Name: structured motor rehabilitation after selective nerve transfers
Uploaded: 2019-08-15T14:30:00
Duration: 9 min 34 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Denna studie finansierades av Christian Doppler Research Foundation i österrikiska rådet för forskning och teknisk utveckling och Österrikes federala ministerium för vetenskap, forskning och ekonomi. Vi tackar Petra Gettinger för hennes hjälp vid utarbetandet av filmning och Aron Cserveny för utarbetandet av de illustrationer som ingår i manuskriptet och rehabiliterings broschyren. Gränser inom neurovetenskap beviljade tillstånd för att återge de uppgifter som presenteras i originaldokumentet.

Studien godkändes av den lokala forskningsetik kommittén (nummer: 1009/2014) och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke till att delta i denna studie.
1. patientutbildning
<ol><li>
Trots någon given tidigare information till patienten, använda den första post-kirurgisk konsultation/terapi session för att grundligt förklara vilken typ av skada, samt den utförda operationen i detalj.
	<ol>
<li>Visualisera nervöverföringar, som utfördes, på ett schema eller skriva ut från en anatomi siffra.</li>
		<li>Förklara hur den förändrade neurala vägen initialt kräver att tänka på en nervs ursprungliga rörelsemönster.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Ge patienten en grov rehabiliteringsplan och en uppfattning om vilka resultat som kan vara realistiska vid vilken tidpunkt.</li>
	<li>Om patienten lider av de negativa konsekvenserna av skadan på en psykologisk nivå16,17 eller behöver stöd i att hantera stress eller smärta, kontakta en psykolog.</li>
	<li>
Be patienten förklara effekterna av nerv överföringarna i sina egna ord för att ta reda på hur de förstod konceptet.
	<ol>
<li>Om det behövs upprepar du vissa förklaringar och besvarar öppna frågor.</li>
		<li>Om rehabiliterings Institutionen har en broschyr med de viktigaste fakta, överlämna detta till patienten (se kompletterande fil för ett exempel).</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Diskutera ett hem program med patienten.
	<ol>
<li>Förklara att en hög frekvens av utbildning är viktigt för goda resultat, och därmed hem övningar är en integrerad del av rehabilitering.</li>
		<li>Diskutera med patienten hur han/hon tror att detta bäst kan närma sig. Sålunda, ge patienten möjlighet att ta ansvar för sin egen rehabilitering.</li>
		<li>Överlämna det diskuterade hem träningsprogram i skriftlig form. Kontrollera att den bara innehåller övningar som tidigare utfördes inom en terapisession.</li>
		<li>För att bevara efterlevnaden över tid, regelbundet be patienten hur han/hon känner om hem programmet och diskutera hur det bör ändras för att vara genomförbar och meningsfull för patienten.</li>
	</ol>
</li>
</ol>2. förbättra kortikala re-presentation av denervated kroppsdel
Anmärkning: Följande rehabiliterings tekniker främja aktiveringen av denervated motor och sensoriska kortikala områden för att återfå kortikal representation av den förlamade kroppsdelen. Under denna fas är ingen aktiv muskelkontraktion möjlig.
<ol><li>Följ en metod för lateraliserings träning (vänster/höger-diskriminering) som beskrivs av Mosely et al.18.
	<ol>
<li>Förbered kort som visar vänster och höger extremiteter i en slumpmässig ordning (övre extremiteten, om den övre extremiteten påverkas och nedre extremiteten för nedre extremiteterna nervskador). Visa dem för patienten i slumpmässig ordning.</li>
		<li>Fråga patienten om en vänster eller höger extremitet visas. Medan hastigheten på cirka 2 s/kort är normalt18, ge patienten minst 15 s för att svara, om det behövs.</li>
		<li>Ge patienten återkoppling, och vid behov, tid att förstå varför svaret var fel.</li>
		<li>Gör detta för 5 till 10 min för att undvika trötthet. Be patienten att göra detta hemma också, två gånger om dagen för 5-10 min.</li>
	</ol></li>
	<li>Instruera patienten att föreställa sig rörelser av den förlamade kroppsdelen, även om ingen motoreffekt förväntas.
	<ol>
<li>Se till att patienten är i en lugn miljö utan någon distraktion.</li>
		<li>Fråga patienten vilka rörelser av den förlamade extremiteten är lätta att föreställa sig.</li>
		<li>Instruera patienten att föreställa sig dessa rörelser för ca 5 min med exakt timing beroende på patientens förmåga att helt koncentrera sig på dessa inbillade rörelser.</li>
		<li>I behandlingsprocessen, instruera patienten att föreställa sig mer komplexa rörelser också.</li>
		<li>Som en hem övning, be patienten att föreställa sig dessa rörelser 5 till 10 min, två gånger om dagen.</li>
	</ol></li>
	<li>Använd spegeln terapi för att skapa illusionen av aktiv rörelse av den förlamade delen19,20.
	<ol>
<li>Placera en stående spegel eller en spegel låda framför terapeuten och patienten. Placera den på ett skrivbord för den övre extremiteten eller på golvet för den nedre extremiteten.</li>
		<li>Förklara att spegel terapi fungerar genom att använda sig av reflektion av ljud sidan för att skapa bilden av den samtidiga rörelsen av den solida sidan och denervated extremiteten19,21. Kort Visa detta med terapeuten egen övre eller nedre extremiteten.</li>
		<li>Placera spegeln medialt framför patienten på ett sätt som han/hon ser reflektion av ljud sidan exakt var den skadade extremiteten väntas. Se till att hela skadade extremiteten täcks av spegeln (box), det vill säga, det kan inte ses av patienten.</li>
		<li>Fråga honom/henne vilka rörelser han/hon lätt kan föreställa sig. Instruera patienten att utföra dessa rörelser med ljud sidan medan du tittar på spegeln. Börja med långsamma rörelser.</li>
		<li>Instruera patienten att flytta båda sidor för 5 till 10 min. förklara, att den skadade sidan inte kommer att röra sig, men att det fortfarande är viktigt att generera illusionen av samtidig förflyttning av båda sidor.</li>
		<li>Inom behandlingsprocessen, uppmuntra patienten att också utföra rörelser som han/hon inte kan föreställa sig lätt att gradvis öka svårigheten.</li>
		<li>Som en hem övning, be patienten att utföra/föreställa sig dessa rörelser 5 till 10 min, två gånger om dagen. Anmärkning: Tillsammans med andra övningar för att förbättra kortikala omorganisation, detta står för ca 20 min av hem programmet, två gånger om dagen. Fråga patienten om detta är möjligt. Annars väljer du ett eller två av dessa ingrepp baserat på patientens preferenser och minskar träningstiden till ett hanterbart belopp.</li>
	</ol></li>
	<li>Eftersom det inte finns någon aktiv rörelse förväntas inom de första månaderna efter operationen, se till att rörelseomfång (ROM) bevaras i alla fogar.
	<ol>
<li>Låt patienten aktivt flytta alla leder.</li>
		<li>Instruera patienten att utföra detta varje dag av sig själv.</li>
		<li>Dessutom, i förlamade händer eller vrister använda spjälor eller ortoser för att stabilisera lederna i en position som undviker kontrakturer av leder, ligament, och senor (som den inneboende plus position för handen22). Om det behövs, fabricera en hand skena eller se till att patienterna får en väl monterad enhet. Hos patienter med en instabil skuldra och/eller ingen armbåge flexion använda en sling15.</li>
		<li>Beroende på patientens behov, inkludera övningar för kroppens symmetri, bålstabilitet, och kroppshållning. Särskilt om hand funktionen är allvarligt försämrad, inkludera utbildning av enhandsaktiviteter och förse patienten med hjälpmedel.</li>
	</ol></li>
</ol>3. motor aktivering med hjälp av en givare sida strategi
<ol><li>Starta denna del av rehabilitering så snart den första vilje sammandragning av re-innervated muskeln kan upptäckas, som vanligtvis kan förväntas inom 3-5 månader efter operationen (se tabell 2).
	<ol>
<li>Ställ in ett system för Surface EMG biofeedback genom att packa upp den på ett bord, koppla in alla kablar och trycka på strömbrytaren. Detta kan vara en fristående enhet eller en som är ansluten till en dator. Om en dator används ansluter du enheten till datorn och startar lämplig programvara.</li>
		<li>Förbered patientens hud för att minska impedansen23. Gör det genom att noggrant raka respektive kroppsdel och/eller genom att försiktigt ta bort döda hudceller med en peeling gel och/eller en våt pappershandduk. Kort förklara systemets funktionalitet för patienten.</li>
		<li>Be patienten att tänka på rörelser att givaren nerver var ursprungligen ansvarig för (t. ex., hand stängning om ulnarnerven användes) och palpera mottagaren muskler.</li>
		<li>Placera en yta EMG elektrod på den exakta positionen, där muskelkontraktion kan palpated. Medan yta EMG kan upptäckas med våta och torra elektroder, i detta experiment torra elektroder är att föredra för testning eftersom dessa lätt kan flyttas på huden för att förändra elektrod positionen. Även om ingen rörelse kan palperas, kontrollera för EMG aktivitet regelbundet inom de första 3-6 månader efter operationen. Anmärkning: Den re-innervation kan bekräftas, om signalamplitud under aktiveringen är upprepade gånger 2-3 gånger högre än bakgrundsljud under avslappning8.</li>
		<li>Om detta inte kan bekräftas, något ändra positionen av elektroden och prova andra motor kommandon relaterade till givaren nerv (t. ex., ulnar bortförande eller flexion av handleden, om ulnarnerven användes som givare). Annars, fortsätta med interventioner för kortikal aktivering och testa igen efter några veckor.</li>
	</ol></li>
	<li>Träna aktiveringen av den nyligen re-innerverade muskler med sEMG biofeedback.
	<ol>
<li>Som det första steget i muskelaktivering utbildning, utbilda patienten på funktionen av sEMG biofeedback och förklara principerna för givaren aktiveringsmetoden.</li>
		<li>Slå på biofeedback-systemet och Placera Surface EMG-elektroden på patientens hud ovanför muskeln för att Visa patientens muskelaktivering.</li>
		<li>Se till att patienten är bekvämt sittande och instruera patienten att tänka på rörelsemönster relaterade till givaren nerv samtidigt plocka upp sEMG signaler från mottagaren muskler. Om ett system med möjlighet att justera signal vinster används, Ställ in det på ett sätt som signalens amplitud är tillräckligt hög för att lätt kunna observeras. I början kräver detta vanligtvis en hög amplifiering.</li>
		<li>Så snart patienten kan realt aktivera muskeln, be honom/henne att helt slappna av efter muskelaktivering, vilket motsvarar EMG amplituder nära noll. Fullständig avslappning är ofta svårt att uppnå för patienten och kan ta lite tid. Be patienten att upprepade gånger aktivera muskeln och helt slappna av den.</li>
		<li>Prova olika rörelsesignaler och elektrod positioner för att hitta den högsta amplituden. Efter att ha fått en bra kombination, underhålla den resten av sessionen.</li>
		<li>Förse patienten med ett strukturerat hem träningsprogram inklusive mängden träning per vecka (10-20 min av koncentrerad träning per dag rekommenderas) och exakta instruktioner om vad man ska träna. Om det är möjligt för patienten att använda en anordning för sEMG biofeedback hemma, uppmuntra detta8. Uppdatera hem träningsprogram regelbundet.</li>
		<li>Så snart patienten känner sig trygg med sEMG setup, införa motor kommandon inklusive både aktivering av givaren nerv och den faktiska funktionen av mottagaren muskeln. För en patient med en Oberlins ulnar nerv överföring till biceps muskeln, detta innebär att tänka på hand stängning och armbåge flexion på samma gång. Försiktighet: Hos patienter där en nerv gren från en antagonistisk muskel överfördes, bara fokusera på givaren nervfunktion och utelämna detta steg.</li>
		<li>Träna muskelaktivering med och utan sEMG biofeedback tills muskelstyrka är tillräcklig för att övervinna gravitation eller resistens av antagonistiska muskler. Dessutom, upprepa insatserna för aktivering av motoriska cortex.</li>
	</ol></li>
</ol>4. Återinlärning av det ursprungliga rörelsemönstret
<ol><li>Så snart muskeln är stark nog att övervinna gravitationen eller motståndet av antagonistiska muskler och ledstelhet, fokus terapi på re-Learning den ursprungliga rörelsemönstret av mottagar nerven. Detta innebär att en patient efter en Oberlins ulnar nerv överföring måste äntligen lära sig att Flex armbågen utan rörelse av handen och omvänt, flytta handen utan flexion av armbågen.</li>
	<li>Uppmuntra patienten att något aktivera mottagar muskeln utan rörelse i musklerna ursprungligen innerveras av givaren nerv.</li>
	<li>Stöd detta genom att använda sEMG biofeedback med två kanaler. Placera en bipolär elektrod på huden ovanför den re-innervated muskeln och sätta den andra på huden ovanför den ursprungliga givaren nerv muskeln. Detta gör det möjligt för patienten att samtidigt se aktiveringen av båda musklerna. Uppmana patienten att aktivera mottagar muskeln och se till att givar muskeln är avslappnad med en låg EMG signal amplitud.
	<ol>
<li>Låt patienten veta att signalen separation är oftast lättare med liten muskelaktivering och att oönskade samtidig sammandragning av båda musklerna är vanligt i början av träningen.</li>
		<li>Med samma sEMG setup, be patienten att aktivera givaren muskeln utan aktivering av re-innervated muskler och övervaka för önskvärda/oönskade strategier resulterar i bättre/sämre separation av signaler. Uppmuntra strategier som stöder signal separation.</li>
		<li>Om båda signalerna kan separeras med små muskelsammandragningar, be patienten att utföra starkare sammandragningar.</li>
	</ol></li>
	<li>Så snart bra signal separation medan du använder sEMG biofeedback kan observeras, be patienten att utföra separerade "givare" och "mottagare" rörelser utan återkoppling.</li>
	<li>Eftersom denna fas är kognitivt krävande och upprepning är av stor betydelse för motoriska re-Learning, se till att patienten har en lämplig hem träningsprogram. Återigen, uppmuntra användning av sEMG biofeedback enheter hemma, om möjligt.</li>
	<li>Med ökad motorisk funktion, uppmuntra patienten att göra mer komplexa uppgifter, inklusive ökad muskelkraft eller förbättrad precision. Starta även "klassiska" förstärknings övningar, om det behövs.</li>
	<li>Slutligen, fokus på aktiviteter av dagligt liv och de som behövs i patientens hem, arbetsmiljö och när de utför sport.</li>
	<li>I nedre extremiteterna nervöverföringar, start gång utbildning med fokus på att undvika oönskade kompenserande rörelser.
	<ol>
<li>Be patienten att gå längs en korridor och analysera gång baserat på principerna för observationell gånganalys24,25.</li>
		<li>Definiera avvikelser från det fysiologiska gång-mönstret och analysera dem med avseende på ursprunget (t. ex. vilken muskel kan vara svag) och sambandet mellan varandra (t. ex. hur hip kinematik påverkar knä kinematik och vice versa). Vid behov, för förtydligande, utföra ytterligare tester (t. ex. för muskelstyrka eller gemensam rörlighet).</li>
		<li>Utveckla en behandlingsplan baserat på dina fynd24,25.</li>
		<li>Utvärdera insatserna medan patienten gör dem, liksom terapin framsteg över tid. Vid behov utföra en annan gånganalys och/eller förändrings interventioner.</li>
	</ol></li>
	<li>Se patienten tre, sex och tolv månader efter utskrivning från rehabilitering för att ta reda på den långsiktiga behandlings framgången och patientens tillfredsställelse. Vid behov och efterfrågas av patienten tillhandahålla ytterligare träningspass.</li>
	<li>Utvärdera, om det funktionella målet, som diskuterades med patienten innan operationen/i början av rehabilitering kunde nås. Obs: för vissa patienter, detta kan vara fullt funktionell återhämtning, medan för andra avkastningen av minimal funktion kan räcka.<ol>
<li>Fråga patienten, om han/hon är nöjd med rehabiliterings resultatet och klargöra att detta är mycket subjektiv och inte nödvändigtvis återspeglas av några poäng i resultat bedömningsinstrument.</li>
		<li>Om patienten är missnöjd med resultatet, informera patienten om ytterligare (kirurgiska) strategier för att förbättra funktionen, samt möjligheten att använda funktionella ortoser för att kompensera begränsad muskelstyrka.</li>
	</ol></li>
</ol>

Författarna har inget att avslöja.

Nyligen, nervöverföringar har alltmer använts för att återställa funktionen efter svåra proximala nervskador med lovande resultat1,4,31,32. Men medan det finns ett samförstånd om att strukturerade utbildningsprogram är nödvändiga för att främja positiva neuroplastiska förändringar33,34,35, det finns inget strukturerat protokoll finns att beskriva motor rehabiliterings metoder efter nervöverföringar steg för steg. Därför var syftet med det presenterade protokollet att ge detaljerade instruktioner för post-kirurgisk rehabilitering att omfamna kortikala förändringar och förbättra kirurgiska resultat. I motsats till andra protokoll9,36, är visualisering av muskelaktivitet via yta EMG biofeedback en viktig del i det presenterade protokollet.
Inom terapi är patientutbildning ett kritiskt steg eftersom patienten behöver förstå det ganska komplicerade kirurgiska ingreppet och utbildas i aktiviteter som förbättrar hälsotillståndet för att aktivt medverka i den långa rehabiliteringsprocessen8 , 13 , 37. det finns en bred enighet om att upprepning är grundläggande och dagliga hem övningar behövs för att förstärka en väletablerad kortikal representation av handen8,34,38,39 . Bortsett från ren patientinformation, författarna rekommenderar starkt en patientcentrerad strategi för rehabilitering. Detta innebär dessutom att patienten behandlas som en unik person, att patienten engageras i vården, att kommunikationen är god och att patienten ges en patient. I medicinsk rehabilitering påverkar detta tillvägagångssätt positivt patientens tillfredsställelse och resultat40. När det gäller motor rehabilitering i sig, är det rekommenderat att starta interventioner innan re-innervation av musklerna och att följa en givare aktivering fokuserad strategi9. För att säkerställa att muskelaktivitet upptäcks så tidigt som möjligt, EMG biofeedback enheter kan användas. Medan författarna är medvetna om att EMG biofeedback enheter är ännu inte klinisk standard, deras användning rekommenderas starkt eftersom de gör det möjligt att starta tidig aktiv motorisk rehabilitering och ge värdefull feedback på nyligen re-innervated muskler8.
De principer som beskrivs i detta protokoll kan tillämpas för olika typer av nervöverföringar, även om ändringar i protokollet kan vara nödvändiga. Medan motor re-Learning är relativt lätt om synergistiska muskler/nerver användes, kräver användning av antagonistiska muskler/nerver en längre rehabiliterings tid och användningen av biofeedback kan vara av ännu större betydelse3,8. Särskilt i de fall där en högre mängd repetitioner behövs, kan framtida protokoll också omfatta allvarliga spel för att bibehålla patientens motivation41.
Eftersom tidpunkten för nerv förnyelse och mängden återhämtning enormt beror på skadan och kirurgiska ingrepp, det finns ingen strikt tidslinje för rehabilitering. I stället är terapeuten ombedd att gå vidare beroende på tecken på motor återhämtning som anges i protokollet. På samma sätt är det viktigt att notera att framgången för nerv överförings kirurgi är baserad på många faktorer, inklusive typ och svårighetsgrad av skadan, kirurgens kompetens, och expertis samt patientens ålder, hälsostatus, kognition och motivation8 , 13 , 42 , 43. medan rehabilitering är en huvudpelare för att återfå funktion efter svåra nervskador, även det bästa programmet för motor re-utbildning kan inte förbättra funktionen, om det finns otillräckliga perifera nerv förnyelse och muskel re-innervation. Således rekommenderar författarna starkt att se patienterna regelbundet tillsammans inom ett tvärvetenskapligt team för att kunna diskutera om återhämtningen går som förväntat eller om ytterligare medicinska ingrepp är nödvändiga. Men, särskilt efter svåra skador som C8 och Th1 nervrot avulsioner, realistiska resultat kan inte omfatta fullständig återhämtning av extremiteterna funktion3,30. I dessa fall måste det kliniska teamet att kommunicera detta till patienten så snart en realistisk prognos kan anges (ungefär ett år efter nerven överföringar). Vid denna punkt, ytterligare möjligheter i rehabilitering, hjälpmedel eller kirurgiska ingrepp (som sena överföringar) måste diskuteras. I fall, där absolut ingen handfunktion återvänder, ersätter den funktionslösa extremiteten med en protes anordning kan betraktas som ett alternativ samt44,45. Detta rekommenderas dock endast som en sista utväg och efter djupgående fysisk och psykologisk bedömning46.
Medan fokus för perifer nerv kirurgi ligger oftast på återuppbyggnaden av motorisk funktion, sensoriska nervöverföringar används ibland för att återställa känslan i handen efter svår median eller ulnar nervskada4,47. Liknar motoriska nervöverföringar, detta skapar förändrade sensoriska neurala vägar och resulterar i förnimmelser som upplevs som om de hade sitt ursprung från den tidigare innervation området av givaren nerv. Även om inga sensoriska nervöverföringar utfördes, det kan fortfarande ändras/minskad känsel antingen på grund av skadan själv27 eller på grund av donator sidan morbiditet48. I dessa fall, snabb omskolning kan bidra till att förbättra den sensoriska funktionen49, och minska oönskade Hyper-känslighet och smärta som ofta inträffar efter sådana skador. För att säkerställa god motorisk och sensorisk funktion, författarna rekommenderar starkt kompletterar motor re-utbildning med skräddarsydda terapimetoder för att främja re-organization i motsvarande sensoriska cortex samt39,50, 51. När det gäller sensorisk omskolning rekommenderas att ingrepp påbörjas innan ny innervation av huden49,52,53. Detta kan innefatta substitution av sensation av andra sinnen som vision53 eller auditiv feedback54, samt att använda sig av överlappningen av sensoriska innervation områden27,52. Så snart patienten har återfått en viss känslighet, taktil Gnosis och objektigenkänning kan tränas, samtidigt som en hög mängd sensorisk ingång34. Typiska material som kan användas för detta, inkluderar egentillverkade plattor med olika ytor för att kännas igen med slutna ögon (se figur 2) eller en låda fylld med bönor/linser/ris (se figur 3).
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig2.jpg"> Figur 2: olika ytor kan användas för att stödja återvinnandet av sensibilitet. Vanligtvis är patienten ombedd att röra dessa med båda händerna först, medan han/hon kan försöka efteråt för att känna igen de olika ytorna utan vision med endast handen med begränsad sensibilitet. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig2large.jpg" target="_blank">Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig3.jpg"> Figur 3: en låda fylld med ris för sensorisk omskolning av handen. I terapi, patienten kan sätta sin hand med reducerad känslighet noggrant i denna ruta och sakta flytta handen. För att fokusera patientens uppmärksamhet, kan terapeuten sätta några små objekt (t. ex. trä block eller gem) i denna ruta och be att hitta dem utan visuell kontroll. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig3large.jpg" target="_blank">Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.</a>
Men i både sensoriska och motoriska omskolning, det finns bara begränsade bevis om valet av interventioner som behövs för att främja god återhämtning34. Detta begränsar giltigheten av det föreslagna rehabiliterings protokollet, som för andra protokoll. Medan det beskrivna protokollet bedömdes inom en genomförbarhetsstudie och motoriska utfall var likartade eller något bättre än de som rapporterades i litteraturen8, utfördes denna studie på en liten urvalsstorlek och utan en kontrollgrupp. Detta gör det omöjligt att jämföra utfall, fördelar och nackdelar med detta protokoll med avseende på tidigare. Ytterligare forskning behöver omfatta kontrollerade studier för att jämföra de möjliga fördelarna med att använda ytemg biofeedback till konventionella metoder.

Selektiv nerv överföring ger en möjlighet att återställa motorik efter nervskador när återhämtning genom användning av neurolys, nerv reparation, eller nervtransplantat kan inte förväntas1,2. Möjliga indikationer för nervöverföringar är allvarliga distala nervskador, avulsion-typ skador, avsaknaden av tillgängliga nervrötter för ympning, den omfattande ärrbildning på skadan platsen och fördröjd rekonstruktion3,4. Efter motorisk nervskada, återuppbyggnad är tidskritisk som degeneration av muskelvävnad och motor ändplattor bara tillåta den framgångsrika muskeln re-innervation inom 1-2 år efter skada5,6. Här, nervöverföringar ger fördelen av en relativt kort re-innervation tid efter operationen, eftersom de tillåter nerv koaptation nära målet. Detta förfarande, även känd som neurotization, innebär kirurgisk omdirigering av en intakt nerv (givare nerv) till den distala delen av mottagar nerven. Eftersom denna anslutning är distalt till den skadade platsen för mottagar nerven, det gör att kringgå den skadade nerv segmentet7.
Som neurala vägar ändras efter nerv överföring kirurgi, patienter kan inte behandlas med standard postoperativ terapi protokoll annars används efter direkt nerv reparation8,9. Medan Donor axoner växa till det nya målet, de tar över en funktion som de inte hade innan medan cortically fortfarande är ansluten till sin ursprungliga funktion. Som ett exempel, den Oberlin ulnar nerv överföring används för att återställa armbåge flexion efter irreparabla skador på den övre stammen eller nervrötter C5 och C61. Som visas i figur 1, det innebär att överföra en eller flera ulnar nerv fascicles till musculocutaneous motor gren av biceps muskeln10. Men efter den framgångsrika re-innervation, dessa fascicles av ulnarnerven är cortically fortfarande ansluten till sin tidigare funktion av finger flexion och/eller ulnar bortförande och flexion av handleden. På en funktionell nivå detta innebär att i början av rehabilitering, patienten måste fokusera på den tidigare nervfunktion (hand stängning) för att aktivera och stärka mottagaren muskler (biceps kontraktion). Detta tillvägagångssätt är också känd som "givare aktivering fokuserad rehabilitering approach"9.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig1.jpg"> Figur 1: Schematisk illustration av den funktionella principen för en ulnar till musculocutaneous nerv överföring. (A) i en frisk person, det finns en tydlig separation mellan aktivitet i motoriska cortex för funktioner av olika nerver/leder som här musculocutaneous nerv (röd) och ulnarnerven (blå). (B) efter en skada av musculocutaneous nerv, biceps muskeln kan inte aktiveras, medan den oskadade ulnar nerv (i blått) fortfarande fungerar. (C). efter Oberlins nerv överföring och åter innervation, fascicles av ulnarnerven kontrollera biceps musklerna samt alla andra muskler anatomiskt innerveras av ulnarnerven. Innan kortikala omorganisation sker, båda musklerna aktiveras tillsammans eftersom det inte finns någon kortikal separation mellan dessa nervfibrer (i blått). (D) med framgångsrik rehabilitering, patienten har lärt sig att använda vissa kortikala axoner för "normala" ulnar nervfunktioner (i blått), medan andra (i lila) nu kontrollera biceps muskeln. Detta möjliggör oberoende förflyttning av båda muskelgrupper. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig1large.jpg" target="_blank">Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.</a>
Även förståelsen av detta koncept är grunden för en lyckad rehabilitering, kan Återinlärning av nya motoriska mönster vara utmanande för patienter och kliniker. Detta beror på den långa varaktigheten av rehabilitering, komplexiteten i nerv förnyelse och re-innervation och den begränsade mängden direkt observerbar muskelaktivitet under tidig re-innervation8. Bortsett från förändringarna i det perifera nervsystemet, det finns en ökad medvetenhet bland kirurger och terapeuter för relevansen av förändringar i centralanervsystemet (CNS), dvs omorganisering av hand motorn och sensoriska kortikala områden som förekommer som en följd till denervering11. När neurala indata till CNS är berövas, det associerade kortikala området minskar till viss del på bekostnad av angränsande områden12. Återställande av funktion, därför, beror på den centrala återhämtningen av dess representation i hjärnan. Inom de senaste åren har användningen av biofeedback metoder8 och metoder för att stödja kortikala re-organization13,14,15 lett till utökade möjligheter i rehabilitering efter nervöverföringar. Men på grund av komplexiteten i post-kirurgisk terapi, är det viktigt att ge rätt interventioner vid rätt tidpunkt13.
Därför är syftet med detta strukturerade protokoll för rehabilitering efter selektiva nervöverföringar att ge en genomförbar och holistisk strategi för att stödja motor återhämtning. Den bygger på aktuella rekommendationer och författarnas erfarenhet av att införliva den i en klinisk miljö. Protokollet är avsett att vägleda läkare, yrkes-och sjukgymnaster samt annan vårdpersonal genom den långvariga rehabiliteringsprocessen.
Detta strukturerade protokoll för motorisk rehabilitering utvärderades i en genomförbarhetsstudie8 på fem patienter med Plexus brachialis skador som visas i tabell 1. Alla av dem fick flera nervöverföringar (vissa i kombination med nervtransplantat) att återställa övre extremiteten funktion. Därför, för tydlighetens skull, när de beskriver specifika interventioner i detta protokoll, hänvisar de till den övre extremiteten. I detalj tar vi Oberlin ulnar nerv överföring10 som ett exempel, som utfördes på patienter 1-3. För detta hänvisar vi till delar av ulnarnerven som givar nerven och musculocutaneous nerven är mottagar nerven. Sålunda, den biceps och brachialis muskler är mottagaren muskler som re-innerveras av delar av ulnarnerven. Funktionellt innebär detta att efter en givare aktivering fokuserad strategi9, rörelser i samband med ulnar nervaktivitet (såsom hand stängning eller ulnar bortförande av handleden) används för aktivering av biceps muskeln direkt efter Re-innervation. Övningar baserade på denna metod kan dock utföras i andra kroppsdelar också. Om särskilda överväganden är nödvändiga för att genomföra detta i andra kroppsdelar (t. ex. den nedre extremiteten), detta påpekas i protokollet.
Oberoende av den berörda kroppsdelen, bör terapisessioner inte överstiga 30 min som muskler blir lätt trött strax efter re-innervation8 och framgångsrik utbildning kräver en patients fulla engagemang och fokus.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>EMG electrodes</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>electrodes 13E202 = 50</td>
			<td>The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Moby.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)</td>
			<td>Reflex Pain Management Therapy Store</td>
			<td></td>
			<td>This box was used for mirror therapy.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Myoboy</td>
			<td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td>
			<td>Myoboy</td>
			<td>This EMG Biofeedback device that can be used as stand alone device or with a computer. While this device was used in the presented pilot study, other (cheaper) devices for sEMG biofeedback training are available as well.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Recognise[TM] Flash Cards</td>
			<td>noigroup</td>
			<td></td>
			<td>If no self-made cards for left-right discrimination are used, these can be purchased from noigroup.com. There, a mobile app for training is available as well.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

structured motor rehabilitation after selective nerve transfers

Efter svåra nervskador, selektiv nerv överföring ger en möjlighet att återställa motorisk och sensorisk funktion. Funktionell återhämtning beror både på den framgångsrika re-innervation av målen i periferin och på motorn re-Learning process som medför kortikal plasticitet. Även om det finns ett ökande antal metoder för att förbättra rehabilitering, deras rutinmässig implementering i en klinisk miljö är fortfarande en utmaning på grund av deras komplexitet och lång varaktighet. Därför presenteras rekommendationer för Rehabiliteringsstrategier i syfte att vägleda läkare och terapeuter genom den långvariga rehabiliteringsprocessen och ge steg-för-steg-instruktioner för att stödja motorisk Återinlärning.
Direkt efter nerv överföring kirurgi, ingen motorisk funktion är närvarande, och terapi bör inriktas på att främja aktivitet i sensoriska-motoriska cortex områden av den förlamade kroppsdelen. Efter ungefär två till sex månader (beroende på svårighetsgrad och modalitet av skada, avståndet mellan nerv förnyelse och många andra faktorer), kan den första motoriska aktiviteten detekteras via Elektromyografi (EMG). Inom denna fas av rehabilitering används multimodal återkoppling för att lära om motor funktionen. Detta är särskilt viktigt efter nervöverföringar, som muskel aktiveringsmönster förändras på grund av den förändrade neurala anslutningen. Slutligen, muskelstyrka bör vara tillräckligt för att övervinna gravitation/resistens av antagonistiska muskler och stelhet i lederna, och mer funktionella uppgifter kan genomföras i rehabilitering.

Det beskrivna rehabiliterings protokollet genomfördes i en klinisk miljö vid medicinska universitetet i Wien och dess genomförbarhet bedömdes i en tidigare studie8.
Som rapporterats i vår tidigare publikation8, fem patienter deltog i rättegången för att utvärdera genomförbarheten och resultaten av ett sådant program för motorisk rehabilitering efter komplicerade perifera nervskador. Patientens egenskaper inklusive skada och utförd kirurgisk rekonstruktion finns i tabell 1. Alla inkluderade patienter drabbades av svåra Plexus brachialis-skador. Således, motor återhämtning utan kirurgiska ingrepp ansågs osannolikt och direkt nerv suturen var inte möjligt i något av fallen. De utförda nervöverföringar valdes beroende på intakt anatomi, och där det är möjligt, nervöverföringar från agonistiska muskler utfördes. Detta gjordes för att minska den kognitiva belastningen under motor re-Learning.
För att utvärdera de motoriska resultaten utvärderades patienternas muskelstyrka före rekonstruktiv kirurgi och efter utskrivning från rehabilitering med hjälp av British Medical Research Council (BMRC) skala26.
Resultaten som presenteras i tabell 2 visar att alla patienter hade en förbättrad axel-och armbågs funktion efter rehabilitering, så att de kunde böja armen mot gravitationen. Detta är i linje med tidigare forskning, rapporterar att en majoritet av patienterna återfå användbar axel och armbåge funktion efter selektiva nervöverföringar och rehabilitering3,27,28. Men, två av de patienter med en Oberlins ulnar nerv överföring ingår i denna studie, återfick full armbåge flexion styrka (M5), vilket är bättre än beskrivits av Bertelli och Ghizoni (2004)29 som använde samma kirurgiska metod. Men, Ray et al. (2011)28 kunde också visa full återhämtning av armbåge funktion i några av de patienter som behandlas i deras centrum. Därför är de presenterade motor resultaten likartade eller något bättre än de som beskrivs i litteraturen. Detta indikerar att detta protokoll bidrar till goda resultat i proximala muskler, där re-innervation av musklerna är sannolikt.
Men i mer distala delar av kroppen, kan den fullständiga funktionen inte återtas för alla patienter, vilket är i linje med annan forskning3,30. Även om vi tror att motor omskolning med hjälp av ett strukturerat utbildnings protokoll kan underlätta motorisk rehabilitering genom Central återhämtning av handens representation i hjärnan, har den begränsad påverkan på de perifera processer som behövs för Re-innervation av muskler efter nerv överföring kirurgi. Således författarna föreslår användning av detta protokoll, om perifer nerv re-innervation förväntas, men tror inte att det för att främja nerv förnyelse på perifer nivå.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Ärende nr.</td>
			<td colspan="2">Kön, ålder (år)</td>
			<td colspan="2">Typ av olycka</td>
			<td colspan="2">Typ av lesion</td>
			<td colspan="2">Rekonstruktiv kirurgi för återställande av övre extremitets funktion</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">m, 68</td>
			<td colspan="2">Motorcykelolycka</td>
			<td colspan="2">Polytrauma Globala brachialis plexopati</td>
			<td colspan="2">Nervtransplantat att överbrygga defekt av MCN; thoracodorsal nerv ympkvitter att överbrygga defekt av axillär nerv; nervtransplantat för bakre stammen rekonstruktion; Oberlins ulnar nerv överföring till MCN motor gren till kort chef för biceps</td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">m, 56</td>
			<td colspan="2">Cykelolycka</td>
			<td colspan="2">Nervrot avulsion av C5-C6</td>
			<td colspan="2">Oberlins ulnar nerv överföring till MCN motor Branch för restaurering av biceps funktion; överföring av Radial triceps motor gren till axillär nerv</td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">m, 62</td>
			<td colspan="2">Cykelolycka</td>
			<td colspan="2">Omfattande skador till överlägsen stam av BP; dragkrafts skada av C7</td>
			<td colspan="2">XI-till-suprascapular nerv överföring; end-to-end överföring av phrenic nerv till C7; överföring av ulnar nerv sydda till biceps motor gren av MCN; överföring av median nerv sydda till brachialis motor gren av MCN; överföring av radiell nerv sydda till axillär nerv</td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">f, 22</td>
			<td colspan="2">Bilolycka</td>
			<td colspan="2">Nervrot avulsion av C7; skador på C8 och T1</td>
			<td colspan="2">Nervtransplantat från C5 och C6 till MCN, median och radiell nerv; nervtransplantat från C8 till median, radiell och ulnarnerven; nervtransplantat från T1 till ulnarnerven</td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td colspan="2">f, 43</td>
			<td colspan="2">Mindre trauma år efter OBPL</td>
			<td colspan="2">Dragkraft skada av överlägsen och mediala stammen av BP</td>
			<td colspan="2">Nervtransplantat att överbrygga defekt i C5, C6 och C7 för att återställa armbåge funktion och skuldra stabilitet; överföring av median nerv sydda till brachialis motor gren av MCN</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 1: patientens egenskaper. Observera följande förkortningar: BP = Plexus brachialis; MCN = musculocutaneous nerv; OBPL = obstetrisk brachialis plexus lesion; OP = drift; XI = spinal tillbehörs nerven. Denna tabell är anpassad från Sturma et al. (2018)8.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Ärende nr.</td>
			<td colspan="2">Övre extremitets funktion inklusive BMRC-sorter vid baseline</td>
			<td colspan="2">Övre extremitets funktion inklusive BMRC-sorter vid uppföljning</td>
			<td colspan="2">Tid mellan nerv överförings kirurgi och första viljande semg-aktivitet</td>
			<td colspan="2">Nej. av terapisessioner totalt (30 min vardera)</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td colspan="2">Deltoideus muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Deltamuskeln: 2</td>
			<td colspan="2">5 månader</td>
			<td colspan="2">25</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 0</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Ingen aktiv handfunktion</td>
			<td colspan="2">Förlängning av handleden: 1</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">Finger förlängning: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 1</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 5</td>
			<td colspan="2">4 månader</td>
			<td colspan="2">22</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltamuskeln: 2-</td>
			<td colspan="2">Deltamuskeln: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 0</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 5</td>
			<td colspan="2">3 månader</td>
			<td colspan="2">30</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltoideus muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Deltamuskeln: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 3</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Förlängning av handleden: 3 +</td>
			<td colspan="2">Förlängning av handleden: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Finger böjning: 3 +</td>
			<td colspan="2">Finger böjning: 5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 0</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 3 +</td>
			<td colspan="2">5 månader</td>
			<td colspan="2">20</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 0</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Ingen aktiv handfunktion</td>
			<td colspan="2">Hand leds böjning: 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">Finger böjning (ulnar FDP del): 3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 0</td>
			<td colspan="2">Armbåge flexion: 3</td>
			<td colspan="2">4 månader</td>
			<td colspan="2">18</td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Deltamuskeln: 2</td>
			<td colspan="2">Deltamuskeln: 2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td></td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 3 +</td>
			<td colspan="2">Triceps muskel: 4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
<tr>
<td>Medelvärde (± SD)</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">4,2 ± 0,75 månader</td>
			<td colspan="2">23 ± 4,20</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabell 2: Av rehabiliterings protokollets motor resultat. Det fanns ingen funktionell försämring av musklerna som inte ingick i tabellen. Hos alla patienter var Axel-och armbågs funktionen nedsatt vid baseline och förbättrades till uppföljning. Dessutom, tiden mellan kirurgi och första viljande semg aktivitet, samt antalet terapisessioner för varje patient presenteras. Denna tabell är anpassad från Sturma et al. (2018)8.
Tilläggsfil. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/NT-Reha_leaflet.pdf">Vänligen klicka här för att ladda ner filen.</a>

Watch this Scientific Journal Video about Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers at JoVE.com

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

Strukturerad motorisk rehabilitering efter selektiva nervöverföringar

Här presenterar vi ett protokoll för motorisk rehabilitering av patienter med svåra nervskador och selektiv nerv överförings kirurgi. Det syftar till att återställa den motoriska funktionen föreslår flera stadier i patientutbildning, tidigt skede terapi efter operationen och interventioner för rehabilitering efter framgångsrik åter innervation av nervs mål.

After severe nerve injuries, selective nerve transfers provide an opportunity to restore motor and sensory function. Functional recovery depends both on ...

Efter nervskador och selektiva nervöverföringar behövs strukturerad rehabilitering för att underlätta motorisk återhämtning. Detta protokoll är utformat för att vägleda terapeuter och patienter genom denna långvariga process. Med hjälp av yta EMG biofeedback, aktiv rehabilitering kan startas tidigare än med konventionell terapi.Dessutom stöder denna teknik patientens förståelse av övningar under träning. För att börja detta förfarande, använd den första efter kirurgiska samråd eller terapi session för att grundligt förklara vilken typ av skada och den utförda kirurgi i detalj. Visualisera nervöverföringarna som utfördes på en anatomisk figur eller utskrift.Terapiinterventioner i denna demonstration är avsedda för patienter som genomgick en Oberlins nervöverföring. Förklara sedan hur den förändrade nervbanan initialt kräver att överväga en nerv ursprungliga rörelsemönster. Först förbereda kort som visar vänster och höger extremiteter och visa dem för patienten i en slumpmässig ordning.Fråga patienten om en vänster- eller höger extremitet visas. Medan en hastighet på cirka två sekunder per kort är normal, ge patienten minst 15 sekunder att svara om det behövs. Ge patienten feedback och vid behov, tid att förstå varför svaret var fel.Därefter ställer du in spegelterapin genom att placera en stående spegel eller spegellåda framför terapeuten och patienten. Placera spegeln på ett skrivbord för den övre änden eller på golvet för den nedre extremiteten. Förklara att spegeln terapi fungerar genom att använda sig av reflektion av ljudsidan för att skapa bilden av den samtidiga rörelsen av ljudsidan och denervated extremitet.Visar kort detta med terapeutens egna motsvarande extremitet. Placera spegeln mediala framför patienten på ett sätt som gör att de kan se reflektion av ljudsidan exakt där den skadade extremiteten förväntas. Se till att hela den skadade extremiteten täcks av spegeln och kan inte ses av patienten.Fråga patienterna vilka rörelser de lätt kan föreställa sig och instruera dem att utföra dessa rörelser med ljudsidan medan du tittar på spegeln. Sedan instruera patienten att flytta båda sidor i fem till 10 minuter. Förklara att den skadade sidan inte kommer att röra sig, men att det fortfarande är viktigt att generera en illusion av samtidig rörelse av båda sidor.Börja denna del av rehabiliteringen så snart den första volitional sammandragning av reinnervated muskeln kan upptäckas, som vanligtvis kan förväntas inom tre till fem månader efter operationen. Sätt upp ett system för BIOFEEDBACK för EMG genom att packa upp det på ett bord, se till att koppla in alla kablar och tryck på Strömknappen. Be patienten att tänka på rörelser som givaren nerver var ursprungligen ansvarig för och palpera mottagaren muskeln.Placera sedan en yta EMG elektrod på den exakta positionen där muskelkontraktion kan palperas. Även om ingen rörelse kan palperas, kontrollera för EMG-aktiviteten regelbundet inom de första tre till sex månaderna efter operationen. Om EMG aktivitet på denna position inte kan bekräftas, något ändra positionen för elektroden och prova andra motorkommandon relaterade till givaren nerv.Annars fortsätter du med ingreppen för när aktivering och testa igen efter några veckor. Om EMG-aktivitet kan upptäckas, se till att patienten sitter bekvämt och instruera dem att tänka på rörelsemönster relaterade till givaren nerv samtidigt plocka upp yta EMG signaler från mottagaren muskeln. Om ett system med möjlighet att justera signalvinster används, ställ in det på ett sätt som signalen amplituden är tillräckligt hög för att lätt kunna observeras.Så snart patienten kan repeterbart aktivera muskeln, be dem att helt slappna av efter muskelaktivering, vilket motsvarar EMG amplituder nära noll. Be patienten att upprepade gånger aktivera muskeln och slappna av helt och hållet. Prova olika rörelse ledtrådar och elektrod positioner för att hitta den högsta amplituden.Efter att ha hittat en bra kombination, behålla den resten av sessionen. Så snart patienten känner sig säker med ytan EMG setup, införa motor kommandon inklusive både aktivering av givaren nerv och den faktiska funktionen av mottagaren muskeln. Så snart muskeln är stark nog att övervinna gravitationen eller motståndet hos antagonistiska muskler och ledstelhet, fokusera terapi på relearning den ursprungliga rörelse mönster av mottagaren nerv.Uppmuntra patienten att något aktivera sin mottagarmuskel utan rörelsen i musklerna ursprungligen innerverad av givaren nerv. Stöd detta genom att använda surface EMG biofeedback med två kanaler. Placera en bipolär elektrod på huden ovanför den reinnervated muskeln och sätta den andra ovanför huden på den ursprungliga givaren nervmuskeln.Detta gör det möjligt för patienten att samtidigt se aktiveringen av båda musklerna. Uppmuntra patienten att aktivera mottagarmuskeln och se till att givarmuskeln är avslappnad med en låg EMG-signal amplitud. Låt patienten veta att signalseparation oftast är lättare med lätt muskelaktivering och att oönskad samkontraktion av båda musklerna är vanligt i början av träningen.Använda samma yta EMG setup, be patienten att aktivera givaren muskel utan aktivering av den reinnervated muskeln och övervaka för önskvärda eller oönskade strategier som resulterar i bättre eller sämre separation av signaler. Uppmuntra strategier som stöder signalseparation. Om båda signalerna kan separeras med lätt muskelsammandragningar, be patienten att utföra starkare sammandragningar.Så snart god signalseparation medan du använder EMG biofeedback kan observeras, be patienten att utföra separerade givare och mottagare rörelser utan feedback. Med ökad motorisk funktion, uppmuntra patienten att göra mer komplexa uppgifter inklusive ökad muskelkraft eller förbättrad precision. Slutligen, fokusera på aktiviteter i det dagliga livet och de som behövs i patientens hem, arbetsmiljö, och när de utför sport.I denna studie, ett program beskrivs för motor rehabilitering efter komplexa perifera nerver skador. Fem patienter deltog och deras egenskaper, inklusive skada och den utförda kirurgiska återuppbyggnaden, visas här. Alla inkluderade patienter lidit allvarliga brachialis plexus skador.Således motoriska återvinning utan kirurgiskt ingrepp ansågs osannolikt och direkt nerv sutur var inte möjligt i något av fallen. De utförda nerv överföringar valdes beroende på intakt anatomi och där möjligt nerv överföringar från agonistic muskler utfördes. Detta gjordes för att minska den kognitiva belastningen under motor relearning.Alla patienter ses ha en förbättrad axel och armbåge funktion efter rehabilitering så att de kan flex armen mot gravitationen. Två av patienterna med en Oberlins ulna nerv överföring återfått full armbåge flexion styrka. I den här videon visade vi de olika stegen i rehabilitering med hjälp av exemplet med en Oberlin nerv överföring.Andra rörelse ledtrådar måste ges för olika nerv överföringar. I linje med kliniska resonemang, andra terapeutiska tekniker kan användas vid sidan av de som presenteras här. Vi rekommenderar att komplettera protokollet för att behandla eventuella ytterligare skador eller nedskrivningar.

Research

JoVE Journal

Medicine

Methods to Quantify Pharmacologically Induced Alterations in Motor Function in Human Incomplete SCI

Metoder för att kvantifiera Farmakologiskt Inducerad Förändringar i motorisk funktion i Human Ofullständig SCI

Spinal cord injury (SCI) is a debilitating disorder, which produces profound deficits in volitional motor control. Following medical stabilization, ...

Manual Muscle Testing:  A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients

Manuell muskel testning: en metod att mäta styrka Ytterligheter Muscle Tillämpat på kritiskt sjuka patienter

Survivors of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and other causes of critical illness often have generalized weakness, reduced exercise tolerance, ...

Breathing-controlled Electrical Stimulation (BreEStim) for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Breathing-controlled Electrical Stimulation BreEStim for Management of Neuropathic Pain and Spasticity

Andning-styrd elektrisk stimulering (BreEStim) för hantering av neuropatisk smärta och spasticitet

Electrical stimulation (EStim) refers to the application of electrical current to muscles or nerves in order to achieve functional and therapeutic goals. ...

Brachial Artery Catheterization in Swine

Armartären kateterisering hos svin

The video describes in detail the catheterization of the distal brachial artery in swine. This technique enables researchers to measure arterial blood ...

The Lower Body Positive Pressure Treadmill for Knee Osteoarthritis Rehabilitation

Den undre kroppen positivt tryck löpband för knä artros rehabilitering

Here, based on a clinician&rsquo;s point-of-view, we propose a two-model lower body positive pressure (LBPP) protocol (walking and squatting models) in ...

A Non-Invasive Method for Generating the Cyclic Loading-Induced Intra-Articular Cartilage Lesion Model of the Rat Knee

En icke-invasiv metod för att generera den cykliska belastningsinducerade intraartikulära brosklesionsmodellen i råttknäet

The pathophysiology of primary osteoarthritis (OA) remains unclear. However, a specific subclassification of OA in relatively younger age groups is likely ...

Therapy Interventions for Upper Limb Amputees Undergoing Selective Nerve Transfers

Terapiinterventioner för amputerade i övre extremiteterna som genomgår selektiva nervöverföringar

Targeted Muscle Reinnervation (TMR) improves the biological control interface for myoelectric prostheses after above-elbow amputation. Selective ...

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Iris Fixation via External Pentagram Suturing

Extensive anterior synechia of the iris can result in the gradual disappearance of the anterior chamber. It is one of the most common outcomes of both ...

Improving FSN Therapy in the Rat Model&#58; Minimizing Discomfort and Maximizing Efficiency

Efficacy of Fu's Subcutaneous Needling on Sciatic Nerve Pain: Behavioral and Electrophysiological Changes in a Chronic Constriction Injury Rat Model

Author Spotlight: Unveiling the Therapeutic Effects of FSN Treatment &#8211; Bridging Research and Clinical Applications in Neuropathic Pain

Fu&#39;s subcutaneous needling (FSN), an invented acupuncture technique from traditional Chinese medicine, is used worldwide for pain relief. However, the ...

Preventing Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation in Cataract Surgeries

Rotating the Intraocular Lens to Prevent Posterior Capsular Opacification in Cataract Surgeries

Enhancing Visual Outcomes in Cataract Surgery: A Novel Technique to Prevent Posterior Capsular Opacification Through IOL Rotation (Video) | JoVE

Rotera den intraokulära linsen för att förhindra bakre kapselopacifiering vid kataraktoperationer

Posterior capsule opacification (PCO) is a common postoperative complication of extracapsular cataract surgery, which is caused by the proliferation and ...