Name: technical detail for robot assisted pancreaticoduodenectomy
Uploaded: 2019-09-28T14:45:00
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Nada a reconhecer.

Este protocolo segue as diretrizes do Comitê de ética em pesquisa humana do centro médico da Universidade de Pittsburg (Conselho de revisão institucional: PRO15040497)
1. workup e seleção pré-operatórios
<ol><li>Verificar a TC trifásica (i.e., tórax, abdome e pélvis com a modalidade de imagem primária) para avaliar a extensão da doença, descartar metástases e delinear a vasculatura arterial aberrante ou anômala.</li>
	<li>Execute o EUS e o cholangiopancreatography retrógrado...

<ol>
	<li>Tseng, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+learning+curve+in+pancreatic+surgery.">The learning curve in pancreatic surgery.</a> Surgery. 141, 456-463 (2007).</li><li>Cameron, J. L., He, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Two+Thousand+Consecutive+Pancreaticoduodenectomies.">Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies.</a> Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).</li><li>Birkmeyer, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+hospital+volume+on+in-hospital+mortality+with+pancreaticoduodenectomy.">Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy.</a> Surgery. 125, 250-256 (1999).</li><li>Cirocchi, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+systematic+review+on+robotic+pancreaticoduodenectomy.">A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy.</a> Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).</li><li>Giulianotti, P. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotics+in+general+surgery:+personal+experience+in+a+large+community+hospital.">Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital.</a> Archives of surgery. 138, 777-784 (2003).</li><li>Wang, S. -. E., Shyr, B. -. U., Chen, S. -. C., Shyr, Y. -. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+between+robotic+and+open+pancreaticoduodenectomy+with+modified+Blumgart+pancreaticojejunostomy:+A+propensity+score-matched+study.">Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study.</a> Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).</li><li>Magge, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+pancreatoduodenectomy+at+an+experienced+institution+is+not+associated+with+an+increased+risk+of+post-pancreatic+hemorrhage.">Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage.</a> HPB. 20, 448-455 (2018).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+invasive+hepatopancreatobiliary+surgery+in+North+America:+an+ACS-NSQIP+analysis+of+predictors+of+conversion+for+laparoscopic+and+robotic+pancreatectomy+and+hepatectomy.">Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy.</a> The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).</li><li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Multi-institutional+Comparison+of+Perioperative+Outcomes+of+Robotic+and+Open+Pancreaticoduodenectomy.">A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).</li><li>McMillan, M. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=A+Propensity+Score-Matched+Analysis+of+Robotic+vs+Open+Pancreatoduodenectomy+on+Incidence+of+Pancreatic+Fistula.">A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula.</a> JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).</li><li>Nguyen, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Technical+Aspects+of+Robotic-Assisted+Pancreaticoduodenectomy+(RAPD).">Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD).</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).</li><li>Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic-Assisted+Major+Pancreatic+Resection+and+Reconstruction.">Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction.</a> Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).</li><li>Knab, M. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evolution+of+a+Novel+Robotic+Training+Curriculum+in+a+Complex+General+Surgical+Oncology+Fellowship.">Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship.</a> Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).</li><li>Wu, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Recurrent+GNAS+mutations+define+an+unexpected+pathway+for+pancreatic+cyst+development.">Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development.</a> Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).</li><li>Singhi, A. D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=American+Gastroenterological+Association+guidelines+are+inaccurate+in+detecting+pancreatic+cysts+with+advanced+neoplasia:+a+clinicopathologic+study+of+225+patients+with+supporting+molecular+data.">American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data.</a> Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).</li><li>Tanaka, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Revisions+of+international+consensus+Fukuoka+guidelines+for+the+management+of+IPMN+of+the+pancreas.">Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas.</a> Pancreatology. 17, 738-753 (2017).</li><li>Malka, D., Castan, F., Conroy, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=FOLFIRINOX+Adjuvant+Therapy+for+Pancreatic+Cancer.">FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer.</a> New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).</li><li>Nassour, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+Versus+Laparoscopic+Pancreaticoduodenectomy:+a+NSQIP+Analysis.">Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).</li><li>Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=National+disparities+in+minimally+invasive+surgery+for+pancreatic+tumors.">National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors.</a> Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).</li><li>Konstantinidis, I. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Robotic+total+pancreatectomy+with+splenectomy:+technique+and+outcomes.">Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes.</a> Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).</li><li>Kornaropoulos, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Total+robotic+pancreaticoduodenectomy:+a+systematic+review+of+the+literature.">Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature.</a> Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).</li><li>Boone, B. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+Quality+Outcomes+for+Robotic+Pancreaticoduodenectomy:+Identification+of+the+Learning+Curve.">Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve.</a> JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).</li><li>Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -. F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Assessment+of+the+learning+curve+for+pancreaticoduodenectomy.">Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy.</a> American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).</li><li>Hmidt, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Effect+of+hospital+volume,+surgeon+experience,+and+surgeon+volume+on+patient+outcomes+after+pancreaticoduodenectomy:+a+single-institution+experience.">Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience.</a> Archives of Surgery. 145, 634-640 (2010).</li><li>Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Utility+of+the+Robot+in+Pancreatic+Resections.">The Utility of the Robot in Pancreatic Resections.</a> Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).</li></ol>

Com os avanços na tecnologia cirúrgica, as cirurgias Laparoscopic e robô-ajudada estão sendo usadas cada vez mais em procedimentos gastrintestinais e hepatobiliares. O laparoscopia convencional é associado com os benefícios sobre a cirurgia aberta para muitos procedimentos. No entanto, limitações inerentes, como diminuição da destreza cirúrgica, ergonomia suboptimal, falta de instrumentos wristed e visualização em 2-D, limitaram sua disseminação a operações gastrointestinais complexas, como a DP.
<p ...

Pancreaticoduodenectomy (paládio) é uma operação complexa que combine um Resection desafiante e uma reconstrução meticolous. Durante seu início adiantado, a aproximação aberta tradicional era envolve com taxas de complicação elevadas e uma taxa de mortalidade que aproxima 25%. Nas últimas três décadas, melhorias na técnica cirúrgica e no cuidado perioperatório levaram a melhorias correspondentes nos desfechos, com redução da mortalidade para menos de 5%, principalmentenoscentros de altovolume1,2, 3. apesar disso, a morbidade permanece substancial. Com avanços na tecnologia cirúrgica, as aproximações cirúrgicas minimamente invasoras com o laparoscopia ou a cirurgia robô-ajudada emergiram em um esforço para travar esta morbosidade. Desde seu primeiro relatório em 2003, o interesse no pancreaticoduodenectomy robótico (RPD) cresceu por cirurgiões pancreatic4,5. As vantagens inerentes da plataforma robótica, incluindo a visão tridimensional (3D), instrumentos wristed, e ergonomia melhorada, permitem que o cirurgião recapitular princípios do PD aberto (OPD) em uma maneira mìnima invasora, incluindo o oncológica seguro Dissecção, hemostasia e reconstrução meticulosa4,6,7,8,9,10. O objetivo deste manuscrito é fornecer as etapas detalhadas de um RPD realizado na Universidade de Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13.
No estudo de caso apresentado, uma fêmea dos anos de idade 42 com uma história precedente do neoplasma mucinous Papillary intraductal (IPMN), apresentada inicialmente com pancreatitie aguda. O tomography computado (CT) do abdômen revelou uma lesão principal pancreatic de 3,3 cm com dilatação associada do duto pancreatic principal (Figura 1a,B), com um tipo misturado ipmn. O ultra-som endoscópico (EUS) confirmou a existência de um quisto irregular, heterogêneo que mede 3,1 x 2,0 cm na cabeça pancreatic com componentes contínuos e císticos misturados e a dilatação principal do duto do paládio (Figura 1C). A citologia de eus revelou a presença de células atípicas sem mutaçõesmoleculares de altorisco14,15. O workup bioquímico que inclui marcadores do tumor do soro era normal, com CA19-9 12 U/mL. Com base nos critérios de Fukuoka, este paciente foi recomendado para ter um PD e foi considerado um candidato adequado para a abordagem robótica16.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:973px;" width="972">
	<colgroup>
		<col span="2" />
		<col />
		<col />
	</colgroup>
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">3-0 V-Loc sutures</td>
			<td style="width:291px;">Medtronic (Minneapolis, MN)</td>
			<td style="width:119px;">VLOCMo614</td>
			<td style="width:273px;">Barbed Absorable Suture</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent</td>
			<td style="width:291px;">Hobbs Medical (Stafford Springs, CT)</td>
			<td style="width:119px;">6542, 6552</td>
			<td>Pancreatic Duct Stent</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">5-0 PDS (polydiosxanone)</td>
			<td style="width:291px;">Ethicon (Somerville, NJ)</td>
			<td style="width:119px;">D10063</td>
			<td>Synthetic Absorbable Suture</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Cad&#237;ere forceps</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470049</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Da Vinci Si</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Surgical Robot</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Da Vinci Xi</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Surgical Robot</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Endo Clip 10 mm Applier</td>
			<td style="width:291px;">Covidien (Dublin, Ireland)</td>
			<td style="width:119px;">176619</td>
			<td>Laparoscopic Titanium Clip Applier</td>
		</tr>
		<tr height="63">
			<td height="63" style="height:63px;width:291px;">Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology</td>
			<td style="width:291px;">Covidien (Dublin, Ireland)</td>
			<td style="width:119px;">EGIA45CTAVM</td>
			<td>Laparoscopic Surgical Stapler</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:291px;">Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology</td>
			<td style="width:291px;">Covidien (Dublin, Ireland)</td>
			<td style="width:119px;">EGIA60AMT</td>
			<td>Laparoscopic Surgical Stapler</td>
		</tr>
		<tr height="63">
			<td height="63" style="height:63px;width:291px;">Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology</td>
			<td style="width:291px;">Covidien (Dublin, Ireland)</td>
			<td style="width:119px;">EGIA60CTAVM</td>
			<td>Laparoscopic Surgical Stapler</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch</td>
			<td style="width:291px;">Medtronic (Minneapolis, MN)</td>
			<td style="width:119px;">173050G</td>
			<td>Specimen Extraction Bag</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch</td>
			<td style="width:291px;">Medtronic (Minneapolis, MN)</td>
			<td style="width:119px;">173049</td>
			<td>Specimen Extraction Bag</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Fenestrated bipolar forceps</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470205</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">GelPOINT Mini Advanced Access Platform</td>
			<td>Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA)</td>
			<td style="width:119px;">CNGL3</td>
			<td>Laparoscopic Abdominal Access Platform</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Large needle driver</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470006</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Large SutureCut needle driver</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470296</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:291px;">LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider</td>
			<td style="width:291px;">Medtronic (Minneapolis, MN)</td>
			<td style="width:119px;">LF1844</td>
			<td>Laparoscopic Bioplar Device</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Mediflex liver retractor</td>
			<td style="width:291px;">Mediflex (Islandia NY)</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>Laparoscopic Liver Retractor</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Monopolar curved scissors</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470179</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">Permanent cautery hook</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470183</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:291px;">ProGrasp forceps</td>
			<td style="width:291px;">Intuitive (Sunnyvale, CA)</td>
			<td style="width:119px;">470093</td>
			<td>Surgical Robot Instrument</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

technical detail for robot assisted pancreaticoduodenectomy

Desde seu primeiro relatório em 2003, o pancreaticoduodenectomy robótico (RPD) ganhou a popularidade entre cirurgiões pancreatic. As vantagens inerentes da plataforma robótico, incluindo a visão tridimensional, os instrumentos wristed, e a ergonomia melhorada, permitem que o cirurgião recapitular os princípios do pancreatoduodenectomy aberto permitindo a dissecção oncológica segura, o hemostasis, e meticulosa reconstrução. Ao longo da última década, avanços significativos foram alcançados em delinear a segurança, a viabilidade e a curva de aprendizado do Whipple robótico. Quando realizados por cirurgiões pancreáticos de alto volume experientes em RPD, estudos recentes de efetividade comparativa mostram vantagens potenciais em comparação com a técnica aberta, incluindo reduções na permanência hospitalar e morbidade. Os dados nacionais também mostram reduções nas taxas de conversão em comparação com sua contraparte laparoscópica. Embora os dados oncológica a longo prazo sejam ainda necessários, os substitutos oncológica a curto prazo da ressecção da margem e da colheita do nó de linfa não sugerem nenhum compromisso em resultados oncológica. À medida que os cirurgiões pancreáticos integram cada vez mais a robótica em sua prática, treinamento e credenciamento baseados em proficiência serão necessários para a aplicação e disseminação seguras da RPD. Aqui, nós fornecemos as etapas detalhadas de um pancreaticoduodenectomy robótico executado no centro médico da Universidade de Pittsburgh.

No caso representativo, o tempo operatório total foi de 225 min com uma estimativa de perda de sangue (EBL) de 50 mL (tabela 1). O paciente foi admitido à enfermaria cirúrgica. Seu curso postoperative seguiu o caminho institucional do ERAS de UPMC. Nós avaliamos rotineiramente a amilase de JP no POD # 1 e #3 para avaliar para a fístula pancreatic e para praticar a remoção adiantada do dreno no vagem 3-5 quando possível. Os níveis de amilase de JP do paciente foram 403 U/L e 68 U/L, respectivamen...

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Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy

O manuscrito seguinte detalha uma aproximação Stepwise à pancreaticoduodenectomy robô-ajudada executada no centro médico da Universidade de Pittsburgh.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic ...

O manuscrito descreve uma técnica para pancreaticoduodenectomia assistida por robótica. A paciente representada é uma mulher de 42 anos com histórico prévio de IPMN, que apresentou um aparecimento agudo de pancreatite. A imagem diagnóstica, incluindo tomografia computadorizada, e ultrassom endoscópico revelaram uma complexa massa heterogênea septa medindo 3,3 centímetros.O exame bioquímico estava normal. Ela foi recomendada para rapd robótico. O paciente está posicionado em uma posição supina em uma mesa de perna dividida com o braço direito dobrado, e pontos de pressão acolchoados.A mesa de operação é virada 45 graus para acomodar o robô Si. O robô Xi pode ser ancorado pelo lado. As portas robóticas e assistentes são colocadas em correspondência com a figura.O retrátil do fígado é colocado na porta lateral mais à esquerda. O retrátil do fígado funciona melhor se retrair a vesícula biliar, e eleva o fígado superiormente durante toda a ressecção. A fase de ressecção é iniciada com a entrada no saco menor.O acesso ao saco menor através do maior omento abaixo do pedículo gastroepiploico é realizado. O assistente fornece uma suave contra-retração caudal. A dissecação é levada ao longo da maior curvatura em direção ao pilão.O cólon está totalmente mobilizado fora do duodeno. O pedículo gastroepiploico está preservado, e não é transcectado neste momento. A kocherização do duodeno é realizada.As fibras laterais do duodeno são apreendidas e transectadas. O assistente de cabeceira fornece uma suave contra-retração medial do duodeno. A mobilização do duodeno, incluindo sua terceira e quarta porção, é levada ao ligamento de Treitz.A retração dinâmica anterior e craniana do duodeno com A3 é a chave para uma excelente exposição. A kocherização extensiva permite a visualização completa da veia cava inferior, a inserção da veia renal esquerda e a aorta. A liberação completa do ligamento de Treitz permite a exposição do jejunum proximal.O jejunum é então extraído através do ligamento do defeito de Treitz no quadrante superior da cólica direita. Em seguida, o jejunum é medido aproximadamente 10 centímetros distal ao ligamento de Treitz. As naves mesentéricas estão tomando com um dispositivo de vedação de naves.Utilizando um grampeador vascular linear, o jejunum é transeccionado. A linearização do duodeno é realizada em uma ligadura sequencial dos vasos mesentéricos do jejunum proximal até o processo uncinate. O pars flaccida está aberto, e o cuidado é tomado para não entrar na artéria hepática esquerda aberrante.O ponto de transssecção do estômago é levado aproximadamente cinco centímetros proximal para o pilão. Os vasos gastroepiploicos certos estão ligados utilizando o dispositivo de vedação do navio. O estômago é então transectado utilizando uma espessa carga de grampeador linear.A artéria gástrica direita é ligada com clipes vasculares de titânio laparoscópico de 10 milímetros perto de sua decolagem da artéria hepática adequada. Em seguida, é ligado utilizando o dispositivo de vedação da ponta cega. A3 pega a linha de grampo gástrico distal, e retrai a amostra lateral e inferiormente colocando a artéria hepática comum, e a porta hepatis sob tensão.A dissecação continua através da fronteira superior do pâncreas, e para o porta hepatis. O linfonodo hepático comum é identificado e ressecado. É recuperado com um saco de recuperação de amostras laparoscópicas de 10 milímetros, portanto, enviado para análise patológica permanente.Isso permite a visualização completa da artéria gastroduodenal. A artéria gastroduodenal é identificada na decolagem da artéria hepática comum. O cautery de gancho robótico é utilizado para dissecar totalmente a artéria gastroduodenal.Um laço de nave é passado ao redor do GDA. O GDA é transectado com um grampeador vascular. O toco proximal é reforçado com um clipe vascular de titânio laparoscópico de 10 milímetros.A veia portal é dissecada para dois a três centímetros na direção cefálica. O plano entre o ducto biliar comum e a veia portal é identificado e desenvolvido posteriormente. O ducto biliar comum é transectado com um grampeador linear de ponta curva de 60 milímetros acima do nível do stent biliar.A borda lateral da veia portal é ainda mais dissecada utilizando o cautery gancho robótico. A artéria pancreaticoduodenal superior é frequentemente encontrada, e é ligada utilizando o dispositivo de vedação do vaso de ponta contundente do assistente. A dissecação superior à inferior da veia portal continua até a borda superior do pâncreas.Esta dissecação permite a exposição do túnel superior. A3 agarra e retrai a linha de grampo gástrico distal lateralmente e cefálica para colocar a veia gastroepiploica em um trecho à medida que entra no interior do SMV. O tecido gorduroso perto da borda inferior pancreática é aberto utilizando o cautery elétrico.O SMV agora é visualizado. O assistente fornece dissecação suave para fazer o túnel inferior. A veia gastroepiploica direita está ligada à sua inserção no SMV.É dissecado, o laço do vaso é colocado, e é ligado utilizando o dispositivo de vedação do vaso de ponta brusca do assistente. A3 agora retrai o espécime na linha de grampo gástrico distal lateralmente para colocar o pescoço pancreático em um estiramento. O parênquim pancreático é transectado utilizando a tesoura curva monopolar com cautery elétrico.É preciso cuidado para identificar o duto principal. O assistente fornece um elevador anterior do pâncreas fora do SMV durante a transeção parenchímal. O principal ducto pancreático é transectado utilizando tesouras sem cautery elétrico.Quatro a cinco stents do ducto pancreático francês são colocados no duto principal para garantir sua identificação. O parenchyma pancreático restante é transectado utilizando cautery elétrico. Esta parte da ressecção requer dissecação lenta e meticulosa, pois uma hemorragia significativa pode ocorrer na ausência de precisão do operador.A chave para liderar uma dissecção nãocinada durante esta fase é a A3, que fornece retração superior e lateral do espécime. O A3 é dinâmico durante a ressecção e requer avaliação frequente de sua colocação. O processo uncinate consiste em três camadas distintas.A primeira camada consiste em fibras filamentosas entre a veia portal do SMV, a cabeça pancreática, e o processo uncinate. O A1 é substituído por cautery gancho que é utilizado principalmente para sua dissecação. A segunda camada consiste na primeira veia jejunal, na veia de Belcher e nos ramos nãocinados.O dispositivo de vedação do vaso de ponta aduto A1 e assistente é utilizado principalmente para dissecção e ligadura. A terceira camada é a margem retroperitoneale SMA. O SMV e a veia portal são girados imediatamente com A2 pelo assistente.O dispositivo de vedação da nave do assistente é utilizado para esta ligadura. Pancreaticojejunostomia é realizada em um duto de duas camadas, de ponta a ponta, para a mucosa, em uma técnica blumgart modificada. O A3 é frequentemente utilizado para pegar as suturas previamente colocadas para fornecer retração e exposição craniana.Duas suturas de colchão horizontal trans-pancreático de seda são colocadas para fixar o parênquim pancreático ao jejunum. Três suturas são colocadas, uma acima da qual é mostrada aqui, uma abaixo, e uma straddling. Todas as três suturas estão amarradas, e as agulhas são mantidas na sutura.Cuidados são tomados ao amarrar a sutura média que atravessa o duto pancreático principal para evitar a ligadura ductal acidental. O stent do ducto pancreático é normalmente utilizado para interrogar a patência do duto. O A1 é então trocado por uma tesoura monopolar que é utilizada para realizar a enterotomia.Isso é então substituído pelo motorista da agulha. Suturas PDS interrompidas 5-0 são utilizadas para aproximar a mucosa jejunum ao ducto pancreático. Um mínimo de seis suturas sempre pode ser colocado.Mais suturas podem ser colocadas se o tamanho do duto for maior. O stent do ducto pancreático é então encaixado através da enterotomia, antes da colocação das suturas PDS anteriores 5-0. Uma vez que a anastomose esteja completa, as mesmas suturas de seda 3-0 que foram utilizadas anteriormente para colocar as camadas posteriores são reutilizadas para camada anterior da pancreaticojejunostomia.Hepaticojejunostomia é realizada aproximadamente 10 centímetros distal à pancreaticojejunostomia. A anastomose é realizada em uma única camada, seja em forma interrompida ou em execução. A1 com tesoura curva monopolar é usado para transectar uma linha de grampo comum do ducto biliar.Os fórceps de agarramento de bile são utilizados para aproximar o jejunum do ducto biliar comum. O A1 está rearmado com uma tesoura curva monopolar, e é utilizado para fazer a enterotomia. A anastomose é realizada utilizando suturas PDS 5-0 de forma interrompida para dutos com diâmetro inferior a um centímetro.Para dutos maiores, duas suturas farpadas de 4 a 0 são utilizadas de forma contínua de uma única camada. Para a anastomose interrompida, as suturas posteriores são as primeiras colocadas e empatadas. Para dutos com menos de um centímetro de tamanho, muitas vezes empregamos um stent biliar francês de quatro a cinco anos para manter a patência da anastomose.Em seguida, suturas adicionais 5-0 PDS são colocadas para completar a anastomose anterior. Uma vez que todas as suturas são colocadas, as suturas são amarradas, e a anastomose está completa. A gastrojejunostomia é uma anastomose isoperistaltica anticoólica costurada à mão.Dois pontos de marcação de seda 3-0 são colocados no jejunum aproximadamente 40 a 60 centímetros distal para a hepaticojejunostomia. Isso marca os membros proximais e distais, denotando membros diferentes e eferentes do jejunum. A1 e A2 são substituídos por fórceps de agarramento de barras.O assistente laparoscópico reflete o omento e a cefaleia de mesocólon que permite ao cirurgião localizar o neoduodenum. O jejunum distal é então reduzido, e colocado de volta no compartimento infracólico. Os dois pontos de marcação são identificados, e o jejunum é trazido em uma moda anticólica, isoperistaltic até o estômago.O A1 e o A2 são substituídos por grandes drivers de agulha de duplo funcionamento. Uma camada externa interrompida com duas suturas de seda são colocadas. A sutura mais cefálica é mantida por A3, e utilizada como sutura de retração.A1 é substituído por tesouras curvas monopolar. Isto é utilizado para transectar uma linha de grampo gástrico. A tesoura também é utilizada para colocar a enterotomia no jejunum.A anastomose é realizada utilizando duas suturas farpadas 3-0 em uma moda de canal de corrida. Camada externa interrompida com suturas de seda 2-0 são colocadas para completar a gastrojejunostomia. Após a conclusão da anastomose, um dreno de canal redondo de 19-francês é colocado antes da pancreaticojejunostomia e hepaticojejunostomia.Um retalho de ligamento de forma falsa é utilizado para cobrir o toco GDS. Os instrumentos são removidos e o robô é desencaixado. A fáscia e as incisões estão fechadas em camadas.O tempo total de operação foi de 225 minutos, a perda de sangue estimada foi de 25 mLs, não houve complicações pós-operatórias. A patologia final revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasivo decorrente do duto filheiro IPMN. O manuscrito fornece os passos detalhados de uma pancreaticoduodenectomia assistida por robótica, como realizado no Centro Médico da Universidade de Pittsburgh.

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