktige instruksjoner om hva du skal trene. Hvis det er mulig for pasienten å bruke en enhet for sEMG biofeedback hjemme, kan du oppmuntre denne8. Oppdater hjemme treningsprogrammet regelmessig.</li>
		<li>Så snart pasienten føler seg trygg med sEMG oppsett, innføre motor kommandoer inkludert både aktivering av donor nerve og selve funksjonen til mottakeren muskelen. For en pasient med en Oberlin ' s ulnar nerve overføring til biceps muskelen, betyr det å tenke på hånden lukking og albue fleksjon på samme tid. Forsiktig: Hos pasienter der en nerve gren fra en fiendtlig muskel ble overført, må du bare fokusere på donor nerve funksjonen og utelate dette trinnet.</li>
		<li>Tren muskel aktivering med og uten sEMG biofeedback til muskelstyrke er tilstrekkelig til å overvinne tyngdekraften eller motstand av fiendtlige muskler. I tillegg gjentar du tiltakene for aktivering av motor barken.</li>
	</ol></li>
</ol>4. re-læring den opprinnelige bevegelsen mønster
<ol><li>Så snart muskelen er sterk nok til å overvinne tyngdekraften eller motstanden mot fiendtlige muskler og leddstivhet, fokus terapi på re-læring den opprinnelige bevegelsen mønster av mottakerens nerve. Dette betyr at en pasient etter en Oberlin ' s ulnar nerve overføring til slutt trenger å lære å bøye albuen uten bevegelse av hånden og omvendt, flytte hånden uten fleksjon av albuen.</li>
	<li>Oppmuntre pasienten til litt aktivere mottaker muskelen uten bevegelse i musklene opprinnelig innervated av donor nerve.</li>
	<li>Støtt dette ved å bruke sEMG biofeedback med to kanaler. Plasser en bipolar elektrode på huden over re-innervated muskelen og sette den andre på huden over den opprinnelige donor nerve muskelen. Dette gjør at pasienten kan samtidig se aktiveringen av begge musklene. Oppfordre pasienten til å aktivere mottakeren muskelen og sikre at donor muskelen er avslappet med en lav EMG signal amplitude.
	<ol>
<li>La pasienten vet at signal separasjon er vanligvis lettere med liten muskel aktivering og at uønsket co-sammentrekning av begge musklene er vanlig i begynnelsen av treningen.</li>
		<li>Ved hjelp av samme sEMG oppsett, be pasienten om å aktivere donor muskelen uten aktivering av re-innervated muskel og Monitor for ønskelig/uønskede strategier som resulterer i bedre/verre separasjon av signaler. Oppmuntre til strategier som støtter signal separasjon.</li>
		<li>Hvis begge signalene kan skilles med liten muskelsammentrekninger, be pasienten å utføre sterkere sammentrekninger.</li>
	</ol></li>
	<li>Så snart god signal separasjon mens du bruker sEMG biofeedback kan observeres, be pasienten til å utføre separert "donor" og "mottaker" bevegelser uten tilbakemelding.</li>
	<li>Ettersom denne fasen er kognitivt krevende og repetisjon er av stor betydning for motor re-læring, sørg for at pasienten har en passende hjem treningsprogram. Igjen, oppmuntre til bruk av sEMG biofeedback enheter hjemme, hvis mulig.</li>
	<li>Med økt motorisk funksjon, oppmuntre pasienten til å gjøre mer kompliserte oppgaver, inkludert økt muskelkraft eller bedre presisjon. Også starte "klassiske" styrking øvelser, om nødvendig.</li>
	<li>Til slutt, fokus på dagliglivets aktiviteter og de som trengs i pasientens hjem, arbeidsmiljø og når du utfører sport.</li>
	<li>I nedre lem nerve overføringer, start gange trening med fokus på å unngå uønskede kompenserende bevegelser.
	<ol>
<li>Be pasienten om å gå langs en korridor og analysere gange basert på prinsippene for observasjons gange analyse24,25.</li>
		<li>Definer avvik fra den fysiologiske gange mønster og analysere dem med hensyn til opprinnelsen (f. eks, som muskelen kan være svak) og sammenhengen mellom hverandre (f. eks, hvordan hip kinematikk påvirker kne kinematikk og vice versa). Om nødvendig, for avklaring, utføre ytterligere tester (f. eks, for muskelstyrke eller felles mobilitet).</li>
		<li>Utvikle en behandlingsplan basert på funnene dine24,25.</li>
		<li>Evaluere intervensjoner mens pasienten gjør dem, samt terapi fremgang over tid. Hvis det er nødvendig, foreta en annen gange analyse og/eller endre intervensjoner.</li>
	</ol></li>
	<li>Se pasienten tre, seks og tolv måneder etter utslipp fra rehabilitering for å finne ut om den langsiktige behandlingen suksess og pasienttilfredshet. Om nødvendig og forespurt av pasienten gi ytterligere treningsøkter.</li>
	<li>Evaluere, hvis det funksjonelle målet, som ble diskutert med pasienten før kirurgi/i begynnelsen av rehabilitering kan nås. Merk: for noen pasienter, dette kan være fullt funksjonell utvinning, mens for andre avkastningen av minimal funksjon kan være tilstrekkelig.<ol>
<li>Spør pasienten, hvis han/hun er fornøyd med rehabilitering utfallet og gjøre det klart at dette er svært subjektive og er ikke nødvendigvis gjenspeiles av noen score i utfallet vurdering instrumenter.</li>
		<li>Hvis pasienten er misfornøyd med utfallet, informere pasienten om ytterligere (kirurgiske) strategier for å forbedre funksjonen, samt muligheten for å bruke funksjonell ortoser å kompensere begrenset muskelstyrke.</li>
	</ol></li>
</ol>

Forfatterne har ingenting å avsløre.

Nylig har nerve overføringer blitt stadig mer brukt til å gjenopprette funksjonen etter alvorlig proksimale nerve skader med lovende utfall1,4,31,32. Men mens det er en enighet om at strukturert opplæringsprogrammer er nødvendig for å fremme gunstige neuroplastic endringer33,34,35, det er ingen strukturert protokoll tilgjengelig for å beskrive motor rehabilitering tilnærminger etter nerve overføringer steg-for-trinn. Derfor var målet med den presenterte protokollen å gi detaljerte instruksjoner for post-kirurgisk rehabilitering for å omfavne kortikale endringer og forbedre kirurgiske utfall. I motsetning til andre protokoller9,36, visualisering av muskelaktivitet via overflaten EMG biofeedback er et sentralt element i den presenterte protokollen.
Innen terapi, pasient utdanning er et kritisk skritt som pasienten trenger for å forstå ganske komplisert kirurgisk prosedyre og være utdannet på aktiviteter forbedre helsetilstand for å være aktivt involvert i den lange rehabiliteringsprosessen8 , 13 på alle , 37. det er bred enighet om at repetisjon er grunnleggende og daglige hjem øvelser er nødvendig for å forsterke en veletablert kortikale representasjon av hånden8,34,38,39 . Bortsett fra ren pasientinformasjon, forfatterne anbefaler sterkt en pasient-sentrert tilnærming for rehabilitering. Dette innebærer i tillegg å behandle pasienten som en unik person, involvering av pasienten i omsorg, god terapeut-pasient kommunikasjon og myndiggjøre pasienten. I medisinsk rehabilitering, denne tilnærmingen positivt påvirker Pasienttilfredshet og utfall40. Når det gjelder motor rehabilitering selv, anbefales det å starte intervensjoner før re-innervasjon av musklene og å følge en donor aktivering fokusert tilnærming9. For å sikre at muskelaktiviteten oppdages så tidlig som mulig, kan EMG biofeedback enheter brukes. Mens forfatterne er klar over at EMG biofeedback enheter er ennå ikke klinisk standard, deres bruk er sterkt anbefalt som de tillater å starte tidlig aktiv motor rehabilitering og gi verdifulle tilbakemeldinger på nylig re-innervated muskler8.
Prinsippene som er beskrevet i denne protokollen kan anvendes for ulike typer nerve overføringer, selv om modifikasjoner i protokollen kan være nødvendig. Mens motor re-læring er relativt enkelt hvis synergi muskler/nerver ble brukt, krever bruk av fiendtlige muskler/nerver en lengre rehabiliterings tid og bruk av biofeedback kan være av enda større betydning3,8. Spesielt i de tilfellene hvor en høyere mengde repetisjoner er nødvendig, kan fremtidige protokoller også inkludere alvorlige spill for å opprettholde pasientens motivasjon41.
Som tidspunktet for nerve regenerering og mengden av utvinning enormt avhengig av skaden og kirurgiske inngrep, er det ingen streng tidslinje for rehabilitering. I stedet er terapeuten bedt om å gå videre avhengig av tegn på motor utvinning som angitt i protokollen. På samme måte er det viktig å merke seg at suksessen til nerve overføring kirurgi er basert på mange faktorer, inkludert type og alvorlighetsgrad av skaden, kirurgen ' s ferdigheter, og kompetanse, samt pasientens alder, helsetilstand, kognisjon og motivasjon8 , 13 på alle , 42 for alle , 43. mens rehabilitering er en hoved søyle for å gjenvinne funksjon etter alvorlige nerveskader, selv det beste programmet for motor re-utdanning kan ikke forbedre funksjon, hvis det er utilstrekkelig perifer nerve regenerering og muskel re-innervasjon. Dermed forfatterne sterkt anbefale å se pasientene Regelmessig sammen i et tverrfaglig team for å kunne diskutere om utvinning går som forventet, eller om noen ytterligere medisinske inngrep er nødvendig. Men spesielt etter alvorlige skader som C8 og Th1 nerve rot avulsions kan realistiske utfall ikke inkludere full gjenoppretting av ekstremiteter funksjon3,30. I disse tilfellene må det kliniske teamet formidle dette til pasienten så snart en realistisk prognose kan angis (omtrent ett år etter nerve overføringene). På dette punktet, ytterligere muligheter i rehabilitering, hjelpemidler enheter eller kirurgiske inngrep (som sene overføringer) må diskuteres. I tilfeller hvor absolutt ingen hånd-funksjonen returnerer, erstatte functionless lem med en protese enhet kan betraktes som et alternativ i tillegg44,45. Dette er imidlertid bare anbefalt som en siste utvei og etter dyptgående fysisk og psykologisk vurdering46.
Mens fokuset for perifere nerve kirurgi ligger vanligvis på rekonstruksjon av motorisk funksjon, er sensoriske nerve overføringer noen ganger brukt til å gjenopprette følelsen i hånden etter alvorlig median eller ulnar nerveskade4,47. I likhet med motoriske nerve overføringer, skaper dette endrede sensoriske nervebaner og resulterer i opplevelser som føles som om de var stammer fra forrige innervasjon område av donor nerve. Selv om ingen sensoriske nerve overføringer ble utført, kan det fortsatt bli endret/redusert sensasjon enten på grunn av skaden selv27 eller på grunn av donor-side sykelighet48. I disse tilfellene, rettidig re-utdanning kan bidra til å forbedre sensorisk funksjon49, og redusere uønsket Hyper-følsomhet og smerte som ofte oppstår etter slike skader. For å sikre god motorisk og sensorisk funksjon, forfatterne anbefaler sterkt utfyller motor re-utdanning med skreddersydd terapi tilnærminger for å fremme re-organisering i den tilsvarende sensorisk cortex i tillegg39,50, 51. angående sensorisk re-utdanning, er det anbefalt å starte intervensjoner før re-innervasjon av huden49,52,53. Dette kan omfatte substitusjon av sensasjon av andre sanser som Vision53 eller hørbar feedback54, samt å gjøre bruk av overlapping av sensoriske innervasjon områder27,52. Så snart pasienten har fått tilbake en viss følsomhet, kan taktile gnosis og objekt gjenkjennelse trenes opp, samtidig som det opprettholder en høy mengde sensoriske innspill34. Typiske materialer som kan brukes til dette, inkluderer selv laget plater med forskjellige overflater for å bli gjenkjent med lukkede øyne (se figur 2) eller en boks fylt med bønner/linser/ris (se Figur 3).
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig2.jpg"> Figur 2: ulike overflater kan brukes til å støtte gjenvinne av følsomhet. Vanligvis er pasienten bedt om å berøre disse med begge hender først, mens han/hun kan prøve etterpå å gjenkjenne de forskjellige overflater uten visjon med bare hånden med begrenset følsomhet. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig2large.jpg" target="_blank">Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig3.jpg"> Figur 3: en boks fylt med ris for sensorisk re-utdanning av hånden. I terapi, pasienten kan sette sin hånd med redusert følsomhet nøye i denne boksen og langsomt flytte hånden. For å fokusere pasientens oppmerksomhet, kan terapeuten sette noen små gjenstander (f. eks, tre blokker eller binders) i denne boksen og be om å finne dem uten visuell kontroll. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig3large.jpg" target="_blank">Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.</a>
Men i både sensorisk og motorisk re-utdanning, er det bare begrenset bevis om valg av intervensjoner som trengs for å fremme god utvinning34. Dette begrenser gyldigheten av den foreslåtte rehabiliterings protokollen, som for andre protokoller. Mens den beskrevne protokollen ble vurdert i en mulighetsstudie og motor utfall var like eller litt bedre enn de som er rapportert i litteraturen8, ble denne studien utført på en liten utvalgsstørrelse og uten en kontrollgruppe. Dette gjør det umulig å sammenligne utfall, fordeler og ulemper ved denne protokollen med hensyn til de forrige. Videre forskning må inkludere kontrollerte studier for å sammenligne de mulige fordelene ved å bruke overflaten EMG biofeedback til konvensjonelle tilnærminger.

Selektive nerve overføringer gir en mulighet for å gjenopprette motorisk funksjon etter nerveskader ved gjenvinning ved bruk av neurolysis, nerve reparasjon, eller nerve pode kan ikke forventes1,2. Mulige indikasjoner for nerve overføringer er alvorlig opp-og-ut-skader, avulsion-type skader, mangelen på tilgjengelige nerverøtter for pode, den omfattende arrdannelse på skaden området og forsinket rekonstruksjon3,4. Etter motoriske nerveskade, rekonstruksjon er tid-kritisk som degenerasjon av muskel vev og motor end plater bare tillate den vellykkede muskelen re-innervasjon innen 1-2 år etter skade5,6. Her gir nerve overføringer fordelen av en relativt kort re-innervasjon tid etter operasjonen, som de tillater nerve coaptation nær målet. Denne fremgangsmåten, også kjent som neurotization, innebærer kirurgisk omdirigering av en intakt nerve (donor nerve) til den som deler av mottakerens nerve. Ettersom denne forbindelsen er i ferd med å bli til den skadede siden av mottakerens nerve, kan den omgå den skadde nerve segmentet7.
Som neural trasé er endret etter nerve overføring kirurgi, pasienter kan ikke behandles med standard post-operative terapi protokoller ellers brukes etter direkte nerve reparasjon8,9. Mens donor axons vokser inn i det nye målet, tar de over en funksjon de ikke har før, mens kortikalt fortsatt er koblet til sin opprinnelige funksjon. Som et eksempel er Oberlin ulnar nerve overføring brukes til å gjenopprette albue fleksjon etter uopprettelig skade på øvre stammen eller nerverøtter C5 og C61. Som vist i figur 1, innebærer det å overføre en eller flere ulnar nerve bunter til musculocutaneous motor gren av biceps muskelen10. Men etter den vellykkede re-innervasjon, disse bunter av ulnar nerve er kortikalt fortsatt koblet til deres tidligere funksjon av finger fleksjon og/eller ulnar bortføring og fleksjon av håndleddet. På et funksjonelt nivå innebærer dette at i begynnelsen av rehabilitering, pasienten må fokusere på den forrige nerve funksjonen (hånd lukking) for å aktivere og styrke mottakeren muskelen (biceps sammentrekning). Denne tilnærmingen er også kjent som "donor aktivering fokusert rehabilitering tilnærming"9.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig1.jpg"> Figur 1: skjematisk illustrasjon av det funksjonelle prinsippet om en ulnar til musculocutaneous nerve overføring. (A) i en sunn person, er det et klart skille mellom aktivitet i motorisk cortex for funksjoner av ulike nerver/ledd som her musculocutaneous nerve (rød) og ulnar nerve (blå). (B) etter en skade på musculocutaneous nerve, kan biceps muskelen ikke aktiveres, mens uskadet ulnar nerve (i blått) fortsatt funksjoner. (C). etter at Oberlin ' s nerve overføring og re-innervasjon, bunter av ulnar nerve styre biceps musklene så vel som alle andre muskler anatomisk innervated av ulnar nerve. Før kortikale omorganisering skjer, er begge musklene aktiveres sammen da det ikke er kortikale separasjon mellom disse nervefibrene (i blått). (D) med vellykket rehabilitering, har pasienten lært å bruke visse kortikale axons for "normal" ulnar nerve funksjoner (i blått), mens andre (i lilla) er nå kontrollere biceps muskelen. Dette tillater uavhengig bevegelse av begge muskelgruppene. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig1large.jpg" target="_blank">Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.</a>
Mens forståelsen av dette konseptet er grunnlaget for vellykket rehabilitering, kan ny læring av nye motor mønstre være utfordrende for pasienter og klinikere. Dette er på grunn av den lange varigheten av rehabilitering, kompleksiteten av nerve regenerering og re-innervasjon og den begrensede mengden direkte Observer muskelaktivitet i løpet av tidlig re-innervasjon8. Bortsett fra endringene i det perifere nervesystemet, er det en økende bevissthet blant kirurger og terapeuter for relevansen av endringer i sentralnervesystemet (CNS), dvs. re-organisering av hånd motor og sensoriske kortikale områder forekommende som en konsekvens av denervation11. Når nevrale innspill til CNS er fratatt, den tilknyttede kortikale området avtar til en viss grad på bekostning av tilstøtende områder12. Restaurering av funksjon, derfor, avhenger av sentral utvinning av sin representasjon i hjernen. I løpet av de siste årene har bruken av biofeedback metoder8 og tilnærminger for å støtte kortikale re-organisasjon13,14,15 ført til utvidede muligheter i rehabilitering etter nerve overføringer. Men på grunn av kompleksiteten i post-kirurgisk terapi, er det viktig å gi de rette tiltakene til rett tid13.
Målet med denne strukturerte protokollen for rehabilitering etter selektiv nerve overføringer er derfor å gi en gjennomførbar og helhetlig tilnærming til å støtte motor gjenvinning. Det er basert på dagens anbefalinger og forfatternes erfaring med å innlemme det i en klinisk setting. Protokollen er ment å veilede leger, yrkes-og fysioterapeuter så vel som andre helsepersonell gjennom den langvarige rehabiliteringsprosessen.
Denne strukturerte protokollen for motor rehabilitering ble evaluert i en mulighetsstudie8 av fem pasienter med brachialis plexus skader som vist i tabell 1. Alle av dem fikk flere nerve overføringer (noen i kombinasjon med nerve skinn) for å gjenopprette øvre ekstremiteter funksjon. Derfor, på grunn av klarhet, når de beskriver konkrete intervensjoner i denne protokollen, refererer de til den øvre lem. I detalj tar vi Oberlin ulnar nerve overføring10 som et eksempel, som ble utført hos pasienter 1-3. For dette refererer vi til deler av ulnar nerve som donor nerve og musculocutaneous nerve blir mottakerens nerve. Således er biceps og brachialis musklene mottakeren musklene blir re-innervated av deler av ulnar nerve. Funksjonelt, betyr dette at etter en donor aktivering fokusert tilnærming9, bevegelser forbundet med ulnar nerve aktivitet (for eksempel hånd lukking eller ulnar bortføring av håndleddet) brukes for aktivering av biceps muskelen rett etter Re-innervasjon. Men, øvelser basert på denne tilnærmingen kan utføres i andre kroppsdeler også. Hvis spesielle hensyn er nødvendig for å gjennomføre dette i andre kroppsdeler (f. eks Nedre ekstremiteter), er dette påpekt i protokollen.
Uavhengig av kroppsdelen berørt, bør terapi økter ikke overstige 30 min som musklene blir lett sliten kort tid etter re-innervasjon8 og vellykket trening krever en pasients fulle engasjement og fokus.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>EMG electrodes</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>electrodes 13E202 = 50</td>
			<td>The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)</td>
			<td>Reflex Pain Management Therapy Store</td>
			<td></td>
			<td>This box was used for mirror therapy.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Myoboy</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>Myoboy</td>
			<td>This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Recognise[TM] Flash Cards</td>
			<td>noigroup</td>
			<td></td>
			<td>If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

structured motor rehabilitation after selective nerve transfers

Etter alvorlige nerveskader, selektiv nerve overføringer gir en mulighet til å gjenopprette motor og sensoriske funksjon. Funksjonell utvinning avhenger både på vellykket re-innervasjon av målene i periferien og på motoren re-læring prosessen innebærer kortikale plastisitet. Mens det er et økende antall metoder for å forbedre rehabilitering, er deres rutine implementering i en klinisk setting en utfordring på grunn av deres kompleksitet og lang varighet. Derfor presenteres anbefalinger for rehabiliterings strategier med sikte på å veilede leger og terapeuter gjennom den langvarige rehabiliteringsprosessen og gi trinnvise instruksjoner for å støtte motor re-læring.
Rett etter nerve overføring kirurgi, ingen motorisk funksjon er til stede, og terapi bør fokusere på å fremme aktivitet i Sensorisk-motor cortex områder av lammet kroppsdel. Etter ca to til seks måneder (avhengig av alvorlighetsgraden og modalitet av skade, avstanden av nerve regenerering og mange andre faktorer), den første motoren aktivitet kan oppdages via Elektromyografi (EMG). I denne fasen av rehabilitering brukes multimodal tilbakemelding for å lære motorisk funksjon på nytt. Dette er spesielt kritisk etter nerve overføringer, som muskel aktiverings mønstre endres på grunn av endrede nevrale tilkobling. Til slutt bør muskelstyrke være tilstrekkelig til å overvinne tyngdekraften/motstand av fiendtlige muskler og leddstivhet, og mer funksjonelle oppgaver kan implementeres i rehabilitering.

Den beskrevne rehabiliterings protokollen ble implementert i en klinisk setting ved Medical University of Vienna og dens gjennomførbarhet ble vurdert i en tidligere studie8.
Som rapportert i vår forrige utgivelse8, deltok fem pasienter i rettssaken for å evaluere gjennomførbarhet og utfall av et slikt program for motor rehabilitering etter komplekse perifere nerveskader. Pasientens egenskaper, inkludert skade og utført kirurgisk rekonstruksjon, kan bli funnet i tabell 1. Alle inkluderte pasienter LED alvorlig brachialis plexus skader. Dermed ble motor gjenvinning uten kirurgisk inngrep ansett som usannsynlig og direkte nerve Sutur var ikke mulig i noen av tilfellene. De utførte nerve overføringer ble valgt avhengig av intakt anatomi, og der det er mulig, nerve overføringer fra agonistic musklene ble utført. Dette ble gjort for å redusere kognitiv belastning under motor re-læring.
For å evaluere motorens utfall, ble pasientens muskelstyrke evaluert før rekonstruktiv kirurgi og etter utslipp fra rehabilitering ved hjelp av British Medical Research Council (BMRC) skala26.
Resultatene som ble presentert i tabell 2 viser at alle pasientene hadde forbedret skulder-og albue funksjon etter rehabilitering, slik at de kunne bøye armen mot tyngdekraften. Dette er i tråd med tidligere forskning, rapporterer at et flertall av pasientene gjenvinne nyttig skulder og albue funksjon etter selektiv nerve overføringer og rehabiliation3,27,28. Men to av pasientene med en Oberlin ' s ulnar nerve overføring inkludert i denne studien, gjenvunnet full albue fleksjon styrke (M5), som er bedre enn beskrevet av Bertelli og Ghizoni (2004)29 som brukte samme kirurgisk metode. Imidlertid, Rokke et al. (2011)28 kunne likeledes viser i sin helhet det å bli frisk av albue funksjonen inne noen av pasientene behandlet inne deres senter. Derfor presenteres motor utfall ligner eller litt bedre enn de som er beskrevet i litteraturen. Dette indikerer at denne protokollen bidrar til gode resultater i proksimale muskler, der re-innervasjon av musklene er sannsynlig.
Men i mer opp-i deler av kroppen, kunne hele funksjonen ikke gjenopprettes for alle pasienter, som er i tråd med andre forskning3,30. Selv om vi tror at motoren re-utdanning ved hjelp av en strukturert opplæring protokollen kan tilrettelegge motor rehabilitering av den sentrale utvinningen av hånden representasjon i hjernen, har det begrenset innflytelse på perifere prosesser som trengs for Re-innervasjon av muskler etter nerve overføring kirurgi. Dermed forfatterne foreslår bruk av denne protokollen, hvis perifere nerve re-innervasjon er forventet, men tror ikke det å fremme nerve regenerering på perifere nivå.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Sak nr.</td>
			<td colspan="2">Kjønn, alder (år)</td>
			<td colspan="2">Type ulykke</td>
			<td colspan="2">Type lesjon</td>
			<td colspan="2">Rekonstruktiv operasjoner for restaurering av øvre lem funksjon</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">m, 68</td>
			<td colspan="2">Motorsykkelulykke</td>
			<td colspan="2">Polytrauma; Global brachialis plexopathy</td>
			<td colspan="2">Nerve til å bygge bro over mangelen av MCN; thoracodorsal nerve for å bygge bro over mangelen av aksillær nerve; nerve-og Oberlin ' s ulnar nerve overføring til MCN-motoren til det korte hodet på biceps</td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">m, 56</td>
			<td colspan="2">Sykkel ulykke</td>
			<td colspan="2">Nerve roten avulsion av C5-C6</td>
			<td colspan="2">Oberlin ' s ulnar nerve overføring til MCN-motor gren for restaurering av biceps funksjon; overføring av radial Triceps motor gren til aksillær nerve</td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">m, 62</td>
			<td colspan="2">Sykkel ulykke</td>
			<td colspan="2">Omfattende skade på overlegen stammen av BP; trekkraft skade av C7</td>
			<td colspan="2">XI-til-suprascapularis nerve overføring; ende-til-ende overføring av phrenic nerve til C7; overføring av ulnar nerve fascicle til biceps motor gren av MCN; overføring av median nerve fascicle til brachialis motor gren av MCN-et; overføring av radial nerve fascicle til aksillær nerve</td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">f, 22</td>
			<td colspan="2">Bilulykke</td>
			<td colspan="2">Nerve rot avulsion av C7; skade på C8 og T1</td>
			<td colspan="2">Nerve, fra C5 og C6 til MCN, median og radial nerve; nerve, fra C8 til median, radial og ulnar nerve; nerve, fra T1 til ulnar nerve</td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td colspan="2">f, 43</td>
			<td colspan="2">Mindre traumer år etter OBPL</td>
			<td colspan="2">Traction skade av overlegen og midtre stammen av BP</td>
			<td colspan="2">Nerve til å bygge bro feil av C5, C6 og C7 for å gjenopprette albue funksjonen og skulder stabiliteten; overføring av median nerve fascicle til brachialis motor gren av MCN-et</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 1: pasientens egenskaper. Vær oppmerksom på følgende forkortelser: BP = brachialis plexus; MCN = musculocutaneous nerve; OBPL = obstetriske brachialis plexus lesjon; OP = drift; XI = spinal tilbehør nerve. Denne tabellen er tilpasset fra Sturma et al. (2018)8.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Sak nr.</td>
			<td colspan="2">Øvre lem funksjon inkludert BMRC karakterer ved Baseline</td>
			<td colspan="2">Øvre lem funksjon inkludert BMRC karakterer ved oppfølging</td>
			<td colspan="2">Tid mellom nerve overføring kirurgi og første volitional sEMG aktivitet</td>
			<td colspan="2">nei. av terapi Sessions totalt (30 min hver)</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 2</td>
			<td colspan="2">5 måneder</td>
			<td colspan="2">25</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 0</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Ingen aktiv hånd-funksjon</td>
			<td colspan="2">Håndleddet forlengelse: 1</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">Finger forlengelse: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 1</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 5</td>
			<td colspan="2">4 måneder</td>
			<td colspan="2">22</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 2-</td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 0</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 5</td>
			<td colspan="2">3 måneder</td>
			<td colspan="2">30</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 3</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Håndleddet forlengelse: 3 +</td>
			<td colspan="2">Håndleddet forlengelse: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Finger fleksjon: 3 +</td>
			<td colspan="2">Finger fleksjon: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 0</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 3 +</td>
			<td colspan="2">5 måneder</td>
			<td colspan="2">20</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Ingen aktiv hånd-funksjon</td>
			<td colspan="2">Håndleddet fleksjon: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">Finger fleksjon (ulnar FDP del): 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 0</td>
			<td colspan="2">Albue fleksjon: 3</td>
			<td colspan="2">4 måneder</td>
			<td colspan="2">18</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 2</td>
			<td colspan="2">Deltoid muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 3 +</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>Gjennomsnitt (± SD)</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">4,2 ± 0,75 måneder</td>
			<td colspan="2">23 ± 4,20</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 2: Motor utfall av rehabiliterings protokollen. Det var ingen funksjonell svekkelse av musklene ikke inkludert i tabellen. I alle pasientene ble skulder-og albue funksjonen svekket ved Baseline og forbedret til oppfølging. I tillegg er tiden mellom kirurgi og første volitional sEMG aktivitet, samt antall terapi økter for hver pasient presentert. Denne tabellen er tilpasset fra Sturma et al. (2018)8.
Tilleggsfil. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/NT-Reha_leaflet.pdf">Vennligst klikk her for å laste ned filen.</a>

Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

Strukturert motor rehabilitering etter selektiv nerve overføringer

Her presenterer vi en protokoll for motor rehabilitering av pasienter med alvorlige nerveskader og selektiv nerve overføring kirurgi. Det tar sikte på å gjenopprette motorisk funksjon foreslår flere stadier i pasientens utdanning, tidlig-scenen terapi etter kirurgi og intervensjoner for rehabilitering etter vellykket re-innervasjon av nerve mål.

After severe nerve injuries, selective nerve transfers provide an opportunity to restore motor and sensory function. Functional recovery depends both on ...

Etter nerveskader og selektive nerveoverføringer er strukturert rehabilitering nødvendig for å lette motorgjenoppretting. Denne protokollen er utformet for å veilede terapeuter og pasienter gjennom denne langvarige prosessen. Ved hjelp av overflaten EMG biofeedback, aktiv rehabilitering kan startes tidligere enn med konvensjonell terapi.I tillegg støtter denne teknikken pasientens forståelse av øvelser under trening. For å starte denne prosedyren, bruk den første postkirurgiske konsultasjonen eller terapiøkten for å forklare grundig hvilken type skade og den utførte operasjonen i detalj. Visualiser nerveoverføringene som ble utført på en anatomisk figur eller utskrift.Terapiintervensjoner i denne demonstrasjonen er ment for pasienter som gjennomgikk en Oberlins nerveoverføring. Deretter forklarer du hvordan den endrede nevrale banen i utgangspunktet krever med tanke på nervens opprinnelige bevegelsesmønster. Først forberede kort som viser venstre og høyre ekstremiteter og vise dem til pasienten i tilfeldig rekkefølge.Spør pasienten om det vises venstre eller høyre ekstremitet. Mens en hastighet på ca. to sekunder per kort er normalt, må du gi pasienten minst 15 sekunder til å svare om nødvendig. Gi pasienten tilbakemelding og om nødvendig tid til å forstå hvorfor svaret var feil.Deretter setter du opp speilterapien ved å plassere et stående speil eller speilboks foran terapeuten og pasienten. Plasser speilet på et skrivebord for øvre ekstremitet eller på gulvet for nedre ekstremitet. Forklar at speilterapien fungerer ved å gjøre bruk av refleksjonen av lydsiden for å skape bildet av den samtidige bevegelsen til lydsiden og denervated ekstremitet.Kort demonstrere dette med terapeutens egen tilsvarende ekstremitet. Plasser speilet medially foran pasienten på en måte som gjør at de kan se refleksjonen av lydsiden nøyaktig der den skadede ekstremiteten forventes. Pass på at hele den skadede ekstremiteten er dekket av speilet og ikke kan ses av pasienten.Spør pasientene hvilke bevegelser de lett kan forestille seg og instruere dem til å utføre disse bevegelsene med lydsiden mens de ser på speilet. Deretter instruerer pasienten til å flytte begge sider i fem til 10 minutter. Forklar at den skadede siden ikke vil bevege seg, men at det fortsatt er viktig å generere illusjonen av samtidig bevegelse av begge sider.Begynn denne delen av rehabiliteringen så snart den første volitional sammentrekningen av den reinnervated muskelen kan oppdages, noe som vanligvis kan forventes innen tre til fem måneder etter operasjonen. Sett opp et system for EMG biofeedback ved å pakke det ut på et bord, sørge for å koble til alle kabler og trykke på av/på-knappen. Be pasienten tenke på bevegelser som donornervene opprinnelig var ansvarlige for, og palpere mottakermuskelen.Deretter plasserer du en overflate EMG elektrode på den nøyaktige posisjonen der muskelsammentrekning kan palperes. Selv om ingen bevegelse kan palperes, se etter EMG-aktiviteten regelmessig i løpet av de første tre til seks månedene etter operasjonen. Hvis EMG-aktivitet på denne posisjonen ikke kan bekreftes, må du endre elektrodens posisjon litt og prøve andre motorkommandoer knyttet til donorsnerven.Ellers fortsetter du med intervensjonene for kortikal aktivering og tester igjen etter noen uker. Hvis EMG-aktivitet kan oppdages, må du sørge for at pasienten sitter komfortabelt og instruerer dem til å tenke på bevegelsesmønstre relatert til donorsnerven mens du plukker opp overflateEG-signaler fra mottakermuskelen. Hvis et system med mulighet for å justere signalgevinster brukes, setter du det opp på en måte som signalalituden er høy nok til å bli lett observert.Så snart pasienten kan gjentatte ganger aktivere muskelen, be dem om å slappe helt av etter muskelaktivering, noe som tilsvarer EMG amplituder nær null. Be pasienten gjentatte ganger aktivere muskelen og slappe helt av den. Prøv forskjellige bevegelsessignaler og elektrodeposisjoner for å finne den høyeste amplituden.Etter å ha funnet en god kombinasjon, opprettholde det resten av økten. Så snart pasienten føler seg trygg med overflaten EMG oppsett, introdusere motorkommandoer inkludert både aktivering av donor nerve og den faktiske funksjonen til mottakeren muskel. Så snart muskelen er sterk nok til å overvinne tyngdekraften eller motstanden av antagonistiske muskler og leddstivhet, fokuser terapi på å lære bort det opprinnelige bevegelsesmønsteret til mottakernerven.Oppmuntre pasienten til å aktivere mottakermuskelen litt uten bevegelse i musklene opprinnelig innervert av donornerven. Støtte dette ved hjelp av overflaten EMG biofeedback med to kanaler. Plasser en bipolar elektrode på huden over den reinnervated muskelen og legg den andre over huden på den opprinnelige donornervemuskelen.Dette gjør at pasienten samtidig kan se aktiveringen av begge musklene. Oppmuntre pasienten til å aktivere mottakermuskelen og sikre at donormuskelen er avslappet med lav EMG signalalitud. La pasienten vite at signalseparasjon vanligvis er lettere med liten muskelaktivering, og at uønsket samtidig sammentrekning av begge musklene er vanlig i begynnelsen av treningen.Ved hjelp av samme overflate EMG oppsett, be pasienten om å aktivere donor muskel uten aktivering av reinnervated muskel og overvåke for ønskelige eller uønskede strategier som resulterer i bedre eller verre separasjon av signaler. Oppmuntre til strategier som støtter signalseparasjon. Hvis begge signalene kan skilles med små muskelsammentrekninger, be pasienten om å utføre sterkere sammentrekninger.Så snart god signalseparasjon mens du bruker EKG biofeedback kan observeres, be pasienten om å utføre separert donor og mottakerbevegelser uten tilbakemelding. Med økt motorfunksjon, oppmuntre pasienten til å gjøre mer komplekse oppgaver, inkludert økt muskelkraft eller forbedret presisjon. Til slutt, fokuser på daglige aktiviteter og de som trengs i pasientens hjem, arbeidsmiljø og når du utfører sport.I denne studien er et program skissert for motorrehabilitering etter komplekse perifere nerveskader. Fem pasienter deltok og deres egenskaper, inkludert skade og utført kirurgisk rekonstruksjon, er vist her. Alle de inkluderte pasientene led alvorlige brachial plexus skader.Dermed ble motorgjenoppretting uten kirurgisk inngrep ansett som usannsynlig, og direkte nervesug var ikke mulig i noen av tilfellene. De utførte nerveoverføringene ble valgt avhengig av intakt anatomi og hvor det var mulig nerveoverføringer fra pinefulle muskler ble utført. Dette ble gjort for å redusere den kognitive belastningen under motorisk relearning.Alle pasientene er sett å ha en forbedret skulder og albue funksjon etter rehabilitering slik at de kan bøye armen mot tyngdekraften. To av pasientene med en Oberlins ulnar nerveoverføring gjenvant full albuefleksjonsstyrke. I denne videoen viste vi de ulike trinnene for rehabilitering ved hjelp av eksempelet på en Oberlins nerveoverføring.Andre bevegelsessignaler må gis for forskjellige nerveoverføringer. I tråd med klinisk resonnement kan andre terapeutiske teknikker brukes sammen med de som presenteres her. Vi anbefaler å supplere protokollen for å behandle eventuelle ekstra skader eller funksjonsnedsette.

Research

JoVE Journal

Medicine

Methods to Quantify Pharmacologically Induced Alterations in Motor Function in Human Incomplete SCI

Spinal cord injury (SCI) is a debilitating disorder, which produces profound deficits in volitional motor control. Following medical stabilization, ...

Manual Muscle Testing:  A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and other causes of critical illness often have generalized weakness, reduced exercise tolerance, ...

Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim) for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Breathing-controlled Electrical Stimulation BreEStim for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Breathing-kontrollert elektrisk stimulering (BreEStim) for forvaltning av Nevropatisk smerte og spastisitet

Electrical stimulation (EStim) refers to the application of electrical current to muscles or nerves in order to achieve functional and therapeutic goals. ...

Brachial Artery Catheterization in Swine

Brachialis arterien Catheterization i svin

The video describes in detail the catheterization of the distal brachial artery in swine. This technique enables researchers to measure arterial blood ...

The Lower Body Positive Pressure Treadmill for Knee Osteoarthritis Rehabilitation

Den nedre kroppen positivt trykk tredemølle for kneet slitasjegikt rehabilitering

Here, based on a clinician&rsquo;s point-of-view, we propose a two-model lower body positive pressure (LBPP) protocol (walking and squatting models) in ...

A Non-Invasive Method for Generating the Cyclic Loading-Induced Intra-Articular Cartilage Lesion Model of the Rat Knee

En ikke-invasiv metode for å generere den sykliske belastningsinduserte intraartikulære brusklesjonsmodellen til rottekneet

The pathophysiology of primary osteoarthritis (OA) remains unclear. However, a specific subclassification of OA in relatively younger age groups is likely ...

Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers

Terapiintervensjoner for øvre lemmeramputerte som gjennomgår selektive nerveoverføringer

Targeted Muscle Reinnervation (TMR) improves the biological control interface for myoelectric prostheses after above-elbow amputation. Selective ...

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...

Improving FSN Therapy in the Rat Model&#58; Minimizing Discomfort and Maximizing Efficiency

Efficacy of Fu's Subcutaneous Needling on Sciatic Nerve Pain: Behavioral and Electrophysiological Changes in a Chronic Constriction Injury Rat Model

Author Spotlight: Unveiling the Therapeutic Effects of FSN Treatment &#8211; Bridging Research and Clinical Applications in Neuropathic Pain

Fu&#39;s subcutaneous needling (FSN), an invented acupuncture technique from traditional Chinese medicine, is used worldwide for pain relief. However, the ...

Preventing Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation in Cataract Surgeries

Rotating the Intraocular Lens to Prevent Posterior Capsular Opacification in Cataract Surgeries

Enhancing Visual Outcomes in Cataract Surgery: A Novel Technique to Prevent Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation (Video) | JoVE

Rotere den intraokulære linsen for å forhindre bakre kapsulær opasifisering ved kataraktoperasjoner

Posterior capsule opacification (PCO) is a common postoperative complication of extracapsular cataract surgery, which is caused by the proliferation and ...