Name: diploma approach for standardized pathology assessment of distal pancreatectomy specimens
Uploaded: 2020-02-01T13:00:00
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Gostaríamos de agradecer joana Ribeiro pela filmagem do espécime.

O protocolo seguiu as diretrizes éticas do Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Foi obtido consentimento informado para o uso do tecido para fins de ensino e pesquisa.
NOTA: As etapas pertinentes são resumidas na Tabela 2 e nos materiais relevantes na Tabela de Materiais.
1. Orientação de espécimes
NOTA: Para auxiliar o histopatologista na orientação precisa do espécime, certifique-...

<ol>
	<li>Ilic, M., Ilic, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Epidemiology+of+pancreatic+cancer.">Epidemiology of pancreatic cancer.</a> World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).</li><li>Strobel, O., Neoptolemos, J., J&#228;ger, D., B&#252;chler, M. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Optimizing+the+outcomes+of+pancreatic+cancer+surgery.">Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery.</a> Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).</li><li>Verbeke, C. 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V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Tumors+of+the+Pancreatic+Body+and+Tail.">Tumors of the Pancreatic Body and Tail.</a> World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).</li><li>. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists Available from: <a target="_blank" href="https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf">https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf</a> (2017)</li><li>Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy.">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy.</a> Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).</li><li>Abu Hilal, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+radical+'no-touch'+left+pancreatosplenectomy+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma:+technique+and+results.">Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results.</a> Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).</li><li>Kanda, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Invasion+of+the+splenic+artery+is+a+crucial+prognostic+factor+in+carcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas.">Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas.</a> Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).</li><li>Verbeke, C. 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G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Definition+of+a+standard+lymphadenectomy+in+surgery+for+pancreatic+ductal+adenocarcinoma:+A+consensus+statement+by+the+International+Study+Group+on+Pancreatic+Surgery+(ISGPS).">Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS).</a> Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).</li><li>Demir, I. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=R0+Versus+R1+Resection+Matters+after+Pancreaticoduodenectomy,+and+Less+after+Distal+or+Total+Pancreatectomy+for+Pancreatic+Cancer.">R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).</li><li>Verbeke, C. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Resection+margins+and+R1+rates+in+pancreatic+cancer+-+Are+we+there+yet?.">Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet?.</a> Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).</li><li>Verbeke, C. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Redefining+the+R1+resection+in+pancreatic+cancer.">Redefining the R1 resection in pancreatic cancer.</a> British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).</li><li>Malleo, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Number+of+examined+lymph+nodes+and+nodal+status+assessment+in+pancreaticoduodenectomy+for+pancreatic+adenocarcinoma.">Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma.</a> Annals of Surgery. , (2018).</li><li>Zhou, W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Stapler+vs+suture+closure+of+pancreatic+remnant+after+distal+pancreatectomy:+A+meta-analysis.">Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis.</a> American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).</li></ol>

A avaliação histopatológica adequada de um espécime ressecado é essencial para a estratificação do prognóstico da doença e orientação de estratégias de tratamento posteriores. Faltam protocolos padronizados para avaliação de espécimes resultantes da pancreatectomia distal para PDAC. Isso potencialmente cria uma variabilidade considerável entre os achados histopatológicos relatados14. Diferenças nas definições e na prática entre centros limitam a comparabilidade dos estudos<sup...

O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) está associado a um prognóstico muito ruim1. A cirurgia, em combinação com (neo)terapia adjuvante continua sendo o único tratamento curativo2. Após a cirurgia, a avaliação histopatológica adequada do espécime ressecado é essencial para a estratificação do prognóstico e, além disso, pode orientar novas estratégias de tratamento3. Além disso, a recente8ª edição do Sistema de Estágio do Comitê Conjunto Americano de Câncer/União para O Controle Internacional do Câncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos incorporou mudanças significativas no estágio tumoral (pT), que é predominantemente baseado no tamanhotumoral 4,5. Embora o tamanho máximo do tumor seja avaliado macroscopicamente, é necessária amostragem adequada de amostras para corroborar esses achados, particularmente porque a pancreato crônica pode imitar a aparência do tumor a olho nu.
Como a maioria dos adenocarcinomas ductais pancreáticos (até 80%) são encontrados na cabeça do pâncreas, a maior parte da literatura é baseada na avaliação dos espécimes de pancreatoduodenectomia6,7. No Reino Unido, o Royal College of Pathologists (RCPath) publicou conjuntos de dados que fornecem diretrizes baseadas em evidências sobre o manuseio, dissecção e relato de amostras de câncer pancreático, com foco colocado nos espécimes de pancreatodudenectomia mais comuns8. No entanto, ainda falta consenso internacional sobre a arrecadação de espécimes e a prática ainda é altamente divergente entre os centros6. O processo equivalente de padronização da avaliação patológica de espécime sustal (ou seja, esquerda) é agora de crescente interesse clínico.
O estudo Distal Pancreatectomia, Minimamente Invasivo ou Aberto, para malignidade (DIPLOMA, ISRCTN44897265) é um multicentro internacional, ensaio controlado randomizado comparando abordagem cirúrgica aberta versus minimamente invasiva para a gestão do PDAC do corpo e cauda pâncreas. O protocolo de patologia diploma foi desenvolvido como forma de padronizar a avaliação e o relatório da patologia para este ensaio. O protocolo descreve a avaliação de espécimes de pancreatectomia distal, incluindo orientação de espécimes, incrustação, amostragem de linfonodos, avaliação do envolvimento da embarcação esplenica (e outros órgãos, se presentes) e seleção de blocos.
O método descrito foi desenvolvido durante quatro reuniões do grupo de estudo DIPLOMA (Manchester, dezembro de 2015 manchester, dezembro de 2016 Amsterdam, maio de 2017 Mainz e abril de 2018 Amsterdam) com altamente experientes 20-40 cirurgiões e patologistas pancreáticos de 10 países em toda a Europa. As discussões incluíram a relevância das várias margens, do plano de transecção e, principalmente, do plano de dissecção entre a parte posterior do corpo e da cauda.
Características do paciente
Uma mulher de 79 anos apresentou um achado incidental de um tumor de 34 mm no corpo do pâncreas, suspeito de malignidade. A tomografia não mostrou evidência radiológica do envolvimento tumoral das principais estruturas vasculares ou a presença de metástases (distantes). Apenas a linfonpatia adjacente de pequeno porte foi notada. A paciente foi discutida na reunião da equipe multidisciplinar onde foi decidido que ela era elegível para a cirurgia. Uma pancreatectomia radical aberta, esplenectomia e ressecção de cunha do estômago foi realizada dentro do teste diploma.
Avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distal e nomenclatura de margens
As margens relevantes que devem ser avaliadas em um espécime de pancreatectomia distal incluem a margem de transsecção, as margens da artéria e veia esplenica, a margem de dissecação posterior e margens adicionais no caso de ressecções multisvisal, como mostrado na Tabela 1.
A margem de transsecção é a superfície onde o corpo pancreático foi separado do pescoço. Principalmente em laparoscópicos, mas também em um número crescente de espécimes abertos e cirúrgicos, essa margem é uma linha de grampo linear. As margens da artéria e da veia esplenica estão próximas à margem de transsecção grampeada e são marcadas com clipes vasculares ou pequenos grampos. A margem posterior é o plano de dissecção entre a parte posterior do corpo e a cauda do pâncreas e o plano frontal da fáscia renal, dentro do retroperitôoneo. Entre a fáscia renal anterior e posterior está o espaço perirenal, dentro do qual está o rim e a glândula suprarrenal em um compartimento de tecido conjuntivo fibroso solto. A margem de dissecação posterior varia dependendo do procedimento cirúrgico exato realizado. Isso pode incluir a fáscia renal anterior, com ou sem a glândula suprarrenal e fascia renal posterior9,10. Embora a superfície anterior e peritonealizada não seja considerada uma margem cirúrgica, a quebra de tumores desta superfície está associada a um risco aumentado de recidiva local3.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>Formalin</td>
			<td>Genta</td>
			<td>BFNC50</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Gloves</td>
			<td>Healthline</td>
			<td>FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size)</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Blade Handles</td>
			<td>Swann Morton</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Blades</td>
			<td>Swann Morton</td>
			<td>FSF440</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scales</td>
			<td>Ohaus</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Long Knives</td>
			<td>Cellpath</td>
			<td>KMY811</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ruler</td>
			<td>Solmedia</td>
			<td>RUL003</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scissors</td>
			<td>Weiss</td>
			<td>FGP8939</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

diploma approach for standardized pathology assessment of distal pancreatectomy specimens

O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) é um dos cânceres malignos mais letais. Uma minoria (20%) de PDACs são encontrados no corpo e cauda pancreático. A avaliação patológica precisa do espécime pancreático é essencial para fornecer informações progéticas e pode orientar estratégias de tratamento adicionais. A recente8ª edição do Sistema de Estágio do Comitê Conjunto Americano de Câncer/União para O Controle Internacional do Câncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos incorporou mudanças significativas no estágio tumoral (PT), que é predominantemente baseado no tamanho do tumor. Essa mudança enfatiza a importância da seleção cuidadosa do bloco. Devido à maior prevalência de tumores na cabeça do pâncreas, são feitos esforços para padronizar a avaliação de amostras de pancreatodudenectomia. No entanto, falta um consenso sobre a avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distais (ou seja, esquerda). A abordagem do DIPLOMA inclui a medição padronizada do pâncreas e outros órgãos ressecados, incrustação de margens cirúrgicas relevantes e superfícies anatômicas sem remover camadas de cobertura de gordura, medição do tamanho do tumor (para o estágio T), juntamente com a avaliação do envolvimento do vaso espleônico (e outros órgãos, se presentes). Todas as margens relevantes são avaliadas, e blocos relevantes são selecionados para confirmar esses parâmetros microscopicamente. O protocolo atual descreve uma abordagem padronizada para a avaliação macroscópica de espécimes de pancreatectomia distal. Essa abordagem foi desenvolvida durante várias reuniões com patologistas e cirurgiões durante a fase de preparação para um estudo internacional de multicentro (DIPLOMA, ISRCTN4897265), que se concentra na radicalização da pancreatectomia distal para adenocarcinoma ductal pancreático. Essa abordagem padronizada pode ser fundamental na concepção de estudos e será a desenhista da reportagem sobre os resultados da pancreatectomia distal. A técnica descrita é usada no teste diploma para adenocarcinoma ductal pancreático, mas também pode ser útil para outras indicações.

A avaliação microscópica mostrou um adenocarcinoma ductal pancreático de 28 x 25 x 30 mm, moderadamente diferenciado, pancreático, como mostrado na Tabela 3. Houve invasão perineural e linfovascular sem a artéria esplenica ou o envolvimento da veia. No total, foram encontrados 17 linfonodos, dos quais 3 estavam envolvidos (1 fronteira superior, 2 fronteira inferior). Nódulos linfáticos distantes (estação 8 e artéria hepática) não mostraram evidências de mal...

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DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens

O presente estudo destaca uma abordagem padronizada para a avaliação macroscópica de amostras de pancreatectomia distal para adenocarcinoma ductal pancreático, com ênfase especial na medição de dimensões pancreáticas e de outros órgãos, incrustando de margens, medição do tamanho do tumor e proximidade com margens, amostragem de linfonodos e seleção de blocos.

Abordagem do DIPLOMA para Avaliação de Patologia Padronizada de Espécimes de Pancreatectomia Distal

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal malignant cancers. A minority (20%) of PDACs are found in the pancreatic body and tail. ...

Avaliação patológica padronizada de amostras de pancreatectomia distal, um vídeo explicativo realizado no estudo do DIPLOMA. O adenocarcinoma ductal pancreático está associado a um prognóstico ruim. Uma minoria desses tumores são encontrados no corpo pancreático e cauda.A avaliação patológica precisa das amostras pancreáticas é essencial para o fornecimento de informações prognósticas que possam orientar estratégias de tratamento. O protocolo a seguir se concentra na avaliação de espécimes de pancreatectomia esquerda, incluindo orientação de espécimes, inking, amostragem de linfonodos e seleção de blocos. Uma mulher de 79 anos apresentou um achado incidental de um tumor de 34 milímetros dentro do corpo do pâncreas com linfagranopatia adjacente suspeita de malignidade na tomografia computadorizada.Não foram vistas metástases distantes. Uma pancreatectomia esquerda radical, esplenectomia e ressecção de cunha do estômago foi realizada. A tomografia demonstra o tumor dentro do pâncreas.Após a cirurgia, a amostra é fixada em formalina por 24 a 48 horas. A avaliação macroscópica das amostras de pancreatectomia esquerda inclui orientação da amostra, medição de pâncreas, baço e órgãos superiores, inking de margens e superfícies peritonealizadas, dissecção de amostras e avaliação da localização do tumor, tamanho, aparência e distância aproximada às margens e amostragem de tecidos. No que diz respeito à orientação da amostra, a fixação da formalina pode causar distorção, dificultando a distinção da superfície peritonealizada anterior da margem de dissecção retroperitoneal ou posterior.Por essas razões, recomenda-se que o cirurgião operacional coloque suturas para marcar a margem posterior, como é feito neste caso. Esta é a superfície peritonealizada anterior e esta é a margem de transeção grampeada onde estão as margens do vaso esplênico. Esta é a margem de dissecção posterior, que é marcada com uma sutura.Esta é a fronteira superior do pâncreas onde a artéria esplênica e a veia estão e esta é a borda inferior do pâncreas. Esta é uma margem adicional de parede gástrica grampeada e este é o baço. Dimensões dos espécimes.O pâncreas mede 95 milímetros de medial para lateral, 30 milímetros cranianos a caudais, e 20 milímetros anteriores a posteriores. O baço é de 110 milímetros cranianos para caudais, 60 milímetros anteriores a posteriores, e 20 milímetros medial para lateral. A cunha do estômago mede 35 por 10 por cinco milímetros.O espécime é tatuado da seguinte maneira. A superfície peritonealizada anterior é tatuada amarela. A margem da parede gástrica é azul tatuada.A margem de transeção é vermelha. A fronteira superior do pâncreas é tatuada em verde para identificar os linfonodos da estação 11. A borda inferior é tatuada em laranja para identificar os nódulos da estação 18 e a margem de dissecção posterior é tatuada em preto.Antes de dissecar o espécime, a margem de transsseção e as margens de ressecção vascular são tomadas. A linha de grampo da margem de transeção deve ser removida, pois os grampos metálicos não podem ser cortados pela lâmina do microtoma. É aconselhável cortar de perto a linha de grampo para preservar, tanto quanto possível, a proximidade com a verdadeira margem.Tendo removido a linha de grampo, a margem de transeção pode ser avaliada com uma única seção facial ou, alternativamente, fatias de pão podem ser feitas perpendiculares à linha de grampo original, de modo a medir a distância exata do tumor à margem. A artéria esplênica e a veia estão próximas da margem de transeção e geralmente são marcadas com clipes. Uma seção en face é tomada tanto na artéria quanto na veia.Quaisquer margens adicionais de ressecção podem agora ser removidas. Neste caso, removemos a linha de grampo da ressecção da cunha gástrica. Finalmente, a dissecção do espécime pode começar.O pâncreas é cortado de medial para lateral em intervalos de três a cinco milímetros em direção ao hilum esplênico. É fortemente aconselhável não remover nenhuma das gorduras pancreáticas posteriores. As fatias são colocadas de medial para lateral em 15 fatias.E agora para avaliação do tumor. Aqui mostramos que o tumor está presente em fatias de 9 a 14. A superfície cortada do tumor é pálida e homogênea.O tumor mede 30 milímetros no plano craniocaudal, 25 milímetros anteriores a posteriores e 30 milímetros medial para lateral. A terceira medição é baseada na espessura da fatia. A avaliação macroscópica do tamanho do tumor pode ser desafiadora devido à presença de fibrose e pancreatite crônica que podem imitar tumor macroscopicamente.É por essa razão que uma generosa quantidade de amostragem de tumores, apoiada por uma descrição detalhada do bloco com fotografias das fatias da amostra, pode ser usada para obter uma descrição mais precisa do tamanho e extensão do tumor, que podem então ser correlacionados microscopicamente. Dentro das fatias de espécime, pode-se ver a artéria esplênica correndo ao longo da borda superior do pâncreas. A veia esplênica, embora mais difícil de visualizar nesta imagem, corre ao longo da borda posterior do pâncreas, no meio da fatia.Embora o tumor seja visto nas proximidades da veia esplênica, microscopicamente não estava envolvido. Ao provar o tumor, as fatias da amostra são geometricamente divididas para incluir gordura peripancreatic circundante e linfonodos, demonstrando a relação do tumor com estruturas e margens adjacentes. Além disso, neste caso, são tomadas seções que demonstram a relação exata entre o tumor e a parede gástrica.Adenocarcinomas ductais pancreáticos têm um padrão de crescimento infiltrado, onde a interface entre tumor e pâncreas normal pode ser obscurecida por fibrose e pancreatite crônica. Portanto, a mesma lógica para a tomada completa de blocos se aplica à avaliação das margens. O baço agora é fatiado na direção craniocaudal em intervalos de três a cinco milímetros.Nos casos em que o tumor está próximo do baço, recomenda-se manter o baço intacto com o espécime e tomar seções em continuidade entre tumor e baço. Supondo que não haja anormalidades focais, uma seção representativa é tomada do baço. Finalmente, temos seleções de blocos, que incluem a margem de transeção, margens de ressecção vascular, margens de parede gástrica, blocos de tumor demonstrando tamanho máximo e distância para margens, pâncreas de fundo e uma seção representativa de baço, e linfonodos.Os achados microscópicos foram de adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado de 30 milímetros, com extensão na propria muscular da parede gástrica. Houve invasão linfovascular sem envolvimento da artéria esplênica ou da veia esplênica e invasão perineural. Três dos 17 linfonodos estavam envolvidos, um superior e dois inferiores.O estágio foi pT2, N1 de acordo com o TNM8, e todas as margens foram claras em pelo menos um milímetro. As vantagens da metodologia descrita incluem o uso de suturas de orientação para marcar a margem de dissecção posterior. Esse método de orientação faz parte do protocolo padronizado para o teste de DIPLOMA.Em segundo lugar, aconselhamos fortemente evitar a remoção da gordura peripancreatic posterior, pois isso pode comprometer uma avaliação precisa da margem. Além de insordificar as margens, usar cores diferentes para marcar a borda superior e inferior do pâncreas nos permite identificar os linfonodos da estação 11 e 18 linfonodos.

Research

JoVE Journal

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